ANAMNESIS VESTIBULAR

Nombre: Fecha de entrevista:

Edad: Profesión:
Fecha de nacimiento: Evaluador:
Motivo de consulta: Número de contacto:

¿Siente que cuándo camina se desvía ¿Con qué

hacia los lados, hacia adelante o hacia SI NO frecuencia?
atrás cuando se desplaza de un lugar
a otro? ¿Hacia qué lado?

¿Siente usted que su desplazamiento SI NO

es inestable?
¿Ha sufrido caídas en el último tiempo ¿Con qué
(últimos 6 meses) SI NO frecuencia?

¿Tiene la sensación de cabeza ¿Con qué

fluctuante (bombeo)? SI NO frecuencia?

¿Tiene sensación de migraña (dolor ¿Con qué

de cabeza de intensidad variada, SI NO frecuencia?
acompañado se sensibilidad a la luz)?
¿Tiene la sensación de visión borrosa? SI NO

¿Tiene la sensación de visión oscura? SI NO

¿Siente sonidos o zumbidos en uno o SI NO Especificar:

ambos oídos?
¿Siente constantemente nauseas o SI NO
ganas de vomitar?
¿Tiene sensación de mareo? SI NO ¿Con qué
(aturdido, confundido, desorientado frecuencia?
y/o sensación de pérdida de
equilibrio).
¿Tiene sensación de vértigo? SI NO ¿Con qué
(sensación de giro alrededor). frecuencia?

¿Siente vértigo o mareo al levantarse SI NO ¿Con qué

de la cama por las mañanas? frecuencia?

Interna en fonoaudiología Carla Salas.

En caso de sensación de mareo o SI NO
vértigo, ¿El inicio de este síntoma es
brusco?
En caso de sensación de mareo o SI NO Especificar:
vértigo, ¿El inicio de este síntoma se
relaciona con algún otro?
En caso de sensación de mareo o SI NO Especificar:
vértigo, ¿El inicio de este síntoma
precede a algún otro?
En cuanto a la duración del mareo o SI NO Especificar:
vértigo, ¿Este síntoma pasa rápido?
En cuanto a la duración del mareo o SI NO Especificar:
vértigo, ¿Este síntoma pasa lento?
¿Consideraría usted que esta SI NO Especificar:
sintomatología tiene una corta data?
¿Consideraría usted que esta SI NO Especificar:
sintomatología tiene una larga data?
¿La presentación de estos síntomas SI NO
ha ocurrido sólo una vez?
¿La presentación de estos síntomas SI NO ¿Cada cuánto
ha ocurrido repetidas veces? tiempo?

¿Siente usted que el mareo o vértigo Especificar:

surge o empeora con cambios de SI NO
posiciones?
¿Siente usted que el mareo o vértigo
surge o empeora al estar en un SI NO
vehículo en movimiento?
¿Siente usted que el mareo o vértigo SI NO
surge o empeora con altura?
¿Siente usted que el mareo o vértigo
surge o empeora en espacios SI NO
cerrados?
¿Siente usted que el mareo o vértigo
surge o empeora en situaciones de SI NO
esfuerzo?
¿El mareo o vértigo viene
acompañado de arritmias? SI NO
¿Ha presentado alguna vez esta
sensación de mareo o vértigo SI NO
acompañado de pérdida de la

Interna en fonoaudiología Carla Salas.

conciencia?
¿Ha presentado alguna vez mareo o
vértigo acompañado de una sensación SI NO
de aturdimiento?
¿Sufre usted de ataques de pánico? ¿Con qué
SI NO frecuencia?

Interna en fonoaudiología Carla Salas.