SOLICITUD DE EVALUACIÓN PARA ACREDITACIÓN

EN SALUD IPS HOSPITALARIA

SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
MANUAL DE ESTÁNDARES AMBULATORIO Y HOSPITALARIO
VERSIÓN 3.1
RESOLUCIÓN 5095 DE 2018

La información consignada y declarada en el presente formulario es confidencial y nos permitirá planificar las
actividades necesarias para la visita de evaluación de las IPS hospitalarias. Es indispensable que este
formulario sea firmado por el Representante Legal. Este formato debe presentarse por duplicado en medio físico
y en medio magnético (Microsoft Office Word exclusivamente); ICONTEC garantizará el principio de manejo de
la información y confidencialidad, como lo establece el Decreto 903 de 2014 para el Sistema Único de
Acreditación en Salud.
1. Identificación de la Institución

Razón Social:

NIT (Número de identificación tributaria o su equivalente):

Nombre Representante Legal: Cargo:

Cédula de ciudadanía: Expedida en: Cédula de extranjería:

Ciudad: Dirección: Teléfono:

Nombre del Gerente (si es diferente al representante legal):

Teléfono(s): Fax: Correo electrónico:

2. Información del líder designado por la institución para la Acreditación en Salud

Nombre y cargo:

Teléfono(s): Fax: Correo electrónico:

Ciudad y Dirección:

Indique la fecha propuesta por la Institución para la realización de la visita de evaluación:

3. Relacione la siguiente información sobre la IPS. Si la institución comprende varias sedes

adicionales a la principal, favor relacione la información para cada uno de ellos, utilizando si se
requiere hojas anexas.

Número de sedes (incluyendo la principal):

Ciudad, dirección y nombre de cada sede:

Nombre contacto para cada sede:

Número total de camas: observación de urgencias más hospitalización (adultos, pediatría, obstetricia, cirugía,
UCI pediátrica, cuidado intermedio pediátrico, UCI Adultos, cuidado intermedio adulto, UCI neonatal, cuidado
intermedio neonatal, quemados adultos, quemados pediátrico, farmacodependencia, salud mental,
psiquiatría, cuidado agudo mental, cuidado intermedio mental, entre otras):
N° total ____________________________

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Número de camas por sede (Si aplica):

4. Información de los servicios

Especifique los servicios (habilitados y declarados) con que cuenta la IPS y la correspondiente complejidad.
De acuerdo con la información relacionada en el numeral 4, diligencie esta sección para todas las sedes,
servicios subcontratados y terceros. En caso necesario utilice un anexo que permita aclarar información
sobre los servicios y las sedes a evaluar.
Complejidad de la institución y/o sede: Baja  Mediana  Alta 

Servicios:
Urgencias  Hospitalización: 
Habilitación y rehabilitación  Con estancia  Ambulatoria 
Cuidado intermedio: Pediátrico  Neonatal  Adultos 
Cuidado Intensivo: Pediátrico  Neonatal  Adultos 
Unidad de Quemados: Adultos  Pediátrico 
Cirugía:  Con estancia  Ambulatoria 
Obstetricia 
Servicios de apoyo diagnóstico: Laboratorio clínico  Imagenología 
Otros  Especifique: ____________________________________________________________________

Servicios de apoyo Terapéutico:

Rehabilitación cardiaca  Otras  Especifique: ____________________________________________
Terapia física  Terapia respiratoria  Terapia ocupacional  Terapia del lenguaje 
Otros  Especifique: ____________________________________________________________________

Servicios ambulatorios:
Consulta externa de: Medicina General  Medicina Especializada  Odontología General 
Odontología especializada 
Otros  Especifique: _____________________________________________________________________
Promoción y Prevención  Especifique: ___________________________________________________
Servicios extramurales  Domiciliaria  Unidad móvil 
Otras  Especifique: ____________________________________________________________________

Ambulancias Tipo (especifique) _________________ Modalidad (especifique) _____________

Telemedicina  Centro de referencia  Institución remisora 

5. Documentación y Soportes Anexos. Esta información debe ser enviada en medio físico (2
Si No
copias) y en medio magnético (2 copias).
5.1. Informe de autoevaluación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Hospitalarias. Parte 1.

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5.2. Informe de autoevaluación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

Hospitalarias. Parte 2.
5.3. Solicitud información e indicadores institucionales (archivo de Excel que, se recomienda
abrir con versión de Microsoft office 2007 o versiones posteriores)
5.4. Solicitud de Información Colaboradores IPS
5.5. Portafolio de servicios Comercial y el correspondiente a la Resolución 2003 de 2014
5.6. Certificado de Cámara de Comercio o acto administrativo de creación expedido por
autoridad competente (instituciones públicas)
5.7. Certificado de cumplimiento de las condiciones de habilitación de la Dirección Territorial
de Salud con fecha de expedición y declaración de novedades si aplica, con base en el
Decreto 1011 de 2006, Resolución 2003 de 2014 y demás normas que lo modifiquen y
adicionen.
Certificado de la visita de verificación previa por parte del Ministerio para los casos:
servicios oncológicos servicios de urgencias, hospitalización obstétrica, transporte
asistencial (nuevos, reactivación o traslado), (Art.13 y Art.14 Resolución 2003 de 2014)
5.8. Presupuesto, Balance y estado de resultados de los cuatro (4) últimos años y ejecución
de la vigencia en la que se presenta
5.9. Registro Único de Proponentes (Si la empresa es oferente en licitaciones)
5.10. Liste las 10 principales Guías de Práctica Clínica Médica GPCM por cada uno de los
servicios hospitalarios, ambulatorios y de protección específica y detección temprana
según aplique.
5.11. Describa el proceso de información y atención al usuario, líneas de atención, índices de
satisfacción, quejas y reclamos, uso de buzones, con base en el Decreto 1757 de 1994.
Incluya un resumen de la conformación de la Asociación de usuarios, logros y retos.
5.12. Liste los manuales, guías y/o procedimientos para los servicios de apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica
5.13. Describa el código de ética institucional (Circular única 047 con modificaciones de las
circulares 49, 50, 51 y 52 de 2008, 57 y 58 del 2009; 59, 60, 61 y 62 del 2010 y aquellas
que lo modifiquen y adicionen), la versión vigente, los principales cambios, el despliegue,
evaluación y logros.
5.14. Describa el Código de Buen gobierno (Circular única 047 con modificaciones de las
circulares 49, 50, 51 y 52 de 2008, 57 y 58 del 2009; 59, 60, 61 y 62 del 2010 y aquellas
que lo modifiquen y adicionen), la versión vigente, principales cambios, el despliegue,
evaluación y logros.
5.15. Adjunte la política y describa el programa de humanización de los servicios
5.16. Adjunte la política de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo con la normatividad
vigente
5.17. Resuma el Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo de la Calidad PAMEC y
principales acciones de auditoría adelantadas para el cumplimiento de los estándares de
acreditación.
5.18. Programa de Tecnovigilancia
5.19. Programa de Farmacovigilancia
5.20. Programa de Hemovigilancia
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5.21. Programa de Reactivovigilancia

5.22. Programa de Biovigilancia
5.23. Liste las certificaciones recibidas por programas específicos, premios, sistemas de gestión
de calidad, otros.
5.24. Anexe el certificado de disponibilidad presupuestal soporte del pago de la evaluación de
acreditación (Instituciones públicas)
5.25. Anexe la calificación individual de estándares (incluyendo las calificaciones de las diez
variables), la calificación de cada grupo de estándares y la calificación global.
6. Sistema de Calidad
La institución ha implementado otros sistemas de calidad? SI  NO  En caso afirmativo haga un
breve resumen, incluyendo en qué consiste, tiempo de desarrollo, participación y resultados alcanzados.
Se han realizado auditorias internas o externas al sistema de gestión de calidad implementado?
SI  NO  Especifique:
En caso afirmativo adjunte un resumen de los informes de auditoría.
7. Aspectos de control legal
La Institución tuvo sanciones durante el año inmediatamente anterior por:
 Fallas en la calidad de la atención en salud? SI  NO 
 Tutelas? SI  NO 

En caso afirmativo relacione los fallos y tutelas presentados en los dos últimos años, indique la fecha y
explique sucintamente en hoja anexa, el estado actual y acciones de mejoramiento establecidas.

¿La Institución tiene algún proceso de investigación en curso?

SI  NO .
En caso afirmativo relacione los procesos en curso de los dos últimos años, indique la fecha y explique
sucintamente en hoja anexa.

8. Parámetros contra el lavado de activos y la financiación del terrorismo

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a) La Organización declara expresa y manifiestamente que sus fondos y recursos son de origen legal y
legítimo, fruto de operaciones ejecutadas en cumplimiento de su objeto social, dentro del marco legal y
reglamentario propio de las actividades industriales y comerciales que desarrolla. Así mismo, declara que
ha verificado la tradición y libertad de los bienes de su propiedad, constatando que los mismos no han
pertenecido a personas vinculadas a delitos relacionados con lavado de activos y financiación del
terrorismo.
b) La Organización declara de manera expresa que no está siendo investigado por ninguna entidad privada
o de gobierno por hechos de cualquier forma relacionados con el lavado de activos o la financiación del
terrorismo, o que en caso de haber sido objeto de dicha investigación, la misma ya se ha terminado con
resultados satisfactorios y de no tipificación de delitos.
c) La Organización acepta que, en caso de sostener operaciones comerciales directa o indirectamente en
países calificados como paraísos fiscales, lo informará de manera expresa y anticipada a ICONTEC,
aclarando puntualmente en qué consisten esas operaciones.
d) La Organización acepta que todas las operaciones comerciales que celebre con ICONTEC, se harán
utilizando los mecanismos del sistema financiero, y documentando cada operación con contratos y
facturas.
e) La Organización declara que ha verificado los antecedentes judiciales de todos sus empleados, y por ello
certifica que no tiene contratadas personas que hayan estado o estén vinculadas a investigaciones
administrativas o judiciales por hechos relacionados con el lavado de activos y la financiación del
terrorismo.
f) La Organización declara que tiene claridad sobre la identidad de sus clientes, y que, en caso de conocer
alguna operación sospechosa por parte de alguno de sus clientes, lo reportará a las entidades privadas y
de gobierno responsables de investigar y atacar el lavado de activos y la financiación del terrorismo y a
ICONTEC, de manera inmediata
g) La Organización declara que ha capacitado o capacitará a sus empleados en la detección de
operaciones sospechosas o que estén vinculados con el lavado de activos y la financiación del
terrorismo. También declara la Organización que prohibirá a sus empleados informar a sus clientes el
reporte que se hizo de las operaciones sospechosas ante las autoridades competentes.
Nota: En el evento que tenga en curso alguna investigación por los ítems mencionados, deberá informarlo de
manera expresa y anticipada a la prestación del servicio contratado a ICONTEC, presentando toda la
documentación e información relevante, para que sea evaluada por ICONTEC, quien, a su arbitrio y única
voluntad, podrá decidir ejecutar o no el contrato y prestar el servicio al Cliente.
9. Manifestación de voluntad

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a) Yo, en mi calidad de representante legal de ,

declaro que la información aquí contenida es verídica y aplica formalmente para que a mi institución se le
practique la visita de evaluación de la Acreditación en Salud. En este sentido me comprometo a seguir las
instrucciones establecidas por ICONTEC; a suministrar la información previa que se requiera dentro del
proceso de evaluación y a asegurar el libre acceso a todos los sitios, información y documentos
correspondientes a las actividades propias de la evaluación y a designar un representante para la
coordinación de las actividades con ICONTEC, bajo los términos acordados en el contrato que se celebre de
común acuerdo entre las partes.

b) En nuestra institución nos comprometemos a no utilizar con fines publicitarios el logo de la Acreditación en
Salud, hasta tanto no obtengamos el certificado de acreditación.

c) Nos comprometemos a respetar la confidencialidad de los instrumentos y metodologías de evaluación

utilizados por ICONTEC.

d) Autorizo a ICONTEC como entidad acreditadora, para que en caso de que mi institución sea acreditada,
esta información pueda ser divulgada públicamente.

__________________________________________ _________________________________________
Firma y Sello Representante legal Ciudad y Fecha

10. Espacio Reservado para ICONTEC:

Fecha recepción del formulario:
Verificación de documentación realizada por:

Nombre: Firma:

Observaciones:

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INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

1. Formato F-PS-052

2. Uso. El formato debe utilizarse para registrar la información de la institución que solicite la evaluación
de acreditación en salud

3. Descripción de campos.

(1) Identificación de la institución: indicar la razón social de la empresa, el nombre del representante legal, el
cargo, la ciudad, la dirección, el teléfono, el nombre del gerente (si es diferente del representante legal),
teléfono, fax y correo electrónico

(2) Información del líder designado para el proceso de acreditación: escriba el nombre y cargo de la persona
asignada, su teléfono, fax, correo electrónico, ciudad y dirección

(3) Información sobre la IPS: En caso que la institución cuente con varias sedes, debe relacionar para cada
una de ellas, información relacionada con el nombre y número de sedes, direcciones, ciudad, nombre de la
persona designada con la que se tendrá contacto en la sede, número total de camas y número total de camas
de la institución y número de camas por sede.

(4) Información de los servicios: Indique el grado de complejidad de la institución de acuerdo con el
certificado de habilitación y marque con una X cada uno de los servicios prestados y verificados. Esta
información deberá relacionarse por separado para cada una de las sedes o servicios subcontratados, si aplica,
utilizando hojas anexas si es necesario.

(5) Documentación y soportes anexos: marque con una X, las casillas que correspondan a la documentación
entregada por la institución.

(6) Sistema de Calidad. En caso de un proceso de certificación del sistema de Gestión de Calidad, resuma
el sistema de calidad implementado. Marque si se han realizado auditorías internas y externas para evaluar el
sistema de Calidad y adjunte un resumen sobre las auditorías realizadas.

(7) Aspectos de control legal: informe sobre posibles sanciones, tutelas e investigaciones por fallas en la
calidad de la atención en los servicios, detectadas por los usuarios y / o el (los) organismo(s) de vigilancia y
control, durante el último año; marque con X en cualquier caso. Resuma la situación, estado actual y acciones
de mejoramiento establecidas, incluyendo los soportes necesarios.

(8) Lectura y compromiso de los parámetros relacionados con el SARLAFT

(9) En la parte identificada como a), escriba el nombre del Representante Legal, el nombre de la institución,
para declarar el compromiso con el proceso de evaluación, con el seguimiento de las instrucciones de
ICONTEC, como entidad acreditadora, el suministro de documentos de soporte y la información
solicitada, según el contrato que se celebre.
b) La institución se compromete a no utilizar con fines publicitarios el logo de la Acreditación en Salud, hasta
tanto no obtenga el certificado de acreditación.

c) La institución se compromete a respetar la confidencialidad de los instrumentos y metodologías de evaluación

utilizados por ICONTEC.
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En el punto d) ICONTEC se compromete a no divulgar información hasta tanto se otorgue el certificado de

acreditación, siempre y cuando la institución así lo autorice.

Firma, Sello del Representante Legal, Ciudad y fecha

(10) Espacio reservado para ICONTEC

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