Autor: Jeancarlo Bolaños Rueda

FICHA DE ENTREVISTA DE ADMISIÓN DE TERAPIA DE PAREJA

1. Antecedentes generales:

Nombre : Edad : Religión :

Ocupación : Estudios :

Nombre : Edad :

Ocupación : Estudios :

Estado civil : Hijos : Religión :

Tiempo de relación :

Genograma (Familia de origen, relaciones previas, duración de la relación actual, hijos propios
y del cónyuge)

2. Motivo de consulta:

2.1. ¿Cómo tomaron la decisión de venir hoy? ¿Por qué solicitan apoyo ahora? (¿Quién
llamó? ¿Cómo fue la referencia? ¿Qué conversaciones hubo sobre la decisión de venir?
¿Uno de ustedes tomó la iniciativa, los dos estuvieron de acuerdo?)

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 Autor: Jeancarlo Bolaños Rueda

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2.2. ¿Cuál es el problema por el que asisten? (Descripción del problema, historia del
problema, soluciones intentadas, terapias anteriores)

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2.3. ¿Qué esperan lograr a través de la terapia? ¿Qué esperan del terapeuta?

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3. Descripción del problema:

3.1. Descripción de los contenidos y creencias (Temas relacionados al motivo de consulta,
desde cuando empezó, desencadenante, intensidad, duración, principales quejas,
como terminan las peleas, ideas recurrentes, pensamientos sobre uno u el otro
respecto al problema, etc.)

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3.2. Descripción de las pautas relacionales. (¿Quién toma la palabra? ¿Cómo responden a
las primeras interacciones? ¿Cómo se expresa cada uno? ¿Se escuchan mutuamente?
¿Hablan de sí mismo o del otro? ¿Establecen acuerdos respecto al problema?)

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 Autor: Jeancarlo Bolaños Rueda

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3.3. Descripción del clima emocional y lo sentimientos. (¿El ambiente es tenso o tranquilo?
¿Expresan su sentir con libertad ambos miembros? ¿Cómo se llevan actualmente?
¿Qué les preocupa? ¿Cómo se siente respeto a la relación y a sí mismos? ¿Qué
sentimientos y emociones expresan?)

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4. Historia de la relación de pareja:

Respecto al pasado

4.1. ¿Cómo se conocieron?

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4.2. ¿Qué los llevo a estar juntos? (Casarse, convivir o formar una relación)

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4.3. ¿Cuáles consideras que fueron los mejores momentos de la relación?

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4.4. ¿Cómo era la relación cuando recién se juntaron? (Casaron, convivieron o empezaron
la relación)
 Autor: Jeancarlo Bolaños Rueda

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4.5. ¿Cómo ha cambiado con los años? ¿Qué lo desvió del camino?

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Respecto al presente y futuro

4.6. ¿En qué áreas siente que son compatibles o incompatibles? (Actividades placenteras
que comparten juntos, bien sea salidas con amistades, compartir en familia, etc.)

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4.7. ¿Qué es lo que te agrada y/o desagrado del otro actualmente?

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4.8. ¿Qué es lo rescatable de la relación? ¿Qué es lo que a pesar de todo los ha mantenido
juntos?

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 Autor: Jeancarlo Bolaños Rueda

4.9. ¿Qué piensan del futuro? ¿Tiene proyectos juntos? ¿Cuáles son sus aspiraciones como
pareja?

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5. Nota sobre la devolución y sentimientos involucrados (Clima emocional, recursos de

la pareja, establecer lo relacional, proponer dimensión del conflicto, concordar cierto
objetivo, proponer cierto modo de trabajo)

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6. Hipótesis
6.1. Sistémica (pauta relacional, atribución de significados, creencias).

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6.2. Emocional (sentimientos involucrados, tipo de apego, intimidad, pasión, compromiso)

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6.3. Vincular (Naturaleza del otro, interlocución valida, cuidados, contención)

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 Autor: Jeancarlo Bolaños Rueda

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6.4. Otras hipótesis (psicología individual, psiquiátricas y médicas)

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7. Pronóstico inicial (Descripción de los indicadores de pronóstico: crítica, defensividad,

burla, indiferencia, intentos de reparación).

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8. Organización de la terapia (sesiones de evaluación, focos terapéuticos, horas, setting,

contrato terapéutico, n° sesiones).

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