Dolor y Diabetes:

Una actualización
Nora Marcela Mendoza
Anestesióloga, Magister en Educación Medica, Universidad de Antioquia
Fellow Dolor y Cuidado Paliativo, Universidad CES
Medellín, Colombia
Contenido
- Epidemiologia
- Fenotipos Dolorosos en diabetes
- Manejo
Prevención
Modificadores de historia natural
Control farmacológico del dolor
Papel del intervencionismo Analgésico

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 Diabetes afecta 8,3% población mundial
25% población >65 años
Se espera que duplique en las próximas dos décadas
Equivale al 12% del gasto global en salud
Colombia: Población urbana 7,4% en ≥30 años (2010)
Stino AM, Smith AG 2017
P. Aschner, 2010 3
 Diagnostico de Diabetes:
- Glucosa en ayunas > ó = 126 mg/dl
- PTOG 2h > ó = 200 mg dl
- HbA1c > ó = 6.5%
- Glucosa en sangre >200 mg dl y síntomas clásicos de
hiperglicemia

Alto riesgo de desarrollo de diabetes:

Glucosa alterada en ayunas: 100-125 mg/dl
Intolerancia a Glucosa: POTG 2h 140-199 mg/dl
HbA1c 5.7% - 6.4%

Russell JW, Zilliox LA 2014

4
 PRE
DIABETES
DIABETES

30% pacientes a 3 años progresan a

DM sin intervención
 Resistencia a la Insulina:
Desajuste evolutivo
ALMACENAMIENTO DE ENERGÍA
Sobrevivir a hambrunas

RESPUESTA DE ESTRES
ADAPATATIVA
Inhibición de la acción de la AMBIENTE
insulina en tejidos claves
PROINFLAMATORIO
Luchar contra las
infecciones

Tsatsoulis A, et al 2013
 1980 2004 2040

108 422 642

millones millones millones

PREVALENCIA
MUNDIAL DE DIABETES
Stino AM, Smith AG 2017
Dolor Dolor
Somático neuropático
• Hombro doloroso • Neuropatía
del diabético Distal sensitiva-
• Osteoartrosis motora
• Tendinopatías • Neuropatía de
pequeñas fibras
• Neuropatía
autonómica
• Plexopatías
• Otras

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 Osteoartrosis, Tendinopatías y DM:

Enfermedades crónicas Estrés oxidativo e inflamación de bajo grado

coexistentes en aumento
47% de los pacientes con DMII
tienen algún tipo de OA Hiperglicemia prolongada:
AGEs
DMII FR progresión OA
Predictor de pobre respuesta a
intervención quirúrgica

Leptina: apoptosis de
condrocitos 9
Baskerville R et al 2018
 Osteoartrosis, Tendinopatías y DM:
50% de los pacientes que abandonan programas de ejercicio para
DM: dolor musculoesquelético
Tendinopatía aquiliana, fascitis plantar, epicondilitis
Riesgo de tendinopatía:
- Uso de insulina
- Duración de enfermedad >5 años

Baskerville R et al 2018
10
10 estudios (restrospectivos, prospectivos)
16,742 pacientes
Asociación significativa de OA tanto radiográfica como clínica con
la presencia de DMII
Controlado para IMC 7159 pacientes
Continua asociación significativa

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Estudio retrospectivo anidado
819 pacientes: DMII y OA
Control para otros factores de riesgo sindrome metabólico
Incremento en los niveles de HbA1c se asociaron en forma significativa
con incremento del dolor
Mejorar el control de glicemia podria mejorar dolor en OA localizada y
DMII
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 Hombro doloroso del diabético:
- Proceso capsulitis adhesiva
- 3-5% población general
- Mayor incidencia en diabéticos
- Secundario a fibrosis proliferativa/Productos de glicosilación
- No historia de trauma
- Dolor y restricción del movimiento pasivo de la articulación progresiva
- Dx clínico
- Mujeres de mediana edad

Whelton C, Peach CA 2018 13

5 veces mas común que en población general
Prevalencia 13.4%
No diferencia en DMI y DMII
No diferencia en uso de insulina
No relación clara con control glicémico

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 Hombro doloroso del diabético:
- Pobre respuesta a manejo
conservador
- Tratamiento quirúrgico
temprano
- Pacientes con capsulitis
adhesiva: screening para DM
- 30% total pacientes
- Disfunción autonómica
- Riesgo de SDRC tipo I

Whelton C, Peach CA 2018 15

 Neuropatía Neuropatía
Distal de
sensitiva- pequeñas
motora fibras

Otras:
- Neuropatía diabética
caquéxica
Neuropatía - Neuropatía aguda sensitiva
Plexopatías distal
autonómica - Neuritis por insulina
- Neuropatía hipoglicemia
- Neuropatías craneales
(oculomotor)

Feldman, E.L et al 2019

Russell JW, Zilliox LA 2014
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 Neuropatía autonómica:
Taquicardia, intolerancia al ejercicio, disfunción eréctil, síntomas urinarios
Síntomas vasomotores
Dolor abdominal posprandial, nausea y constipación (gastroparesia)

20% toda la población diabética

75% DMI al diagnostico
DMII: 10 años posterior al Dx
Marcador de mortalidad CV

Russell JW, Zilliox LA 2014

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 Plexopatía Diabética:
Lumbosacra o cervical
Amiotrofia diabética
Hombres >50 años
Puede presentarse previo al Dx de DM
Dolor severo neuropático unilateral, de
inicio abrupto
Asimétrico
Debilidad y atrofia local
EMG, RMN plexo
Dxs diferenciales

Russell JW, Zilliox LA 2014

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 Neuropatía Diabética Simétrica Distal:
- Fenotipo mas común
- Adultos >50 años
- “Crónica, simétrica, dependiente de distancia y sensitiva-motora”
- Guantes y medias

Feldman, E.L et al 2019 19

20
 50% pacientes DMII
Neuropatía simetrica distal

25% pacientes DMII

Dolor neuropatico significativo

11.2%
Pacientes con prediabetes presentan neuropatia vs 3% poblacion
general
Zakin E et al, 2019 21
 Fisiopatología:
Estrés oxidativo
(sobrecarga de sustrato)
Incremento en ROS
Vía de los polioles daño
mitocondrial
Acumulación de AGEs
(proteínas)
Disfuncion circulatoria

Feldman, E.L et al 2019 22

 Diagnostico:
Clínico y de exclusión
Perdida de la sensibilidad a la vibración: hallazgo
mas temprano
Disminución de reflejos
Perdida de fuerza artejos
Screening con monofilamento de 10 gm (ulcera y
amputación) 1 vez al año
Examen completo de piel en extremidades inferiores
Pulsos
EMG: solo hallazgos en casos avanzados

Pop-Busui et al 2017 23
 Clasificación ND Toronto:

Probable DPN: 2 o
más de los siguientes
DPN confirmada:
síntomas Posible DPN: uno de
conducción nerviosa
neuropáticos, los signos y síntomas
anormal y un síntoma
disminución presentes
o signo de neuropatía.
sensibilidad, o ROT
disminuidos/ausentes

Iqbal Z, Azmi S et al 2019

24
 Microscopia corneal confocal

Biopsia de piel: densidad de fibras nerviosas

intraepidermicas

Stino AM, Smith AG. 2017 25

 Dolor
Caídas
neuropático

Riesgo de
amputación

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 Diagnostico diferencial:
10% de los pacientes causa secundaria
Importante descartar con HC y paraclínicos:
- Uso de alcohol
- Disfunción tiroidea
- Exposición a metales pesados
- Niveles de vitamina B12 y B1
- Niveles de B6 en alta sospecha (isoniazida, hidralazina)
- HIV
- Vasculopatias (síntomas sistémicos, aumento en RFA)
- Síndromes paraneoplasicos

Zakin E et al, 2019 27

Manejo de Neuropatia Diabetica:

MANEJO ESPECIFICO
FISIOPATOLOGICO

PREVENCIÓN

CONTROL DEL
DOLOR
 Reducción 78%
Prevención: ND
DMI (DCCT)
“Memoria
metabólica”
Control intensivo
de la glicemia
Reducción 5-9%
ND
DMII (ACCORD)
Aumento en la
mortalidad

Diferencia en fisiopatología
Pop-Busui et al 2017 29
 Síndrome metabólico:
•Circunferencia de cintura:
Obesidad abdominal •>102 cms en hombres
•>88 cms en mujeres

•Triglicéridos >150mg/dl
Hipertrigliceridemia •Bajo medicación

•<40 mg/dl mujeres

HDL bajo •<50 mg/dl hombres
Aumento del riesgo de
neuropatía inducida por Qt
•PAS >130 mmHg ó PAD >85 mmHg
Ejercicio: previene neuropatía
Hipertensión •Bajo medicación
por Qt en pacientes con Ca de
mama en tto con taxanos
•GA>100mg/dl
Hiperglicemia
Stino AM, Smith AG. 2017 30
Neuropatía en Prediabetes:
11.2% pacientes con IGT neuropatía periférica vs 3%
población sana
8.7% dolor neuropático
Predictor de progresión a DM
Pacientes con Neuropatía criptogenica:
- 40% IGT
- Aumento riesgo para diabetes
- 55% criterios de Sx Metabólico

No todo es el azúcar!
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Manejo especifico Fisiopatológico:

Inhibidores Inhibidores
de la aldosa Benfotiamina de la protein
reductasa kinasa C

Concentrado
Acido alfa
de suero de
lipoico
ternera

32
33
Control del Dolor:

34
35
8 estudios de alta calidad RCTs
4084 participantes
Alta heterogeneidad
Beneficio sobre placebo
Superioridad sobre pregabalina ATCs requiere mas
estudios

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Duloxetina, venlafaxina, pregabalina, oxcarbamazepina, ATCs,
opioides atípicos y toxina botulínica: mas efectivos que
placebo
No efectivos: opioides fuertes (oxicodona), gabapentina,
capsaicina 0,075%
Seguimientos a 6 meses
No evidencia de mejoría en QOL
Insuficiente evidencia para análisis de fármaco a farmaco
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 Segunda Línea
• Opioides atípicos
• Toxina botulínica
Terapia de
• Tratamiento tópico
primera línea
Evaluación inicial • ATCs
• Duloxetina
• Dx diferenciales • Pregabalina
• Establecer metas de • Oxcarbamazepina
manejo
• Mejorar control
Glicémico

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Alta heterogeneidad en formulaciones
NNT 3-20 para mejoría analgésica significativa
Dolor por cáncer, dolor funcional y patología reumatológica
Efectos inconsistentes en ND
EPF: Tercera línea en dolor neurópatico

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Estudio SENZA-PDN
216 pacientes aleatorizados manejo convencional vs SCS alta
frecuencia
EVA > 5 HbA1c <10
3 meses: mejoría significativa dolor y QOL
2 infecciones en grupo intervención (1.8%)
40
 Bibliografia:
- Iqbal Z, Azmi S, Yadav R, Ferdousi M, Kumar M, Cuthbertson DJ, Lim J, Malik RA, Alam U.
Diabetic Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Diagnosis, and Pharmacotherapy. Clin Ther.
2018 Jun;40(6):828-849.
- P. Aschner, Epidemiología de la diabetes en Colombia, Avances en Diabetología, Volume 26,
Issue 2, 2010, Pages 95-100.
- Stino AM, Smith AG. Peripheral neuropathy in prediabetes and the metabolic syndrome. J
Diabetes Investig. 2017 Sep;8(5):646-655.
- Tsatsoulis A, Mantzaris MD, Bellou S, Andrikoula M. Insulin resistance: an adaptive
mechanism becomes maladaptive in the current environment - an evolutionary perspective.
Metabolism. 2013 May;62(5):622-33.
- Whelton C, Peach CA. Review of diabetic frozen shoulder. Eur J Orthop Surg Traumatol.
2018 Apr;28(3):363-371.

41
Bibliografia:
- Baskerville R, McCartney DE, McCartney SM, Dawes H, Tan GD. Tendinopathy in type 2
diabetes: a condition between specialties? Br J Gen Pract. 2018 Dec;68(677):593-594.
- Veronese N, Cooper C, Reginster JY, Hochberg M, Branco J, Bruyère O, Chapurlat R, Al-
Daghri N, Dennison E, Herrero-Beaumont G, Kaux JF, Maheu E, Rizzoli R, Roth R, Rovati LC,
Uebelhart D, Vlaskovska M, Scheen A. Type 2 diabetes mellitus and osteoarthritis. Semin
Arthritis Rheum. 2019 Aug;49(1):9-19.
- Russell JW, Zilliox LA. Diabetic neuropathies. Continuum (Minneap Minn). 2014 Oct;20(5
Peripheral Nervous System Disorders):1226-40.
- Feldman, E.L., Callaghan, B.C., Pop-Busui, R. et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers
5, 41 (2019)
- Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Diabetic Neuropathy. Semin Neurol. 2019 Oct;39(5):560-
569.
- Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D.
Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes
Care. 2017 Jan;40(1):136-154.

42
Gracias 43