ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME PSICOLÓGICO

Curso: Técnicas de Entrevista, Observación y

Registro
Docente: Cielo Valdivia Chavez
Aula: 305
Grupo: N°3
Integrantes:
- Fernandez Ayma, Lizbeth
- Gonzales Villalta, Mayerly
- Hupiu Abanto, Cielo
- Shimotakehara Motta, Belén

2022
 HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

1. DATOS GENERALES
Nombre completo: Luana Gazolo Hung
Edad: 18
Fecha de nacimiento: 4 de mayo de 2004
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante universitaria
Nacionalidad: Peruana
Religión: Espiritual
Nivel socioeconómico: Clase media
Tiempo de residencia: 18 años viviendo en Lima, Perú
Fuente de información: La usuaria
Número de entrevistas: 01
Nombre de la entrevistadora: Mayerly Gonzales Villalta

Motivo de Consulta
Busca una derivación hacia psiquiatría porque le preocupa su estado
emocional.

Transcripción de la Ficha de Atención: La usuaria manifiesta que aunque

llevaba una muy buena relación con su psicóloga anterior tomó la decisión de
buscar a otro profesional debido a que está no se relaciona con psiquiatría
por motivos personales, razón principal por la cuál decidió atenderse con ella.

Observaciones Generales
Persona de sexo femenino, aparenta una edad acorde a su edad cronológica.
Su expresión facial denotó nerviosismo y seriedad, el contacto visual directo
solo se dio por momentos, permaneció con la mirada al frente la mayor parte
del tiempo, en el caso de su postura corporal lució erguida, con la barbilla y
hombros rectos.
Su vestimenta era sencilla siendo el negro predominante, un polo ancho
estampado, una casaca gruesa impermeable, un pantalón jean suelto y
 zapatillas de tela, acorde al clima y su nivel socioeconómico. En cuanto a su
arreglo personal, se veía cuidado y aseado.
El lenguaje se caracterizó por tener una adecuada articulación y fluidez en
sus palabras, la secuencia tuvo algunos titubeos al momento de recordar o
expresar algo, usó un tono de voz moderado y suave.
Durante la entrevista, la usuaria se mostró algo nerviosa al inicio de la sesión,
conforme fue avanzando mostró una expresión y postura más relajada a
excepción de ciertos momentos en dónde se realizaban preguntas
relacionadas con la familia.
Muchos ademanes, jugueteo con la pulsera o sus manos, movimientos de la
cabeza.

2. Descripción del problema.

2.1 Problema actual
La paciente refiere que presenta cambios de humor y ánimo cómo;
irritabilidad o sensibilidad.
Presenta episodios emocionales muy fuertes, al momento inició de la
pandemia y encontró una manera de disminuir o controlar esas emociones a
través del cigarro.
En los momentos más críticos ocasionalmente se autolesionaba a través de
cortes en su brazo. Momentos después de cortarse lograba calmarse por
pocos instantes, después de limpiar y desinfectar la herida inmediatamente
sentía culpa y se prometía a sí misma nunca volver a hacerlo.

2.2 Antecedentes y Evolución del Problema.

- Se aclara que lleva sintiéndose rara con sus estados de ánimo desde
su educación primaria.
- Durante su etapa escolar, encontró diferentes formas de manejar o
disminuir esas emociones fuertes que no comprendía mediante juegos
al aire libre o deportes en grupo.
- Asistió con diferentes psicólogos infantiles recomendados por su
madre.
- Durante su vida laboral tenía la costumbre de fumar con más
frecuencia solo por entretenimiento.
 - Anteriormente se encontró medicada por un neurofarmacólogo
alrededor de 6 meses.

3. Historia Personal
3.1 Etapa Pre-natal
No refiere datos.
3.2 Nacimiento
Al momento del parto, menciona que el cordón umbilical estaba atorado en su
cuello, por lo que se dio una cesárea.
3.3 Infancia
3.3.1. Desarrollo psicomotor:
No es capaz de recordar la edad en la que empezó a hablar y caminar, sin
embargo supone que a la edad promedio.

3.3.2. Desarrollo Socio-emocional:

La paciente Luana nació en Lima, Perú donde ha vivido sus dieciocho años
de vida hasta ahora. Recuerda de su infancia, cuando vivía en su anterior
casa, cuando comía en la mesa con su familia.
Luana comenta que en su infancia tuvo varios amigos, desde su etapa inicial
ya se le hacía fácil estar con otros compañeros. En cuanto a su familia, ella
tuvo un padre ausente y la relación con su mamá mejoró con el paso de los
años. Nueve años después de su nacimiento, llegó su hermana a quien
adora, según menciona. Durante sus años en la primaria afirma que le
gustaba jugar demasiado, salir y realizar actividades al aire libre, además de
hacer deporte. Con el inicio de la pandemia, sus hobbies cambiaron. Empezó
a fumar con frecuencia por influencia de su prima, quien le “educó” acerca de
los cigarros y todo lo relacionado a eso. Actualmente lo está dejando.
Se enorgullece de su sensibilidad, a pesar de haberla visto como un defecto
anteriormente, ya que le permite conectar con las personas y ayudar.

3.4 Educación.
3.4.1. Nivel Inicial:
Refiere que fue feliz, muy sociable.
 3.4.2. Nivel Primario:
Inició su primaria en el colegio Nuestra Señora del Carmen. Luana comenta
que fue tranquila y extrovertida, tenía varios amigos en esta etapa, añade que
se llevó bien con sus profesores y compañeros de otros grados ya que eran
salones pequeños. Recuerda significativamente de esta etapa que tenía
problemas con sus amistades en el sentido de que ella temía que la dejaran,
“miedo a que me dejen o a que nunca sea suficiente” pensó que era normal
que la pudieran dejar. A finales de la etapa primaria, su mamá la cambió de
colegio por una mejora económica, luego de ahorrar, para que ella estudie en
un colegio con mejor estatus. Ingresó al Carmelitas. Otra razón para este
cambio fue que en la promoción de su colegio anterior, recibía bullying por
parte de unas gemelas, cosa que preocupó a su mamá. No le gustaba que
“no conectaba con la mayoría” en este nuevo lugar, no le gustaban ni las
personas ni el lugar, a pesar de ello con el paso del tiempo se fue
acostumbrando y formó conexiones que hasta el día de hoy conserva.
Menciona que al cambiarse de colegio, también se mudó de casa a una
mejor zona. Añade que hubo incomodidad ya que no compartía experiencias
con sus compañeros (viajes, clases, muñecas que todos tenían, etc).

3.4.3. Nivel Secundario:

No especifica el momento exacto en el que pasó a secundaria al hablar de su
etapa primaria durante la entrevista.

3.4.4. Estudios Superiores:

Empezó la etapa universitaria un semestre después de lo planeado ya que su
mamá prefirió ahorrar al principio. Menciona que se cambió de carrera y
universidad.

3.5 Vida Laboral

Menciona que trabajó el año anterior, a mitad del mismo, antes de entrar a la
universidad. No faltó al trabajo, sólo faltas necesarias. Se llevó bien con sus
compañeros, Luana comenta que al principio estaba nerviosa porque ellos ya
se conocían pero la confianza se construyó rápido.
 3.6 Vida Psicosexual
Comenzó su vida sexual a inicios de este año, refiere que no es sexualmente
activa. Tuvo dos parejas sexuales, ningún fetiche en particular y ningún
aborto o embarazo.

3.7 Hábitos e intereses

Señala que le agrada hacer deporte y las actividades al aire libre como
manejar bicicleta y patinar, ahora qué retorno a las clases presenciales en la
universidad aprovecha para ir en bicicleta.

3.8 Religión
Menciona que no sigue ninguna religión, se considera espiritual y que cree en
un poco de todo.

3.9 Accidentes y Enfermedades

- Indica que sufre de migraña severa desde pequeña y que disminuyó
considerablemente a raíz de que empezó a practicar deportes.
- Se esguinzo el tobillo señala que no fue nada grave en realidad.

4. Historia Familiar
4.1. Rama Paterna
El padre de Luana no fue un padre presente.

4.2. Rama Materna

La relación que lleva con su madre a lo largo de los años ha mejorado.
Menciona que antes no había mucha comunicación, no sentía una conexión
solo que era su madre y la amaba por serlo, pero también agrega que no
sentía que la recibiría con los brazos abiertos y que esta estaría dispuesta a
escucharla.

4.3 Hermana
Luana relata que es la hermana mayor, tiene una hermana con la cual se
lleva 9 años de diferencia, hija de su madre y su actual pareja añade que no
la considera media hermana para ella es su hermana a la cual ama y adora
 “es su motivación para vivir”, manejan una muy buena relación, le gusta
protegerla y cuidarla y saber que la tiene y viceversa.

5. Actitud Frente al Problema

Luana viene en busca de una nueva psicóloga porque es consciente que
necesita un tratamiento acompañado de un psiquiatra ya que necesita de
medicamentos para regularse, ella quiere seguir un tratamiento psicológico
acompañado.

Entrevista:
https://drive.google.com/file/d/17UWGGn3piWlEykZeli2k91H83UbF93VZ/view?usp=
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