HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ADULTO

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre completo: Maria Celeste Flores Altamirano
Edad: 19
Fecha de nacimiento: 4 de febrero 2004
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Nacionalidad: Peruana
Religión: Ninguna
Dirección: Jirón las Anemonas 1056. San Juan de Lurigancho.
Teléfono de casa: -
Celular: 920653921
Persona que lo refirió: -
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Judith Laura Pillaca Huaman -
Mz. J Lt. 5 Cooperativa Santa Ursula - 983 782 721.

1. MOTIVO DE CONSULTA

La entrevistada llega a consulta refiriendo que se siente preocupada, agobiada y

estresada por el hecho de estar en exámenes parciales en su universidad. Menciona
que esta situación le genera mucha ansiedad por comer y no ha podido dormir por la
preocupación de si le va ir bien o no.

2. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La entrevistada refiere que estas situaciones y acciones comenzaron dos
semanas antes de que empezaran sus exámenes parciales, ya que fue en ese momento
que sus docentes le brindaron las indicaciones sobre el desarrollo de los exámenes.
Menciona que antes del inicio del problema se encontraba tranquila, siguiendo
su rutina habitual, sin embargo a raíz del estado de preocupación en el que se
encuentra se ha encontrado distraída y no ha prestado la suficiente atención en clases;
añade también que uno de los factores estresantes que le afectan son los grupos de
trabajo de algunos cursos debido a que no todos participan como deberían. También
menciona que su casa, el lugar de estudio que posee, se encuentra cerca de una
avenida donde hay mucho ruido lo cual le impide concentrarse al cien por ciento en
estudiar, menciona también que en la biblioteca de su universidad pasa por la misma
situación y hay demasiada gente.
La entrevistada considera que el cambio de modalidad de la virtualidad a la
presencialidad es un factor que le está afectando en el desarrollo del problema actual.
 Manifiesta también que el consumir comida la hace sentir tranquila y la manera en la
cual trata de afrontarlo es bebiendo agua en vez de consumir alimentos.
Por último expresa que las personas cercanas a ella no se han dado cuenta de la
situación que está afrontando.
3. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES

4.1 Personales no patológicos:

a) Historia prenatal.

La entrevistada expresa que la duración de gestación fue de nueve

meses y nació por parto natural sin ningún tipo de inconveniente durante el parto.
Manifiesta que después de tres o cuatro días de nacida tuvo una infección más
no afectó en su desarrollo.

a) Desarrollo psicomotriz.

Menciona que aprendió a gatear aproximadamente entre los seis a diez

meses y aprendió a caminar al primer año de nacida. Era muy sociable y
habladora de niña y normalmente jugaba con otros niños. Manifiesta que la
persona que se encargó principalmente de su cuidado durante su infancia fue su
mamá.

b) Desenvolvimiento escolar.

La entrevistada manifiesta que la educación inicial la cursó en dos

colegios. La educación primaria la cursó también en dos colegios y la educación
secundaria en un solo colegio. Así mismo expresa que no realizaba ningún tipo
de actividad deportiva o artística extracurricular, sin embargo durante el cuarto
año de secundaria, ingresó a una academia pre-universitaria la cual siguió
cursando durante su quinto año de secundaria pero de manera virtual debido a la
pandemia del covid-19. Expresa que siempre le fue bien académicamente y solía
obtener los primeros puestos. Terminó la secundaria de manera virtual en 2020
obteniendo el tercio superior de su promoción lo cual le permitió acceder al
cuarto de beca en la universidad particular que está estudiando.

Menciona que durante la primaria sufrió de bullying y esto terminó

afectando a sus relaciones interpersonales. Esto la llevó a volverse tímida
durante la secundaria, aunque actualmente considera que lo ha ido superando
poco a poco.
 La entrevistada aún mantiene varias amistades formadas durante su
etapa escolar.

c) Adolescencia.

Menciona que no tuvo ningún problema a pesar de los cambios propios de la

etapa.

d) Adultez.

Se encuentra cursando el quinto ciclo de la carrera de psicología en una

universidad particular.

e) Historia psicosexual.

Menciona que sus papás le hablaron sobre la sexualidad por primera vez
a partir de su primera menstruación a los once años y que el colegio en el cual
cursaba la secundaria solían realizar charlas sobre sexualidad. Expresa que solo
ha tenido un enamorado durante su vida.

4.2 Personales Patológicos

Tuvo una infección tres o cuatro días después de nacida la cual fue tratada
mediante medicamentos sin generar ningún tipo de problema en su desarrollo. Además,
durante la pandemia tuvo covid en dos ocasiones.
Menciona que anteriormente no ha asistido a ningún tipo de consulta psicológica
y que consume alcohol de manera no tan seguida.
4. HISTORIA FAMILIAR
La entrevistada manifiesta que sus padres están separados y ella vive con su
papá y sus hermanos. El papá es de Lima con familia ayacuchana y la mamá es de
Junín, manifiesta que conoce ambos lugares y le encanta conocer otras culturas y
sociedades.
Es la hermana mayor de dos hermanos esto hace que sienta que debe
protegerlos y ser su lugar seguro. Tiene una hermana de quince años y un hermano de
siete años a quienes apoya, aconseja y consciente. Durante su infancia solía jugar con
su hermana y su abuelo, quien ya murió, le llevaba a comer chocolate o helado.
Menciona que la economía en su hogar es estable, debido a que estudia en una
universidad particular y también se deben solventar los gastos de los hermanos.
Comenta que no se siente tan cercana a su papá y que hace todo en la casa ya
que es la hermana mayor.
 Considera que hasta ahora ha pasado las distintas etapas de su vida de manera
tranquila sin cambios bruscos.

NOTA: enlace del audio de las entrevistas

https://drive.google.com/drive/folders/1Vz3zkOzro98Q0dRezOu-UzJp4_WrYGgS?usp=sharing