ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
Padilla Carbajal Maryory Esteyci
A.P. A.M. Nombre
Fecha de Nac. 15/05/ EDAD: 8 años SEXO: Femenino
Lugar de Nac. Stgo. De Chuco Stgo. De Chuco La Libertad
Distrito Provincia Dpto.
Lugar que ocupa en la familia: 1 hija
ra

Grado de instrucción: 2do de primaria

Nivel socioeconómico: Medio
Tiempo de residencia: 8 años
Lugar de procedencia: Stgo. De Chuco
Dirección actual:Villa Marina Mz. T 06 lt. 05- Salaverry
Calle Nº Distrito Teléfono
Referido por _________________________________________________________
Fecha de Examen: 20/04/ 2022 Informante: Madre

b) PROBLEMA ACTUAL
¿Cuál es la dificultad del niño(a)?
Dificultad para la atención y concentración

¿Desde cuándo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolución)

Desde hace un año, cuando estaba en clases virtuales la madre se dio cuenta que por
cualquier ruido se distraía fácilmente.

¿Cómo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Dónde se presenta esta dificultad? (describir la conducta)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?
No ha recibido ningún tipo de tratamiento
¿Durante cuánto tiempo recibió o recibe tratamiento?

¿Ha notado alguna mejoría con este tratamiento?

El niño(a) ¿Se da cuenta de su dificultad? __________________________________

___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________

¿Las dificultades del niño(a), originan problemas con otras personas?

¿Qué tipo de problemas? _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

II. DESARROLLO
a) PRENATAL
¿Cómo fue su embarazo o gestación?
Aparentemente normal

¿Qué tiempo duró su embarazo?

9 meses

¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo?

MÉDICO PARTERA EMPÍRICO
FRECUENCIA ______________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Le aplicaron rayos X ___________________ ______________________
Recibió transfusiones
de sangre ___________________ ______________________

Ha utilizado o tomado durante el embarazo

Alcohol Drogas ¿Cuál(es)? _____________
Tabaco ______________________
Anticonceptivos ______________________
______________________

Cuando esperaba su bebé ¿Recibió protección del padre del bebé?

Si No ¿De qué manera? ___________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

¿Ambos deseaban tener el bebé?

Si No
¿Por qué? ___________________________________________________________

¿Utilizó algo para no tenerlo? ___________________________________________

¿Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo?
Si No
¿Cuál? _____________________________________________________________
¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en
su estado de ánimo?
Si No
¿Cuáles? ____________________________________________________________

¿Ha tenido abortos? Si No

Cuantos Antes o después del nacimiento del niño
Espontáneos _______ __________________________________
Provocados _______ __________________________________

¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Vómitos ___________________ ______________________
Náuseas ___________________ ______________________
Mareos ___________________ ______________________
Desmayos ___________________ ______________________
Convulsiones ___________________ ______________________
Hemorragias ___________________ ______________________
Hinchazón de ___________________ ______________________
manos y piernas
Aumentó o bajó ___________________ ______________________
demasiado de peso ___________________ ______________________

Amenaza de aborto ___________________ ______________________

Enfermedades infec- ___________________ ______________________

ciosas (Rubéola, sifilis
tuberculosis)

¿Cuál es? ___________________________________________

¿sufrió de intoxica- ___________________ ______________________

ciones?
 Tomó medicamentos ___________________ ______________________
durante el embarazo
¿Cuáles? ____________________________________________________________

Se ha aplicado inyec- ___________________ ______________________

ciones
¿Cuál es? ___________________________________________________________

Sufrió alguna operaciones ___________________ ______________________

¿Cuál es?____________________________________________________________

¿Ha tenido niños(as) que hayan nacido muertos?

Si No ¿Cuánto? ________________________________

¿Qué tipo de sangre tiene? (Factor RH+-)

Esposo Esposa +
+

¿Has padecido enfermedades de la sangre?

Si No ¿Cuál? __________________________________

¿Cuál era su estado de ánimo más frecuente cuando esperaba su hijo?

Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros _________________
______________________

¿Qué tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b) PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico Partera Empírico
¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
___________________________________________________________________

¿Cómo fue el parto?

Prematuro Si No ¿A qué tiempo? _______________
Normal Si No ¿A qué tiempo? _______________
 Inducido Si No ¿A qué tiempo? _______________
Fue anestesiada Local General
Le hicieron cesárea Sí No
Le aplicaron Fórceps Vacum

Presentación del recién nacido:

Cabeza Nalga Transversal De pie Con el cordón enredado
cuello
¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño?
PADRE: 22 AÑOS MADRE: _____________ AÑOS

c) POST NATALES O NEONATALES

¿Lloró enseguida de nacer? Si No
¿Necesitó reanimarlo con oxígeno? Si No
¿Necesitó de incubadora? Si No Tiempo _____________________
¿Presentó un color normal al nacer? SI
¿Qué tiempo duró esta coloración? _____________________________________
¿Presentó malformaciones? Si No
¿Cuáles? ____________________________________________________________
¿Fue diagnosticado de inmediato? Si No
¿Cuando? ___________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Convulsiones? Si No Frecuencia/Tiempo

d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qué edad : EDAD
Irguió la cabeza:
Se sentó solo (sin ayuda):
Gateó:
Se paró (sin ayuda):
Dio sus primeros pasos:
Caminó solo:

Cuando aprendió a caminar, ¿Observó si tendía, con frecuencia a caerse o a

golpearse?
Si No
¿Observó alguna dificultad en el movimiento?
Al sentarse: NO ¿Cuál? ______________________
Pararse: NO ¿Cuál? ______________________
Caminar: NO ¿Cuál? ______________________
 Considera que el niño, era o es:
Demasiado inquieto para su edad? Si No
Demasiado tranquilo para su edad? Si No

¿Realiza el niño movimientos automáticos? (se balancea de atrás para adelante, de

un lado para el otro)
Si No ¿De qué tipo? ____________________________

¿Realiza el niño movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos)
Si No ¿De qué tipo? ____________________________

Puede el niño:
Correr: SI Saltar: SI Pararse sobre un pie: SI

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A qué edad comenzó a:
balbucear? __________________________________________________________

Decir las primeras palabras?

- En forma automática ______________________________________________
- Para designar algo ______________________________________________

A pedir los objetos quería? _____________________________________________

Decir la primera frase? ________________________________________________

Presentó dificultades para decir las primeras palabras? Si No

¿Cuáles? _________________________ ¿A qué edad? ________________

¿Qué hacía usted cuando pronunciaba mal?

Se reía Le corregía No le daba importancia

En la casa donde habita el niño, ¿Hay alguna persona con dificultad para hablar?
Si No ¿Quién? ______________________________________
¿Qué clase de dificultad? _________________________

¿Hay alguna persona que habla otro idioma?

Si No ¿Cuál? ________________________________________

En la actualidad, ¿Su hijo(a) presenta dificultad al hablar?

Si No ¿Cuál? ________________________________________
___________________________________________________________________

¿Desde cuando ha notado dichas dificultades? ______________________________

 ¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar? _____________________
___________________________________________________________________

f) COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE

¿De qué manera se hace entender su hijo?
Gestos Gritos Hablando
¿Cómo se hace entender usted por su hijo? _________________________________
___________________________________________________________________

¿Cómo logra que el niño vaya donde usted lo llama?

Mediante Llamando sin Llamándolo
Gestos que lo vea cuando la ve

¿Cómo reacciona cuando lo llama por su nombre?

La mira se da vuelta no responde ni
se interesa

¿Voltea ante sonidos fuertes? Si No

Es por que los oye Es por que ve la acción

¿Por qué cree usted que oye bien? _______________________________________

¿Usa lenguaje hablado que sólo entiendan los familiares que viven con él?
Si No

¿Entiende todo lo que le dice? Si No

Mirando los labios Sin mirar los labios

¿Cumple órdenes? Si No
¿Qué tipo de órdenes? _________________________________________________
¿Consultó usted algún especialista? Si No
¿A quién? ___________________________________________________________

g) VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
___________________________________________________________________

¿Presentó dificultades visuales? Si No

¿Cuáles? ____________________________________________________________

¿Necesitó o necesita lentes? Si No

 ¿A qué edad? ________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista?
Si No ¿Cuál? ____________________________

¿Qué medicamentos utilizó para curar a su hijo(a)?

Receta casera ¿Cuál? __________________________________
Médico
Otros ¿Quién? ________________________________

¿En la actualidad, ¿Va bien? Si No

Se agacha mucho para escribir? Si No
¿Por qué? _______________________________________________________

h) FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibía?
Materna Artificial
¿Por qué? ___________________________________________________________

¿Tuvo dificultades para mamar? Si No

¿Cuáles? ____________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________

El niño(a) utilizó chupón? Si No

¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Hasta qué edad? _____________________________________________________
¿Cómo hizo para que dejará el chupón? ___________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo reaccionó? ____________________________________________________
¿Cuántas veces al día recibió alimentos? __________________________________
¿Cuánto duraba la lactancia? ____________________________________________
¿Hasta qué edad se le dio leche materna? __________________________________
Se le quitó el pecho:
Bruscamente Progresivamente
¿Cuál fue su reacción cuando se produjo el destete? __________________________
___________________________________________________________________

¿A qué edad le aparecieron los primeros dientes? ____________________________

¿Qué tipo de alimentación recibió el niño? _________________________________
___________________________________________________________________
Al cambiarle el alimento mostró
Inapetencia Rechazo al alimento Apetito exagerado
Actualmente ¿Cuál es el tipo de alimentación que le da? ______________________
___________________________________________________________________

¿Tiene apetito? Si No
¿Por qué? ___________________________________________________________

¿Cuántas comidas recibe al día? _________________________________________

¿Come sola? _________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Utiliza cubiertos para comer? Si No

Higiénicos
¿Hasta que edad en orinó en la cama? _____________________________________
¿Hasta que edad usó pañales? ___________________________________________
Durante el día _______________ Edad ______________
Durante la noche _____________ Edad ______________
¿Qué procedimientos se utilizaron para enseñarle al niño a controlar orina u heces?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar la orina?
Día _______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
¿A qué edad comenzó a controlar las heces?
Día _______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
¿A qué edad aprendió a pedir sólo? _______________________________________
¿Qué procedimientos se utilizaron? _______________________________________
¿Qué dificultades tuvo? ________________________________________________
En la actualidad, ¿Controla la orina y heces?
Si No
¿En qué situaciones no controla la orina y heces?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Se asea sólo? Si No ¿Requiere ayuda? Si No

¿Se viste? Si No ¿Se desviste? Si No
¿Colabora en vestirse? Si No

Sueños
¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años? ______________________
___________________________________________________________________
 ¿Utilizaba algún medicamento para poder dormir? Si No
¿Cual? _____________________________________________________________
¿Cuántas horas dormía? ________________________________________________
Para dormir, ¿realiza algún acto repetitivo? ¿Requiere ayuda? Si No
¿Cual? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Duerme bien? Si No ¿Por qué? _____________

___________________________________________________________________

¿Se resiste acostarse a un horario determinado? Si No

¿Cuántas horas duerme? _______________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________

¿A qué hora se acuesta? __________ ¿A qué hora se levanta? ______________

¿Se despierta con frecuencia? Si No
¿Por qué? ___________________________________________________________

¿Cuándo está dormido?

Habla Grita Terrores Se mueve
nocturnos demasiado
Transpira Babea Gruje Canina
los dientes dormido

¿Con quién duerme?

Sólo Padres Hermanos Otros ________________

¿Comparte su cama con otra persona? Si No

¿Con quién? _________________________________________________________
¿Necesita luz para dormir? Si No
Independencia Personal
¿Hace mandados? Si No ____________________________
¿Sabe hacer compras? Si No ____________________________
¿Se puede trasladar sólo
A algún lugar alejado? Si No ____________________________

i) SEXUALIDAD
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?
_________________________________
¿A qué edad? ________________________________________________________
¿Lo informó usted u otra persona?, ¿cómo nacen los niños?
Si No ¿Quién? ________________________________
¿A qué edad recibió esta información?_____________________________________
¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? _____________________________________
 ¿Ha observado si el año se toca frecuentemente los órganos genitales?
Si No

¿En qué circunstancias? ________________________________________________

¿Ha tomado alguna medida? Si No

¿Cuál? _____________________________________________________________
¿Cómo responde el niño ante esta medida? _________________________________
___________________________________________________________________

¿Ha tenido relaciones sexuales?

Con personas del mismo sexo ¿A qué edad? ________________
Del sexo opuesto ¿A qué edad? ________________

¿Ha tenido enfermedades infecto contagiosas por relaciones sexuales?

Si No ¿Cuáles? ________________________________
¿A qué edad apareció la primera menstruación? _____________________________
¿Tuvo información previa? Si No ¿De quién? _______________________
¿Cómo reaccionó la niña?_______________________________________________
las menstruaciones son:
Regulares Irregulares
Presenta trastornos en la menstruación Si No
¿Cuál? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

j) ESCOLARIDAD
¿A qué edad asistió al colegio? __________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿A qué colegio asistió?
Educación Inicial
Educación Primaria
Educación Especial

¿Demostró agrado al asistir al colegio? Si No

ha cambiado de:
Colegio Si No Frecuencia ________________________
Maestra Si No Frecuencia ________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________

Tenía dificultades son:

Maestro Compañeros Otros _____________________________

¿Escapa o falta al colegio? Si No

 ¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? Si No
¿Cuándo lo notó? _____________________________________________________
De escritura De lectura En matemática
¿Qué mano utilizó o utiliza preferentemente? _______________________________
¿Se obliga u obligó a utilizar la derecha? Si No
¿Abandonó el colegio en alguna oportunidad? Si No
¿Por qué? ___________________________________________________________
¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si No
¿En qué forma? ______________________________________________________
¿Cómo reacciona el niño(a) ante los problemas escolares? _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Hasta qué año (grado) ha cuidado? ______________________________________

¿Repitió año? Si No ¿Por qué? _________________________
___________________________________________________________________

¿Cuántas veces? ______________________________________________________

Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros ____________________________________________________

Cómo es conducta en:

El salón de clase _____________________________________________________
___________________________________________________________________
En el recreo _________________________________________________________

k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS

¿Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?

Meningitis Edad _______________ Duración ______________
Encefalitis Edad _______________ Duración ______________
Otitis (Infección
Al oído) Edad _______________ Duración ______________
Conjuntivitis Edad _______________ Duración ______________
Crónica Edad _______________ Duración ______________
Ictericia Edad _______________ Duración ______________
Anemia Edad _______________ Duración ______________
Fiebres altas Edad _______________ Duración ______________

Otras enfermedades ___________________________________________________

¿Qué medicamentos ha tomado y toma en la actualidad?
___________________________________________________________________

¿Qué medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?

___________________________________________________________________

¿Ha recibido vacunas? Si No ¿Cuáles? ____________________

___________________________________________________________________

¿Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos
Pérdida del conocimiento

Cefaleas Mareos Cólicos agudos Desmayos

Frecuencia
___________________________________________________________________

¿Se le oscurece la vista con frecuencia? Si No

¿Ha tomado sustancias peligrosas? Si No ¿Cuáles? _________________

___________________________________________________________________

¿Ha sido hospitalizado? Si No ¿Por qué? ___________________

___________________________________________________________________

¿Ha tenido operaciones de emergencia? Si No

¿Cuáles? ____________________________________________________________

¿Ha sufrido quemaduras graves? Si No ¿Dónde? ________

______________________________________________ Edad ________________

Después de estas enfermedades o accidentes. ¿Observó algún cambio en el niño(a)?

Si No
¿Cuál? _____________________________________________________________

Le han hecho examen:

Neurológico
Audiológico
Psiquiátrico
Psicológico
Otros ___________________________
III. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
a. Conductas inadaptativas Si No A hasta En que
veces que edad situaciones
¿Se come las uñas? ___________ __________
¿Se succiona los dedos? ___________ __________
¿Se muerde el labio? ___________ __________
¿Le sudan las manos? ___________ __________
¿Le tiemblan las manos ___________ __________
y las piernas?
¿Agrede a las personas ___________ __________
sin motivo?
¿Realiza movimientos ___________ __________
automáticos?
¿Mantiene el equilibrio ___________ __________
automático?
¿Mantiene el equilibrio? ___________ __________
¿Se cae con frecuencia? ___________ __________
¿Se le caen las cosas ___________ __________
con facilidad?
¿Se golpea con frecuencia? ___________ __________

Si No A hasta En que
veces que edad situaciones

¿Se come las uñas? ___________ __________

¿Muerde objetos? ___________ __________
¿Tiene temores? ___________ __________
¿Tiene rabietas? ___________ __________
¿Fuma con frecuencia? ___________ __________
¿Bebe con frecuencia? ___________ __________
¿Sufre de insomnio? ___________ __________
¿Presenta tartamudez? ___________ __________

En la crianza de su hijo(a):
Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende
que hace su hijo (a) que hace su hijo (a) sus limitaciones

¿Utiliza el castigo físico? Si No A veces

¿Utiliza el castigo verbal? Si No A veces
¿Quién lo hace? ______________________________________________________
¿En qué situaciones? __________________________________________________
___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________
¿Cómo reacciona el niño cuando lo castiga?
Indiferente Llora Grita Rompe Objetos

Otra actitud _________________________________________________________

Cuándo el niño hace lo que le indican, ¿Recibe alguna recompensa de usted?
Si No ¿Cuál? ____________________________
__________________________________
Su hijo, ¿A quién demuestra mayor apego?
Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos

Otra _______________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. OPINIÓN DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO

¿Cómo se comporta el niño frente a los padres? ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Se ha fugado del hogar? Si No ¿A qué edad? ________________

¿Por cuánto tiempo? _____________________________________________________
¿Por qué? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Ha tenido intento de suicidio? Si No

¿Por qué? ______________________________________________________________

V. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL NIÑO

¿Fue el sexo de su hijo(a) el esperado por usted? Si No
¿Por qué? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿En qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Con quién consultó el problema?___________________________________________

______________________________________________________________________
Al jugar, tiene tendencia a:
Dirigir a los demás A ser dirigido
¿Cuáles son sus distracciones principales? ______________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué hace en su tiempo libre? _______________________________________________

________________________________________________________________________

Su conducta es:
Agresiva: Pega o patea Destroza cosas Disputa Se burla de otros

Ataca verbalmente Hace resistencia a peticiones

Dependiente: Solicita afecto Busca aprobación Se aferra a los

Y apoyo padres o hermanos

Sumiso: No responde Acepta peticiones Sin iniciativa

Agresiones

¿Cómo es el carácter de su hijo (a)? ___________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
A.) FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTÁN EN RELACIÓN CON EL NIÑO

Parentesco Nombres Edad Ocupación Grado de ¿Vive?

Instrucción
 B.) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ha habido o hay en la familia?

Salud Familiar Parentesco ¿Desde cuándo? Tipo de enfermedad
Enfermos Mentales
Nerviosismos exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y
leer
Ceguera y visión
subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venéreas
Alcoholismo
Adición a las drogas
Síntomas psicosomáticos
Alergia
Asma

¿Vive el niño (a)

Con ambos padres SI
Sólo con la madre  ¿Por qué? __________________
Sólo con el padre  ¿Por qué? __________________
Con otros familiares  ¿Por qué? __________________
¿Quién?

¿Cómo es la relación del niño con el padre y/o madre ausente del hogar?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Son parientes entre si los padres? Si  No 
A. NIVEL SOCIOECONÓMICO
¿El padre trabaja? Si  No 
¿La madre trabaja? Si  No 
PADRE MADRE
¿Dónde? _________________________ __________________
¿Cuál es su ingreso mensual _________ __________________
¿Tiene otro ingreso? ________________ __________________
¿Cuál? _____________________ __________________

¿De quién es el mantenimiento del hogar?

Padre Madre  Ambos  Otras personas 
¿Qué nivel de escolaridad tienen?
La madre: Analfabeto  El padre Analfabeto 
Primaria  Primaria 
Secundaria  Secundaria
Superior Superior 

¿Cómo es el carácter del padre? ____________________________

______________________________________________________
______________________________________________________

¿Cómo es el carácter de la madre? __________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
¿Cómo se llevan los padres?
Riñen con frecuencia? Si  No
Se llevan bien Si No 
¿El padre castiga a la madre?
Físicamente Si  No
Verbalmente Si  No
¿Cuál es el motivo más frecuente para las discusiones? __________
______________________________________________________
¿El niño (a) presencia estas discusiones? Si  No 
¿Qué actitud toma el niño ante esta situación __________________
______________________________________________________
¿Abandonó alguno de los padres el hogar? Si  No
Cuando usted se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su reacción fue de:
Rechazo Vergüenza Indiferencia Aceptación Preocupación
   
A darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de:
Aislado del Dejado con los Exigir un comportamiento Ofrecerle
grupo otros niños similar al del grupo Mayor atención
  

¿Con los hermanos? ___________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Con los familiares? ___________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Con los amigos del mismo sexo? ________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Con los amigos del sexo opuesto? ________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Existe diferencia en la conducta del niño en el hogar y fuera de él?

Si  No ¿Cuál? ______________________________
____________________________________________________________
Juegos:
Qué juegos prefieres? __________________________________________
____________________________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar? _____________________________________
____________________________________________________________
¿Juega sólo? Si  No  ¿Por qué? ______________________
Prefiere jugar con:
Niños de su edad con mayores ¿Por qué? Porque se siente más cómoda
¿Cuáles son sus juegos principales? _______________________________
____________________________________________________________
¿Quién? _______________________ ¿Por qué? ________________
____________________________________________________________

¿Durante cuánto tiempo? De 30 a 40 minutos

 Los padres están:
Casados  Convivientes Separados 

Vivienda PADRE MADRE

¿Dónde vive? _______ ________
¿Su vivienda es? Propia 
Alquilada  
¿De qué manera es su vivienda?  
Ladrillo 
Adobe  
Esteras  
Maderas  
Otros ______________ _________________
¿Cuántos ambientes tiene su vivienda?
Una cocina , Una sala, dos habitaciones y dos baños.
¿Su vivienda tiene servicios higiénicos?
Si No 

B. EXPERIENCIA LABORAL:
¿Ha trabajado? Si  No
¿A qué edad comenzó a trabajar? _________________________________
¿Cuánto tiempo? _____________________ ¿Por qué? ________________
¿Actualmente está trabajando? Si  No 
¿Dónde? ____________________________________________________
¿Cómo se desempeña en su trabajo? ______________________________
____________________________________________________________
¿Ha cambiado su trabajo?
Si  No 
¿Por qué? ___________________________________________________
____________________________________________________________
¿Ha sido remunerados sus trabajos? Si  No 
¿Por qué? ___________________________________________________
____________________________________________________________
¿En qué empleaba o emplea su dinero? ____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________