Fps053 v2 Informe de Autoevaluacion Ips Hospitalarias Parte1 Visita Des Eguimiento y Complementaria Version3.1

INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIA PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN

VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
VERSIÓN 3.1 RESOLUCIÓN 5095 DE 201
CIUDAD: __________________________
FECHA: ___________________________
DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO):

___________________________________________________________________
INSTITUCIÓN:
__________________________________________________________________________________________
DILIGENCIADA POR:
____________________________________________________________________________________
F-PS-053 Página 1 de 52
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INDICE
INTRODUCCIÓN...................................................................................................................................................................... 4
REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL....................................................................... 5
SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN......................................................................................... 6
SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS.......................................................................................................... 32
1. SERVICIOS HOSPITALARIOS................................................................................................................................. 32
2. SERVICIOS AMBULATORIOS................................................................................................................................. 42
3. REHABILITACIÓN.................................................................................................................................................. 45
4. SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA.............................................................................................................................. 46
5. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS....................................................................................................... 47
6. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA................................................................................. 49
7. SEDES INTEGRADAS............................................................................................................................................. 51
SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA .............................................................. 52
SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO........................................................................ 60

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SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN............................................................................................................... 63
RELACION DE TABLAS
Tabla No. 1. Convenios de docencia servicio

Tabla No. 2. Estudios de investigación en salud
Tabla No. 3. Acuerdos sindicales
Tabla No. 4. Infraestructura física por sede
Tabla No. 5. Simulacros de emergencias
Tabla No. 6. Equipos biomédicos
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INTRODUCCIÓN
La decisión de acreditarse por parte de una institución de salud involucra un análisis interno de sus fortalezas y
oportunidades de mejoramiento, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, el
conocimiento del proceso de acreditación y la proyección que ésta representa en el marco nacional e internacional.
Para el proceso de acreditación es fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que
evalúen el cumplimiento de los requisitos de entrada establecidos. Uno de los requisitos de entrada para acceder a la
acreditación es la presentación del Certificado de Cumplimiento vigente de los estándares y criterios de Habilitación,
expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, el cual implica la certificación del cumplimiento de los
requisitos técnico-científicos, administrativos y financieros, y el mantenimiento de su cumplimiento durante el período de
vigencia, expedido por la autoridad competente.
La acreditación en salud tiene como ejes fundamentales:

Seguridad del paciente
Humanización de la atención
Gestión de la tecnología
Enfoque y gestión del riesgo
Los anteriores se abordan con enfoque de atención centrada en el usuario y su familia y el mejoramiento continuo, con el
fin de generar transformación cultural y desarrollar la Responsabilidad Social.
Este formato “Informe de Autoevaluación, Parte 1, Perfil de la Institución”, pretende obtener información general de la
institución y del desarrollo de los ejes de acreditación en la organización.
PERFIL DE LA INSTITUCION
El presente instrumento corresponde a la primera parte de la autoevaluación, pretende orientar a las instituciones en su
proceso interno de autoevaluación, ofrecer una guía práctica, reducir la heterogeneidad en la presentación de la
información, y facilitar a los evaluadores la tarea de análisis y comparación de la información antes de la evaluación
externa. Por su carácter de guía debe existir claridad en que Icontec puede requerir información complementaria a la
expresamente contemplada en ésta.
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El perfil en su contenido, aborda temas generales de la institución desde su organización funcional, orientación
estratégica, población a la cual presta sus servicios, desarrollo de los ejes de acreditación hasta la conformación de los
servicios asistenciales teniendo en cuenta su infraestructura, su tecnología de información, sus componentes clínico-
administrativos incluidos los resultados de sus indicadores de gestión, su talento humano y gestión tecnológica que
soporta los procesos organizacionales.
REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL
 Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamaño carta, a un espacio, en una configuración del 90% por el anverso y
reverso de la página.
 En el cuerpo del Informe de autoevaluación Parte 1. encontrará debajo de cada sección en la que se solicita
información, una R// seguida de Número de páginas, esto indica R// Respuesta, para que redacte a partir de la
misma la respuesta de acuerdo con el límite de páginas explícito. No se debe escribir dentro de los recuadros en
los que se encuentran los enunciados.
 Este formato debe presentarse por duplicado en medio físico y en medio magnético (Microsoft Office Word
exclusivamente);
Icontec garantizará el principio de manejo de la información y confidencialidad, como lo establece el Decreto 903 de 2014
para el Sistema Único de Acreditación en Salud.
SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN
1. Plataforma estratégica
Complete la siguiente información

1.1. Misión.
R//
½ página
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1.2. Visión.
R//
½ página
1.3. Principios.
R//
½ página
1.4. Valores.
R//
½ página
1.5. Objetivos Estratégicos.

R//
½ página
2. Modelo de atención
Complete la siguiente información
2.1. Enfoque.
R//
½ página
2.2. Integralidad de la prestación del servicio.
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R//
½ página
3. Estructura organizacional
Anexe el esquema de la estructura de la entidad, en una página.
4. Órganos de dirección
4.1. Describa la fecha de conformación y logros de la Junta Directiva o Junta de Accionistas o Junta de Socios ó el
(los) máximo(s) órgano(s) de dirección de la institución, según aplique.
R//
½ página
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5. Conformación de la alta dirección
Complete la siguiente información:

5.1. Integrantes de Junta directiva. (Registrar los nombres de todos los miembros principales)
Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o
de elección en este cargo
5.2. Integrantes del Nivel Directivo.

Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o
de elección en este cargo
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6. Desarrollos organizacionales:
6.1 Enuncie los cinco principales desarrollos que ha tenido la institución en los últimos cuatro (4) años.
R//
1 página
7. Desarrollo de los ejes de acreditación

Realice una descripción concreta acerca del desarrollo de la institución en: Humanización de la Atención, Seguridad de
Paciente, Gestión de Tecnología y Enfoque y Gestión del Riesgo, así como los cambios que ha generado el trabajo en
Acreditación en Salud en la Transformación Cultural y en la Responsabilidad Social.
7.1. Humanización de la atención
7.1.1. Enuncie la política de humanización

R//
½ página
7.1.2. Enuncie las cinco principales acciones que evidencian el desarrollo de la humanización en la atención a los
usuarios y sus familias en los dos últimos años
R//
½ página
7.1.3. Enuncie las cinco principales acciones de la institución que evidencian el desarrollo de la humanización en el
personal (independiente del tipo de contratación) en los dos últimos años
R//
½ página
7.1.4. Enuncie los resultados de los dos últimos años de las mediciones de cultura de humanización y las principales
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acciones implementadas.
R//
½ página
7.1.5. Enuncie los principales mecanismos de comunicación de doble vía utilizados entre jefes y subalternos.
R//
½ página
7.1.6 Describa los avances en la implementación de una política para la promoción de condiciones de silencio
R//
½ página
7.2. Seguridad del paciente

7.2.1. Política de seguridad del paciente.
R//
½ página
7.2.2. Inducción y re inducción del personal en seguridad del paciente.

R//
½ página
7.2.3. Acciones de participación del paciente en materia de seguridad.

R//
½ página
7.2.4. Enuncie los resultados desde la última evaluación de mediciones de cultura de seguridad y las principales
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acciones implementadas
R//
½ página
7.2.5. Metas internacionales de seguridad.

7.2.5.1. Identificación correcta de pacientes.
R//
½ página
7.2.5.2. Comunicación efectiva

7.2.5.2.1 Comunicación efectiva entre el equipo de salud
R//
½ página
7.2.5.2.2 Comunicación efectiva entre los procesos asistenciales y administrativos

R//
½ página
7.2.5.3. Seguridad de medicamentos de alto riesgo.

R//
½ página
7.2.5.4. Sitio, procedimiento y paciente correcto.

R//
½ página
7.2.5.5. Disminución del riesgo de infecciones.
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R//
½ página
7.2.5.6. Disminución del riesgo de caídas.

R//
½ página
7.2.6. Prevención y control de infecciones.

Nota: en caso de que algunos o todos los ítems de este numeral estén incluidos en el numeral 7.2.5. Metas
internacionales de seguridad solo hacer la referencia al numeral donde se describe lo correspondiente,
omitiendo la duplicación de información.
7.2.6.1 Plan de prevención y control de infecciones: Describa las acciones para definir, implementar y monitorizar el
plan de prevención y control de infecciones
R//
½ página
7.2.6.2. Profilaxis antibiótica. Enuncie las acciones adelantadas para implementar y monitorizar la profilaxis antibiótica
en el proceso de atención.
7.2.6.3. Higiene de manos. Enuncie las cinco principales acciones implementadas basadas en los resultados de la
evaluación de adherencia a Higiene de manos.
R//
½ página
7.2.6.4. Aislamiento. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del profesional de enfermería
responsable del servicio del cumplimiento del protocolo de aislamiento, cumplimiento de la instauración y retiro
del aislamiento según orden médica.
R//
½ página
7.2.6.4.1. Describa las principales acciones implementadas basadas en los resultados de adherencia institucional y por
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servicio al cumplimiento del protocolo de aislamiento, a la pertinencia en la instauración y a la pertinencia en el

retiro o cambio del aislamiento.
R//
½ página
7.2.6.5. Plan para abolir el reuso: describir el plan dispuesto para abolir el reuso en la institución, el mecanismo de
seguimiento y sus resultados.
R//
½ página
7.2.6.6. Esterilización. Enuncie el número y clase de esterilizador (es) existente(s), los tipos de controles (físicos,
químicos y/o biológicos) utilizados en la central de esterilización y periodicidad de aplicación.
R//
½ página
7.2.7. Manejo y administración de la historia clínica.

7.2.7.1. Alertas en la historia clínica.
R//
½ página
7.2.7.2. Diligenciamiento de historia clínica: enuncie los resultados de los últimos cuatro años sobre adherencia de los
registros clínicos a la completitud, pertinencia, actualización, registro de resultados de exámenes diagnósticos
y registro del suministro de información al paciente y su familia.
R//
½ página
7.2.8. Gestión de medicamentos y farmacovigilancia.
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7.2.8.1. Perfil farmacoterapéutico: enuncie la fecha de implementación de perfil farmacoterapéutico, si aplica, y los
servicios en los que se ha implementado.
R//
¼ página
7.2.8.2. Sistema de unidosis: enuncie la fecha de implementación de sistema de unidosis, si aplica, y los servicios en
los que se ha implementado.
R//
¼ página
7.2.8.3. Certificado de Buenas prácticas de elaboración: enuncie la fecha de certificación de Buenas Prácticas de
Elaboración expedida por el INVIMA, si aplica.
R//
¼ página
7.2.8.4. Reconciliación medicamentosa: enuncie las tres principales acciones adelantadas para la implementación de la
reconciliación medicamentosa al ingreso y egreso del paciente hospitalizado y ambulatorio.
R//
½ página
7.2.8.5. Alertas sobre alergias a medicamentos y medicamentos con empaque y nombres parecidos.
R//
½ página
7.2.8.6. Ciclo de gestión del medicamento: enuncie los mecanismos para identificar, intervenir y hacer seguimiento a
factores de riesgo asociados al ciclo de gestión del medicamento.
R//
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½ página
7.2.8.7. Administración de medicamentos: definición y aplicación de mecanismos para la supervisión directa del
profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento de los correctos durante la administración
de medicamentos, incluyendo nutrición enterales y/o parenterales.
R//
1 página
7.2.9. Hemovigilancia, si aplica. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del profesional de
enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo para la solicitud, la recepción,
almacenamiento en el servicio, aplicación de correctos durante la administración y retiro o suspensión de
hemocomponentes según orden médica
R//
1 página
7.2.10. Biovigilancia, si aplica. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del responsable del
servicio del cumplimiento de los procesos relacionados con la detección del donante, evaluación, obtención,
procesamiento, preservación, almacenamiento y aplicación de células, tejidos y órganos sólidos según orden
médica
R//
1 página
7.2.11. Reactivovigilancia, si aplica. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del responsable
del servicio del cumplimiento de los procedimientos para la solicitud, la recepción, almacenamiento,
procesamiento y descarte de reactivos de diagnóstico in vitro
R//
1 página
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7.2.12. Guías de práctica clínica médica.

7.2.12.1. Elaboración y consenso: describa la metodología para la elaboración y consenso de las guías de práctica clínica
médica.
R//
½ página
7.2.12.2. Revisión y actualización: enuncie el tiempo establecido para la revisión y actualización y describa la
metodología utilizada.
R//
½ página
7.2.12.3. Evaluación de adherencia: enuncie las principales acciones implementadas para lograr adherencia a las guías
de práctica clínica médica.
R//
½ página
7.2.13. Eventos adversos centinelas: enuncie los primeros cinco eventos adversos centinelas según frecuencia
presentados en el último año.
R//
½ página
7.3. Gestión de tecnología

7.3.1. Enuncie la política de Gestión de tecnología de la institución (incluye a terceros)
R//
¼ página
7.3.2. Enuncie tres mecanismos implementados para garantizar la disponibilidad y uso de la tecnología para todo
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paciente que lo necesite.

R//
½ página
7.3.3. Enuncie tres mecanismos implementados para evaluar el impacto del uso de la tecnología en el medio
ambiente.
R//
½ página
7.4. Enfoque y gestión del riesgo

7.4.1. Identificación y mecanismos de priorización de riesgos: enuncie los mecanismos establecidos para priorizar e
identificar riesgos institucionales y de procesos.
R//
½ página
7.4.2. Gestión de riesgos: enuncie cinco estrategias implementadas para minimizar los riesgos institucionales
priorizados.
R//
½ página
7.4.3. Seguimiento a los resultados de la gestión de riesgo: describa los mecanismos implementados para realizar
seguimiento a la gestión de los riesgos.
R//
½ página
7.5. Transformación cultural

7.5.1. ¿La institución ha establecido la brecha entre la cultura organizacional vigente y la cultura organizacional
deseada? (Responda Si o No)
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SI NO
7.5.2. Si la respuesta anterior fue afirmativa, mencione los elementos claves de la cultura organizacional deseada
por la institución.
R//
½ página
7.5.3. Enuncie los mecanismos establecidos para evaluar la cultura organizacional y reporte las conclusiones de los
resultados obtenidos.
R//
½ página
7.5.4. Enuncie los cinco principales cambios generados en la cultura por el proceso de Acreditación en Salud.
R//
½ página
7.6. Responsabilidad social

7.6.1. Mencione tres acciones implementadas que contribuyen o hayan contribuido a mitigar problemas sociales o de
salud en grupos poblacionales vulnerables.
R//
½ página
7.6.2. Mencione tres acciones implementadas para la conservación y sostenibilidad del medio ambiente en el marco
de la responsabilidad social.
R//
½ página
7.6.3. Mencione tres acciones que permitan o hayan permitido integrar la responsabilidad social a las relaciones entre
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la institución y sus trabajadores.

R//
½ página
8. Gestión de comités
Describa la fecha de conformación, periodicidad de reuniones y logros obtenidos:
8.1. Comité de Dirección o Comité de Gerencia o Comité de Gestión etc. Se entiende por estos comités aquellos que
reúnen a los líderes o responsables de los procesos, servicios o áreas de la institución, para integrar y
promover la atención con enfoque centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los resultados esperados.
R//
½ página
8.2. Comité de ética hospitalaria.

R//
½ página
8.3. Comité de ética médica.

R//
½ página
8.4. Comité de ética de la investigación.

R//
½ página
8.5. Comité de la investigación.
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R//
½ página
8.6. Comité de seguridad del paciente.

R//
½ página
8.7. Comité de infecciones intrahospitalarias.

R//
½ página
8.8. Comité de farmacia y terapéutica.

R//
½ página
8.9. Comité de historias clínicas.

R//
½ página
8.10. Comité de farmacovigilancia.

R//
½ página
8.11. Comité de tecnovigilancia.

R//
½ página
8.12. Comité de transfusión sanguínea.

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R//
½ página
8.13. Comité de transplantes.

R//
½ página
8.14. Comité de vigilancia epidemiológica.

R//
½ página
8.15. Comité de estadísticas vitales.

R//
½ página
8.16. Comité técnico científico.

R//
½ página
8.17. Comité paritario de seguridad y salud en el trabajo.

R//
½ página
8.18. Comité docencia servicio.

R//
8.19. Juntas médicas para análisis de casos o complicaciones.

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R//
½ página
9. Convenios docencia-servicio
Tabla No. 1 Convenios de docencia servicio

9.1. Listado convenios: registre la siguiente información, si aplica.
Nombre de la institución con la que se tiene el Programa académico Fecha de inicio
convenio
9.1 Describa las políticas de formación y educación continuada
R//
½ página
9.2 Mecanismos instaurados para la evaluación de la relación docencia-servicio por parte de la alta dirección
R//
½ página
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9.3 Describa el proceso implementado para la supervisión y acompañamiento al personal en prácticas formativas
R//
½ página
10.Investigación en salud
10.1. Relacione si aplica, los convenios, afiliaciones, membresías y relaciones con otras instituciones para
investigaciones vigentes.
R//
1 página
10.2. Enuncie el número y nombre de los grupos de investigación vigentes reconocidos por Colciencias
R//
1 página
10.3. Enuncie el número de publicaciones o artículos indexados por año de los últimos cuatro años
R//
1 página
Tabla No. 2. Estudios de investigación en salud (incluye los hospitales universitarios)

10.4. Registre si aplica, respecto a los estudios de investigación en salud en curso y los desarrollados en los últimos
4 años la siguiente información:
Tema de Convenio con: Fecha de inicio Fecha de Registre los dos (2) Aplicación
investigación de la finalización de la principales resultados institucional
investigación investigación de los
resultados
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11.Prestación de servicios en modalidad de tercerización
11.1. Enumere los servicios tercerizados, en caso de que aplique.

R//
½ página
11.2. Describa la participación de los servicios tercerizados en el proceso de acreditación institucional.

R//
½ página
12.Acuerdos sindicales
Tabla No. 3. Acuerdos Sindicales
12.1. Registre la siguiente información:
Nombre Sindicato Fechas de Acuerdos Acuerdos establecidos y costos de los mismos
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13. Educación en salud
13.1. Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad.
R//
½ página
14.Satisfacción y quejas
14.1. Describa el (los) mecanismo (s) para la recolección, análisis, gestión y seguimiento a las quejas.
R//
1 página
14. 2. Enuncie las cinco principales causas de quejas por año, de los últimos cuatro años.
R//
1 página
Version 02
14.3. Registre el (los) mecanismo para medir la satisfacción del cliente externo incluyendo la periodicidad de la
medición y según aplique el mecanismo existente para definir el número de clientes externos objeto de
evaluación de satisfacción.
R//
1 página
15.Retos y mejoras organizacionales
15.1. Retos: describa de forma resumida los cinco principales retos que enfrenta la organización en el contexto
actual, los cinco principales retos que enfrentará la institución en el mediano plazo y cinco principales retos en
el largo plazo.
R//
1 página
15.2. Mejoras: describa las diez (10) principales mejoras organizacionales generadas por el proceso de acreditación
en salud.
R//
½ página
Version 02
SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS
1. SERVICIOS HOSPITALARIOS
1.1 URGENCIAS
Complete la siguiente información por tipos de urgencia (adultos, pediátricos y obstétricos):

1.1.1. Número de consultorios de urgencias y número de camas de observación.
R//
½ página
1.1.2. Distribución de áreas de servicio

R//
½ página
1.1.3. Proceso de admisión administrativa del paciente.

R//
½ página
1.1.4 Describa la estructura y funcionamiento del sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de
urgencias “triage” de acuerdo a la normatividad vigente
R//
½ página
1.1.5. Proceso de atención del paciente en el servicio de urgencias.

R//
½ página
Version 02
1.1.6 Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias a otros servicios (hospitalización, Cirugía, cuidado
intensivo, cuidado intermedio, cirugía etc) o entidades
R//
½ página
1.1.7. Mmecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del
servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
R//
½ página
1.1.8. Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del paciente
en el servicio de urgencias.
R//
1 página
1.2 HOSPITALIZACIÓN GENERAL
Describa la información que se solicita a continuación, incluye adultos y pediatría:

1.2.1. Distribución de áreas del servicio.
R//
½ página
1.2.2. Proceso de admisión y vías de acceso del paciente al servicio de hospitalización.
R//
½ página
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1.2.3. Mecanismos para asignar camas.
R//
½ página
1.2.4. Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización al servicio de cirugía.
R//
½ página
1.2.5. Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
½ página
1.2.6. Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio
del cumplimiento del protocolo o procedimiento de vvaloración y manejo del dolor.
R//
½ página
en el servicio de hospitalización.
R//
1 página
1.3 GINECOBSTETRICIA
Describa la información que se solicita a continuación:

1.3.1. Distribución de áreas del servicio
Version 02
R//
½ página
1.3.2. Proceso de admisión de la paciente al servicio de ginecoobstetricia
R//
½ página
1.3.3. Mecanismos para asignar camas.
R//
½ página
1.3.4. Proceso de traslado del paciente de ginecoobstetricia al servicio de cirugía.
R//
½ página
1.3.5. Proceso de traslado del paciente de ginecoobstetricia a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
½ página
del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
R//
½ página
Version 02
en el servicio ginecoobstetricia
R//
1 página
1.4 CIRUGIA
1.4.1. Distribución de áreas de salas de cirugía.

R//
½ páginas
1.4.2. Proceso de admisión del paciente a salas de cirugía, especifique la admisión a cirugía programada y a cirugía
no programada.
R//
½ páginas
1.4.3. Mecanismos para asignar salas de cirugía.

R//
½ páginas
1.4.4. Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
½ páginas
Version 02
1.4.5. Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía al servicio de hospitalización.

R//
½ páginas
del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
R//
½ página
en el servicio cirugía.
R//
½ página
1.5 CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO
1.5.1 Distribución de áreas del servicio.
R//
½ página
1.5.2 Proceso de admisión del paciente a cuidados intensivos o cuidado intermedio.
R//
Version 02
½ página
1.5.3. Mecanismos para asignar camas y protocolo de ingreso
R//
½ página
1.5.4. Proceso de traslado del paciente de cuidados intensivos al servicio de hospitalización.

R//
½ página
1.5.5. Proceso de traslado del paciente de cuidados intensivos al servicio de cirugía.

R//
½ página
del cumplimiento del protocolo o procedimiento de vvaloración y manejo del dolor.
R//
½ página
en la unidad de cuidado intensivo o cuidado intermedio.
R//
1 página
Version 02
2. SERVICIOS AMBULATORIOS
2.1 CONSULTA EXTERNA
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta los servicios de consulta médica general,
consulta médica especializada, oncología, nutrición, salud pública y promoción y prevención.
2.1.1. Distribución de áreas del servicio
R//
1 página
2.1.2. Relacione los programas de promoción y prevención prestados por la organización en el marco de la
normatividad vigente.
R//
2 páginas
2.1.3. Relacione los programas de salud pública prestados por la organización en el marco de la normatividad
vigente.
R//
2 páginas
2.1.4. Relacione los programas de promoción y prevención diferentes a las obligaciones legales que adelanta la
institución.
R//
Version 02
2 páginas
2.1.5. Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los
programas de promoción y prevención.
R//
1 y ½ páginas
2.1.6. Describa los mecanismos de referencia interna y externa de pacientes a los programas de promoción y
prevención.
R//
1 y ½ páginas
2.1.7. Relacione los programas de promoción y prevención secundaria y terciaria en caso de ser una institución de
III y/o IV Nivel de complejidad.
R//
1 página
2.1.8. Describa el proceso de atención en los servicios de: oncología, cuidado paliativo y clínica del dolor.
R//
1 página
2.1.9. Describa el proceso de atención en nutrición para pacientes ambulatorios y hospitalizados.
R//
1 página
Version 02
2.1.10. Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor, según aplique.
R//
½ página
Version 02
3. REHABILITACIÓN
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes servicios: terapia
física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia respiratoria, rehabilitación cardiaca, rehabilitación visual,
rehabilitación pulmonar.
3.1 Distribución de áreas.
R//
1 página
3.2. Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los servicios
de terapias y rehabilitación.
R//
1 página
3.3. Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
R//
½ página
Version 02
4. SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA
Describa la información que se solicita a continuación, teniendo en cuenta los servicios de odontología general y
especializada:
4.1 Distribución de áreas.
R//
½ página
4.2 Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes al servicio.
R//
½ página
4.3 Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
R//
½ página
Version 02
5. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes exámenes y/o
procedimientos de: radiología convencional no contrastada, radiología convencional contrastada, ultrasonido, tomografía
axial computarizada, resonancia magnética, procedimientos endoscópicos, electrofisiología, densitometría, angiografía,
urodinamia, EKG, pruebas de esfuerzo, ecocardiograma, electromiografías, EEG, Pruebas de Función Pulmonar,
cateterismo cardiaco, angioplastia, PET.
5.1. Proceso de identificación de los estudios y/o procedimientos realizados.

R//
½ página
5.2. Proceso para dar respuesta a solicitudes de estudios urgentes de estudios y/o procedimientos realizados.
R//
½ página
5.3. Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de los estudios y/o procedimientos realizados.
R//
½ página
5.4. Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor, según aplique.
R//
½ página
Version 02
5.5. Marque con una X, el tipo de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos que presta la institución:
Procedimientos endoscópicos
Radiología convencional no contrastada

Electrofisiología
Radiología convencional contrastada

Ultrasonido Pruebas de Función Pulmonar
Tomografía axial computarizada Radiología oral
Resonancia magnética Otros, especifique:
Version 02
6. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA
6.1. Proceso de identificación de muestras de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o patología.
R//
½ páginas
6.2. Proceso para dar respuesta a solicitudes urgentes de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes
y/o patología.
R//
½ páginas
6.3. Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de pruebas de laboratorio clínico y/o banco de sangre
y/o patología.
R//
½ páginas
6.4. Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
R//
½ página
Version 02
6.5. Marque con una X, el área o secciones de laboratorio clínico que presta la institución:
Pruebas de Genética
Pruebas de Hematología
Pruebas de Micología
Pruebas de Inmunología
Pruebas de Química Sanguínea Pruebas de Biología Molecular
Pruebas de Farmacología- Toxicología – Drogas de Pruebas de Hormonas

Abuso
Pruebas de Coproparasitología Pruebas de Microbiología
Otros, especifique:
7. SEDES INTEGRADAS
Complete la siguiente información:
7.1 Describa las razones de conformación de la red y los mecanismos implementados para garantizar que el diseño
está en función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia
R//
1 página
7.2. Distribución de áreas y condiciones físicas por cada sede.
Version 02
R//
1 página
7.3. Relación de los servicios prestados por cada sede.

R//
1 página
SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA
1. Generalidades
1.1. Relacione los cinco (5) principales riesgos de infraestructura de la organización y describa los mecanismos
utilizados para minimizarlos.
R//
1 página
1.2. Relacione la fecha del último análisis de vulnerabilidad, describa sus resultados y acciones implementadas.
R//
1 página
2. Infraestructura física
Tabla No. 4 Infraestructura física por sede

2.1. Complete la siguiente información para cada una de las sedes
Version 02
Cumple la
Fecha de la última construcción las Tiene reforzamiento
inspección de normas vigentes de estructural?
Sede principal y
Fecha inicial de seguridad (incendio, sismoresistencia?
sedes integradas Novedades
construcción emergencias, etc)
en red (Si aplica)
reciente Sí No Sí No
2.1.1. Registre en metros cuadrados el área física total y área construida que tiene la institución y cada sede si
aplica.
R//
Version 02
¼ página
2.1.2. Registre en metros cuadrados el área física que tiene cada sala de espera.
R//
¼ página
2.1.3. Registre en metros cuadrados el área física que tiene el servicio de reanimación de urgencias.
R//
¼ página
2.1.4. Registre en metros cuadrados el área física de radiología donde se toma el examen.
R//
¼ página
2.1.5. Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de cirugía.

R//
½ página
2.1.6. Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de partos.

R//
2.2. Planeación, ejecución e impacto de obras de infraestructura física
2.2.1. En caso de proyectos de ampliación, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o próximos a iniciarse
indique las fechas de aprobación del programa medico arquitectónico y estudios técnicos emitidos por el ente
Version 02
territorial correspondiente y el Ministerio de Salud y Protección Social (en caso de requerirse). .

R//
½ página
2.2.2. Si la ejecución del proyecto así lo requiere, indique la fecha de ejecutoriada de la licencia de construcción
expedida por el ente competente.
R//
½ página
2.2.3. Relacione la fecha de la aprobación del plan de contingencia por el ente territorial correspondiente y describa
brevemente el mismo precisando como serán los aislamientos y condiciones de seguridad durante la ejecución
de la obra.
R//
2 página
2.2.4. Describa el impacto ambiental que generara la ejecución de las obras de ampliación, remodelación,
reforzamiento, y/o construcción.
R//
½ página
2.3. Seguridad
Tabla No. 5 Simulacros de emergencias

2.3.1. Diligencie para los últimos cuatro años la siguiente tabla, relacionando los diferentes tipos de simulacros
realizados, por ejemplo, incendio, evacuación, entre otros, discriminando por sedes si aplica.
Version 02
Sede Fecha de Simulacro Tipo de Simulacro Duración

Registre los simulacros realizados en el último año y frente a cada uno describa las dos principales recomendaciones y el
seguimiento a la implementación de las mismas.
Recomendaciones Seguimiento a Recomendaciones
Nombre y fecha del simulacro
2.3.2. Describa las áreas de expansión de acuerdo con la Clasificación Triage

R//
½ página
2.4. Tecnología
Version 02
2.4.1. Relacione los equipos adquiridos riesgo medio (clase IIA) y de riesgo alto (clase IIB y 111) por servicio en los
últimos 2 años.
Tabla No. 6. Equipos biomédicos

Nombr Marc Model Fecha de Garantí Años Clasificació Periodicidad
e a o Adquisició a Vida Tipo n del Fecha ultimo Número de
Equipo n SI-NO útil de Biomédica mantenimien mantenimiento mantenimiento
Riesgo por Estado to preventivo correctivo
Físico preventivo
Version 02
SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO
1. Generalidades
1.1. Registre en la celda correspondiente el estándar establecido por la institución, según la información que se
solicita.
Número de médicos generales Número de profesionales de Número de auxiliares de
enfermería por cama por turno enfermería por cama por turno
Semana
Semana
Semana
Festivos
Festivos
Festivos
Mañana
Mañana
Mañana
Noche
Noche
Noche
Fin de
Fin de
Fin de
Tarde
Tarde
Tarde
SERVICIO
Urgencias adulto
Urgencias
pediatría
Urgencias
ginecoobstetricia
Unidad de cuidado
intensivo adulto
Unidad de cuidado
intensivo
pediátrico
Unidad de cuidado
intensivo neonatal
Unidad de cuidado
intensivo
obstétrico
Hospitalización
adulto
Hospitalización
pediatría
Version 02
Número de médicos especialistas según aplique

SERVICIO Mañana Tarde Noche Fin de Semana Festivos
Urgencias pediatría
Urgencias ginecoobstetricia
1.2 Descripción general del sistema de gestión por competencias

R//
½ página
1.3. Políticas para la selección del talento humano.

R//
½ página
1.4. Política y formas de contratación de personal de la institución.

R//
½ página
1.5. Políticas para inducción y reinducción del talento humano.

R//
½ página
1.6. Políticas para la educación continuada del talento humano.
Version 02
R//
½ página
1.7. Nombre de la administradora de riesgos laborales y relación de actividades realizadas para dar cumplimiento a
la implementación del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.
R//
2 páginas
1.8. Relacione las organizaciones de voluntarios existentes en la organización y las acciones desarrolladas.
R//
½ página
SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN
1. Generalidades
1.1. Principales desarrollos en el último año del sistema de información de la organización (estructuración del
sistema de información, apoyo tecnológico, talento humano, inversión económica)
R//
2 páginas
1.2. Avances en el proceso de sistematización de la historia clínica

R//
1 página
1.3. Mecanismos para el mantenimiento y soporte del hardware y software.

R//
1 página
Version 02
1.4. Plan de contingencia y sistemas redundantes ante cambios y caídas del sistema de información.
R//
1 página
Version 02

Fps053 v2 Informe de Autoevaluacion Ips Hospitalarias Parte1 Visita Des Eguimiento y Complementaria Version3.1

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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN

ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIA PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN

DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO):

REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL....................................................................... 5

SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN......................................................................................... 6

SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS.......................................................................................................... 32

5. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS....................................................................................................... 47

6. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA................................................................................. 49

SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA .............................................................. 52

SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO........................................................................ 60

SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN............................................................................................................... 63

Tabla No. 1. Convenios de docencia servicio

La acreditación en salud tiene como ejes fundamentales:

REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL

SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN

Complete la siguiente información

1.5. Objetivos Estratégicos.

2.2. Integralidad de la prestación del servicio.

Anexe el esquema de la estructura de la entidad, en una página.

5. Conformación de la alta dirección

Complete la siguiente información:

5.2. Integrantes del Nivel Directivo.

7. Desarrollo de los ejes de acreditación

7.1. Humanización de la atención

7.1.1. Enuncie la política de humanización

7.2. Seguridad del paciente

7.2.2. Inducción y re inducción del personal en seguridad del paciente.

7.2.3. Acciones de participación del paciente en materia de seguridad.

7.2.5. Metas internacionales de seguridad.

7.2.5.2. Comunicación efectiva

7.2.5.2.2 Comunicación efectiva entre los procesos asistenciales y administrativos

7.2.5.3. Seguridad de medicamentos de alto riesgo.

7.2.5.4. Sitio, procedimiento y paciente correcto.

7.2.5.5. Disminución del riesgo de infecciones.

7.2.5.6. Disminución del riesgo de caídas.

7.2.6. Prevención y control de infecciones.

servicio al cumplimiento del protocolo de aislamiento, a la pertinencia en la instauración y a la pertinencia en el

7.2.7. Manejo y administración de la historia clínica.

7.2.8. Gestión de medicamentos y farmacovigilancia.

7.2.12. Guías de práctica clínica médica.

7.3. Gestión de tecnología

paciente que lo necesite.

7.4. Enfoque y gestión del riesgo

7.5. Transformación cultural

7.6. Responsabilidad social

la institución y sus trabajadores.

Describa la fecha de conformación, periodicidad de reuniones y logros obtenidos:

8.2. Comité de ética hospitalaria.

8.3. Comité de ética médica.

8.4. Comité de ética de la investigación.

8.5. Comité de la investigación.

8.6. Comité de seguridad del paciente.

8.7. Comité de infecciones intrahospitalarias.

8.8. Comité de farmacia y terapéutica.

8.9. Comité de historias clínicas.

8.10. Comité de farmacovigilancia.

8.11. Comité de tecnovigilancia.

8.12. Comité de transfusión sanguínea.

8.13. Comité de transplantes.

8.14. Comité de vigilancia epidemiológica.

8.15. Comité de estadísticas vitales.

8.16. Comité técnico científico.