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54
La medición de un conjunto preciso de signos vitales es uno de los
primeros pasos en la revisión secundaria o, después de revalorar la
revisión primaria, cuando haya algunos minutos disponibles durante el
transporte.

La frecuencia ventilatoria normal

para un adulto es de 12 a 20
respiraciones/minuto. Esta
frecuencia variará dependiendo
de la edad. Una frecuencia de 20
a 30 respiraciones/minuto indica
una frecuencia frontera anormal;
sugiere el inicio de shock y la
necesidad de oxígeno
complementario. Una frecuencia
mayor que 30
respiraciones/minuto indica una
etapa tardía de shock y la
necesidad de ventilación asistida.

El evento fisiológico que favorece el aumento en la frecuencia

ventilatoria es la acidosis causada por el shock, pero por lo general se
asocia con un volumen corriente disminuido.

55
En la revisión secundaria, la
frecuencia de pulso se determina
con más precisión. El rango de
pulso normal para un adulto es
de 60 a 100 latidos/minuto. Un
pulso en el rango de 100 a 120
latidos/minuto identifica a un
paciente que tiene shock
temprano, con una respuesta
cardíaca inicial de taquicardia.
Un pulso arriba de 120
latidos/minuto es un signo
definitivo de shock a menos que
sea causado por dolor o miedo y
un pulso por arriba de 140
latidos/minuto se considera
crítico.

La presión arterial es uno de los

signos menos sensibles del shock.
Ésta no comienza a caer sino
hasta que un paciente está
profundamente hipovolémico
(opor pérdida de líquido o por
hipovolemia relativa a un
contenedor agrandado).

56
La presión arterial disminuida indica que el paciente ya no puede
compensar la hipovolemia y la hipoperfusión.
En pacientes de otra manera sanos, la pérdida de sangre puede
superar 30% de volumen sanguíneo antes de que los mecanismos
compensatorios del paciente fallen y la presión arterial sistólica caiga
por debajo de 90 mm Hg.
Por esta razón, la frecuencia ventilatoria, la frecuencia y carácter del
pulso, el tiempo de llenado capilar y el NDC son indicadores más
sensibles de hipovolemia que la presión arterial. Cuando la presión
arterial del paciente comienza a caer, existe una situación
extremadamente crítica y se requiere intervención rápida
Como se enfatizó antes, por lo
general se requiere la pérdida
significativa de sangre antes de que
el paciente se vuelva hipotenso
(hemorragia Clase III). Por tanto, los
pacientes tendrán gasto cardíaco
disminuido y oxigenación tisular
deteriorada cuando hayan perdido
de 15 a 30% de su volumen
sanguíneo, a pesar de tener una
presión arterial sistólica normal. De
manera ideal, el shock deberá
reconocerse y tratarse en las
primeras etapas antes de que se
presente descompensación.
La presión arterial se repite y puede
regresar a lo normal (como parte de
la compensación).

57
Las lesiones cerebrales no causan hipotensión hasta que el cerebro
comienza a herniarse. Por tanto, debe suponer que un paciente con
una lesión cerebral e hipotensión tiene hipovolemia (por lo general,
pérdida de sangre) a partir de otras lesiones y no por la lesión cerebral.
Los niños pequeños (menores a 6 meses de edad) son la excepción a
esta regla porque ellos pueden sangrar lo suficient dentro de su cabeza
como para producir shock hipovolémico como resultado de suturas y
fontanelas abiertas que pueden separarse y alojar grandes cantidades
de sangre.

Página

Con las fracturas puede ocurrir una

hemorragia interna significativa. Las del
fémur y la pelvis son las de la mayor
preocupación. Una sola fractura femoral
puede asociarse con hasta 2 a 4
unidades (1 000 a 2 000 mL) de
pérdida de sangre en un muslo. Esta
lesión sola podría resultar en la pérdida
de 30 a 40% del volumen sanguíneo de
un adulto, lo que deriva en shock
hipovolémico descompensado.

58
Las fracturas pélvicas, en especial las
que resultan de caídas significativas
o mecanismos de aplastamiento,
pueden asociarse con hemorragia
interna masiva en el espacio
retroperitoneal.
Una víctima de trauma contuso
puede tener fracturas múltiples y
shock de clases III o IV, pero ninguna
evidencia de pérdida de sangre
externa, hemotórax, sangrado
intraabdominal o fractura pélvica.

Por ejemplo, un peatón adulto golpeado por un vehículo y que tiene

cuatro costillas fracturadas, una fractura de húmero, una fractura de
fémur y fracturas bilaterales de tibia/peroné puede experimentar
sangrado interno de 3 000 a 5 500 mL de sangre. Esta potencial
pérdida de sangre es suficiente para que el paciente muera de shock si
no es reconocida y se trata de manera inadecuada.

59
 Página

Numerosos factores pueden confundir la valoración del paciente con

trauma, oscurecer o mitigar los signos usuales de shock. Pueden
engañar al proveedor de atención prehospitalaria incauto y hacerle
pensar que el paciente con trauma está estable cuando de hecho no lo
está.

Los pacientes en los

extremos de la vida —los
muy jóvenes (neonatos) y
los ancianos— tienen
capacidades disminuidas
para compensar la pérdida
de sangre aguda y otros
estados de shock.

Una lesión relativamente menor que sería tolerada sin dificultad en

un adulto sano puede producir shock descompensado en estos
individuos.
En contraste, los niños y los adultos jóvenes tienen una tremenda
capacidad para compensar la pérdida de sangre y pueden parecer
relativamente normales en una exploración rápida.

60
 Un vistazo más cercano puede revelar signos sutiles de shock, como
taquicardia y taquipnea leves, piel pálida con tiempo de relleno
capilar demorado y ansiedad. Debido a sus poderosos mecanismos
compensatorios, los niños que se encuentran en shock descompensado
representan emergencias extremas. Los ancianos pueden ser más
proclives a ciertas complicaciones de shock prolongado, como falla
renal aguda.

Los atletas bien acondicionados por lo

regular tienen capacidades
compensatorias mejoradas. Muchos
tienen frecuencias cardíacas en reposo
en el rango de 40 a 50 latidos/minuto.
Una frecuencia cardíaca de 100 a 110
latidos/minuto o hipotensión pueden
ser una señal de advertencia que
indique hemorragia significativa en un
atleta bien acondicionado.

Durante el embarazo el volumen

sanguíneo de una mujer puede
aumentar de 45 a 50%. La frecuencia
cardíaca y el gasto cardíaco durante el
embarazo también aumentan.
61
En consecuencia, una mujer embarazada puede no mostrar signos de shock
hasta que su pérdida de sangre supere de 30 a 35% de su volumen
sanguíneo total.
Además, mucho antes de que una mujer embarazada muestre signos de
hipoperfusión, el feto puede ser afectado de manera adversa porque la
circulación placentaria es más sensible a los efectos de vasoconstricción de
las catecolaminas liberadas en respuesta al estado de shock.

Durante el tercer trimestre, el

útero grávido puede
comprimir la vena cava
inferior, lo que disminuye
enormemente el retorno
venoso hacia el corazón y
resultar en hipotensión.

La elevación del lado derecho de la paciente embarazada, una vez

inmovilizada a una tabla espinal larga, puede aliviar esta compresión. La
hipotensión en una mujer embarazada que persiste después de realizar
esta maniobra por lo general representa pérdida de sangre que amenaza
la vida.

Los pacientes con serias condiciones médicas preexistentes, como

coronariopatías, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica usualmente son menos capaces de
compensar la hemorragia y el shock.
62
Estos pacientes pueden
experimentar angina conforme
sus frecuencias cardíacas
aumentan en un esfuerzo por
mantener su presión arterial.
Los pacientes con marcapasos
de ritmo fijo por lo general son
incapaces de desarrollar la
taquicardia compensatoria
necesaria para mantener la
presión arterial.
Los pacientes con diabetes con frecuencia tienen estancias más prolongadas
en el hospital y las unidades de cuidados intensivos que los pacientes sin
enfermedad subyacente. Sus vasos sanguíneos pueden ser menos
adaptables debido a los efectos a largo plazo de la hiperglicemia y también
pueden tener sensibilidad reducida y capacidad para responder a cambios
hemodinámicos.

Numerosos medicamentos pueden interferir con los

mecanismos compensatorios del cuerpo. Los agentes
bloqueadores beta-adrenérgicos y los agentes
bloqueadores de calcio usados para tratar la hipertensión
pueden evitar que un individuo desarrolle una taquicardia
compensatoria para mantener la presión arterial.
Adicionalmente, los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos(AINES), usados en el tratamiento de la artritis63
y el dolor musculoesquelético, pueden deteriorar la actividad de las
plaquetas y la coagulación de la sangre y resultar en aumento de
hemorragia. Si por parte del paciente o de un familiar puede obtener
una historia de uso de medicamentos, esta es información importante
para transmitir al equipo de trauma receptor.

En situaciones en las cuales el tiempo de respuesta de los SEM ha sido

breve, pueden encontrar pacientes que tengan lesión interna que
amenace la vida, pero todavía no pierden suficiente sangre para
manifestar shock severo (hemorragia clases III o IV).
Incluso los pacientes con heridas penetrantes en su aorta, vena cava o
vasos ilíacos pueden llegar a la instalación receptora con una presión
arterial sistólica normal si los tiempos de respuesta, en escena y de
transporte del SEM son breves.
La suposición de que los pacientes no
sangran internamente sólo porque
“se ven bien” con frecuencia está
equivocada. El paciente puede
“verse bien” porque está en shock
compensado o porque no ha
transcurrido tiempo suficiente para
que se manifiesten los signos de
shock.
Los pacientes deben valorarse
cuidadosamente incluso por los
signos más sutiles de shock y debe
suponerse la presencia de
hemorragia interna hasta que se
descarte definitivamente 64
La posibilidad de hemorragia interna que se presenta de forma tardía
es una de las razones por las cuales es esencial la revaloración continua
del paciente con trauma.

Página

Los siguientes son los pasos para el manejo del shock:

 Controlar cualquier hemorragia externa severa.
 Garantizar la oxigenación (vía aérea y ventilación adecuadas).
 Identificar cualquier hemorragia. (Controlar el sangrado externo y
reconocer la posibilidad de hemorragia interna.)
 Transportar al paciente hacia un centro que provea atención
definitiva
 Administrar terapia de líquidos o sangre cuando sea adecuado.

Además de asegurar la
vía aérea y proporcionar
ventilación para
mantener la oxigenación,
las metas principales del
tratamiento del shock
incluyen la identificación
de la fuente o causa,
tratar la causa de forma
tan específica comosea
posible y apoyar la
circulación 65
Al mantener la perfusión y la entrega de oxígeno a las células se apoya
la producción de energía y se puede asegurar el funcionamiento celular.

En el escenario prehospitalario, las fuentes externas de sangrado deben

identificarse y controlarse directamente de inmediato. Las causas
internas de shock por lo general no pueden tratarse de forma definitiva
en el escenario prehospitalario; en consecuencia, el enfoque es
transportar al paciente hacia el escenario de atención definitiva
mientras se apoya la circulación en la mejor forma posible.

La reanimación en el escenario
prehospitalario incluye lo siguiente:
 Controlar las hemorragias
tanto externas como internas
en la medida de lo posible en
el escenario prehospitalario.
Cada eritrocito cuenta.
 Mejorar la oxigenación de los
eritrocitos en los pulmones a
través de:
- Manejo adecuado de la vía
aérea
- Proporcionar apoyo
ventilatorio con un dispositivo
bolsa-mascarilla y entregar
una concentración alta de
oxígeno complementario
(fracción de oxígeno inspirado
[FiO] mayor que 0.85)
66
 Mejorar la circulación para entregar los eritrocitos
oxigenados de forma más eficiente a los tejidos sistémicos,
mejorar la oxigenación y la producción de energía a nivel
celular.
 Mantener el calor corporal por todos los medios posibles.
 Llegar al sitio de atención definitiva tan pronto como sea
posible para el control de la hemorragia y sustitución de
eritrocitos perdidos, plasma, factores de coagulación y
plaquetas.

Sin medidas adecuadas, un paciente seguirá deteriorándose

rápidamente hasta que llegue a la última condición “estable”: la
muerte.
Las siguientes cuatro preguntas deben abordarse cuando se decida
qué tratamiento proporcionar a un paciente en shock:
 ¿Cuál es la causa del shock del paciente?
 ¿Cuál es la atención definitiva para el shock del paciente?
 ¿Dónde puede recibir el paciente la mejor atención definitiva
 ¿Qué pasos intermedios pueden darse para apoyar al paciente
y manejar la condición mientras es transportado hacia atención
definitiva

Aunque la primera pregunta puede ser difícil de responder con

precisión en el campo, la identificación de la posible fuente el shock
ayuda a definir cuál instalación es más adecuada para satisfacer las
necesidades del paciente y qué medidas pueden ser necesarias
durante el transporte para mejorar sus posibilidades de
supervivencia.

67
La hemorragia mayor debe controlarse rápidamente. Están disponibles
diferentes torniquetes para su uso en hemorragia de extremidades o de
uniones, así como varios tipos de materiales para empacar
heridas/promover la coagulación. La hemorragia que amenaza la vida
debe tratarse de manera expedita y agresiva.

El control de la hemorragia externa mayor obvia precede de inmediato

al aseguramiento de la vía aérea y al inicio de la terapia con oxígeno y
el apoyo ventilatorio, o se realiza de forma simultánea con estos pasos si
hay asistencia suficiente.
Cuando la hemorragia
claramente amenaza la vida,
entonces toman prioridad los
esfuerzos para controlar la
hemorragia. El reconocimiento
temprano y el control del
sangrado externo en el
paciente con trauma ayudan
a conservar el volumen
sanguíneo del paciente y los
eritrocitos y a asegurar la
perfusión continua de los
tejidos.
68
Incluso un pequeño goteo de sangre puede acumular una sustancial
pérdida de sangre si se ignora durante un tiempo suficientemente
prolongado. En consecuencia, en el paciente con trauma multisistémico,
ningún sangrado es menor y cada eritrocito cuenta para garantizar
perfusión continua de los tejidos del cuerpo.
Los pasos en el manejo de campo de la hemorragia externa incluyen:
 Presión directa con la mano
 Apósitos compresivos
 Empaquetamiento de heridas
 Vendajes elásticos
 Torniquetes
 Agentes hemostáticos
 Torniquetes de unión cuando sea indicado
El control de la hemorragia externa debe proceder en pasos, escalando si
las medidas iniciales fallan para controlar el sangrado. Algunas situaciones
tácticas pueden identificar la necesidad de colocar torniquete como la
maniobra inicial de control de la hemorragia.

La técnica inicial para controlar la

hemorragia externa es la presión
manual directa o un apósito
compresivo, aplicados
directamente sobre un sitio de
sangrado.

69
Esta aplicación de presión se basa en el principio de Bernoulli e
involucra algunas consideraciones:
Fuga de líquido = presión transmural × tamaño del orificio en
pared del vaso

La presión transmural es la diferencia entre la presión dentro del

vaso y la presión afuera de él.
La presión ejercida contra el interior de las paredes del vaso
sanguíneo por los líquidos intravasculares y el ciclo de presión arterial
se llama presión intramural (intraluminal).
La fuerza ejercida contra la pared del vaso sanguíneo desde el exterior
(como por una mano o un apósito) se llama presión extramural
(extraluminal).
Para ilustrar esta relación:
Presión transmural = presión intramural – presión
extramural
Mientras más alta sea la presión dentro del vaso, más rápido se fuerza
la salida de sangre por el orificio. Mientras más presión aplique el
proveedor de atención prehospitalaria, más lentamente saldrá la
sangre. La presión directa sobre la herida aumenta la presión
extramural, lo que en consecuencia lentifica la fuga.

70
 La capacidad del cuerpo para responder a y controlar el sangrado
desde un vaso lacerado es función de lo siguiente:
 El tamaño del vaso.
 La presión dentro del vaso.
 La presencia de factores de coagulación.
 La capacidad del vaso lesionado de entrar en espasmo y
reducir el tamaño del orificio y el flujo de sangre en el sitio de
lesión.
 La presión del tejido circundante sobre el vaso en el sitio de
lesión y cualquier presión adicional proporcionada por el
proveedor de atención prehospitalaria desde el exterior.

La presión directa sobre el

sitio de hemorragia
aumenta la presión
extraluminal y por tanto,
reduce la presión
transmural, lo que ayuda a
disminuir o detener el
sangrado.

La presión directa también tiene una segunda función igualmente

importante. Al comprimir los lados del vaso desgarrado se reduce el
tamaño (área) de la abertura y se reduce aún más el flujo de sangre
fuera del vaso. Incluso si la pérdida de sangre no se contiene por
completo, puede disminuir hasta el punto en que el sistema de
coagulación pueda detener la hemorragia. Es por esto que la presión
directa casi siempre es exitosa para controlar sangrados.
71
Siguiendo la analogía de una tubería con fuga, si hay un pequeño orificio
en la tubería, simplemente poner un dedo sobre el orificio detendrá la
fuga de manera temporal. Entonces, para una reparación a corto plazo
de la fuga se puede poner algo de cinta alrededor de la tubería. El mismo
concepto aplica al paciente hemorrágico. La presión directa sobre la
herida abierta es seguida por un apósito compresivo. Sin embargo, para
que dicho apósito sea más efectivo, la presión debe colocarse
directamente sobre la lesión en el vaso. Un apósito simple colocado en la
piel sobre la herida no imparte presión directa alguna sobre el sitio de
sangrado en sí.

Observe que, cuando la presión arterial de un paciente se ha reducido

por pérdida de sangre, es apropiado no aumentarla de vuelta a niveles
normales; más bien, la pérdida de sangre debe detenerse y la presión
arterial mantenerse en un nivel suficiente para perfundir órganos vitales.
Por lo general, este nivel ocurre cuando la presión arterial sistólica del
paciente está entre 80 y 90 mm Hg. Esto significa evitar la sobrecarga de
líquidos IV en el paciente y mantener un grado modesto de hipotensión.
Elevar la presión arterial de vuelta a niveles normales mediante la
administración de grandes cantidades de líquidos cristaloides IV produce
el opuesto exacto del efecto deseado: aumentar la hemorragia como
resultado de “remover” cualquier coágulo que se haya formado sobre
una abertura en un vaso sanguíneo.

72
Es necesario enfatizar tres puntos adicionales acerca de la presión directa.
Primero: cuando se maneja una herida con un objeto incrustado, la
presión debe aplicarse a los lados del objeto y no sobre él. Los objetos
incrustados no deben removerse en el campo porque el objeto pudo
haber dañado un vaso y el objeto en sí podría taponar el sangrado.
Remover el objeto podría resultar en hemorragia interna incontrolada.

Segundo: si requiere las manos

para realizar otras tareas para
salvar la vida, puede crear un
apósito compresivo
(compresión) usando gasas y
una venda elástica en rollo o
un brazalete de
esfigmomanómetro inflado
hasta que la hemorragia se
retenga. Este apósito se coloca directamente sobre el sitio de sangrado.

Tercero: aplicar compresión directa a la hemorragia exanguinante toma

prioridad sobre la inserción de líneas IV y reanimación con líquidos. Sería
un gran error entregar a la instalación receptora una víctima de
traumatismo bien empaquetada con dos líneas IV insertadas y pegadas
limpiamente en su lugar, pero que está muriendo por la hemorragia de
una herida que sólo tiene apósitos para trauma pegados sin presión
directa aplicada.

73
Si el sangrado externo de una extremidad no puede controlarse
mediante presión, el siguiente paso razonable en el control de la
hemorragia es la aplicación de un torniquete.
Los torniquetes habían caído en desuso debido a la preocupación
acerca de potenciales complicaciones, incluyendo daño a nervios y
vasos sanguíneos y potencial pérdida de la extremidad si el
torniquete se deja durante mucho tiempo. Ninguna de estas
preocupaciones se ha probado; de hecho, datos de las guerras de Irak
y Afganistán han demostrado justo lo contrario. Datos de la
experiencia militar sugieren que los torniquetes aplicados de forma
adecuada podrían haber evitado 7 de cada 100 muertes en
combate.
El control de la hemorragia exanguinante de extremidades por parte
del torniquete es de 80% o mejor.

74
Un estudio del ejército en Irak y Afganistán demostró una marcada
diferencia en sobrevivencia cuando el torniquete se aplicó antes de que el
paciente se descompensara como consecuencia del shock, en comparación
con cuando se aplicó después de que había caído la presión arterial.

Cuando el torniquete se aplicó antes de que el paciente entrara en shock,

la sobrevivencia fue de 96%; cuando se colocó después de que el paciente
desarrolló shock, la sobrevivencia fue de 4%.

En caso de hemorragias en ubicaciones no adecuadas para la colocación

de un torniquete, como el abdomen o la ingle, es razonable usar agentes
hemostáticos.

Un torniquete debe aplicarse en la ingle o

la axila. Si un torniquete no detiene por
completo la hemorragia, entonces debe
aplicarse otro proximal al primero. Al
colocar dos torniquetes lado a lado, el
área de compresión se duplica y es más
probable el control de la hemorragia. Una
vez aplicado, el sitio del torniquete no
debe cubrirse de modo que pueda verse y
monitorizarse con facilidad.

Un torniquete debe aplicarse suficientemente ajustado para bloquear el

fluj arterial y ocluir el pulso distal. Un dispositivo que ocluya solamente
el flujo venoso desde una extremidad en realidad aumentará la
hemorragia de una herida.
75
Existe una relación directa entre la cantidad de presión requerida para
controlar una hemorragia y el tamaño de la extremidad. Por tanto, en
promedio, para lograr el control de una hemorragia, un torniquete
deberá colocarse más ajustado en una pierna que en un brazo.

Los torniquetes arteriales se han

usado con seguridad hasta por
120 a 150 minutos en los
quirófanos sin daño significativo
a nervios o músculos. Incluso en
escenarios suburbanos o rurales,
la mayoría de los tiempos de
transporte de los SEM son
significativamente menores que
este periodo.

En general, un torniquete colocado en el escenario prehospitalario debe

permanecer en su lugar hasta que el paciente llegue a atención
definitiva en el hospital apropiado más cercano. Si se requiere la
aplicación de un torniquete, el paciente muy probablemente necesitará
cirugía de emergencia para controlar la hemorragia. Por tanto, la
instalación receptora ideal de dichos pacientes debe tener capacidades
quirúrgicas.

En el pasado, con frecuencia se recomendaba que un torniquete se

debía afloja cada 10 a 15 minutos para permitir algo de flujo sanguíneo
de vuelta a la extremidad lesionada, pues se consideraba que este flujo
sanguíneo ayudaría a preservar la extremidad y evitaría una
amputación posterior. Esta práctica solamente sirve para aumentar la
pérdida de sangre sufrida por el paciente y no hace nada por la
extremidad en sí. Una vez aplicado, el torniquete debe quedarse en su
lugar hasta que ya no se necesite más.
76
Los torniquetes deben usarse si el control de la hemorragia con presión
directa o con un apósito compresivo no es posible o fracasa. Los pasos
para aplicar un torniquete son los siguientes:
 Aplique en la extremidad un torniquete de fabricación comercial,
al nivel de la ingle para la extremidad inferior o de la axila para la
extremidad superior.
 Ajuste el torniquete hasta que la hemorragia cese y luego
asegúrelo en su lugar.
 Anote el tiempo de aplicación del torniquete en un trozo de cinta y
asegúrela al torniquete
 Deje el torniquete descubierto, de modo que el sitio pueda verse y
monitorizarse. Si el sangrado continúa después de la aplicación y el
ajuste del torniquete inicial, puede poner un segundo torniquete
justo arriba del primero.
 Anticipe la necesidad de manejo de dolor.
 Transporte al paciente, idealmente a una instalación que tenga
capacidades quirúrgicas.

77
Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o
empaquetarse en una herida para mejorar la coagulación y promover
el control de hemorragias que amenacen la vida y no puedan
detenerse con presión directa sola en áreas del cuerpo que no son
adecuadas para colocar un torniquete. Estos agentes usualmente
vienen en forma de gasa impregnada con el material hemostático que
se aplica a o empaqueta en la herida.

Es importante observar que estos

agentes requieren empacar el apósito
hemostático directamente en la herida,
no sólo aplicar el apósito como una
cubierta a la lesión abierta. Además,
debe aplicarse un mínimo de 3 minutos
de presión directa al sitio de la herida
para la mayoría de los agentes
disponibles.

Un estudio que comparó algunos agentes hemostáticos diferentes a

gasas simples no demostró diferencia en pérdida de sangre o
sobrevivencia animal entre los agentes hemostáticos y el material de la
gasa simple. Este hallazgo sugiere enormemente que, aunque los
agentes hemostáticos ayudan a promover la coagulación, el principal
factor para controlar la hemorragia quizá sea el empaquetamiento
adecuado del apósito en la herida, con la aplicación de presión directa
en el sitio de sangrado. 78
Las heridas ubicadas en las llamadas áreas de unión del cuerpo,
ubicaciones donde las extremidades y la cabeza se unen al tronco (ingle,
axila, hombro y cuello), pueden lesionar vasos sanguíneos mayores que
pueden sangrar profusamente.

En el pasado se hacía énfasis en la elevación de una extremidad y a la

compresión en un punto de presión (proximal al sitio de sangrado)
como pasos intermedios en el control de hemorragias.
No se han publicado investigaciones acerca de si la elevación de una
extremidad que sangra disminuye la hemorragia.
Si un hueso en la extremidad está fracturado, esta maniobra
potencialmente podría resultar en convertir una fractura cerrada en
79
una abierta o en aumentar la hemorragia interna.
En consecuencia, en ausencia de datos convincentes, estas intervenciones
ya no se recomiendan para situaciones en las cuales la presión directa o
un apósito compresivo han fallado para controlar la hemorragia.

En el escenario prehospitalario pueden requerirse técnicas avanzadas

para asegurar la vía aérea y mantener la ventilación.

Una vez asegurada una vía aérea permeable, los pacientes en shock o
quienes estén en riesgo de desarrollarlo (casi todos los pacientes de
trauma) inicialmente deben recibir oxígeno complementario en una
concentración tan cercana a 100% (FiO de 1.0) como sea posible.

Las cánulas nasales o una simple

mascarilla facial no satisfacen
este requerimiento. La SpO
debe monitorizarse mediante
pulsioximetría en casi todos los
pacientes traumatizados y
mantenerse en o por arriba de
94% (a nivel del mar) y
correlacionarse con la condición
del paciente.

Un paciente que no respira, o respira sin una profundidad y frecuencia

adecuadas, necesita apoyo ventilatorio mediante la apertura de la vía
aérea y dispositivos de vías aéreas auxiliares como cánulas orofaríngeas
y nasofaríngeas. 80
Si no hay respuesta a estas maniobras, use de inmediato un dispositivo
tipo bolsa válvula mascarilla. Es crucial poner mucha atención a la
calidad de sus ventilaciones asistidas.
La hiperventilación durante la ventilación asistida produce una
respuesta fisiológica negativa, en especial en el paciente con shock
hipovolémico o con TCE. Ventilar muy profundamente o muy rápido
puede volver alcalótico al paciente. Esta respuesta química aumenta la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que resulta en entrega
disminuida de oxígeno al tejido.
Además, la hiperventilación puede aumentar la presión intratorácica, lo
que conduce a retorno venoso deteriorado hacia el corazón e
hipotensión.
El aumento en presión intratorácica podría resultar a partir de grandes
volúmenes corrientes (10 a 12 mL/kg peso corporal) o de la creación de
“auto-PEEP” (presión positiva al final de la espiración) cuando se
ventila muy rápidamente (la exhalación inadecuada conduce a
atrapar aire en los pulmones).
En el paciente con TCE, la hiperventilación involuntaria conducirá a
vasoconstricción cerebral y flujo sanguíneo cerebral disminuido. Esto
exacerbará la lesión secundaria que ocurre en el cerebro. Para un
paciente adulto, tal vez sea suficiente dar un volumen corriente
razonable (350 a 500 mL) a una frecuencia de 10 ventilaciones/minuto.

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Resumen de AME

Resumen de AME
Resumen de AME
Resumen de AME
Resumen de AME (CUERPO)

Resumen de AME

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