CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar: _______________________________

FECHA: a ____ de _________ del_________

Se solicita consentimiento y autorización a la Lic. ______________________________ en dirección

________________________________________________________________, para la grabación
de imagen (rostro y parte superior e inferior del cuerpo) y la voz por medio de videocámara y
micrófono, durante el trascurso de las diferentes sesiones que se llevaran a cabo en el desarrollo
de la evaluación psicológica.

Dejo Constancia que he tomado conocimiento yo _________________________________

parentesco____________________ del menor ______________________________________ se
solicita el presente documento en razón a la protección del derecho de identidad e integridad.

Así mismo que las secuencias filmadas solo podrán utilizarse con fines para la valoración y
diagnóstico sobre el caso presentado, manteniendo una absoluta reserva y confidencialidad del
mismo.

____________________________ _______________________________

Firma del tutor Firma del psicólogo