DIABETES

Dr KEYBERT MORETTI ALF/V LUCERO LORETO

Introducció
n
La diabetes es un trastorno
metabólico multifactorial.

Se caracteriza por hiperglucemia crónica

y trastornos del metabolismo de CH,
grasas y proteínas.

Consecuencia de anomalías de la
secreción o del efecto de la insulina.
 Clasificació
n
Diabetes mellitus Diabetes mellitus Diabetes mellitus
tipo 1 tipo 2 gestacional Otros

Defecto relativo Hiperglucemia que Endocrinopatías (acromegalia,

Destrucción de las aparece durante el sd Cushing),
células beta (β) del de la insulina o
aumento de la embarazo, < a lo cromosomopatías (sd Down,
páncreas: deficiencia establecido para sd de Turner) o
absoluta de resistencia de su
acción. Dx DM. medicamentos
insulina. (glucocorticoides)
 Epidemiologí
a 387 M Riesgos
179 M no
DX 40 veces mayor
de amputación
77% viven en
6,7% de personas 25 veces mayor de
>18a: >126mg/dl,
paises con
hipoglucemiantes,
IR terminal
ingresos medianos
y bajos
dx previo DM 20 veces mayor
de ceguera
2-5 veces mayor
Vigilancia epidemiológica: 30%
de accidente
complicaciones vascular
encefalico
Kidney 4% Ears 2.3 veces mayor
Heart 11% Sight 23% Brain 21% Feet 6%
de IMA
 Clínic
Polidipsia a Adormecimientos,
calambres,
hormigueos

Poliuria, infecciones
del tracto urinario a Pérdida de
repetición peso

Prurito, dolor
tipo quemazón,
Polifagia
dolor en
pantorrilla,
parestesias
 Diagnóstico
Cribado de glucosa plasmática: 40-70 años: obesidad
y sobrepeso

Si los valores son normales, repetir cada 3

años.

Nivel glucémico anormal: dietas saludables y fomentar

el
ejercicio físico
Exámenes auxiliares
Interconsultas
• Oftalmólogo.
• Endocrinólogo.
• Cirujano
dentista.
• Nutricionista.
• Psicólogo.
• Neumólogo.
• Nefrólogo.
• Cardiólogo.
Exámenes •
•
Radiografía de tórax: Descarte de TBC.
Radiografía simple de pie: osteomielitis, infección
productora de gas en tejidos blandos y calcificación de
las arterias del pie.

auxiliares • Electrocardiograma: sintomatología cardiovascular:

realizarlo anualmente en las personas
asintomáticas
 MANEJO SEGÚN NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD
RESOLUTIVA
 MANEJ
O
1. Medidas generales y preventivas
a) Recomendaciones sobre la educación a la persona con DM-2
b) Recomendaciones Nutricionales
c) Actividad física
d) Tabaco
e) Riesgos ocupacionales:
f) Vacunación
2. Terapéutica
a) Objetivos terapéuticos
b) Metas de control cardiometabólico
c) Manejo no farmacológico
d) Manejo farmacológico
i. Terapia farmacológica inicial: Monoterapia.
3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento:
4. Signos de alarma
MEDIDAS GENERALES Y
PREVENTIVAS
Se sugiere entrar en un programa educativo estructurado
desde el momento del diagnóstico, que permita conocer la
enfermedad para lograr el autocontrol y adherencia al
tratamiento.

Si no está disponible en el lugar de atención, puede ser remitido al

lugar más próximo donde sí lo esté.
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

0
Recomendaciones sobre la
educación a la persona con DM-
2  La educación está centrada en la persona e incluye a su
familia y su red de soporte social

1
Debe ser:  Debe ser estructurada y estar orientada al autocuidado
• Desde el momento del (autocontrol).
diagnóstico.
 Es parte integral de la atención de todas las personas con
• De manera continua.
• A solicitud. DM-2.
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Recomendaciones

0
nutricionales

Se ha demostrado que el manejo Todas las personas con FR, con dx. de

desarrollar DM-2, cuando se trata de un

componente integrado de la educación y
2
nutricional es efectivo en personas con
diabetes y aquellos con alto riesgo de
DM-2 deben recibir consulta nutricional
por un nutricionista en forma
personalizada u orientación nutricional
por un personal de salud entrenado,
la atención médica según la cat. del EESS (R. A)
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

02. Recomendaciones
Una dieta adecuada para personas con diabetes es aquella que considera:
nutricionales
Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta,
• Desayuno.
reduciendo los picos glucémicos postprandiales,
• Refrigerio media mañana.
A especialmente útil en insulinoterapia. Se distribuirán en 5 • Almuerzo.
. comidas o ingestas diarias como máximo, dependiendo del • Refrigerio media tarde.
tratamiento médico: (R. B)
• Cena.

Formula de Lorentz:
La ingesta diaria de calorías deberá
estar de acuerdo al peso de la

B.
persona y su actividad física. (R. A)
i.Cálculo del peso ideal (PI):
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

02. Recomendaciones
Una dieta adecuada para personas con diabetes es aquella que considera:
nutricionales
G Se recomienda la ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por día o 15 a 25 gramos por 1000 kcal
consumidas46. (R. A).
.

No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C, vitamina E y caroteno)

porque no son beneficiosos y existe la preocupación de su seguridad a largo plazo. Tampoco H
el suplemento de micronutrientes (magnesio, cromo, vitamina D) por no haber evidencia de
su beneficio en el control metabólico. .
(R. A).
En cuanto al consumo de alcohol se debe tener la misma precaución para la población en
I general, es decir, no debe excederse de 15 gramos al día en mujeres (1 trago) ni de 30 gramos al
. día en hombres (2 tragos). Un trago estándar contiene 15 gramos de alcohol y equivale a 360 ml
de cerveza, 150 ml de vino y 45 ml de destilados (pisco, ron, whisky, caña). (R. A). Las bebidas
alcohólicas tienen un alto contenido calórico por lo que afectan el peso corporal
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

03
ACTIVIDAD FISICA
La actividad física ha demostrado beneficio en prevenir
y tratar la DM-2, asimismo se ha demostrado su
beneficio a largo plazo.
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

03. ACTIVIDAD
Los adultos de 18 a 64 años deben
FISICA
La actividad física recomendada debe dedicar como mínimo 150 minutos
ser progresiva, supervisada y de semanales a la práctica de actividad
manera individual, previa evaluación física aeróbica, de intensidad
por personal médico calificado (R. A). moderada como caminar, bailar,
trotar, nadar, etc. (R. A).
La actividad aeróbica se practicará en
forma progresiva iniciando con sesiones
de 10 minutos de duración, como
mínimo. Dos veces o más por semana se
debe realizar actividades de
fortalecimiento de los grandes grupos
musculares. (R. A).
 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

0
TABACO

4
Se recomienda evitar el hábito de fumar porque
incrementa el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
 TERAPÉUTICA
o Lograr el control de los síntomas.
o Lograr el control glucémico para prevenir las
A. Objetivos complicaciones agudas y crónicas.
terapéuticos: o Mejorar la calidad de vida de las personas
con diabetes
mellitus.
o Reducir la morbilidad y mortalidad
 TERAPÉUTICA
o Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl.
o Glucemia post prandial menor de 180 mg/dl.
o Hemoglobina glucosilada menor de 7%(*).
B. Metas de control o Colesterol total menor de 200 mg/dl.
cardiometabolico: o Colesterol HDL mayor de 50 mg/dl.
o Colesterol LDL menor de 100 mg/dl.
o Triglicéridos menor de 150 mg/dl.
o Presión arterial menor de 140/80 mmHg.
 TTO
FARMACOLOGICO
 TERAPI
A
01 FINICIAL
ARMACOLOGICA
MONOTERAPI
A
METFORMINA
Como monoterapia para el
Fármaco de primera tratamiento de la DM-2,
línea mientras no por ser eficaz, por reducir
exista contraindicación. el peso y disminuir el
riesgo cardiovascular.

Su efecto principal es
disminuir la producción
Fármaco de
primera hepática de glucosa,
elección. mejora la sensibilidad a la
insulina en tejidos
periféricos.
 0 0
1
Iniciar con dosis bajas
de 500mg u 850mg
2
Incrementar de 500mg
a 850mg cada 1 a 2
semanas de forma
La dosis máxima de 2,550mg si fuera
necesario
por día, dosis única progresiva hasta
alcanzar el control
glucémico
03 0
Debe tomarse con o
inmediatamente
4
Hay que revisar la
dosis y monitorizar la
después de las creatinina cada 3 a 6
comidas principales. meses
 CONTRAINDICACION

05
06
EPOC, insuficiencia
Está contraindicada en cardíaca EFECTOS
personas con creatinina descompensada, COLATERALES

0
sérica ≥ 1.4 mg/dl en

0
insuficiencia respiratoria
mujeres y ≥1.5 mg/dl o hepática y en
en varones personas con

8
alcoholismo.

O en personas con depuración

de creatinina < 30
7
Los eventos colaterales
más frecuentes de la
La acidosis láctica es
rara con metformina a
la dosis terapéutica y
ml/min/1.73m2. metformina son similar a otros ttos para
gastrointestinales. la diabetes.
 METFORMINA
* HbA1C control a los 3
meses
En caso de intolerancia <7% o si ha llegado a la
a metformina puede meta individualizada
iniciarse la terapia con fijada continuar con el
sulfonilureas tto instalado y solicitar
una HbA1c por lo
menos cada 6 meses
Si se tiene
hiperglucemia
sintomática, HbA1c≥ 8%,
sin deshidratación, se ≥ 7%, revisar el
puede iniciar el cumplimiento del tto
tratamiento con terapia con la dosis adecuada
combinada
SULFONILUREAS
Estimulan la
secreción de insulina
del páncreas
independientemente GLIBENCLAMIDA
del nivel de glucosa
sanguínea por lo
cual,.

Se puede GLIMEPRIRIDE
presentar
hipoglucemia.
 GLIBENCLAMIDA
0 0
1
Se cuenta con
glibenclamida en
2
Iniciar con dosis bajas
tabletas de 5
mg.
(2.5 mg – 5 mg) una
vez al día en el
desayuno o primera
0 0
4
comida

3
Se puede administrar
dos veces al día en
algunas personas
Incrementar ≤2.5 mg/d
c/sem hasta conseguir
el control glucémico
deseado o hasta que se
alcance la dosis máxima
permitida (20 mg/día).

Por ejm. aquellos que reciben más de

10 mg por día).
 CONTRAINDICACION

05
06
Existe mayor
susceptibilidad de Personas con falla
EFECTOS
COLATERALES

0
hipoglucemia en las hepática o renal, o
personas con
malnutrición, adulto
mayor,
insuficiencia adrenal o
pituitaria. 0
Referir en estos casos a médico internista
o endocrinólogo.
7 8
Los eventos colaterales
más frecuentes de las
sulfonilureas son
hipoglucemia y
aumento de peso.
 GLIMEPIRIDE
0 0
1 2
Su uso es para los siguientes
La DIGEMID ha El uso de este casos:
aprobado el uso de medicamento requiere

0
este medicamento oral ser iniciado por médico
en presentaciones de 2
a 4 mg..
especialista del segundo
o tercer nivel de
atención
0
4
•En la enfermedad

El médico del primer nivel podrá utilizarlo

con las indicaciones precisas del especialista antes
3
En el tratamiento de la
DM-2 en personas ≥65
años con hiperglucemia
renal crónica,
justifica solo leve y
moderada con FG
se

mencionado. no controlada con >60 ml/min/1.73 m2 en

medicamentos de los que no se consigue
primera línea el objetivo de control
(metformina). glucémico con
metfomirna.
 EFECTOS ADVERSOS
GLIBENCLAMIDA
METFORMINA
Hipoglucemia.
Náuseas, diarreas y
dolor abdominal son Reacciones de
los efectos adversos hipersensibilidad cutánea
más frecuentes (esporádicas).

Raramente puede
La hipoglucemia es ocasionar trombocitopenia,
muy rara agranulocitosis,
pancitopenia y anemia
hemolítica, estasis biliar y
hepatitis,
SIGNOS DE
ALARMA Signos de
descompensación aguda
tales como: Se debe iniciar el
deshidratación, trastornos manejo inicial en el
del sensorio, intolerancia establecimiento de
oral (náusea/vómito), salud de origen
dolor abdominal,
polipnea, cuerpos
cetónicos en orina (con
tira reactiva), glucosa Y posteriormente ser
capilar (con glucómetro), referido a la
glucosa venosa > 600 emergencia del hospital
mg/dl. nivel II/III
correspondiente para
manejo especializado.
COMPLICACIONES
AGUDA
S
HIPOGLICEMIA

DEFINICIÓN
Asociación Americana
Concentración de Diabetes (ADA):
de
mg/dl, con ode 70
glucosa menor
síntomas sin

SINTOMAS SI SE
Descensos PROLONGA
rápidos
y/o bruscos de cerebral y hasta
Puede producir daño
glucosa.
la podría ser
mortaL
 FACTORES DE
RIESGO
Alcohol

Incremento de la actividad física

Equivocarse de dosis oral del

hipoglucemiante o insulina

Retrasarse en comer u omitir

una comida
 SINTOMAS: Autonomicos
Los adultos mayores y los pacientes con diabetes a largo plazo pueden
tener más manifestaciones neuroglucopénicas que neurogénicas de
hipoglucemia
ANSIEDAD/
TEMBLOR EXCITACION

PALPITACIONES SUDORACION
 HIPERGLICEMIA
 Las crisis hiperglucémicas se definen como todos aquellos
episodios que cursan con elevadas concentraciones
plasmáticas de glucosa generalmente mayor de 250 mg/dl
donde el grado de alteración metabólica es lo
suficientemente severo como para justificar la
hospitalización de emergencia, corrección inmediata con
la hidratación e insulina con la finalidad de aumentar la
probabilidad de una recuperación exitosa.
 Los síntomas y signos incluyen: polidipsia, poliurea, polipnea, pérdida ponderal,
intolerancia oral (náuseas, vómitos), debilidad, postración, trastornos del sensorio,
deshidratación, coma, taquicardia, hipotensión, respiración de Kussmaul (en la
cetoacidosis diabética).
Las dos formas de presentación de la descompensación
hiperglucémica severa son:
 •El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
 La cetoacidosis diabética (CAD).
Tratamiento
Ambos tipos de complicaciones glucémicas
comparten características comunes y su
manejo terapéutico es muy similar, el cual
requiere un medio hospitalario y
especializado.
En el primer nivel primario de atención
proceder de la siguiente manera

 Identificar los signos y síntomas de

alarma.
 terminar la glucosa venosa si estuviera
disponible, caso contrario, determinar la
glucosa capilar (el límite superior
de detección es 600 mg/dl) por encima de
estos valores aparece la alerta HIGH en
el glucómetro.
 Determinación de cuerpos cetónicos en
orina con tira reactiva.
Determinación de creatinina
sérica, electrolitos y gases
arteriales si estuvieran disponibles
Complicaciones
Crónicas
 Macrovasculares
Enfermedad
cardiovascular
Se debe aconsejar a todas
las personas a no
fumar.
Personas con PA ≥
140/80 mmHg aparte
de los cambios en el
La ECV es la principal estilo de vida deberán
causa de morbilidad y iniciar terapia Considerar el uso de aspirina
mortalidad en farmacológica en promedio 100 mg/día (81-
individuos con antihipertensiva con un 162 mg/día).
diabetes. IECA o ARA II.
Microvasculares
Nefropatía

Dieta
•Se debe alentar el consumo de proteínas
de alto valor biológico, las cuales provienen
principalmente de pescado, pollo y huevos,
prefiera estas, antes que las carnes rojas.
•Evitar el consumo de vísceras.
•Evitar carnes o productos procesados
o enlatados.
• Limitar el consumo de productos
lácteos, en
general media taza de leche en el día.
 Tratamiento Farmacológico
 No se recomienda una combinación de antagonistas
del sistema renina-angiotensina a las personas con
enfermedad renal crónica.
 En personas con ERC y diabetes, la meta es
mantener una presión arterial sistólica menor a 130
y una presión arterial diastólica menor a 80mmHg.
 No ofrecer rutinariamente antagonistas del sistema
renina-angiotensina a las personas con enfermedad
renal crónica si su concentración de potasio en suero
es mayor que 5,0 mmol / litro. (20mg/dL).
 En estadio G3 y RAC de 30 a 300 mg/g se
recomienda iniciar tratamiento farmacológico con
IECA o ARA II.
● Enalapril dos veces al día (10 a 20 mg)
● Losartan dos veces al día (50 a 100mg)
Neuropatía (pie
diabético)
Se debe examinar el Evaluación cardiovascular
pie de una y el examen neurológico
diabetes
persona con usando el monofilamento
mellitus
retirándole los de 10g.
zapatos, las medias,
vendajes y gasas.

-Bajo riesgo: ausencia de

-Neuropatía
-Isquemia del factores
miembro inferior de riesgo
-Ulceración -Riesgo moderado: un factor
-Callos de riesgo presente
-Infección y/o -Alto riesgo: úlcera previa o
inflamación
amputación o terapia de
-Deformidades
-Gangrena reemplazo renal o más de
-Artropatía de un factor de riesgo
Charcot presente.
 Bajo
riesgo básicas
-Recomendaciones
del cuidado de los pies, con
énfasis en la importancia de
las
mismas
-Emergencias del pie
diabético
y a quien contactar
-Información acerca de DM-
2 y la importancia del control
de la glucosa y otros
parámetros.
Riesgo moderado
o alto
-Evaluar los pies.
-Dar consejos y proporcionar
atención sobre el cuidado de
la piel y las uñas de los pies.
-Evaluar el estado
biomecánico de los pies,
incluyendo la necesidad de
proporcionar.
-Evaluar el estado vascular de
los miembros inferiores
Recomendaciones básicas del cuidado de los
pies
Inspección de Lavarse e Cortarse las
pies hidratarse uñas con
diariamente regularidad

Nunca No dificultar la
caminar circulación
descalzo sanguínea
 Tratamiento

En el caso que la Documentar el tamaño,

persona profundidad y posición de
desarrolle una la úlcera.
No ofrecer los siguientes tratamientos:
úlcera de
Referir al servicio - Terapia de
grado Wagner
especializado para que estimulación
1
indiquen una ortesis eléctrica.
-Factores de crecimiento (G-
1. Preparar un ambiente aséptico y CSF), factor de crecimiento
adecuado para la limpieza de úlceras. derivado de plaquetas (PDFG),
2. Las úlceras se limpiarán solo con factor de crecimiento
solución
epidermal (EGF) y factor de
fisiológica.
3.Utilizar apósitos o similares que permitan a
crecimiento
la úlcera un ambiente húmedo. transformador beta (TGF-β).
- Terapia de oxígeno hiperbárico.
 Dislipidemia

Medir los valores Indicar tratamiento En pacientes con No excluir rutinariamente de la

de transaminasas con Atorvastatina terapia con estatinas a las
diabetes tipo 2 y personas con elevaciones de
hepáticas antes 20mg u otra enfermedad transaminasas hepáticas
de comenzar estatinas de alta
cardiovascular menores de 3 veces el límite
intensidad para la superior de lo normal. No
terapia con prevención primaria establecida iniciar
suspenda el tratamiento debido
estatinas, a los 3 de ECV, según la tratamiento con a un aumento en el nivel de
meses y a los 12 escala de estatinas y glucosa en la sangre o HbA1c.
meses Framingham y/o que referir a consulta En las personas con una
tengan LDL por concentración de triglicéridos
por el
encima de entre 150 mg/dl y 499 mg/dl
especialista programar control en 3 meses.
190mg/dl.

• De alta intensidad (reducción de LDL más del 40%): Atorvastatina 20-80 mg al día Simvastatina 80 mg
• De Intensidad media (31-40 % de reducción de LDL): Atorvastatina 10 mg al día Simvastatina 20-40 mg
• De Baja intensidad (20-30% de reducción de LDL): Simvastatina 10 mg al día
Criterios
de
Referencia
Establecimiento de salud I-
1 • El personal de salud capacitado efectuará
la
identificación de personas con mayor riesgo de DM-2.
• Identificación de personas con diagnóstico conocido
de DM-2.
• Durante las acciones de tamizaje realizados, la
enfermera podrá solicitar glucemia basal en ayunas a
las personas con sobrepeso u obesidad.
• Realizarán actividades preventivo-promocionales.
• Se realizará actividades de seguimiento de la
adherencia al tratamiento y verificará la
oportunidad de los controles.
• En caso la persona con DM-2 no acuda al
establecimiento de salud, se le realizará el seguimiento
en su domicilio.
Establecimiento de salud I-
2
• Anamnesis y un detallado examen físico identificando factores de
riesgo y casos probables.
• Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser
evaluadas
por el médico, quien solicitará las pruebas diagnósticas.
• En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el
médico general podrá brindar tratamiento inicial.
• En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el
médico podrá realizar la valoración de las complicaciones y
solicitará los examenes de laboratorio al nivel inmediato superior
donde estos se realicen.
• En caso de DM-2 controlada y sin complicaciones, el médico
•podrá
Se realizar el actividades
realizará seguimiento de laseguimiento
persona. de adherencia al
la controles; se
tratamiento y estrategias
implementará verificará la para
oportunidad de los adherencia al
garantizar
la tratamiento.
 Criterios de referencia
•Glucemia
•Perfil lipídico completo En caso de no contar Infección aguda
•Creatinina con un profesional severa.
•Examen de orina licenciado en
•TGO nutrición o personal
•TGP
•Hemograma
de salud capacitado
•HbA1c en esta función
•Microalbuminuria
cuantitativa en orina de
24 horas Toda persona con DM-2 con
sospecha clínica o bioquímica
Persona con diabetes e de descompensación o
hipertensión arterial. complicación aguda
Establecimiento de salud I-3, I-
4 • Anamnesis y un detallado examen físico identificando
factores de riesgo y casos probables.
• Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser
evaluadas por el médico, quien solicitará las pruebas
diagnósticas disponibles y definirá el diagnóstico en su mismo
establecimiento de salud.
• Evaluación de las complicaciones.
• Es importante que se efectúen los siguientes exámenes de
laboratorio:
o Perfil lipídico completo
o HbA1c
o Microalbuminuria en orina de 24 horas
• Instaurar tratamiento inicial.
• En caso de DM-2 controlada, el médico podrá realizar el
control y seguimiento de la persona.
Seguimient
o
GRACIA
S
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