CONCEPTUALIZANDO CASOS DESDE ACT

Aprender a conceptualizar casos desde una perspectiva ACT es fundamental para el uso
hábil y consistente del enfoque. Desarrollar una imagen coherente de cómo funciona el
comportamiento de un cliente dado en contexto lo guiará no solo en lo que debe hacer en la
terapia a lo largo del tiempo, sino también en las intervenciones momento a momento en la
sesión. La conceptualización del caso puede variar desde un procedimiento formal que
incluye evaluación, registro de antecedentes, comprensión del problema que se presenta,
consideraciones de diversidad humana y planificación del tratamiento hasta una
conceptualización breve y rápida para guiar una intervención en un encuentro de quince
minutos en un entorno de atención primaria. Independientemente del contexto, los
terapeutas de ACT deben poder desarrollar una conceptualización de trabajo inicial de los
clientes y también participar en un trabajo continuo para mantener la conceptualización
actualizada. La clave para conceptualizar casos desde una perspectiva ACT reside en
comprender la función o el propósito del comportamiento de los clientes.
Mirando a través de una lente funcional en la conceptualización de casos de ACT
En este capítulo, nuestra orientación hacia la conceptualización de casos está guiada por lo
que podría llamarse una teoría de nivel medio, en la que usamos un lenguaje que es solo
moderadamente técnico en comparación con una descripción analítica más rigurosa del
comportamiento del cliente. Nos enfocamos en comprender el comportamiento del cliente
en términos de los procesos descritos en el capítulo 1 que restan valor a la flexibilidad
psicológica (evitación experiencial, fusión, etc.) o la promueven (aceptación, defusión,
etc. ) . La conceptualización de casos también se puede realizar utilizando un enfoque más
técnico que se basa en los principios del condicionamiento operante y clásico, RFT u otros
principios del análisis de comportamiento. Existen otros recursos que pueden guiarlo para
aprender más sobre análisis funcional, principios básicos de comportamiento y RFT si está
inclinado a comprender la teoría a ese nivel (p. ej., Ramnerö & Törneke, 2008; Törneke ,
2010 ; Villatte et al . , 2015).
ACT favorece el uso de principios generales de comportamiento sobre el modelo de
diagnóstico y tratamiento guiado por el DSM y, como tal, es un enfoque transdiagnóstico .
La conceptualización de casos desde esta perspectiva se refiere a aplicar estos principios
generales al comportamiento del cliente y luego usar la comprensión obtenida para guiar la
selección de intervenciones de tratamiento y la evaluación de sus resultados. Por
“comportamiento” nos referimos a todo lo que hace una persona, incluidos pensar, sentir y,
además de la acción manifiesta.
Todo el comportamiento se observa a través de la lente de los seis procesos centrales de
ACT, con el objetivo central de aumentar la flexibilidad psicológica al servicio de los
valores del cliente.
Desde la perspectiva de ACT, cuando la flexibilidad psicológica está presente, las
experiencias de vida (es decir, lo que los teóricos del comportamiento llaman
contingencias) tienden a conducir a un comportamiento efectivo y a una vida llena de
significado, vitalidad y bienestar (ver Kashdan & Rottenberg , 2010 ) . Dicho más
claramente, la flexibilidad psicológica permite a las personas aprender de lo que la vida
tiene para enseñar. Por lo tanto, es importante explorar comportamientos vinculados a la
flexibilidad psicológica como parte del proceso de conceptualización. Por ejemplo, el
clínico de ACT querrá evaluar la capacidad de los clientes para adaptarse a diversas
demandas situacionales o modificar su comportamiento cuando su bienestar se vea
comprometido, así como evaluar su capacidad para cambiar de perspectiva o equilibrar
múltiples deseos y necesidades a través de una variedad de situaciones, dominios de la vida.
Con ese fin, la conceptualización implica examinar la historia de aprendizaje y el contexto
de vida actual de los clientes y pensar en qué métodos ACT se pueden usar para apuntar a
los procesos funcionales que pueden apoyar o reducir la flexibilidad psicológica del
individuo. En esencia, un enfoque ACT para la conceptualización de casos busca responder
la siguiente pregunta: ¿Qué factores únicos en la vida de un cliente en particular han dado
lugar a sus problemas particulares y llevado a su versión específica de inflexibilidad
psicológica y constricción de la vida? En otras palabras, ¿cómo funciona el
comportamiento de la cliente para mantenerla atrapada en el sufrimiento y desvinculada de
vivir de acuerdo con sus valores?
Con el análisis funcional, las intervenciones se pueden seleccionar en función del propósito
de la conducta del cliente, en lugar de su forma. Expresado menos técnicamente,
comprender la función del comportamiento significa comprender de dónde proviene el
comportamiento (p. ej., aprender la historia) y para qué sirve ese comportamiento (p. ej.,
propósitos como escapar o evitar), en lugar de cómo se ve (p. ej., síntomas específicos).
Este enfoque permite la posibilidad de que diferentes intervenciones sean efectivas para
conjuntos de problemas del cliente que parecen similares pero que son funcionalmente
distintos. El análisis funcional se ha referido tradicionalmente a la manipulación directa de
los antecedentes y las consecuencias de la conducta para observar su función en la
conducta. En ACT, el término "análisis funcional" generalmente se usa de manera más
flexible para referirse a los intentos de comprender la función del comportamiento,
particularmente en relación con la presencia o ausencia de procesos de flexibilidad. Por
ejemplo, un creciente cuerpo de evidencia (Hayes et al., 2006) sugiere que la mayoría de
los trastornos de ansiedad se mantienen, al menos en parte, por el mismo proceso funcional:
la evitación experiencial. En PTSD, los clientes intentan evitar pensamientos y sentimientos
relacionados con un trauma; en el trastorno de pánico, los clientes intentan evitar la
experiencia del pánico (es decir, los pensamientos, sentimientos y sensaciones que surgen
durante un ataque de pánico); y en el TOC, los clientes intentan evitar los pensamientos
obsesivos. (Aunque el PTSD ya no se considera un trastorno de ansiedad, se define, en
parte, por experiencias de ansiedad y miedo). Aunque la forma de lo que se evita y cómo se
evita puede variar mucho de un cliente a otro, el proceso funcional común es la evitación
experiencial: escapar de los eventos internos. En estos ejemplos, los comportamientos que
parecen diferentes comparten la misma función.
Sin embargo, también es cierto, como se acaba de señalar, que los clientes pueden realizar
comportamientos que parecen iguales pero que son funcionalmente diferentes. Por ejemplo,
un cliente puede organizar una parrillada para que sus amigos presuman y evitar
sentimientos de inferioridad, mientras que otro cliente puede organizar una parrillada
porque está siguiendo una regla que aprendió de su padre sobre las parrilladas festivas y se
sentiría culpable si no fuera el anfitrión. reunión. Ambos conjuntos de comportamiento son
similares en forma, y ambos incluso parecen estar bajo control aversivo, con evitación o
escape de una experiencia negativa que mantiene el comportamiento. Sin embargo, un
tercer propósito para organizar una parrillada podría ser expresar aprecio por los amigos y
actuar según los valores relacionados con la conexión y la comunidad.
Esta es una función bastante diferente, aunque la forma del comportamiento es similar. En
este caso, la conducta parece estar bajo control apetitivo y se mantiene por contacto
positivo con fines valiosos.
En resumen, en el enfoque ACT para la conceptualización de casos, el trabajo del terapeuta
es mirar más allá de la forma particular del comportamiento del cliente, ya sea una acción,
un pensamiento o un sentimiento, y hacer conjeturas inteligentes, que luego se prueban en
terapia, sobre la función de ese comportamiento, dado el contexto y la historia de vida
únicos del cliente. El terapeuta trabaja para comprender la historia que dio lugar a la
conducta, por qué ocurre en contextos particulares y qué continúa manteniéndola. Este
análisis funcional se usa luego para guiar la selección de intervenciones, en lugar de
proporcionar a los clientes una idea del significado de sus comportamientos.
El pensamiento funcional como un proceso continuo
Como se mencionó, en ACT, la conceptualización de casos no solo se lleva a cabo al
principio de la terapia como un proceso formal, como lo describiremos en breve; también
ocurre de manera continua a lo largo de la terapia. Como se señaló en la práctica de
competencias básicas en el capítulo 4, cuando se intenta comprender las funciones de los
comportamientos de los clientes de manera continua, es útil conceptualizar el
comportamiento de los clientes en cuatro niveles:
Contenido manifiesto: quizás lo más obvio es que lo que dice un cliente puede tomarse al
pie de la letra o literalmente. Por ejemplo, si un cliente dice que está ansioso, puede tratarlo
como un informe literal de ansiedad.
Como muestra del comportamiento social del cliente: los comportamientos del cliente
durante la sesión pueden verse como muestras de su comportamiento social. Debido a que
todas las interacciones de la terapia son también interacciones sociales, cualquier cosa que
hagan los clientes en la sesión puede reflejar patrones más generales de interacción con su
mundo social. (Discutiremos esto más adelante en el capítulo 9.) Por ejemplo, un cliente
que se queja de ansiedad puede estar mostrándole cómo regula el comportamiento de los
demás al hablar sobre la ansiedad.
En términos de la relación terapéutica: cualquier cosa que diga un cliente también puede ser
relevante para la relación terapéutica en sí. En este nivel, el enfoque está en la calidad de la
alianza terapéutica e incluye la atención a la retroalimentación del cliente sobre cómo lo
está afectando el terapeuta. La atención a este nivel requiere que el terapeuta esté abierto a
la retroalimentación y consciente de las formas en que la propia historia y el
comportamiento del terapeuta pueden estar contribuyendo a las dificultades en la relación.
Un ejemplo de este nivel sería si un cliente se queja de que sutilmente comunica que la
terapia no está ayudando, que quiere que usted retroceda o que quiere que usted asuma el
papel de autoridad en el momento.
Como proceso funcional: el comportamiento del cliente se puede analizar en términos de
temas funcionales. Por ejemplo, una queja de ansiedad puede ser una forma de evitar hablar
de otro tema.
La conceptualización de casos en curso les pide a los terapeutas que practiquen activamente
la habilidad de rastrear múltiples niveles de comunicación con el cliente, escuchando los
cuatro niveles a la vez. Por ejemplo, suponga que un cliente que suele ser excesivamente
callado y complaciente dice: "Caramba, hace frío aquí". Podría considerar esto en términos
de contenido abierto (un informe de la temperatura de la habitación); como muestra de
comportamiento social (quizás esto sea un paso adelante para el cliente en cuanto a
aprender a pedir cosas); como un movimiento en la relación terapéutica (quizás el cliente
está preguntando, “¿Estás notando mis necesidades?” o afirmando, “Me siento más igual a
ti”); y en términos de un proceso funcional (cambiar el tema para evitar algo o usar la
temperatura como metáfora de la emoción o la sexualidad). Dependiendo de la
conceptualización más amplia del caso, el terapeuta puede enfatizar la respuesta a la
conducta en diferentes niveles. Por ejemplo, si un cliente tiene tantas dificultades
interpersonales que no puede formar una relación terapéutica productiva, el terapeuta puede
prestar más atención al comportamiento social y los niveles de relación terapéutica para
desarrollar la flexibilidad psicológica del cliente y una fuerte alianza de trabajo. En este
caso, la conceptualización del caso podría centrarse en gran medida en la conducta evocada
en respuesta al terapeuta y que se relaciona con los aspectos sociales y funcionales de la
conceptualización del caso.
Mirar a través de una lente funcional significa preguntarse repetidamente durante la sesión,
incluso en la admisión y evaluación inicial, "¿Para qué sirve el comportamiento actual del
cliente?" o "¿Cuál es el propósito de este comportamiento?" Además, si está viendo el
comportamiento del cliente a través de una lente funcional, debería poder describir
rápidamente el propósito de lo que está haciendo desde una perspectiva ACT y establecer
cómo esto coincide con su conceptualización del cliente. Una práctica útil para los
terapeutas ACT principiantes es hacer una pausa en la sesión y reflexionar sobre estas
preguntas:
“¿Por qué estoy haciendo lo que estoy haciendo ahora?”
“¿A qué proceso me estoy dirigiendo?”
“¿Qué hay en lo que está haciendo el cliente que me dice que esta es una buena
intervención para realizar en este momento?”
Una buena conceptualización del caso lo guiará a respuestas claras y fluidas a este tipo de
preguntas. Si no puede responder a tales preguntas rápidamente, probablemente necesite
considerar más profundamente cómo se relaciona su elección de intervenciones con su
conceptualización de los problemas del cliente. La conceptualización de casos es útil en al
menos tres formas claras. Primero, puede ayudarlo a aprender la teoría ACT de una manera
más profunda y matizada. Tener una comprensión profunda de la teoría subyacente de ACT
es esencial para usarlo de manera fluida y flexible. Practicar la conceptualización de casos
de ACT puede ayudarlo a ver el comportamiento de los clientes a través de una lente
funcional y ayudarlo a desarrollar su comprensión teórica, lo que a su vez le permitirá
seleccionar, modificar y presentar técnicas para satisfacer las necesidades de los clientes
individuales.
En segundo lugar, la conceptualización sólida de casos conduce a intervenciones más
enfocadas, consistentes y completas. Esto es particularmente importante para clientes
complejos, difíciles o con múltiples problemas , que a menudo empujan a los terapeutas al
límite de sus habilidades y frustran una implementación más lineal de ACT. Además, sin
una buena conceptualización del caso vinculada a una teoría práctica, los terapeutas tienden
a ser erráticos y desenfocados en la elección de las intervenciones. Las intervenciones
seleccionadas de esta manera a veces pueden funcionar, pero si fallan, el terapeuta no ha
aprendido mucho para informar una decisión sobre qué probar a continuación. La
conceptualización de casos practicada y en curso proporciona ideas sobre qué hacer cuando
una técnica falla, fracasa. Si puede evaluar qué procesos funcionales son más importantes
para un cliente en particular, puede ser creativo, persistente y flexible al trabajar con varios
procesos individuales, procesos entrelazados y ejercicios y técnicas que respaldan esos
procesos.
Finalmente, la conceptualización de casos guiará su comprensión y enfoque de los casos a
lo largo del tiempo. Identificar patrones importantes de comportamiento para apuntar lo
ayudará a concentrarse mejor en esos patrones de una sesión a otra y le permitirá notar qué
variables afectan su ocurrencia y cuándo cambian esos patrones de comportamiento. Sabrá
por dónde empezar, a qué procesos apuntar en una sesión determinada y cómo secuenciar
las intervenciones a lo largo de la terapia.
A pesar de lo crucial que es este proceso, debemos señalar que el proceso de
conceptualización de casos descrito en este capítulo sería solo una parte de una evaluación
más general. También es necesario considerar el estado mental, la salud física, el
funcionamiento familiar, el historial de desarrollo y similares. De hecho, puede encontrarse
con clientes para quienes los procesos de flexibilidad no son centrales. Por ejemplo, un niño
con problemas derivados principalmente de un déficit en las habilidades de lectura que no
implique evitación experiencial o fusión cognitiva sería tratado de forma más adecuada con
una intervención que aborde directamente esos déficits.
Uso de medidas de autoinforme para evaluar la flexibilidad psicológica
La administración periódica de medidas de autoinforme puede ayudarlo a realizar un
seguimiento del progreso de los clientes a lo largo del tiempo y comprender mejor la
perspectiva de los clientes sobre lo que está cambiando. Las medidas centradas en los
síntomas, como los instrumentos estándar que evalúan el grado de ansiedad que sienten las
personas o la cantidad de angustia que experimentan en relación con un trauma, pueden ser
informativas en términos de comprender el grado de dificultades de los clientes y también
pueden decirle algo. sobre su funcionamiento. Sin embargo, también lo alentamos a
considerar el uso de evaluaciones que iluminen el funcionamiento del cliente en términos
de los procesos de flexibilidad. Si ve mejoras en la flexibilidad psicológica y la atención
plena con el tiempo, probablemente verá mejoras posteriores en otros ámbitos, como la
reducción de los síntomas o una mejor calidad de vida y funcionamiento (Gloster, Klotsche,
Chaker, Hummel y Hoyer , 2011 ; Spinhoven , Drost , de Rooij , van Hemert y Penninx ,
2014). Si, por otro lado, estas medidas no muestran mejoras, probablemente sea hora de
revisar la conceptualización de su caso, revisar las metas del tratamiento (incluyendo si
usted y el cliente tienen las mismas metas) y ajustar la intervención.
En el resto de esta sección, proporcionaremos descripciones de algunos instrumentos clave
de autoinforme. Para obtener una lista más amplia de evaluaciones relacionadas con ACT,
visite http://www.contextualscience.org/act-specific_measures . Para una evaluación global
de la flexibilidad psicológica, el Cuestionario de Aceptación y Acción-II (AAQ-II; Bond et
al., 2011), es una medida que evalúa el grado en que un individuo se fusiona con los
pensamientos, evita los sentimientos y es incapaz de actuar en presencia de eventos
privados difíciles. Las puntuaciones más altas indican una mayor aceptación experiencial y
flexibilidad psicológica. Es importante destacar que se ha descubierto que esta medida
media los resultados de una serie de problemas y trastornos de los clientes. El AAQ ha sido
adaptado a un número de poblaciones y traducido a muchos idiomas. El Cuestionario de
atención plena de cinco facetas (FFMQ; Baer, Smith y Allen, 2004; Baer, Smith, Hopkins,
Krietemeyer y Toney, 2006) evalúa la conciencia del momento presente, la capacidad de
desactivar y observar sin juzgar. En el sitio web de ACBS, también encontrará información
sobre medidas de acción basada en valores (algunas de las cuales se analizaron en el
capítulo 6), fusión y defusión y atención plena. Si emplea medidas de autoinforme de
flexibilidad psicológica en su práctica, lo alentamos a que siga las pautas generales para
usarlas de manera efectiva para monitorear el progreso (p. ej., Persons, 2008). No
cubriremos esas pautas aquí, aparte de decir brevemente que requieren comparar puntajes
con normas, graficar puntajes para monitorear cambios a lo largo del tiempo, discutir los
resultados con los clientes, no asumir que los puntajes son correctos sino compararlos con
la experiencia de los clientes. revisar elementos individuales para ver si pueden conducir a
información adicional y utilizar toda esta información para guiar la conceptualización del
caso.
Conceptualización de casos en términos de procesos de flexibilidad e inflexibilidad
El resto de este capítulo establece en detalle un método de conceptualización de casos
compatible con ACT y proporciona una hoja de trabajo de conceptualización de casos para
estructurar el proceso. Lo guiaremos a través de este proceso de análisis del
comportamiento del cliente con un enfoque en los procesos de flexibilidad y explicaremos
cómo usar este análisis para adaptar las intervenciones empleando los métodos descritos en
los capítulos 2 a 7. También brindamos orientación sobre la incorporación de otros, no
ACT. intervenciones que podrían ser útiles. El objetivo general en la conceptualización de
casos es ayudar a los clientes a pasar de un comportamiento (incluidos pensamientos,
sentimientos, sensaciones, etc.) que es relativamente rígido, insensible al contexto y
desvinculado de los valores a un comportamiento más abierto, consciente y comprometido:
los tres pilares de ACT de flexibilidad.
Descripción general del proceso de conceptualización de casos de ACT
Lo que sigue es un proceso concreto de nueve pasos que puede utilizar para llevar a cabo la
conceptualización de un caso ACT. Si bien probablemente no usaría un proceso tan
intensivo con todos sus clientes, lo alentamos a trabajar en el proceso completo con al
menos un par de clientes. Hemos recibido comentarios de muchos lectores y alumnos que
indican que completar este proceso de conceptualización de casos puede profundizar y
ampliar la comprensión de la teoría ACT por parte de los médicos y aumentar la
flexibilidad y fluidez de las intervenciones. También puede considerar usar el proceso
completo cuando sienta que el tratamiento no está progresando para un cliente en particular.
Estos son los pasos, que explicaremos en detalle en las secciones siguientes. El formulario
de conceptualización de casos de ACT que proporcionamos más adelante en el capítulo está
organizado en torno a estos pasos.
1. Identificar el problema que se presenta tal como lo entiende el cliente.
2. Detectar rigidez relacionada con experiencias privadas (inflexibilidad: ser cerrado).
3. Detectar insensibilidad al momento presente y toma de perspectiva limitada
(inflexibilidad: estar sin sentido).
4. Detectar desconexión (rigidez: desconexión).
5. Considere los factores que pueden limitar la motivación para el cambio.
6. Considere los entornos culturales, sociales y físicos del cliente y su influencia en la
capacidad del cliente para cambiar (consulte el capítulo 11 para una discusión en
profundidad).
7. Identificar las fortalezas del cliente que pueden contribuir a la flexibilidad psicológica.
8. Describa un plan de tratamiento integral.
9. Reevaluar la conceptualización a lo largo del tratamiento y revisar los análisis
funcionales, los objetivos y las intervenciones según corresponda.
1. Identificar el problema presentado tal como lo entiende el cliente
Un enfoque clave de ACT al principio de la terapia es extraer la conceptualización del
cliente del problema que lo lleva a la terapia y considerar cómo la inflexibilidad psicológica
está involucrada en ese problema. Una variedad de preguntas pueden facilitar esta
exploración:
• “¿Cómo ve su problema en este momento?”
• “¿Cuánto tiempo ha estado luchando con este problema?”
• “¿Qué crees que debes hacer para mejorar las cosas?”
• “¿Cuáles son sus metas para la terapia y para su vida?”
• “¿Qué ha hecho para tratar de enfrentar o resolver este problema?”
A menudo ayuda a obtener descripciones de la presentación de quejas en términos bastante
concretos. Las preguntas abiertas generalmente obtienen más información que las preguntas
cerradas, por ejemplo, "Si pudiera escuchar lo que te estás diciendo durante un ataque de
ansiedad, ¿qué escucharía?" o “¿Qué notas que sucede en tu cuerpo cuando estás ansioso?
¿Cuáles son las sensaciones físicas?
En ACT, la suposición general es que muchas de las cosas que los clientes han estado
haciendo para resolver el problema a menudo son parte del problema. Como se describió en
el capítulo 2, el trabajo del terapeuta consiste en extraer el sistema verbal que ha mantenido
al cliente atascado en el problema que se presenta (p. ej., necesita más confianza o una
mejor autoestima, necesita sentirse mejor o dejar de tener pensamientos negativos, etc.). ).
Aunque este proceso informa la evaluación, también es una intervención en la que el
terapeuta y el cliente en colaboración obtienen más información sobre las funciones del
comportamiento del cliente. Para facilitar esto, es importante adoptar una postura abierta,
sin prejuicios, y evitar comprar o cuestionar la formulación inicial presentada por el cliente.
Desde una perspectiva de conceptualización de casos, el objetivo es comprender la
formulación del problema por parte del cliente y luego reformular esa comprensión en
términos coherentes con ACT.
Como indica la lista anterior de preguntas sugeridas, un aspecto de identificar el problema
que presenta el cliente es tener una idea de las metas iniciales del cliente para la terapia. Al
considerar estas metas en este primer paso del proceso, recuerde que los antecedentes
culturales de los clientes pueden afectar sus metas para la terapia (vea el Paso 6). En esta
etapa inicial, tenga en cuenta esta consideración, especialmente si los antecedentes de un
cliente no coinciden con los suyos.
Los clientes generalmente describen una variedad de objetivos para la terapia, algunos de
los cuales pueden considerarse objetivos de resultado y otros pueden considerarse objetivos
de proceso. En una formulación ACT, las metas de resultados se refieren a estados finales
deseados vinculados a los valores del cliente, como tener una mejor relación con una
pareja, estar más comprometido en el trabajo, ser un padre solidario y amoroso, vivir con
integridad, desarrollar amistades cercanas y divertidas. , o creciendo espiritualmente. Las
metas del proceso parecen estar al servicio de las metas de los resultados en el sentido de
que los clientes piensan que alcanzar sus metas del proceso les permitirá alcanzar sus metas
de los resultados. Los clientes a menudo plantean objetivos de proceso como reducir la
ansiedad (p. ej., "Necesito estar menos ansioso para poder conocer gente nueva"); ser
menos autocrítico (p. ej., “Para estar cerca de las personas, necesito dejar de compararme
con ellas”); tener menos dolor (p. ej., “No puedo hacer las cosas que solía hacer porque me
duele mucho”); y sentirse menos deprimido (p. ej., “No puedo volver a participar en la vida
hasta que supere esta depresión”).
Inicialmente, algunos clientes parecen carecer de objetivos, como se refleja en afirmaciones
como “No sé qué me pasa. Soy un inútil y no puedo hacer nada bien”. Sin embargo, una
mayor exploración a menudo revela que están apegados a los objetivos del proceso: “Si no
tuviera esta depresión, entonces tal vez me sentiría mejor. Pero eso no es posible”. Lo que
parece ser una falta de objetivos son en realidad valores poco claros junto con una fusión
con historias sobre la desesperanza de lograr los objetivos del proceso, lo que conduce a la
falta de objetivos de resultados. Desde el punto de vista de ACT, ese tipo de vínculo entre
las metas del proceso y las metas de los resultados suele ser una parte clave de lo que
mantiene a los clientes atascados y, por lo tanto, este vínculo debe enfocarse durante la
terapia.
Una reformulación de ACT generalmente se enfoca en ayudar a los clientes a vivir mejor y
sentirse mejor (es decir, sentirse mejor) mientras se reduce el énfasis en sentirse bien. A un
nivel más profundo, cualquier reformulación debe ser coherente con los objetivos y valores
de vida más preciados del cliente (los objetivos de resultado) y ser lo suficientemente
detallada como para crear un contrato de tratamiento centrado en los objetivos y métodos
de tratamiento iniciales. Los clientes suelen identificar sentimientos, pensamientos,
recuerdos o sensaciones negativas como el problema. En ACT, estos “problemas” se
reformulan fundamentalmente en la conceptualización del caso. El objetivo se convierte en
la relación del cliente con estas experiencias (p. ej., no quererlas, estar demasiado apegado
a ellas o tener reglas rígidas sobre ellas), en lugar de las experiencias mismas. Por ejemplo,
un cliente puede venir a terapia quejándose: “Ya no me importa nada. Mis relaciones son
terribles y mi trabajo apesta. Es inútil. Esta queja podría reformularse como "El cliente
socava las relaciones cercanas y los compromisos laborales en un esfuerzo por evitar
sentimientos de rechazo y fracaso". En otras palabras, alejar a las personas y tener un
rendimiento inferior en el trabajo para evitar el rechazo y el fracaso. Como otro ejemplo, un
cliente puede venir a terapia con la queja de presentación “Quiero ayuda para sentirme
mejor conmigo mismo. Necesito tener una autoestima más alta”. Una reformulación de
ACT aquí podría ser "El cliente se está fusionando con evaluaciones negativas de sí mismo
y, como parte de ese proceso, rechaza las oportunidades de expandir el compromiso social".
En otras palabras, estar fusionado con pensamientos negativos sobre el yo funciona para
evitar que la persona desarrolle relaciones significativas.
Finalmente, querrá calificar y revisar cualquier medida de evaluación de autoinforme dada,
considerando su nivel actual de flexibilidad psicológica, atención plena y defusión a
medida que comienza a recopilar información sobre su situación. Podría considerar usar
tales medidas como parte del proceso exploratorio con los clientes.
2. Detectar rigidez relacionada con experiencias privadas
Los clientes a menudo identifican experiencias privadas difíciles como parte de su
problema actual. No es inusual que los clientes experimenten una combinación de evitación
y fusión que los ha dejado atrapados en una rigidez psicológica o conductual. (Este es el
primer pilar de la inflexibilidad: ser cerrado). Los clientes a menudo evitan los
pensamientos, sentimientos, recuerdos, sensaciones y situaciones o se fusionan con los
pensamientos de manera que conducen a limitaciones o excesos en el comportamiento. Tal
evasión y fusión pueden ser obvias en muchos casos, pero a veces es posible que deba
explorar un poco más. Este es también el momento de comenzar a mirar a través de una
lente funcional para ver cómo operan estos comportamientos en la vida del cliente. Por
ejemplo, podrías preguntar “¿Qué haces cuando te sientes ansioso?”. como un medio para
explorar las formas de conducta de escape del cliente. O podría preguntar: "¿Me puede dar
algunos ejemplos de lo que le sucede antes, durante y después de un ataque de ansiedad?"
para comprender mejor los antecedentes y las consecuencias de la conducta. Por lo general,
tanto el terapeuta como el cliente necesitan desarrollar su capacidad para rastrear los
patrones particulares de comportamiento que conducen a la rigidez en la vida del cliente.
Registrar formalmente las conductas de evitación y los pensamientos fusionados como
parte de la conceptualización de su caso puede ayudarlo a comenzar el trabajo de planificar
el tratamiento y seleccionar las intervenciones ACT. En este punto inicial, el propósito de
registrar el contenido evitado o fusionado no es cambiar o modificar ese contenido, sino
que esté disponible para su uso posterior en el tratamiento como un objetivo para el
aprendizaje experiencial centrado en una mayor aceptación y desfusión. No obstante, en
este punto es posible que pueda identificar las intervenciones de aceptación y desfusión que
podrían ser efectivas para el cliente.
EVITACIÓN
La evitación de la experiencia, que se manifiesta como esfuerzos para disminuir, eliminar o
controlar de otro modo las emociones, los pensamientos o las sensaciones, es una de las
formas más destacadas de rigidez psicológica. Una gran cantidad de sufrimiento se
encuentra en la negación del dolor. Además, la evitación experiencial a menudo crea un
ciclo de autoamplificación que conduce a un sufrimiento adicional. Los clientes pueden
informar una ansiedad intensa relacionada con la experiencia de la ansiedad o incluso
imaginar la ansiedad. La evitación experiencial toma muchas formas, incluido el
comportamiento manifiesto, el comportamiento verbal interno o una combinación de los
dos, y es un componente clave de la conceptualización del caso. A veces, puede ver
patrones de comportamiento de evitación directamente en la sesión y, en otras ocasiones, es
posible que deba confiar en los informes de los clientes. Estos son los tres tipos principales
de evitación que debe buscar, con ejemplos de cada uno:
• Comportamientos internos de evitación: distracción, preocupación excesiva, disociación,
intento de pensar diferente, soñar despierto
• Comportamientos de control emocional manifiestos: beber, usar drogas, autolesionarse,
buscar emociones fuertes, apostar, comer en exceso, evitar situaciones físicas o
recordatorios físicos
• Comportamientos de evitación durante la sesión: cambiar de tema, ser discutidor o
agresivo, dominar la conversación, abandonar la terapia, llegar tarde a las sesiones, tener
siempre una crisis aguda que exige atención, argumentar en contra de la retroalimentación,
enfocarse exclusivamente en lo positivo.
Al evaluar estas experiencias para la conceptualización de su caso, es importante mirar más
allá del contenido y notar patrones de comportamiento, por ejemplo, cuando una pregunta
queda sin respuesta. La evitación también aparece en el lenguaje corporal. Preste atención a
los gestos y el lenguaje corporal del cliente , incluidas cosas como apartar la mirada cuando
se le pregunta sobre temas difíciles, sonreír en los momentos de tristeza, sentarse con los
hombros caídos, estar inquieto, etc. Por extensión, los cambios en dicho lenguaje corporal
pueden ser un indicador de cambio durante el tratamiento, como cuando un cliente ya no
sonríe cuando se siente triste.
En algunos casos, es posible que los comportamientos de evitación no ocurran al comienzo
de la terapia, pero es posible que pueda predecirlos en función de comportamientos que son
funcionalmente iguales, lo que le permite abordarlos antes de que sucedan. Por ejemplo,
imagina que descubres que un cliente tiene la tendencia a huir de las relaciones cuando
comienza a sentirse amenazado por la intimidad. Con el fin de disminuir su riesgo de
abandonar la terapia, puede tener una conversación al comienzo de la terapia en la que
prediga el atractivo de abandonar la terapia, planteándola como una evitación experiencial
y hablando sobre lo que el cliente podría hacer en lugar de abandonar la terapia si esto
sucediera. .
Finalmente, evalúe la omnipresencia de la evitación experiencial en la vida del cliente. ¿Es
una variable de control importante para el comportamiento en la mayoría de los dominios
de la vida del cliente o solo en unos pocos? ¿O la vida del cliente está consumida por la
evitación experiencial hasta el punto de que casi todo lo que hace el cliente está ligado a
ella?