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FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGA

Asignatura:
Neuropsicologa clnica
Catedrtico:
Dra. Helgar Romero
Seccin:
01
Tema:
Informe neuropsicolgico y psicolgico de un caso clnico

Estudiantes

Carnet

Campos Ramrez Nadia Marilyn

32-1985-2009

Guerra Daz Jeremy Isaac Alberto

32-0752-2010

Hernndez Caballero Alba Esperanza

32-0618-2008

Salazar de Muoz Alba Maribel

32-0863-2010

Torres Portillo Glenda Judith

32-0029-2010

San Salvador, 06 de Diciembre del 2014

nEUROPSICOLOGIA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

INDICE
CONTENIDO

PAGINA

Introduccin..
Marco terico
Informe

neuropsicolgico

psicolgico

de

un

caso

clnico.
Conclusiones...
Bibliografa

NEUROPSICOLOGA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

INTRODUCCION
El presente trabajo contiene la redaccin de

un informe neuropsicolgico y

psicolgico de un caso clnico de un Seor de 56 aos de edad que Fue referido


por su mdico, para que se le realizara una evaluacin neuropsicolgica por un
traumatismo craneoenceflico o lesin cerebral, resultado de un accidente
industrial. Ya que

la evaluacin neuropsicolgica puede aportar informacin

importante para el diagnstico y el tratamiento del paciente, adems puede indicar


como una enfermedad particular, lesin o tratamiento est afectando a las
funciones cognitivas y al comportamiento del paciente.
la evaluacin comprende una serie de fases que inician con la entrevista inicial y la
recopilacin de informes y termina con la emisin y la informacin del paciente.
En si el informe neuropsicolgico tiene como objetivo fundamental, determinar el
perfil cognoscitivo del paciente.
Como se mencion anteriormente el trabajo de igual forma contiene la redaccin
de un informe psicolgico del caso clnico; cuando

se habla de informe

psicolgico se refiere al cierre del proceso psicodiagnostico , es una forma


tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluacin, es el
documento en donde se plasma la informacin esencial obtenida de la evaluacin
psicolgica realizada, expresa de manera organizada, sintetizada e integrada, lo
que se ha comprendido del paciente dentro de un contexto particular y en un
momento dado, e incluye una descripcin valorativa del mismo, con el objetivo de
dar respuesta a las preguntas especficas del paciente.
Por lo tanto el informe neuropsicolgico y psicolgico se deben de transmitir de
manera clara y concisa los hallazgos centrales, las conclusiones y las
recomendaciones pertinentes al caso; ya que un informe de esta ndole es algo
delicado y por tal razn se debe realizar de la mejor manera posible.

NEUROPSICOLOGA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

CASO CLINICO
NEUROPSICOLOGA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

Historia de la enfermedad
Miguel ngel Mendoza Aguilar de 56 aos, diestro, naci en el Hospital
Maternidad de San Salvador; el 27 de Marzo de 1953; Casado, de nacionalidad
salvadorea, reside en Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado Escolaridad:
9 grado.
El paciente seala que estaba cortando un largo bloque de queso congelado con
una herramienta metlica en forma de T con un peso de entre 15-20 libras y 4 pies
de largo, pero mientras estaba sosteniendo la herramienta por el mango y
columpindola el mango le golpe la cabeza.
Mostr una cicatriz en el rea parietal posterior derecha, justo debajo de la lnea
media. Actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacolgico y no puede
manejar maquinaria, por lo que el Sr. Miguel est desempleado y no encuentra
trabajo.
El Sr. Miguel menciona que percibe un sonido constante el cual es ms molesto
cuando todo est en silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la
cara que comenzaron poco despus del accidente, Menciona que tambin se le
olvidan las cosas, por ejemplo cuando va a hacer algo, olvida que herramienta
necesita, adems de olvidar los planes que iba a hacer, es por ello que tiene que
escribir sus quehaceres. Tampoco recuerda cuando tiene que tomar sus
medicamentos. No se puede concentrar y su esposa dice que se ha tornado
agresivo irritable e impaciente; grita por cosas que antes no le molestaban; se
despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a dormir.
El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y
vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron
NEUROPSICOLOGA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,


resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El
28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin.
El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos
microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales
de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una
pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic,
tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr. Manuel
noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de
concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica
encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.
Exposiciones Toxicas: Probable exposicin a niveles bajos de pesticidas por su
trabajo en la agricultura.
Medicamentos utilizados: Clonazepam, nortriptilina
Historia de Experiencias Traumaticas:
El Sr. Miguel niega antecedentes de abuso fsico, emocional o sexual.
Uso de Alcohol y Drogas:
El Sr. Miguel reporto no bebe por que toma medicamento.
Situacin Psicosocial: El Sr. Miguel vive con su esposa.
Sensacin Tctil: Reporta sentir ocasionalmente calor en la parte derecha de la
cara.
Dolor: Reporta un dolor punzante en la cicatriz de la cabeza especialmente
cuando se acuesta.
Motor:

NEUROPSICOLOGA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

Fuerza: No reporta problemas.


Coordinacin: No reporta problemas.
Temblor, movimientos anormales:
Espasmos en la parte izquierda de la cara.
PRUEBAS APLICADAS Y RESULTADOS:
Esfuerzo, Validez:
Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)
El TOMM es una prueba de memoria de reconocimiento forzado de dos ensayos,
en el primero se le presentan imgenes comunes de objetos, y en el segundo se le
muestran las imgenes previamente aprendidas pero con distractores. Las
pruebas con puntajes significativamente por debajo del nivel son evidencia de que
la persona no se esforz en la tarea, obtuvo 50 puntos en el primer ensayo del
TOMM sugiriendo un buen esfuerzo en la ejecucin de la prueba, validando los
resultados y permitiendo descontinuar la prueba.
Neuropsi Atencin y Memoria:
El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests como.
Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.
Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,
reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.
Memoria:
Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.
Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de
12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos

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historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos


caras y nombres.
Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccin
mltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos
despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos
despus.
Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen con
P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de
movimientos de la mano y prueba Stroop.
El paciente se mostr atento, cooperativo y relajado.
Discurso, Lenguaje:
Su discurso en espaol es normal en: articulacin, tono, velocidad y coherencia.
La comprensin en las instrucciones de los test es normal. La escritura es legible
coherente y organizada, con ortografa gramtica y puntuacin consistente con su
limitada educacin. Su discurso en ingls es adecuado para una comunicacin
bsica pero con acento y con un limitado vocabulario y forma gramatical.
Motor:
Present un espasmo facial que se manifest como un guio de lado izquierdo,
que se acompaa con espasmos de regiones cercanas de la cara, Los sntomas
son variables en frecuencia y parecen empeorar cuando est ansioso.
Esfuerzo, Validez:
El Sr. Miguel presenta un buen esfuerzo en las pruebas y tolera la frustracin lo
que hace una prueba vlida.

NEUROPSICOLOGA CLINICA

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INFORME NEUROPSICOLGICO
1.

IDENTIFICACIN

NEUROPSICOLOGA CLINICA

INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

Nombre: Miguel ngel Mendoza Aguilar


Edad: 56 aos sexo: Masculino.
Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Maternidad de San Salvador; 27 de Marzo
de 1953.
Lateralidad: Diestro
Estado civil: Casado
Religin: no determinada
Nacionalidad: Salvadoreo
Direccin actual: Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado
Escolaridad: 9 grado.
Ocupacin: Agricultor
2.

HISTORIA DEL PACIENTE:

El Sr. Miguel menciona que percibe un sonido constante el cual es ms molesto


cuando todo est en silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la
cara que comenzaron poco despus del accidente, Menciona que tambin se le
olvidan las cosas, por ejemplo cuando va a hacer algo, olvida que herramienta
necesita, adems de olvidar los planes que iba a hacer, es por ello que tiene que
escribir sus quehaceres. Tampoco recuerda cuando tiene que tomar sus
medicamentos. No se puede concentrar y su esposa dice que se ha tornado
agresivo irritable e impaciente; grita por cosas que antes no le molestaban; se
despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a dormir.

3. MOTIVO DE CONSULTA

NEUROPSICOLOGA CLINICA

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INFORME NEUROPSICOLGICO Y PSICOLGICO DE UN CASO CLNICO

Fue referido por su mdico, Manuel Alejandro Torres, para que se le realice una
evaluacin neuropsicolgica por un traumatismo craneoenceflico o lesin
cerebral, resultado de un accidente industrial.
4.

REVISIN DE REGISTROS

El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y
vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron
espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,
resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El
28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin
El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos
microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales
de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una
pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic
que el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.
Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de
concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica
encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.
4.

INFORMACIN SOBRE HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA ACTUAL

ENFERMEDAD:
El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y
vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
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fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron


espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,
resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El
28/04/09 regreso a trabajar preescribiendo Neurontin
El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos
microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales
de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una
pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic
que el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.
Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de
concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica
encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.
Sr. Miguel seala que estaba cortando un largo bloque de queso congelado con
una herramienta metlica en forma de T con un peso de entre 15-20 libras y 4 pies
de largo, pero mientras estaba sosteniendo la herramienta por el mango y
columpindola el mango le golpe la cabeza.
Mostr una cicatriz en el rea parietal posterior derecha, justo debajo de la lnea
media. Actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacolgico y no puede
manejar maquinaria, por lo que el Sr. Miguel est desempleado y no encuentra
trabajo.
Exposiciones Toxicas: Probable exposicin a niveles bajos de pesticidas por su
trabajo en la agricultura.
Medicamentos utilizados: Clonazepam, nortriptilina
Historia de Experiencias Traumaticas:
El Sr. Miguel niega antecedentes de abuso fsico, emocional o sexual.
Uso de Alcohol y Drogas:

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El Sr. Miguel reporto no bebe por que toma medicamento.


Situacin Psicosocial: El Sr. Miguel vive con su esposa.
Sensacin Tctil: Reporta sentir ocasionalmente calor en la parte derecha de la
cara.
Dolor: Reporta un dolor punzante en la cicatriz de la cabeza especialmente
cuando se acuesta.
Motor:
Fuerza: No reporta problemas.
Coordinacin: No reporta problemas.
Temblor, movimientos anormales:
Espasmos en la parte izquierda de la cara.
5.

OBSERVACIN COMPORTAMENTAL:

Actitudes: Se mostr atento, cooperativo y relajado.


Discurso, Lenguaje:
Su discurso en espaol es normal en: articulacin, tono, velocidad y coherencia.
La comprensin en las instrucciones de los test es normal. La escritura es legible
coherente y organizada, con ortografa gramtica y puntuacin consistente con su
limitada educacin. Su discurso en ingls es adecuado para una comunicacin
bsica pero con acento y con un limitado vocabulario y forma gramatical.
Motor: Present un espasmo facial que se manifest como un guio de lado
izquierdo, que se acompaa con espasmos de regiones cercanas de la cara, Los
sntomas son variables en frecuencia y parecen empeorar cuando est ansioso.
Esfuerzo, Validez:

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El Sr. Miguel presenta un buen esfuerzo en las pruebas y tolera la frustracin lo


que hace una prueba vlida.
6.

PRUEBAS ADMINISTRADAS Y RESULTADOS:

Esfuerzo, Validez:
Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)
El TOMM es una prueba de memoria de reconocimiento forzado de dos ensayos,
en el primero se le presentan imgenes comunes de objetos, y en el segundo se le
muestran las imgenes previamente aprendidas pero con distractores. Las
pruebas con puntajes significativamente por debajo del nivel son evidencia de que
la persona no se esforz en la tarea, obtuvo 50 puntos en el primer ensayo del
TOMM sugiriendo un buen esfuerzo en la ejecucin de la prueba, validando los
resultados y permitiendo descontinuar la prueba.
Neuropsi Atencin y Memoria:
El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests como.
Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.
Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,
reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.
Memoria:
Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.
Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de
12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos
historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos
caras y nombres.

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Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccin


mltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos
despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos
despus.
Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen con
P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de
movimientos de la mano y prueba Stroop.
Ajuste de Edad y Educacin
Sub-test

Puntaje Total

Percentil

3
10
9
10
4

1
50
37
50
2

11
12

63
75

7
6
10

16
9
50

37

9
9
13
10
7
8

37
37
84
50
16
25

4
7
15
5
6

2
16
95
5
9

Atencin & Concentracin


Dgitos en progresin Cubos en
Progresin
Deteccin visual
Deteccin de dgitos
Series sucesivas

Memoria
Memoria de trabajo
Dgitos en regresin
Cubos en regresin
Aprendizaje
Aprendizaje de palabras
Aprendizaje de pares asociados
Memoria de una historia
Copia de una figura
Evocacin diferida
Evocacin de palabras
Memoria verbal por claves
Memoria
verbal
por
reconocimiento
Evocacin de pares asociados
Evocacin de historias
Evocacin de figuras
Funciones ejecutivas
Fluidez verbal semntica
Fluidez verbal de fonemas
Fluidez no verbal
Interferencia stroop tiempo
Interferencia stroop correctas

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Los resultados sugieren evocacin diferida normal pero hay dificultad con la
adquisicin inicial de la informacin, indicando dificultades en la atencin. De la
misma forma, se observa distrado en la condicin de interferencia Stroop. La
fluidez verbal semntica est reducida, produjo 9 animales en un minuto, sin
embargo, la fluidez no-verbal fue superior.
Habilidades Sensorio-Perceptuales y Motoras:
Sensory-Perceptual Screening
En esta prueba se estimula una parte del cuerpo o en ambos lados, con el tacto
(se le toco la parte superior de la mano o en las mejillas), visin, (se agitaron los
dedos en la visin perifrica) y audicin (se chasquearon los dedos en el odio).
Esta prueba es sensible a la perdida sensorial e inatencin unilateral. No mostr
alteraciones.
Grooved Pegboard Test
El GPT es una prueba de velocidad de destreza motora fina. La persona debe
colocar una serie de 25 pequeas piezas en orificios donde solo la figura correcta
puede embonar colocada de una forma especfica. Le tomo 89 segundos realizarlo
con su mano dominante derecha correspondiendo al percentil 13, y 128 segundos
con su mano izquierda que corresponde al percentil 5 comparado con poblacin
Americana de hombres blancos 7 a 8 aos de escolaridad. Lo que sugiere una
falta de coordinacin de la mano izquierda.
7.

CONCLUSIONES:

Diagnstico: Sntomas postconmocionales que se manifiestan en pruebas


neuropsicolgicas como alteraciones en la atencin y la memoria y trastornos
comportamentales que se manifiestan como irritabilidad o agresin a la menor

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provocacin. Su mdico tratante sospecho sntomas de simulacin los cuales no


fueron evidentes en este estudio.
Eje I: 294.9 Desorden Cognoscitivo no especificado
Eje II: Ninguno
Eje III: El status post cercano a la lesin de la cabeza con una laceracin en el
cuero cabelludo, tinnitus, prdida de audicin, espasmo facial.
Eje IV: Tensin financiera
Eje V: GAF = 60
8.

RECOMENDACIONES:

Re-evaluar el tratamiento farmacolgico ya que la nortriptilina no est funcionando


y su consumo prohbe el manejo de maquinaria, esto a su vez afecta la posibilidad
de encontrar trabajo.
El Sr. Miguel

es un candidato para utilizar estimulantes para mejorar las

alteraciones en la atencin y en la concentracin.


Rehabilitacin vocacional:
Se recomienda una revisin del caso para determinar si la restriccin de no
manejar maquinarias asociadas al uso de los medicamentos, fue responsable de
su impedimento para regresar a trabajar. Si es as, darle una indemnizacin por el
tiempo perdido.
9. NOMBRE, FIRMA.
F____________________________
Neuropsicologo Responsable.

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INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES.
Nombre: Miguel ngel Mendoza Aguilar
Edad: 56 aos sexo: Masculino.
Lugar y fecha de nacimiento: Hospital Maternidad de San Salvador; 27 de Marzo
de 1953.
Lateralidad: Diestro
Estado civil: Casado
Religin: no determinada
Nacionalidad: Salvadoreo
Direccin actual: Carretera Troncal del Norte; Ciudad Delgado
Escolaridad: 9 Grado
Ocupacin: Agricultor
Actividad laboral: agricultor
Das de atencin:
FECHAS DE ATENCIN AL PACIENTE:
13/04/09, 28/04/09, 10/09/09, 18/09/09 y 16/11/09
II. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente fue referido por su mdico, Manuel Alejandro Torres, para que se le
realice una evaluacin neuropsicolgica por un traumatismo craneoenceflico o
lesin cerebral, resultado de un accidente industrial.

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III. HISTORIA CLINICA


Paciente percibe un sonido constante el cual es ms molesto cuando todo est en
silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la cara y que se le
tambin se le olvidan las cosas que comenzaron poco despus que tuvo el
accidente laboral ocurrido el 10/04/09.

IV. PRESENTE ENFERMEDAD: SIGNOS Y SNTOMAS


Ansiedad
Dolor de cabeza
Estresado
Preocupacin
V. ESTRESOR
El

paciente expresa que,

consulta porque desea conocer lo que le est

sucediendo, ya que percibe un sonido constante el cual es ms molesto cuando


todo est en silencio. Tambin tiene espasmos en el lado izquierdo de la cara que
comenzaron poco despus del accidente. Menciona que tambin se le olvidan las
cosas.
VI. EVOLUCIN DE ENFERMEDAD
El paciente manifiesta que el da 10/04/09 en su trabajo estaba cortando bloque
largo de queso congelado con una herramienta metlica en forma de T con un
peso de entre 15-20 libras y 4 pies de largo, pero mientras estaba sosteniendo la
herramienta por el mango y columpindola el mango le golpe la cabeza y que
luego de eso reporto severos dolores de cabeza, nausea y vmito, ruido en el odo
derecho y espasmos faciales.
El Sr. Miguel vio al Dr. Manuel por primera vez el 13/04/09 por un accidente
laboral ocurrido el 10/04/09. Despus de haber sido golpeado en la cabeza por un
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martillo requiriendo de suturas. Reporto severos dolores de cabeza, nausea y


vmito, ruido en el odo derecho y espasmos faciales. Los sntomas anteriores
empeoraron en los das siguientes despus del accidente. Al realizar el examen
fsico fue notable una laceracin en el cuero cabelludo. No se observaron
espasmos faciales. Se utiliz un CT cerebral por sospecha de hematoma subdural,
resultando normal. Se prescribe nortriptilina. Para el 22/04/09 present mareo. El
28/04/09 regreso a trabajar pre-escribiendo Neurontin
El 28/04/09 se tom un MRI cerebral en el que se encontr probables fragmentos
microscpicos de metal en el cuero cabelludo del rea parietal derecha, y seales
de incremento de la materia blanca subcortical y periventricular, sugiriendo una
pequea lesin isqumica. Consulto al Dr. Enrique (neurlogo) quien diagnostic
que el tinnitus seria permanente, adems de notar ansiedad. El 10/09/09 el Dr.
Manuel noto que el Sr. Miguel fue despedido de su trabajo ya que era incapaz de
concentrarse en las tareas. El 18/09/09 se le realiz una evaluacin audiolgica
encontrando una ligera prdida bilateral sensorio-neural y tinitus.
VII. DATOS FAMILIARES DE ORIGEN Y ACTUAL.
Miguel ngel Mendoza Aguilar de 56 aos, diestro, naci en el Hospital
Maternidad de San Salvador; el 27 de Marzo de 1953; actualmente vive con su
esposa; ambos de nacionalidad salvadorea, residen en Carretera Troncal del
Norte; Ciudad Delgado.
VIII. EXAMEN MENTAL
Porte y Actitud: el paciente se present a la sesin, limpio y ordenado, con
vestimenta adecuada, colaborador en responder las preguntas que se

le

realizaron.
En su expresin facial, se observaba preocupacin.
Pensamiento: Coherente; se comprende lo que se le pregunta.
Afecto: Se observa preocupado y ansioso.
NEUROPSICOLOGA CLINICA

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Lenguaje:

normal

en

la

articulacin,

tono,

velocidad

coherencia.

Psicomotricidad: se le presento un espasmo facial que se manifest como un


guio de lado izquierdo, que se acompaa con espasmos de regiones
cercanas de la cara
Memoria: Adecuada en hechos a corto plazo
Atencin y concentracin: el paciente se mostr atento y concentrado en el
trascurso de la sesin.
Orientacin en tiempo y espacio: el paciente se ubica en tiempo correcto,
reconoce el lugar donde se encuentra. Orientado en tiempo lugar y persona.
Juicio y Raciocinio: Esta consiente de los problemas por los cuales est
pasando, es por ello que ha buscado la ayuda para que la orienten que hacer
y as solucionar la problemtica que presenta.
IX. IMPRESIN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DSM IV-TR
Eje I: 294.9 Desorden Cognoscitivo no especificado
Eje II: Ninguno
Eje III: El status post cercano a la lesin de la cabeza con una laceracin en el
cuero cabelludo, tinnitus, prdida de audicin, espasmo facial.
Eje IV: Tensin financiera
Problemas relativos al grupo primario; la relacin con su esposa

se puede ir

deteriorando, ya que se ha tornado agresivo irritable e impaciente; grita por cosas


que antes no le molestaban; se despierta fcilmente y le toma tiempo volverse a
dormir.
Problemas relativos al ambiente social: no aplica
Problemas relacionados con la enseanza: No aplica

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Problemas laborales: fue despedido de su trabajo por ser incapaz de concentrarse


en las tareas.
Problemas de vivienda: No Aplica
Problemas econmicos: No aplica
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos: No aplica
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o en crimen: No aplica
Otros problemas psicosociales y ambientales: No Aplica.
Eje V: GAF = 60
X. PRONOSTICO
Si el paciente contina con el proceso psicoteraputico, mantenindose
colaborador y con actitud positiva, se le garantiza que un resultado positivo; ya
que todo depende de l como tambin del terapeuta que le est brindando la
atencin psicolgica; el cual le dar las alternativas y posibles soluciones para
superar los problemas por los cuales est pasando y de esta forma mejorar su
calidad de vida.
XI. PRUEBAS PSICOLGICAS.
Prueba de Deteccin de Simulacin de Problemas de Memoria (TOMM)
Neuropsi Atencin y Memoria:
El NAM es una prueba neuropsicolgica en espaol que incluye sub-tests
como:
-Orientacin: Orientacin de tiempo espacio y auto orientacin.
-Atencin: Repeticin de dgitos en progresin, sealamiento en progresin,
reconocimiento espacial, deteccin visual, deteccin de dgitos, series sucesivas.

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-Memoria:
-Memoria de trabajo: Dgitos en regresin y sealamiento en regresin.
-Codificar: Aprender una lista de 12 palabras en 3 ensayos; aprender una lista de
12 palabras en pares, con evocacin 15 minutos; evocacin inmediata de dos
historias cortas, copia de una figura semi-compleja o compleja, memoria de dos
caras y nombres.
-Evocacin: Evocacin 15 minutos despus, formacin de categoras, y eleccin
mltiple de palabras reconocidas, con evocacin de palabras pares 15 minutos
despus, historias, figuras y nombres, reconocimiento de caras 15 minutos
despus.
-Funciones Ejecutivas: Fluidez verbal para animales y palabras que comiencen
con P; fluidez no- verbal de dibujos, formacin de conceptos; copia compleja de
movimientos de la mano y prueba Stroop. Las normas son tomadas de Mxico y
Colombia de acuerdo a la edad y la educacin.

XII. NOMBRE, FIRMA.

F____________________________
Terapeuta Responsable.

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CONCLUSIONES

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BIBLIOGRAFIA

Ardilla Alfredo; gua para el diagnstico neuropsicolgico; Florida


international university: Miame. Florida, EE.UU RECUPERADO EN:
file:///C:/Users/Elvis/Downloads/bv_guia_para_el_diagnostico_neuropsicolo
gico.pdf.

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