FUSIÓN

La fusión trabaja junto con la evitación experiencial para crear rigidez psicológica. Los
humanos no solo evitamos pensamientos, emociones, sensaciones y recuerdos incómodos;
constantemente hablamos con nosotros mismos acerca de este proceso. Creamos historias
sobre por qué estamos teniendo estas experiencias (dando razones) y explicamos,
justificamos y vinculamos nuestras acciones a estas razones. A veces desarrollamos planes
y metas que se enfocan en la evitación experiencial. Podemos quedar tan atrapados en este
mundo conceptualizado que perdemos nuestra experiencia de vida en el aquí y ahora y
todas las oportunidades que ofrece.
Se puede observar una forma más rígida de fusión cognitiva en los clientes que acuden a
terapia con la fuerte creencia de que las estrategias de control impracticables eventualmente
funcionarán o que continúan participando en estrategias impracticables a pesar de ser
conscientes de que no están funcionando. Si ve esto, es importante abordarlo temprano en
la terapia a través de intervenciones creativas de desesperanza dirigidas a socavar las
creencias fuertes sobre la funcionalidad final de estas estrategias.
Otro patrón altamente fusionado ocurre cuando los clientes están apegados a patrones de
pensamiento excesivamente lógicos o rígidos. Para algunos clientes, esto puede tomar la
forma de un fuerte apego a tener razón, incluso a un costo personal significativo. Para otros,
puede manifestarse como una gran cantidad de razones para sus comportamientos o como
un enfoque excesivo en la comprensión o la percepción. Algunos clientes tienden a tener un
exceso de confianza en sus evaluaciones de sí mismos, de los demás o de las situaciones.
Entonces pueden tener expectativas rígidas de sí mismos y de los demás a pesar de la
inviabilidad de estas expectativas. Las principales intervenciones para este patrón de
comportamiento incluyen socavar la justificación mediante estrategias de defusión, reducir
el apego al yo conceptualizado y ayudar a los clientes a examinar los costos en términos de
su vitalidad y dirección de vida.
Otro tipo de fusión con pensamientos que puede aparecer temprano en la terapia e informar
la conceptualización del caso es la evaluación que los clientes hacen de sí mismos, de sus
experiencias o de sus situaciones. Por lo general, este tipo de pensamientos incluyen
autocríticas como "No valgo nada" o "Soy un incompetente", que a menudo se expresan
como parte del problema que se presenta. Dicho esto, la fusión con algunas formas de
evaluación puede ser difícil de detectar, ya que no se presenta como un pensamiento sino
como una característica implícita de lo que sea que se describa (p. ej., “Tengo ansiedad
social”).
Si un cliente tiende a concentrarse fuertemente en el comportamiento de los demás o se
involucra crónicamente en la evasión, puede ser difícil encontrar objetivos clave para la
defusión . Por ejemplo, un cliente que no llama a un amigo para pedirle que se reúnan
puede hacerlo para evitar pensar que es un perdedor y tener los sentimientos que podrían
surgir si su amigo dijera que no; sin embargo, puede explicar que simplemente no pudo
hacer la llamada. En este ejemplo, la fusión con el autoconcepto de “perdedor” es
probablemente un objetivo importante para identificar en la conceptualización del caso,
pero puede que no se revele a menos que el terapeuta pregunte al respecto. Entonces, si un
cliente evita situaciones o personas en particular, intente descubrir los sentimientos,
pensamientos u otras experiencias asociadas que puedan ser difíciles para el cliente. Esto
puede iluminar la fusión "oculta".
La fusión puede darse con otro tipo de pensamientos, más allá de los juicios y valoraciones.
Un cliente puede estar fusionado con reglas, siguiéndolas rígidamente hasta el punto de
sufrir. Por ejemplo, un cliente que sigue estrictamente una regla familiar aprendida de que
la ira no está permitida puede tener dificultades para defenderse cuando sea necesario. O un
cliente que sigue la regla "Debo ser feliz" puede verse incapaz de cumplir con la regla
después de encontrarse repetidamente decepcionado. En última instancia, la clave para
detectar la fusión en los clientes pasa por darse cuenta cuando su pensamiento conduce a
patrones de comportamiento rígidos e inflexibles que generan sufrimiento e interfieren con
la vida basada en valores, y para quienes hay poca o ninguna conciencia de la distinción
entre la persona y el medio. mente. Por último, tenga en cuenta que los clientes pueden
fusionarse con pensamientos evaluados positivamente de manera problemática, aunque
tales pensamientos normalmente no se presenten como un problema. Por ejemplo, un
cliente que está fusionado con el pensamiento “Soy mejor que los demás” puede
encontrarse luchando en el mundo social.
CONSIDERACIONES CLAVE PARA EVALUAR Y TRABAJAR CON LA
EVASIÓN Y LA DESFUSIÓN
Aquí hay algunas preguntas para considerar al evaluar la evitación y la fusión y elegir
intervenciones para abordar estos procesos:
De las diversas experiencias privadas identificadas en la conceptualización del caso,
¿cuáles son las más centrales e importantes para abordar? ¿Qué experiencias privadas
conducen a los patrones de evitación más rígidos y problemáticos? ¿Qué patrones de
evitación tienden a ser los más problemáticos en términos de crear sufrimiento o interferir
con el comportamiento flexible basado en valores?
¿Hay evaluaciones particulares de sí mismo o de otros que estructuran cómo este cliente
responde a sí mismo, o reglas que este cliente tiende a seguir de manera rígida o inflexible?
Si es así, ¿qué ejercicios, metáforas o técnicas serían mejores para trabajar con el
comportamiento de este cliente en particular?
Si identificó situaciones evitadas, ¿sabe con qué pensamientos se fusiona el cliente en esas
situaciones y qué emociones u otras experiencias privadas tiende a evitar? Si no, ¿cómo
puede investigar esto más a fondo?
¿Existen formas de evasión o fusión durante la sesión que deba atender porque pueden
amenazar la relación terapéutica en sí? Si es así, ¿qué puede hacer para abordar estas
posibilidades?
¿Muestra el cliente gestos, lenguaje corporal o cualidades vocales (p. ej., tono de voz,
ritmo) que podrían indicar una evasión o fusión oculta? Si es así, ¿cuáles son? ¿Ha
explorado la experiencia del momento presente del cliente cuando ocurren estos
comportamientos?
¿Cómo te afecta la evitación o fusión de este cliente? ¿Hay algún momento que le resulte
especialmente difícil con este cliente? ¿Qué podría decirte esto sobre el cliente? ¿Qué
podría decirle esto sobre lo que necesita hacer o las técnicas que podría necesitar usar para
mantener su flexibilidad psicológica con este cliente? ¿Hay alguien con quien quieras
consultar sobre la reacción que estás teniendo?
3. Detectar la insensibilidad al momento presente y la toma de perspectiva limitada
El tercer paso de este proceso de conceptualización de casos se enfoca en rastrear patrones
de insensibilidad a los eventos que ocurren en el momento presente que podrían influir en
el comportamiento del cliente, dificultad para cambiar de perspectiva o incapacidad para
tomar perspectivas distintas a las de uno mismo como contenido. (Este es el segundo pilar
de la inflexibilidad: la insensatez). Los clientes que se enfocan en lo que sucedió en el
pasado, que están persistentemente preocupados por el futuro, o que tienen poca conciencia
de sí mismos o poca perspectiva sobre sí mismos, pueden sufrir repetidamente debido a que
reviven el pasado, dolores y preocupaciones por futuros imaginados o por las
consecuencias de este comportamiento. Además, los clientes que tienen una capacidad
reducida para observarse a sí mismos, a los demás y a las situaciones desde diferentes
puntos de vista corren el riesgo de aferrarse tan fuertemente a un único punto de vista (p.
ej., “soy un fracaso”) o identidad (p. ej., , “Soy un soldado”) que la flexibilidad se ve
comprometida, lo que puede conducir a consecuencias que intensifican el sufrimiento. En
resumen, estar fuera de contacto con el momento presente o estar apegado a sí mismos
conceptualizados puede conducir a limitaciones o excesos en el comportamiento.
FALTA DE CONTACTO CON EL MOMENTO PRESENTE
Hay tres tipos principales de patrones de comportamiento relacionados con la falta de
contacto con el momento presente que se deben considerar al conceptualizar un caso. En
primer lugar, los clientes pueden hacer un seguimiento deficiente de su experiencia en
curso, momento a momento. Por lo general, es posible que no se den cuenta de lo que están
pensando, sintiendo o percibiendo en el momento, o si son algo conscientes de estas
experiencias, es posible que no tengan la capacidad de expresarlas con palabras. Esto puede
tomar una variedad de formas, desde un cliente alexitímico que dice que no tiene
sentimientos hasta un cliente que responde a todas las preguntas sobre lo que siente
diciendo: "Estoy estresado". Dichos clientes pueden dar respuestas socialmente aceptables
pero huecas que no están relacionadas con su experiencia actual o lo que está sucediendo en
la terapia. Una señal de esto sería si usted cree que ha observado una reacción emocional en
un cliente pero, al preguntarle, el cliente no puede describir ningún sentimiento. Los
clientes que exhiben tales patrones de comportamiento tienden a permanecer en un nivel
conceptual en la terapia y rara vez usan términos emocionales, particularmente en respuesta
a su experiencia actual. Puede abordar este problema nombrando las emociones cuando sea
posible o capturando las emociones de los clientes en vuelo y ayudándolos a reducir la
velocidad lo suficiente como para contactar con estas experiencias. También puede invitar a
los clientes a notar sensaciones o experiencias en el cuerpo (p. ej., pesadez en el pecho).
Además, puede considerar el uso de técnicas de atención plena y ejercicios experienciales
para promover la experiencia de las emociones en el momento.
En segundo lugar, la falta de contacto con el momento presente puede manifestarse como
una estrechez de miras, con falta de atención a la amplia gama de eventos del entorno. Por
ejemplo, es posible que dichos clientes no noten que tiene un nuevo par de anteojos o que
su oficina ha cambiado, o pueden pedirle con frecuencia que repita lo que dijo. Los
ejercicios dirigidos al contacto con el momento presente, que incluyen la simple
observación y descripción de experiencias actuales en un contexto relativamente seguro,
ayudarán a estos clientes a aprender cómo rastrear su experiencia en curso, momento a
momento, y les permitirá abrirse a otras contingencias relevantes que podría moldear su
comportamiento. Esto podría incluir centrarse en las sensaciones corporales y las
experiencias en el aquí y ahora, así como ejercicios de tipo Gestalt que permiten a los
clientes observar más de cerca su experiencia describiendo sensaciones corporales,
emociones y pensamientos. También puede recomendar ejercicios diseñados para aumentar
el contacto regular con el momento presente (p. ej., práctica diaria de atención plena). A
menudo es efectivo ayudar a los clientes a ser más conscientes durante situaciones en las
que están probando algo nuevo o experimentando una dificultad; esto puede implicar
enfoques como diarios u hojas de trabajo para rastrear experiencias y dificultades privadas
en el momento o experimentos en la sesión en los que los eventos privados difíciles se
llevan a la sala y los clientes notan cómo reaccionan.
Finalmente, los clientes que están excesivamente atrapados en el pasado o el futuro
conceptualizado tienden a involucrarse en patrones de preocupación generalizada, miedo
anticipado, resentimiento o arrepentimiento, todos los cuales funcionan para bloquear el
comportamiento constructivo. Esto generalmente se exhibirá en informes de eventos que
ocurren fuera de la terapia, pero se puede ver en la sesión cuando los clientes se involucran
repetidamente en narraciones sin vida o ciclos de pensamiento rumiante. Para tales clientes,
puede ser necesario un trabajo extenso para ayudarlos a practicar el contacto con el
momento presente, dentro y fuera de la sesión. Es posible que deba interrumpirlos con
frecuencia (después de una discusión sobre por qué esto es importante) y traerlos de regreso
a lo que está sucediendo en ese momento. Con ese fin, puede involucrar a dichos clientes en
breves ejercicios de atención plena que los ayuden a ser más conscientes de su experiencia
del momento presente al comienzo de cada sesión y durante las sesiones, según sea
necesario. Considere identificar el contenido evocativo y temido al final de la "cadena de
preocupación" o identificar recuerdos pasados incómodos vinculados al arrepentimiento, y
luego realice ejercicios de disposición o exposición imaginaria o en vivo usando estas
escenas o estímulos relacionados, en combinación con un enfoque en valores y tomando
perspectiva. También será importante ayudar a estos clientes a desarrollar un sentido de sí
mismos como contexto, como se describe en la siguiente sección, para que puedan observar
sus pensamientos sobre el pasado o el futuro sin comprarlos o rechazarlos.
APEGO AL YO CONCEPTUALIZADO
Las personas pueden vivir tan estrechamente dentro de sus autoconceptos que pierden
contacto con el yo experimentador. Los clientes pueden quedar atrapados en nociones de
quiénes son y, al tratar de estar a la altura de sus propias ideas o las de los demás, pagan
grandes costos personales. Este tipo particular de insensibilidad a menudo está relacionado
con la fusión, ya que los clientes se ven atraídos a defender el yo conceptualizado como si
fuera su yo físico. Esto puede conducir a una rigidez de comportamiento y atraparlos en
patrones de vida que son limitantes e inviables.
Al conceptualizar casos, considere cuán fuertemente apegados están los clientes a roles
particulares. Por ejemplo, si está trabajando con un veterano de guerra que se queja de que
los demás no siguen las reglas, puede considerar si el cliente está demasiado apegado a la
identidad de "soldado". ¿Es un soldado en el trabajo, en casa y en el juego? ¿Es un soldado
en su relación con su esposa e hijos? ¿Es un soldado en todos los aspectos de su vida? Si la
respuesta es afirmativa, entonces probablemente se haya encontrado en situaciones
impracticables con respecto al seguimiento de reglas. Si los clientes no pueden observar
que son más que un único o pequeño subconjunto de roles o identidades, será útil trabajar
en una toma de perspectiva flexible y contactar con la perspectiva del yo como contexto, en
otras palabras, el yo como experimentador. de estos roles. Si esto no se aborda, puede
seguir interfiriendo con la flexibilidad de los clientes para dar vida a sus valores personales.
El apego al yo conceptualizado también se puede observar en clientes que están
fuertemente identificados con una visión o historia particular sobre ellos mismos o sobre
otros. Por ejemplo, un cliente puede estar muy apegado a una descripción como “Soy
alegre… lleno de vida. Me recupero.” Aunque esta autoevaluación aparentemente es
positiva, puede ser un problema si el cliente distorsiona o interpreta los eventos para
hacerlos consistentes con esta conceptualización, en lugar de reconocer y abordar
situaciones en las que no actuó alegremente o no se recuperó. Alternativamente, los clientes
pueden casarse con un autoconcepto como “Estoy roto, defectuoso y débil” y defender esta
conceptualización y la historia que la respalda, a pesar de su forma superficialmente
negativa. Otra manifestación de apego al yo conceptualizado aparece cuando los clientes
son incapaces de considerar perspectivas alternativas sobre sus problemas o la posibilidad
de que otros puedan tener puntos de vista diferentes a los suyos.
una cantidad considerable de trabajo experiencial sobre el yo como contexto y la toma de
perspectiva, combinado con defusión , para abordar todos estos tipos de apego al yo
conceptualizado. En particular, el terapeuta necesita trabajar en diferenciar las cualidades
primarias de los eventos directamente observadas (descripciones) de las cualidades
secundarias de los eventos derivadas verbalmente (evaluaciones). Se le puede pedir al
cliente que adopte diferentes perspectivas, actuando diferentes roles o autoconceptos, o se
le puede invitar a contactar con una sensación sentida de sí mismo que es más grande que
experimentar. Otros aspectos de este trabajo incluyen ayudar a esos clientes a desarrollar
formas más compasivas de responderse a sí mismos al conectarse con las experiencias de
los demás y verse a sí mismos como parte de algo más grande que ellos mismos. Todos
estos enfoques están dirigidos a liberar a los clientes de roles y autoconceptos limitantes, lo
que hará que la elección y la flexibilidad de comportamiento estén más disponibles.
Una consideración final se refiere a los clientes con problemas crónicos y generalizados, así
como a aquellos con un extenso historial de trauma. Tales clientes a menudo vienen a la
terapia con la fuerte creencia de que no pueden cambiar o que una vida mejor no es posible
para ellos, combinada con un fuerte apego a una historia de vida que respalda esta creencia.
Esto se puede combinar con una identidad que se define en términos simplistas o en blanco
y negro (p. ej., "soy débil", "soy malvado" o "estoy roto"). También puede aparecer como
una postura de víctima que se manifiesta en culpar frecuentemente a otros por las acciones
del cliente. Para estos clientes, es particularmente importante participar en la desfusión y el
trabajo de auto-contexto dirigido a socavar el apego a las historias de vida limitantes. Sin
cuestionar directamente tales historias de vida, puede ayudar a los clientes a examinar el
costo de seguir la historia (p. ej., en términos de vivir una vida plena y significativa) y
determinar si desean continuar con este patrón. Considere ejercicios de reescritura
autobiográfica (ver Strosahl et al., 2004). También realice experimentos de comportamiento
para ver si pueden ocurrir incluso pequeños cambios. Más adelante en la terapia, es posible
que desee considerar trabajar más directamente con el perdón y la victimización (Walser &
Westrup , 2007).
CONSIDERACIONES CLAVE AL EVALUAR Y TRABAJAR CON LA FALTA DE
CONCIENCIA DEL MOMENTO PRESENTE Y EL AUTOCOMO CONTENIDO
Aquí hay algunas preguntas para considerar mientras evalúa la falta de conciencia del
momento presente y apego al yo conceptualizado y elige intervenciones para abordar estos
procesos:
¿En qué situaciones o contextos de la vida este cliente pierde más contacto con el presente
o queda atrapado en sí mismo como contenido, tanto dentro como fuera de la sesión?
¿Cómo puedes dirigirte a esos contextos?
¿Hay momentos particulares en la terapia en los que el cliente parece perder contacto con el
momento presente (o cuando puede anticipar que eso suceda), por ejemplo, al reflexionar
sobre el pasado, preocuparse por el futuro o ser insensible a su presencia? ¿Qué puedes
hacer para notar más regularmente esos momentos y responder a ellos?
¿Tiene el cliente historias particulares acerca de sí mismo o de otros que tienden a conducir
a los patrones de vida más restringidos? ¿Cuándo tienden a aparecer? ¿Qué estrategias
puede usar para abordar el apego a estas historias?
¿Cuándo tiendes a dejar el momento presente con este cliente? Por ejemplo, ¿cuándo
comienza a desconectarse, a quedar atrapado en el contenido, a escuchar pasivamente o a
perder el aprendizaje experiencial o el enfoque en el momento presente? ¿Qué podría
decirle esto sobre lo que necesita hacer o las técnicas que podría necesitar usar para
mantener su flexibilidad psicológica con este cliente? ¿Cómo puedes recordarte hacer esas
cosas?
4. Detectar desconexión
ACT se trata fundamentalmente de ayudar a los clientes a crear vidas plenas, significativas
y vitales. En terapia, este trabajo se logra ayudando a los clientes a aclarar sus valores y
apoyándolos para que hagan y mantengan compromisos conductuales vinculados a esos
valores. Por lo tanto, en una conceptualización completa del caso, el terapeuta debe
considerar una amplia gama de dominios de la vida (p. ej., familia, salud, relaciones,
espiritualidad y trabajo) para obtener una visión general del funcionamiento del cliente,
aprender sobre lo que es significativo para el cliente y identificar comportamientos que
ejemplificarían los valores del cliente. La integridad de esta parte de la conceptualización
variará según el contexto de la intervención y la medida en que los valores sean un foco de
tratamiento. Por ejemplo, si los valores solo se convierten en un enfoque principal más
adelante en el tratamiento, es posible que la conceptualización de su caso en este sentido no
esté completamente desarrollada inicialmente. No obstante, incluso en un tratamiento muy
breve, es importante prestar cierta atención a las áreas en las que el comportamiento está
excesivamente limitado o en las que el valor de la vida está muy restringido.
Cuando las personas responden con evitación y fusión, se identifican demasiado con el yo
conceptualizado o no tienen contacto con el momento presente, su comportamiento tiende a
volverse excesivamente rígido y estrecho, lo que resulta en una falta de flexibilidad para
participar en una vida basada en valores. (Este es el tercer pilar de la inflexibilidad: la
desconexión). El comportamiento que no funciona puede persistir y, a la inversa, en áreas
donde se necesita persistencia, el comportamiento puede cambiar impulsivamente. Es
común que los clientes se ajusten tanto a estos patrones que ya no los noten. El tiempo y la
energía de los clientes pueden orientarse principalmente hacia el alivio del dolor
psicológico, lo que resulta en una pérdida de contacto con sus valores y acciones basadas en
valores.

VALORES POCO CLAROS

Hay una serie de estrategias diferentes que puede utilizar para descubrir y delinear valores.
Sin embargo, puede llevar tiempo explorar los valores y la acción comprometida lo
suficiente como para obtener una comprensión clara de la falta de compromiso de un
cliente en estas áreas. En un extremo, los clientes pueden haber abandonado por completo
algunos o todos los dominios valiosos de su vida. Alternativamente, su participación puede
ser excesivamente limitada, inflexible o inconsistente. Esto puede resultar en una eficacia,
expresión o vitalidad limitadas. Estas acciones existen en un continuo, así que esté atento a
las formas sutiles de estos procesos. Por ejemplo, se podrían mantener dos dinámicas
bastante diferentes evitando la vulnerabilidad: un cliente puede cortar cualquier tipo de
interacción con posibles parejas románticas, mientras que otro tiene una pareja pero se
involucra en la relación de manera superficial o limitada.
Los clientes que luchan con estos procesos pueden ser incapaces de describir lo que
quieren, no tener claro lo que tiene significado para ellos o comprometerse con los valores
de una manera que está fuertemente determinada socialmente o influenciada por la
presencia del terapeuta u otras figuras importantes en sus vidas. Cuando el comportamiento
de los clientes está dominado por la obediencia , o por seguir las reglas sociales debido a un
historial de haber sido reforzados por seguir las reglas, a menudo se presentan motivados y
buscan ser "buenos" clientes. Su comportamiento tiende a orientarse hacia los “ deberías ”
y buscar la respuesta “correcta” a las preguntas del terapeuta. Lo que quieren en la vida
puede verse drásticamente influenciado por la persona a la que están respondiendo
actualmente. Al llevar a cabo la clarificación de valores con dichos clientes, siga de cerca
su propio comportamiento y haga todo lo posible para eliminar las señales que parecen
sugerir qué es lo correcto o cuáles son los mejores valores. Puede ser necesario ayudar a
estos clientes a desarrollar gradualmente su capacidad para comunicarse y describir sus
necesidades y deseos.
El comportamiento de algunos clientes puede estar tan dominado por el escape y la evasión
que son incapaces de articular objetivos y valores que sean sinceros o significativos. De
forma alternativa, los clientes pueden describir metas muy arraigadas pero no examinadas
(p. ej., ser popular o ganar dinero) como si fueran valores. En la medida en que el
comportamiento de los clientes esté ligado a la evitación experiencial, tendrán dificultades
para decir lo que realmente quieren en la vida porque hacerlo les produce una sensación de
vulnerabilidad. Es posible que deba dedicar más trabajo y atención a ayudar a esos clientes
a aclarar y desarrollar valores sólidos y arraigados. Aquí, es importante contrastar la
dirección de su vida actual con sus direcciones basadas en valores, para ayudarlos a
participar en acciones comprometidas que reflejen sus valores y para ayudarlos a examinar
los costos de participar en comportamientos que son gratificantes solo a corto plazo. La
clave es traer las consecuencias verbales extendidas relacionadas con los valores al
momento presente para que esas consecuencias puedan influir más activamente en el
comportamiento de los clientes en situaciones en las que es probable que se eviten,
permitiendo que las cualidades deseadas a largo plazo ejerzan un mayor control sobre su
comportamiento. Los ejercicios creativos de desesperanza pueden ser útiles aquí.
Otras intervenciones útiles incluyen centrarse en las áreas más importantes de la vida de los
clientes, en particular los dominios en los que experimentan una falta de compromiso,
elección o vitalidad. Puede ser útil enfocarse inicialmente en uno o dos dominios en los que
el comportamiento del cliente es más estrecho e inflexible y en los que esta restricción
parece resultar en un sufrimiento continuo. Es más probable que tenga influencia para
facilitar el cambio de comportamiento en estos dominios.
FALTA DE ACCIÓN COMPROMETIDA
En parte debido a la evitación experiencial, los clientes pueden desarrollar patrones de
acción cada vez más amplios que se separan de sus objetivos y valores a largo plazo. El
comportamiento se reduce a sobrellevar o sobrevivir el momento, en lugar de ampliarlo
hacia la construcción de una vida que sea más gratificante, significativa o factible a largo
plazo. En tales casos, los clientes suelen ser menos sensibles a las oportunidades de
aprendizaje y la posibilidad de poner en práctica sus valores aquí y ahora. Su desconexión
puede tomar muchas formas, incluyendo baja calidad de vida y comportamientos
impulsivos o contraproducentes. Para estos clientes, la conceptualización de su caso debe
incluir una descripción de cómo su comportamiento se restringe en los dominios de la vida
que explora. Finalmente, puede ser útil preguntar: "Si ocurriera un milagro y pudieras hacer
lo que quisieras, ¿qué sería?" Las respuestas de los clientes brindan un buen punto de
partida para comenzar a comprender a qué comportamientos apuntar para los objetivos de
acción comprometidos.
A medida que evalúa si los clientes están desvinculados de la acción saludable (expresado
de esta manera para incluir el comportamiento impulsivo), puede aprender que la vida de
un cliente está relativamente libre de la experiencia aguda del dolor, pero también bastante
estrecha e insatisfactoria. Este patrón se ve a menudo en clientes que se sienten atrapados
en trabajos o relaciones insatisfactorias debido al miedo a lo desconocido oa las
consecuencias del cambio, y en clientes que tienen dolor físico crónico. Los clientes con
este patrón se beneficiarán al aprender acerca de las cualidades de la acción comprometida,
como tomarse las metas a la ligera, y al enfocarse en el proceso de vivir más que en el
resultado de acciones particulares. Trabajar con los clientes para aclarar la distinción entre
elecciones (hechas libremente o seleccionadas simplemente porque pueden serlo) y
decisiones (tomadas después de haber sopesado los pros y los contras) puede liberarlos para
tomar decisiones nuevas o diferentes, en lugar de continuar viviendo viejas. cuentos.
Cuando los clientes participan en acciones novedosas, puede brindarles apoyo ayudándolos
a desarrollar una postura consciente, sin prejuicios, compasiva y de aceptación hacia ellos
mismos en esas situaciones.
Finalmente, es importante prestar atención a si los clientes se involucran en un
comportamiento impulsivo o contraproducente. Los comportamientos de evitación dan
como resultado un poderoso refuerzo a corto plazo, que puede eclipsar el comportamiento
que, en última instancia, es más viable pero potencialmente más doloroso a corto plazo.
Esta dinámica puede manifestarse como problemas crónicos de autocontrol, como
impulsividad, consumo de sustancias, agresión o conductas de riesgo o autolesivas. Los
clientes pueden tener problemas para retrasar la gratificación o tener una tolerancia
extremadamente baja a las experiencias emocionales difíciles. Los clientes impulsivos
tienden a tener una práctica limitada para participar en patrones de acción planificados paso
a paso, y esto puede manifestarse de muchas maneras: procrastinación, bajo rendimiento,
comportamientos de salud deficientes y dificultad para completar la tarea en la terapia, por
nombrar algunos. Cuando dichos clientes comiencen a comprometerse en una acción,
comience poco a poco y refuércelos por estar dispuestos a comprometerse y por seguir
adelante, sin importar cuán pequeñas puedan parecer esas acciones iniciales. Además,
cuando dichos clientes se desconectan de los comportamientos basados en valores, o se
involucran en comportamientos impulsivos o comportamientos inflexibles en la sesión,
enfocarse en el contacto con el momento presente, la aceptación y la distensión pueden
ayudarlos a desarrollar una mayor flexibilidad para persistir o cambiar . su comportamiento
según lo requiera la situación.
CONSIDERACIONES CLAVE PARA EVALUAR Y TRABAJAR CON VALORES
POCO CLAROS Y FALTA DE ACCIÓN COMPROMETIDA
Aquí hay algunas preguntas para considerar mientras evalúa los valores poco claros y la
falta de acción comprometida y elige intervenciones para enfocarse en estos procesos:
Cuando habla con el cliente sobre áreas valiosas de la vida, ¿cuánto aparecen las cuatro
cualidades de las conversaciones de valores efectivas (es decir, orientación al momento
presente, vitalidad, elección y vulnerabilidad voluntaria)? ¿Qué dice esto sobre lo que debe
hacer con este cliente durante las conversaciones de valores? ¿Qué ejercicios o metáforas
podrían ser más útiles? ¿Qué se interpone en el camino de fomentar estas cualidades? ¿Qué
cualidades necesita aportar a estas conversaciones como terapeuta?
¿Cuánto debe centrarse en los valores al principio del tratamiento? ¿Sería mejor centrarse
primero en otros procesos? ¿Qué puede informar esta elección?
¿A qué dominios de vida valiosa se debe apuntar primero? ¿Cómo puede trabajar en
colaboración con el cliente para identificar cuál debería ser el enfoque inicial? ¿Cómo
pueden ustedes dos comenzar a traducir más de los valores del cliente en pasos de acción
prácticos?
¿Qué tipo de cambios en la vida de este cliente serían más significativos o inspiradores para
usted como terapeuta? ¿Esto se alinea con los objetivos del cliente? Si no, ¿qué dice esto
sobre el cliente o sobre su relación? ¿Qué podría necesitar hacer o entender para abordar
esta discrepancia?
5. Considere los factores que pueden limitar la motivación para cambiar
Al evaluar los procesos de inflexibilidad anteriores, considere también la motivación del
cliente para cambiar. Por ejemplo, el contacto experiencial con los costos de evasión es
esencial antes de realizar un trabajo de aceptación o exposición que requiera una
motivación significativa. Para los clientes que no están en contacto con los costos de la
evitación experiencial, y especialmente si sus valores no están claros, puede ser útil
comenzar con un enfoque más fuerte de lo habitual en los valores y luego examinar la
discrepancia entre el comportamiento actual de los clientes y su direcciones y metas de vida
personalmente significativas. También puede ser útil vincular el trabajo que requiere una
motivación significativa con metas y relaciones valiosas. Por ejemplo, podrías preguntar:
“Si permitirte sentirte ansioso pudiera hacer posible que seas el tipo de maestro que
realmente quieres ser, ¿estarías dispuesto a sentirte ansioso?”.
Otro tipo de problema motivacional ocurre cuando los clientes están fuertemente apegados
a los temores sobre las consecuencias de enfrentar eventos desafiantes. Esto puede requerir
enfocarse en la desfusión y el yo como contexto antes de cualquier trabajo que implique
enfrentar situaciones temidas. Asegúrese de ajustar la exposición o los ejercicios de
disposición a un nivel en el que el cliente esté dispuesto a experimentarlos plenamente y sin
defensa. Los pasos pequeños con el 100 por ciento de disposición son mucho mejores que
los nudillos blancos con pasos más grandes.
La investigación ha demostrado que la relación terapéutica puede ser un poderoso
motivador para el cambio. En el modelo ACT, las relaciones se construyen usando procesos
de flexibilidad (algo que discutiremos extensamente en el capítulo 9). Al evaluar la calidad
de la relación terapéutica, busque signos de que el cliente está presente, atento y
comprometido, así como signos de que el cliente se siente coaccionado o incomprendido. Si
detecta algún problema, compruebe la integridad del contrato terapéutico. ¿Están usted y el
cliente trabajando hacia las metas acordadas, o hay una discrepancia entre sus metas y las
del cliente? Considere su nivel de compromiso con el cliente. ¿Le falta inversión o se siente
distraído cuando trabaja con este cliente? Considere también si el cliente está
desencadenando emociones o pensamientos que son difíciles para usted. Por ejemplo,
¿estás evitando y socavando la relación tú mismo? Si sus propias reacciones son motivo de
preocupación, genere un plan de acción que aborde esas reacciones (p. ej., consulta).
6. Considere los entornos del cliente y su influencia en la capacidad del cliente para
cambiar
Los clientes no viven en el vacío. Necesita saber si alguno de los procesos relevantes de
ACT que se aplican al individuo se está desarrollando a nivel cultural (discutido en el
capítulo 11), social o incluso físico. Los clientes pueden ser reforzados por involucrarse en
comportamientos que promuevan el statu quo en muchos ámbitos: financiero, social,
cultural, familiar e institucional. Por ejemplo, un cliente puede estar motivado a permanecer
desconectado para seguir recibiendo pagos por discapacidad; el cónyuge de un cliente
puede encontrar difícil el cambio por parte del cliente y, por lo tanto, no brindar su apoyo; o
un cliente adicto puede no tener amigos que estén sobrios. Considerar cómo los entornos
culturales, sociales y físicos se relacionan con el caso de un individuo puede influir en las
decisiones sobre la acción comprometida. Si es posible, considere intervenciones directas
que puedan cambiar el entorno, ya sea involucrando a personas que puedan apoyar al
cliente en nuevos comportamientos o reduciendo directamente los comportamientos que
impiden el crecimiento (p. ej., participar en terapia de pareja si el cónyuge del cliente no lo
apoya o tiene miedo, refiriéndose o grupos de terapia, o incluir en la terapia a personas
importantes de la red social del cliente).
7. Identificar las fortalezas del cliente que pueden contribuir a la flexibilidad psicológica
Asegúrese de explorar si los clientes se han involucrado con dificultades pasadas de manera
consistente con ACT. A veces, estas experiencias previas pueden usarse para catalizar un
cambio rápido en la terapia. Las experiencias pasadas de aceptación, atención plena y
acción comprometida pueden servir como modelos de cómo el cliente podría comportarse
en la situación actual. Establecer paralelismos entre la lucha actual y una lucha que el
cliente superó anteriormente puede facilitar la transferencia de tendencias y perspectivas de
acción útiles del evento pasado al nuevo. Si un cliente ha tenido experiencias positivas con
la atención plena, los programas de 12 pasos, la espiritualidad y la religión, u otros
enfoques que parecen ajustarse a la perspectiva ACT, puede vincular explícitamente las
experiencias actuales con estos. Por ejemplo, si un cliente practicó dejar de lado una lucha
con pensamientos, recuerdos o sentimientos incontrolables en el pasado y tuvo resultados
positivos, o si un cliente ha demostrado un sano sentido del humor o ironía con respecto a
una dificultad pasada, puede traer estos experiencias para influir en la situación actual de
una manera útil.
Asimismo, a veces el comportamiento efectivo en un dominio de la vida puede servir como
modelo para un comportamiento efectivo en un dominio en el que el comportamiento actual
del cliente no es tan efectivo. Por ejemplo, un cliente puede tener facilidad para la
aceptación o la atención plena, o para establecer metas paso a paso y cumplirlas en un
dominio (p. ej., trabajo) pero no en otro (p. ej., relaciones). El dominio en el que esta
habilidad es fuerte puede servir como modelo para la acción en el otro dominio. O un
cliente puede tener una experiencia previa de emprender en una dirección y luego cambiar
de rumbo a otra dirección más gratificante. Tales experiencias pueden usarse como
modelos de aceptación, flexibilidad y persistencia para avanzar en una dirección valiosa.
8. Describa un plan de tratamiento integral
Después de completar los pasos 1 a 7, debe tener la información que necesita para
desarrollar un plan de tratamiento consistente con ACT. Aunque la mayoría de los planes
de tratamiento abordan los seis procesos de flexibilidad de alguna manera, el nivel de
énfasis en cada proceso debe adaptarse a la conceptualización del caso. A medida que
complete esta sección, recomendamos revisar los pasos 1 a 7 de la conceptualización del
caso, particularmente las implicaciones del tratamiento.
Finalmente, como parte de su plan de tratamiento, es posible que desee incorporar los
siguientes tipos de recursos:
• Busque y adapte un manual de tratamiento específico y relevante que haya demostrado ser
eficaz con este tipo de cliente (consulte
http://www.contextualscience.org/treatment_protocols o varios libros de ACT).
• Obtenga el proceso de flexibilidad y las medidas de los resultados, determine cuáles son
relevantes y puntúe, registre e interprete según corresponda (consulte
http://www.contextualscience.org/act-specific_measures ).
• Identificar los recursos disponibles para el cliente para apoyar el tratamiento: financieros,
vocacionales (p. ej., capacitación o educación) o sociales (p. ej., terapia familiar, terapia de
pareja, guías espirituales o ministros, mentores o asesores, grupos de apoyo).
• Considere otras técnicas y tratamientos compatibles que pueden ser relevantes pero que
obviamente no se teorizan en ACT (p. ej., manejo de contingencias, exposición a señales,
educación).
• Determinar si el cliente tiene déficit de habilidades para la vida. Si es así, considere el
cambio directo o los esfuerzos de educación (p. ej., capacitación en habilidades sociales,
habilidades de gestión del tiempo, habilidades de estudio, habilidades de asertividad,
habilidades de crianza o habilidades para resolver problemas).
9. Reevaluar y revisar la conceptualización a lo largo del tratamiento
Como se discutió anteriormente en este capítulo, la conceptualización del caso no es un
proceso que finaliza después de que se hayan completado la evaluación formal y el plan de
tratamiento inicial. Más bien, es importante participar en la evaluación continua, la
reevaluación de los objetivos del tratamiento y la conceptualización a lo largo del
tratamiento y, a veces, momento a momento.