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Nucleo gestión de caso

Presentado por :
Yahir Smith Aguilar Cifuentes
Valentina Albarracín Galvis
Guillermo Cardozo Morantes
Silvia Natalia Hernandez Osma
Isabella Ricardo Rodriguez
Javier Francisco Rueda Vargas

Seminario núcleo gestión de caso

Presentado a : Diana Maria reyes bravo

Universidad Autónoma De Bucaramanga

Facultad de ciencias de la salud
Santander
Floridablanca
Cuidado Holístico de Enfermería
2023
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Tabla de contenido

Contenido
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 5
3. OBJETIVOS ...................................................................................................... 6
3.1. Objetivo General ............................................................................................ 6
Valorar al usuario a través del Proceso de Atención de Enfermería en base a
nuestros conocimientos prácticos-teóricos con un enfoque en la valoración integral
y holística a partir del uso de los dominios NANDA y el modelo de patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon. ................................................................ 6
3.2. Objetivo Especifico......................................................................................... 6
3.2.1. Definir diagnósticos prioritarios del usuario de acuerdo a los hallazgos. .... 6
encontrados en la valoración. .................................................................................. 6
3.2.2. Evaluar los beneficios aportados del proyecto a la calidad de vida del
paciente y los factores influyentes en la calidad de atención. .................................. 6
3.2.3. Plantear a través del NOC y el NIC actividades a realizar con el usuario de
acuerdo a la priorización de los diagnósticos........................................................... 6
4.1. Información Básica......................................................................................... 6
4.2. Antecedentes Personales .............................................................................. 7
4.3. Problemas Médicos Existentes ...................................................................... 7
4.4. Antecedentes Patológicos .............................................................................. 7
4.5. Antecedentes Inmunológicos ......................................................................... 7
4.6. Antecedentes Quirúrgicos........................................................................... 8
4.7. Antecedentes Hospitalarios ........................................................................ 8
5.1. Dominio 1. Promoción de la salud .............................................................. 9
5.3. Dominio 3. Eliminación e Intercambio ....................................................... 10
Sueño y Reposo ................................................................................................. 11
Actividad y ejercicio ............................................................................................ 11
Respuestas cardiovasculares y respiratorias ..................................................... 12
5.5. Dominio 5. Percepción y Cognición .......................................................... 13
Coordinación y marcha ....................................................................................... 14
Exploración Sensitiva ......................................................................................... 15
Reflejos tendinosos y patológicos ...................................................................... 15
5.6. Dominio 6: Autopercepción ....................................................................... 15
5.7. Dominio 7: Rol y relaciones ...................................................................... 16
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Familiograma ...................................................................................................... 16
ANÁLISIS DEL FAMILIOGRAMA ....................................................................... 17
ECOMAPA.......................................................................................................... 17
ANÁLISIS DEL ECOMAPA................................................................................. 17
APGAR ............................................................................................................... 18
5.8. Dominio 8. Sexualidad .............................................................................. 19
Fórmula Obstétrica: G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 V: 0 ....................................................... 20
5.9. Dominio 9. Afrontamiento / Tolerancia al Estrés ....................................... 20
5.10. Dominio 10. Principios vitales ................................................................ 20
5.13. Dominio 13. Crecimiento y Desarrollo ................................................... 21
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1. INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se presenta el plan de atención planteado al

paciente seleccionado para el seminario núcleo gestión de caso del
curso Cuidado Holístico I, realizado por estudiantes de segundo
semestre de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de
Bucaramanga. Este proceso consistió en crear un plan de cuidados a
un usuario que fue seleccionado en el laboratorio de simulación junto
con el docente tutor, buscando así fortalecer la competencia de
valoración del usuario a partir del uso de los dominios NANDA y el
modelo de patrones funcionales de salud de Majory Gordon.

Los estudiantes pudieron proporcionar una valoración de Enfermería

individualizada permitiendo la interacción con el usuario de forma
holística. Lo que quiere decir, que fue una atención que incluyó
dimensiones biopsicosocial, cultural y espiritual.

2. JUSTIFICACIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería integrado al seminario núcleo
gestión de caso, tiene una gran importancia en la formación del
profesional de Enfermería. Esto se debe a que, a través de este
proceso, se realiza una valoración integral del usuario, los estudiantes
adquieren una actitud que facilita la extracción de datos para lograr la
identificación precisa de las necesidades de la persona que recibe el
cuidado. Habilidades tales como: establecimiento de una comunicación
terapéutica, conocimiento científico, ética profesional, escucha activa,
empatía, atención a los detalles. Todo esto ayuda a los cuidadores a
desarrollar planes de atención individualizados, diseñados para mejorar
la salud del usuario.
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El propósito de este proyecto formativo es mejorar las oportunidades

de cuidado de enfermería a personas, familias y comunidades, a través
del estudio y seguimiento académico de la situación de salud del
usuario. Al mismo tiempo, que permita fortalecer aspectos científicos y
sociales relacionados con la salud humana y el cuidado de Enfermería,
asegurando que la primera etapa del Proceso de Atención de
Enfermería sea realizada de manera óptima, logrando identificar
necesidades y priorizando aquellas que tengan mayor importancia en la
disminución de riesgos del usuario.
Cabe resaltar que dicho proceso también incluye la aplicación de los
dominios NANDA y el manejo e interpretación de las guías de la
Asociación de Enfermeras Registradas de Ontario (RNAO), junto con el
uso de modelos y teorías de Enfermería, siendo estas herramientas
que facilitan al estudiante de Enfermería aplicar todos sus
conocimientos para garantizar la aplicación de un excelente cuidado.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo General
Valorar al usuario a través del Proceso de Atención de Enfermería en base
a nuestros conocimientos prácticos-teóricos con un enfoque en la
valoración integral y holística a partir del uso de los dominios NANDA y el
modelo de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
3.2. Objetivo Especifico
3.2.1. Definir diagnósticos prioritarios del usuario de acuerdo a los
hallazgos.
encontrados en la valoración.
3.2.2. Evaluar los beneficios aportados del proyecto a la calidad de vida del
paciente y los factores influyentes en la calidad de atención.
3.2.3. Plantear a través del NOC y el NIC actividades a realizar con el
usuario de acuerdo a la priorización de los diagnósticos.

4. PRESENTACIÓN DEL CASO

4.1. Información Básica

Fecha de la valoración: 25/04/2023

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Nombre: Ana Sofia García Báez. Edad: 19 años. Sexo: Femenino.

Nivel educativo: Bachiller. Ocupación actual: Estudiante universitaria.

Dirección: TV 198 #200-260, Floridablanca, Teléfono:3016309360.

Santander.

Procedencia: Bucaramanga, Santander. E. Civil: Soltera.

4.2. Antecedentes Personales

Grupo sanguíneo: O RH: (+) Alergia a medicamentos: (Ninguno)

Alergia a alimentos: (Piña) Ha padecido de:

Sarampión: (No refiere) Paperas: (No refiere) Varicela: (No refiere)

Hepatitis: (No refiere) Convulsiones: (No refiere) Asma Bronquial: (No
refiere) Otras: (No refiere)

4.3. Problemas Médicos Existentes

Diabetes: (No refiere) Hipertensión arterial: (No refiere) ACV: (No refiere)
Cardiopatías: (No refiere) cáncer: (No refiere) Otros: Alergias: (piña)
Aparatos de uso permanente: De: Anteojos: (Si) lentes de contacto: (No
refiere) Audífonos: (No refiere) Muletas: (No refiere) Sillas de ruedas: (No
refiere) Marcapasos: (No refiere)

4.4. Antecedentes Patológicos

La paciente no refiere algún antecedente patológico.

4.5. Antecedentes Inmunológicos

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Vacunas: Todas: (Si refiere tener el esquema de vacunación completo, así

mismo cuenta con

Vacuna de COVID – 19: (Si) N. de dosis: (3)

4.6. Antecedentes Quirúrgicos

¿Le han realizado procedimientos quirúrgicos anteriormente? ¿cuales?

(Si) extracción de 3 cordales en Abril de 2023 y cirugía de cornetas en

Junio de 2014.

4.7. Antecedentes Hospitalarios

¿Ha sido Hospitalizado anteriormente?: (No refiere)

¿Se encuentra actualmente tomando algún medicamento?

(Si) Amoxicilina y naproxeno cada 8h.

4.8. Antecedentes Ginecológicos:

Fecha de su última menstruación: 12/04/2023. Duración de la

menstruación:4 días.

Fecha de su primera relación sexual: 2022.

¿Usa algún método anticonceptivo? ¿Cuál? (si) Condón.

¿Cuándo fue la última vez que se realizó la citología?

La paciente refiere nunca haberse practicado dicho examen.

4.9. Antecedentes Obstétricos:

¿Ha estado embarazada? (No)

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4.10. Antecedentes Familiares:

Diabetes: (No refiere) Hipertensión arterial: (No refiere) ACV: (No

refiere) Cardiopatías: (No refiere) Otros: Cáncer de garganta (abuelo
materno) Cáncer de estómago: (abuelo paterno y tíos paternos).

4.11. Signos Vitales.

Pulso: 78/min F. R:18/min P. A:116/64mm. hg T Axilar. 35.5°C

5. VALORACIÓN DE LOS 13 DOMINIOS DE ENFERMERÍA

5.1. Dominio 1. Promoción de la salud

La paciente refiere que su última cita médica fue en el mes de febrero

debido a una faringitis, su última cita odontológica fue hace dos semanas
aproximadamente debido a extracción de cordales, manifiesta que no ha
estado hospitalizada en los dos últimos años, jamás se ha realizado una
citología y un examen de mamas.

En el examen físico se evidencia a la usuaria con una presentación

personal adecuada, su edad aparente coincide con la real, en cuanto a su
apariencia física, se ve que la usuaria cuida de su cuerpo y de la calidad
de salud que mantiene.

5.2. Dominio 2. Nutrición

Entrevista.

En la entrevista la usuaria manifiesta que su ingesta diaria de alimentos

es; al desayuno fruta, tostadas, un huevo y chocolate. A la media mañana
fruta. Al almuerzo arroz, verdura, un tipo de proteína, a la media tarde no
consume ningún tipo de alimento y a la cena sándwich. Consume
alrededor de 1.5 litros de agua al día, al indagar sobre si había perdido o
ganado peso recientemente manifiesta que no, el apetito está en buen
estado, expresa que es intolerante la piña y a los mariscos, no presenta
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ninguna dificultad para ingerir los alimentos, enuncia no estar practicando

ninguna clase de dieta en el momento.

Al realizar el examen físico se observa una buena implantación capilar,

con buena integridad, color de cabello castaño oscuro, sin presencia de
alteraciones, la cabeza simétrica con buen aspecto, forma del cráneo
adecuado, no se identifican depresiones ni anormalidades, el pabellón
auricular se observa en buen estado, se observa una implantación y
simetría en las cejas idónea, las pestañas con una implantación apropiada,
piel color moreno, íntegros, se identifica un grado leve de acné, presencia
de vello facial en los pómulos, no hay presencia de ganglios inflamados, al
valorar la orofaringe se detecta los labios íntegros, simétricos, húmedos,
color rosado sin ninguna anormalidad, la mucosa bucal está permeable,
color rosado claro con una integridad adecuada, el conducto parotídeo
funcional, la arcada dental superior como inferior se detectó en buen
estado, color blanco hueso, con extracción de tres cordales, cuenta con 29
piezas dentales, la lengua esta simétrica, el tamaño no sobresale la
cavidad bucal, paladar blando rosado, con presencia de bazos finos bajo la
mucosa, paladar duro rosado claro, permeable con arrugas transversales,
movimientos de paladar presentes, la úvula se halla central integra,
elevación simétrica, los arcos palatoglosos y palatofaríngeos, color rosado,
permeables, amígdalas tamaño adecuado, integras, color rosado claro, a la
palpación de la glándula tiroides está en un tamaño adecuado sin ninguna
alteración, a la valoración de el abdomen se observa presencia de vello, a
la auscultación los ruidos abdominales están presentes en todos los
cuadrantes con una frecuencia de 15 ruidos por minuto, a la palpación no
se detecta dolor, el tamaño de los órganos es normal sin ninguna
anomalía, a la percusión se identificó el sonido timpánico, y en el
hipocondrio derecho el sonido mate.

5.3. Dominio 3. Eliminación e Intercambio

Entrevista.

La paciente refiere que por lo regular va al baño 4 veces por día a

realizar micción, refiere que es de color amarillo claro, y olor característico
normal, no presenta incontinencia. Refiere ir al baño a hacer su deposición
diariamente con una frecuencia de 2 veces al día, la consistencia de las
heces es de tipo 3 según la escala de Bristol (normal), no presenta
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dificultad al realizar la deposición, ni sangrado, ni incontinencia, refiere

sudoración excesiva en las manos, ya está en tratamiento.

Examen Físico

En el examen físico se evidencia abdomen plano, blando, depresible,

simétrico, peristaltismo presente, no doloroso a la palpación, piel integra,
con presencia de neu, sin estrías, con borde inferior del hígado a más o
menos 6 cm, por debajo de del borde costal, a la auscultación los ruidos
abdominales están presentes en todos los cuadrantes con un ritmo de 15
ruidos por minuto.

5.4. Dominio 4.

Sueño y Reposo

La paciente manifiesta presentar ciertos problemas a la hora de conciliar

el sueño, relacionado con episodios de ansiedad que presenta
regularmente en el día y que aumentan a la hora de dormir. Normalmente
maneja un horario de irse a la cama a las 22 horas; con 6 horas de
descanso. No refiere algún método para conciliar el sueño. Así mismo
manifiesta presentar sueños y pesadillas en las noches los cuales son los
causantes de despertarse regularmente; a lo cual la paciente informa
sentirse irritada y cansada en el día.

Diagnóstico: [00198] patrón de sueño alterado

Clase 1: sueño/ reposo.
Definición: Despertares de tiempo limitado debido a factores externos.
Característica definitoria: Dificultad para iniciar el sueño.

Actividad y ejercicio
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La paciente manifiesta tener un estilo de vida muy activo, pues su

estudio le genera gran actividad tanto física como mental, razón por la cual
llega a sentirse cansada con frecuencia. Así mismo refiere no presentar
alguna dificultad a la hora de concentrarse. En cuanto al ejercicio físico la
paciente asiste 5 días a la semana al gimnasio con una intensidad de 1h
por día.

Al examen físico: no se encuentra ninguna alteración en la postura, al

igual que en la marcha. Así mismo se observa cabeza normo configurada,
sin presencia de seborreas y sin alteraciones, el aspecto del cabello es
sano y fuerte; sin lesiones en cara o cuello. Encontramos presencia de
nevus a nivel de la línea clavicular media, así mismo no se encuentra
presencia de masas; al realizar la palpación la paciente no refiere dolor
alguno. El tórax no presenta ninguna asimetría, a la hora de evaluar
miembros inferiores encontramos una diferencia de 1cm en la medición
real del miembro inferior izquierdo en comparación con la del miembro
inferior derecho. Según la escala de Daniels obtiene un puntaje de 5 tanto
en valoración de fuerza muscular de miembro superior e inferior.

Ilustración 1 Escala Daniels

Nivel de evidencia: lb; evidencia obtenida de al menos un estudio

controlado aleatorio.

Respuestas cardiovasculares y
respiratorias

La paciente manifiesta sentirse fatigada a la hora de caminar y realizar

actividades como subir escaleras; así mismo refiere sentir taquicardias
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aproximadamente 3 veces por mes al estar en reposo. Al realizar

actividades como caminar la paciente indica presentar taquicardias en una
duración de 2 minutos cuando su ejercicio excede los 20 minutos. La
paciente refiere presentar dolor a nivel precordial mientras realiza ejercicio.

Al examen físico: Se evidencian pulsos periféricos presentes;

respiración de tipo torácica, regular y superficial con frecuencia respiratoria
de 18 respiraciones por minuto, a la auscultación se hallan sonidos
reparatorios sin alguna alteración. A nivel cardiaco la paciente presenta
frecuencia de 78 pulsaciones por minuto con ritmo regular, a la
auscultación se escuchan ruidos cardiacos normales; así mismo presenta
tensión arterial de 116/64 mmHg, a lo cual inferimos que se encuentra
normotensa.

5.5. Dominio 5. Percepción y Cognición

En la entrevista se le realizó a la paciente el mini mental test cognitivo,

en el cual obtuvo un puntaje de 31, esto quiere decir que no existe
deterioro cognitivo, la paciente se encuentra alerta, orientada en tiempo,
lugar y persona. Presenta buena atención y concentración, recuerda
información de corto y largo plazo, comprende correctamente el lenguaje
expresado, responde coherentemente a las preguntas realizadas y se
expresa de manera clara, lo que indica buena función cognitiva. En la
paciente no se evidencian signos de confusión ni alteraciones en la
percepción.

Al examen físico se le realizó la valoración de los pares craneales,

coordinación y marcha, exploración sensitiva y evaluación de los reflejos.

Pares craneales:

A la paciente se realizó la valoración de los 11 pares craneales para

evaluar su función neurológica.
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Par craneal I: olfativo. No se encontró ninguna alteración, la paciente

identifica y percibe los olores con la misma intensidad en sus dos fosas
nasales.

Par craneal II: óptico. En la evaluación de la agudeza visual es 20/20

según lo indicado en la carta de Snellen. Su campo visual con una vista
periférica es de 180°. Par craneal III, IV, VI: oculomotor, troclear,
Abducens. Se exploraron los componentes simpáticos encontrando
satisfactoriamente los 3 reflejos pupilares, reflejo motor, miosis y midriasis.
Tiene la capacidad de seguir correctamente los movimientos conjugados y
simétricos con sus ojos y enfocar objetos cercanos y lejanos.

Par craneal V: trigémino. La paciente logra percibir la sensibilidad en la

rama oftálmica y maxilar, responde correctamente a los movimientos
realizados como protruir y mover la mandíbula de lado a lado, ejercer
resistencia para evaluar la fuerza muscular de la cara y mandíbula.

Par craneal VII: facial. Su cara es simétrica, y mantiene la capacidad

para cerrar los ojos y hacer movimientos de fuerza con su rostro, así como
también logra percibir y saborear correctamente los sabores salados,
ácido, dulce y amargo a través del tacto sobre su lengua.
Par craneal VIII: vestibulococlear. En la prueba de Rinne la paciente
percibe la conducción aérea y ósea, escucha correctamente y mantiene el
equilibrio, no se encuentra presencia de vértigo.

Par craneal IX, X, XII: glosofaríngeo, vago, hipogloso. La paciente

deglute y habla direccionalmente de manera eficaz, se observa la
elevación del paladar blando y activación del reflejo nauseoso, su lengua
se encuentra alineada y responde a los movimientos simétricos
voluntarios.

Par craneal XI: accesorio. La paciente realiza eficazmente los

movimientos para evaluar la fuerza muscular del cuello y los hombros,
como elevación y movimientos laterales de los mismos.

La valoración de los pares craneales de la paciente parece estar dentro

de los criterios normales.

Coordinación y marcha

A la paciente se realizaron algunas pruebas de equilibrio y coordinación,

como la de índice nariz, movimientos con la muñeca alternantes rápidos,
prueba de Rumberg, pruebas de postura y pruebas de marcha. La paciente
presentó una coordinación normal en las extremidades superiores e
 15

inferiores durante las actividades realizadas. La marcha fue regular y sin

dificultad aparente. No se observaron signos de temblor, ataxia o dismetría
durante la valoración. La coordinación y la marcha de la paciente parecen
estar dentro de los criterios normales.

Exploración Sensitiva

A la paciente se le realizó una exploración sensitiva para evaluar su

capacidad para sentir sensaciones táctiles, térmicas y dolorosas en
diferentes partes del cuerpo. La paciente pudo sentir sensaciones táctiles
normales en todo el cuerpo. La capacidad para detectar cambios de
temperatura fue normal y pudo sentir sensaciones dolorosas en todo el
cuerpo. La exploración sensitiva del paciente se encuentra presente en las
diferentes partes del cuerpo, de referencia normales.

Reflejos tendinosos y patológicos

A la paciente se le realizó una evaluación de los reflejos tendinosos

profundos y patológicos para evaluar su función neurológica. Los reflejos
Braquial, Tríceps, Braquiorradial fueron normales y simétricos en ambos
miembros superiores; Los reflejos rotulianos y Aquileo fueron normales y
simétricos en ambos miembros inferiores; No se observaron reflejos
patológicos presentes.

5.6. Dominio 6: Autopercepción

A la entrevista la usuaria se observa que tiene buena presentación

personal, con muy buena disposición, manteniéndose empática a la hora
de responder las preguntas. Sin embargo, contesta las preguntas de
forma monosilábica (respuestas cortas) probablemente por los nervios de
la usuaria. Se describe a sí misma como una persona muy alegre,
tranquila, introvertida, dice que a menudo se ha preocupado por su figura.
Esto se refleja cuando la paciente menciona que ha evitado ir a actos
sociales (por ejemplo, una fiesta) porque se ha sentido mal con su cuerpo.
Manifiesta que el escuchar sonidos de masticar le generan desagrado y
ansiedad. Refiere que les teme a las alturas.

En cuanto al examen físico, se evidenció que la paciente mantuvo

 16

contacto visual, un tono de voz firme más un poco inseguro, no se distrae

con facilidad y sus respuestas son coherentes con respecto a las
preguntas.

5.7. Dominio 7: Rol y relaciones

Durante la entrevista la usuaria manifiesta vivir con su núcleo familiar;

conformado por sus dos padres, una hermana y su mascota. Las
relaciones con su núcleo familiar, y sus amigos son alegres, tranquilas,
de confianza y cordiales. La paciente dice no tener pareja sentimental.
Además, mantiene una relación fuerte con sus padres. Y se siente
conforme con las relaciones en su vida. En el momento se encuentra
cursando un pregrado de economía y manifiesta contar con un excelente
rendimiento académico.

A la valoración física la paciente es alegre, introvertida, no

presenta grandes preocupaciones y mantiene un estrés
controlado.

Familiograma

Ilustración 2 Familiograma Autor propio

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ANÁLISIS DEL FAMILIOGRAMA

La usuaria manifiesta que es dependiente de su familia. Y menciona

cumplir los roles de hija y estudiante. En Donde, dice que ayuda en los
oficios de la casa, además, en la universidad tiene buenas calificaciones.

Las relaciones familiares de la usuaria A.S.G.B. son fuertes. En el núcleo

familiar está compuesto por su madre Z.B de 51 años de edad, su padre
A.G de 43 años de edad, su hermana A.G de 23 años de edad y su
mascota LALA. La usuaria manifiesta que la relación es fuerte con ellos, y
no se evidencia ninguna disfunción familiar. Además, son una familia
unida.

ECOMAPA

Ilustración 3 Ecomapa Autor propio

ANÁLISIS DEL ECOMAPA

Según el ICBF (Instituto Colombiano De Bienestar Familiar) sirve para

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identificar las redes significativas a las que pertenece la familia

evidenciando el tipo de red: familiar, vida social, ocupación e
institucionales y comunitarias; y si el vínculo con dicha red es generativo o
no, según la percepción de la familia.

En el ecomapa se evidencia que el núcleo familiar tiene un vínculo

superficial con la iglesia, el entretenimiento y recreación como: el parque,
T.V e internet. La usuaria tiene un vínculo fuerte con sus amigos y su
casa. Relaciones de estrés con la universidad (Universidad Industrial De
Santander) debido a que se encuentra en semana de parciales y el
transporte (Metrolínea) porque es muy lento, sin embargo, el pasa
enfrente de la casa. Por último, refiere una relación distante con el barrio y
el puesto de salud más cercano.

APGAR

Ilustración 4 APGAR Autor Propio

La interpretación del puntaje obtenido es la siguiente:

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Función familiar normal: 17-20 puntos.

Disfunción leve: 16-13 puntos.

Disfunción moderada: 12-10 puntos.

Disfunción severa: 9 puntos o menos.

PUNTAJE: 19/20 puntos. Función familiar normal.

5.8. Dominio 8. Sexualidad

Se realiza la entrevista a la usuaria en la cual manifiesta que no tiene

pareja estable, pero tiene vida sexual activa, método anticonceptivo el
preservativo. Su menarquia fue a la edad de 14 años, periodo menstrual:
28 ±5 días, su FUM fue el
17-04-2023, amenorrea con coloración rojo intenso (normal) Sin
alteraciones con una duración de 3 a 4 días, sexarquia a los 18 años.
Nunca ha realizado citología cervical ni autoexamen de mama. Manifiesta
no tener antecedentes de ITS (infecciones de transmisión sexual) Sin
embargo no se ha realizado ningún examen al respecto.
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Al examen físico se realiza valoración de mamas donde se identifica simetría de las

mamas, ptosis mamaria normal, sin lesiones en piel; areola redondeada sin
lesiones; pezón redondeado, centrado, evertido, íntegro, sin secreciones;
temperatura acorde al resto del cuerpo, no hay dolor a la palpación en glándula
mamaria y en región axilar. No alteraciones anatómicas ni funcionales. Usuaria no
refiere flujo

Fórmula Obstétrica: G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 V: 0

5.9. Dominio 9. Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Entrevista.

La paciente presenta una tolerancia al estrés disminuida, respondió a la entrevista

de manera tranquila, refiere tener una situación de estrés por la enfermedad de su
mascota. La paciente dice sentir indecisión y tristeza, nos cuenta que no maneja de
la mejor manera el estrés en estas circunstancias. refiere que regularmente recibe
ayuda de sus padres, realiza ejercicio y respira regularmente para controlar el
estrés. Relato que en ocasiones ha querido terminar con su vida. Manifestó que en
las situaciones de estrés regularmente se descargaba con las personas de su
entorno.

5.10. Dominio 10. Principios vitales

Entrevista.

La paciente manifiesta ser católica, normalmente va a la iglesia, también manifiesta

que la religión algunas veces si le da fortaleza a la hora de manejar conflictos de la
vida cotidiana, nos manifiesta que la religión es un factor importante en su vida y
que los valores más importantes para ella son la lealtad, solidaridad. Pero que al
momento de afrontar una situación no utiliza estos valores.

5.11. Dominio 11. Seguridad/Protección

Entrevista.

La paciente no presenta problemas con sus relaciones interpersonales o en su

familia, tiene buena actitud durante la realización de la entrevista y de igual forma a
la hora de responder las preguntas. No trabaja, no tiene contacto directo con ningún
tipo de químico. Es alérgica a la piña no es alérgica a ningún medicamento o
material. Tiene poca exposición diaria al Sol por lo cual no presenta ningún
antecedente ni trauma por exposición, no tiene signos de hipotermia o hipertermia.
No presenta antecedentes personales ni familiares por infecciones. No tiene ningún
traumatismo reciente, deambula sin ningún tipo de ayuda, no sufre de vértigo, no
tiene constantes cefaleas o mareos. No fuma, consume alcohol solo en ocasiones
sociales, ni consume algún tipo de sustancia psicoactiva, usa amoxicilina y
naproxeno para el dolor por extracción de cordales.
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Examen Físico
No tiene ningún síntoma ni lesión por sustancias químicas, no presenta abscesos,
inflamación o enrojecimiento en la piel. Cabello íntegro, mantiene buen
funcionamiento de todas las glándulas cutáneas. Tiene una buena movilidad en la
cabeza y deambula sin ningún tipo de ayuda

5.12. Dominio 12. Confort

Entrevista.

En la entrevista, la paciente refiere dolores de cabeza con frecuencia al mes

intermitentemente, refiere dolores en el pecho de duración aproximada de 2 minutos,
estos dolores dan un puntaje 7 en la escala de 1 a 10, estos dolores de pecho los
viene presentando hace un año aproximadamente y junto con esto refiere sensación
de hormigueo en las manos, refiere que disminuye esta sensación con naproxeno y
tratando de relajarse y manejar una respiración idónea, refiere sentirse agusto
consigo misma.

Examen Físico.

Se observa conducta normal, no presenta hostilidad, retraimiento ni mutismo,

mantiene el contacto visual.

5.13. Dominio 13. Crecimiento y Desarrollo

Entrevista.

En la entrevista paciente refiere que constantemente cambia de humor en los

momentos que le generan estrés, por otro lado, no descansa lo suficiente dado a
que duerme durante 2 horas, sintiéndose cansada la mayor parte del tiempo, es
sedentaria pero usualmente realiza tareas en el hogar. refiere en algún momento
haber sentido o expresado deseos de morir.

5.14. Dominio 13. Crecimiento y Desarrollo

La teoría fue desarrollada por Marjory Gordon, una enfermera y profesora

estadounidense, en la década de 1980. La teoría de Gordon proporciona un marco
sistemático y estructurado para la valoración de enfermería, es una herramienta de
evaluación de enfermería muy utilizada que se centra en la identificación y
clasificación de las necesidades de salud del paciente.
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6. DIAGNÓSTICO
DOMINIO 4
Diagnóstico: [00198] patrón de sueño alterado

Clase 1: sueño/ reposo.

Definición: Despertares de tiempo limitado debido a factores externos.

Característica definitoria: Dificultad para iniciar el sueño.

Diagnóstico: [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad

Clase 2: actividad / ejercicio.

Definición: Resistencia insuficiente para completar las actividades diarias

requeridas o deseadas.

Característica definitoria: Frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la

actividad.

Diagnóstico: [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares.

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Característica definitoria: expresa fatiga.

DOMINIO 6

Diagnóstico: [00118] Trastorno de la imagen corporal

Clase 3: Imagen corporal.

Definición: Imagen mental negativa del yo físico.

Característica definitoria: Esconde partes del cuerpo, Alteración en la

implicación social.

DOMINIO 9

Diagnóstico: [00069] Afrontamiento ineficaz

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Clase 3: Respuestas de afrontamiento.

Definición: Patrón de valoración no válida de factores estresantes, con esfuerzos

cognitivos y/o de comportamiento, que no logra manejar las demandas relacionadas
con el bienestar.

Característica definitoria: Habilidades inadecuadas para la resolución

de problemas

7. TEORISTA

La teoría de Gordon se basa en 11 patrones de salud funcionales que describen

diferentes áreas de la vida del paciente.

La teoría de Marjory Gordon se enfoca en la evaluación de las necesidades de

salud del paciente en cada una de estas áreas, lo que permite identificar las áreas
de necesidad y desarrollar planes de cuidado personalizados para satisfacer esas
necesidades.

1. Percepción y manejo de la salud: La paciente maneja un aspecto general

adecuado, se evidencia la calidad de salud que mantiene, la actitud que toma
frente a las adversidades de salud es de aceptación, sin embargo, no acude a
chequeos médicos de importancia, como citología y examen de mamá.
2. Nutrición y metabolismo: La paciente mantiene una alimentación balanceada,
no presenta dificultad para ingerir alimentos, es intolerante a la piña y a los
mariscos.
3. Eliminación: La eliminación por vía urinaria y por vía gastrointestinal es
adecuada, sin alteraciones. Presenta sudoración excesiva en las manos, pero
ya la está tratando con medicamentos.
4. Actividad y ejercicio: La paciente mantiene una actividad física activa, realiza
ejercicio en gimnasio con intensidad de 1h por día, lo que la mantiene cansada
con frecuencia.
5. Sueño y descanso: Refiere presentar problemas para conciliar el sueño debido
al nivel de ansiedad que presenta. Normalmente duerme 6h diarias, y presenta
sueños y pesadillas que la irritan.
6. Cognición y percepción: En la paciente se evidencia buena función cognitiva,
no tiene problemas de atención ni concentración, comprende correctamente y
se expresa de manera clara.
7. Autopercepción y autoconcepto: La paciente se describe como una persona
alegre, introvertida y tranquila. En ocasiones se acompleja por su cuerpo e
imagen física.
8. Rol y relaciones: La relación que manifiesta con su familia y amigos es alegre,
tranquila y de confianza. Se siente cómoda con las relaciones que actualmente
tiene.
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9. Sexualidad y reproducción: La paciente tiene vida sexual activa, actualmente

no tiene pareja, e indica que su método anticonceptivo es el condón.
10. Afrontamiento y tolerancia al estrés: Ante situaciones de estrés la paciente
no maneja adecuadamente sus emociones.
11. Valores y creencias: La paciente actúa de acuerdo a sus valores, cree en la
religión católica y la considera un factor importante en su vida.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Marriner A, Gordon M. Nursing diagnosis: Process and application. Am J Nurs

[Internet]. 1983 [citado el 8 de mayo de 2023];83(2):315. Disponible en:
https://journals.lww.com/ajnonline/Citation/1983/02000/Nursing_Diagnosis__Process
_and_Application.45.aspx

• Gordon M. Manual of Nursing Diagnosis [Internet]. 13a ed. Jones & Bartlett; 2014.
Disponible en: https://books.google.at/books?id=t3W-BQAAQBAJ

• Chavarria Cruz DM, Ibarra Estrada E. RESULTADOS PERINATALES EN

EMBARAZO Y ENFERMEDAD TIROIDEA EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL
ISSEMyM DEL 1 DE AGOSTO DEL 2009 AL 31 DE AGOSTO DEL 2012. 2013
[citado el 8 de mayo de 2023]; Disponible en:
http://ri.uaemex.mx/handle/20.500.11799/14091
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ANEXOS
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