Consideraciones especiales en el diagnostico y tratamiento del shock:

considerar el error de equiparar la presin arterial con el gasto cardiaco.

Adems considerar pacientes de edad avanzada, atletas, embarazadas,
pacientes medicados, hipotrmicos y con los que usan marcapasos.
Equilibrando la presin arterial con el gasto cardiaco: el tratamiento del shock
hipovolmico requiere corregir la perfusin orgnica inadecuada con el
incremento del flujo sanguneo a los rganos mediante el incremento del gasto
cardiaco. De acuerdo a la ley de Ohm (V=IxR), que aplicado seria la presin
arterial proporcional al gasto cardiaco y a la resistencia vascular sistmica. El
incremento de presin arterial no se debe igualar al aumento del gasto
cardiaco. Por ejemplo aumentar la RVS con terapia vasopresora sin cambios en
el gasto, produce aumento de presin arterial pero no mejora perfusin.
Edad avanzada: con el envejecimiento se produce una disminucin de la
actividad simptica por dficit en la respuesta de los receptores a las
catecolaminas. El rendimiento cardiaco disminuye, incapaces de incrementar la
frecuencia cardiaca o la eficiencia de la contraccin miocrdica con el estrs
producido por la hipovolemia. La enfermedad vascular oclusiva ateroesclertica
vuelve a muchos rganos vitales extremadamente sensibles a la ms mnima
reduccin en el flujo sanguneo. Muchos pacientes mayores tienen deplecin de
volumen como resultado de tratamientos de diurticos de larga duracin o por
desnutricin leve. Por estas razones, la hipotensin que se produce por perdida
sangunea es pobremente tolerada en los pacientes traumatizados de edad
avanzada. El bloqueo beta adrenrgico puede enmascarar la taquicardia como
un indicador precoz del shock. Otros medicamentos pueden afectar
adversamente la respuesta a la lesin, o pueden bloquearla completamente.
Debido a que el rango teraputico de la reanimacin con volumen es estrecho
en los pacientes mayores es prudente considerar el monitoreo invasivo precoz
como medio para evitar una restitucin excesiva o inadecuada.
Los pacientes de edad avanzada estn limitados en su capacidad para cumplir
las demandas de intercambio gaseoso que se generan por la lesin debido a la
reduccin en la elasticidad pulmonar, a la disminucin en la capacidad de
difusin y a la debilidad general de los msculos de la respiracin. El
envejecimiento glomerular y tubular en el rin reduce la habilidad de estos
pacientes para preservar el volumen en respuesta a la liberacin de hormonas
de estrs como la aldosterona, las catecolaminas, la vasopresina y el cortisol.
El rin tambin es ms susceptible a los efectos de la reduccin del flujo
sanguneo y a los agentes nefrotxicos como los medicamentos, los medios de
contraste y los productos txicos de la destruccin celular.
Las tasas de mortalidad y morbilidad se incrementan en forma directamente
proporcional con la edad y con la duracin de las enfermedades crnicas
preexistentes. A pesar de los efectos adversos del proceso de envejecimiento,

de las comorbilidades por enfermedades preexistentes y de una reduccin

general de la reserva fisiolgica de los pacientes geritricos, la mayora de
ellos puede recuperarse y volver a su estado previo a la lesin. El tratamiento
debe iniciarse rpidamente con una reanimacin agresiva y con una
monitorizacin cuidadosa.
Atletas: las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian la dinmica
cardiovascular de este grupo de pacientes. El volumen de sangre puede
aumentar 15-20%, el gasto cardiaco puede aumentar 6 veces, el volumen
sistlico puede aumentar 50% y la frecuencia del pulso generalmente es de 50
pulsaciones por minuto en reposo. La capacidad de este grupo de compensar la
prdida de sangre es verdaderamente notable. Las respuestas usuales a la
hipovolemia pueden no manifestarse en los atletas, incluso cuando la prdida
de sangre ha sido significativa.
Embarazo: la hipervolemia materna fisiolgica requiere de mayor prdida
sangunea para manifestar anomalas en la perfusin, las cuales se ven
reflejadas en una disminucin en la perfusin fetal. El volumen plasmtico
aumenta de manera constante durante todo el embarazo y llega a una meseta
a las 34 semanas de gestacin. Un aumento menor en las clulas rojas resulta
en un nivel de hematocrito disminuido (anemia fisiolgica del embarazo). Al
final del embarazo, un nivel de hematocrito de 31% a 35% es normal.
Pacientes embarazadas sanas pueden perder 1200-1500 ml de sangre antes de
que presenten signos y sntomas de hipovolemia. Sin embargo, esta cantidad
de sangre puede ser reflejada por el sufrimiento fetal con una frecuencia
cardaca fetal anormal.
Gasto cardiaco: Despus de la dcima semana de embarazo, el gasto cardaco
puede aumentar 1,0 a 1,5 L / min debido al aumento en el volumen de plasma
y disminucin de la resistencia vascular del tero y la placenta, que reciben
20% del gasto cardaco del paciente durante el tercer trimestre del embarazo.
En la posicin supina, la compresin de la vena cava puede reducir el gasto
cardaco en un 30% debido a la disminucin del retorno venoso desde las
extremidades inferiores.
Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardaca aumenta gradualmente de 10 a 15
latidos / min durante el embarazo, alcanzando una frecuencia mxima en el
tercer trimestre. Este cambio en la frecuencia cardaca, se deben considerar al
interpretar una respuesta de taquicardia a la hipovolemia.
Presin sangunea: embarazo da lugar a una cada de Hg 5 a 15 mm de las
presiones sistlica y diastlica durante el segundo trimestre. Retorna a niveles
casi normales a trmino. Algunas mujeres embarazadas presentan hipotensin
cuando se coloca en la posicin supina, causada por la compresin de la vena
cava inferior.

Los cambios electrocardiogrficos: el eje puede desplazarse hacia la izquierda

aproximadamente 15 grados. Ondas T aplanadas o invertidas en las derivadas
III y AVF y las derivadas precordiales pueden ser normales. Los latidos
ectpicos se incrementan durante el embarazo.
Medicamentos: los beta bloqueantes y de los canales de calcio pueden
alterar la respuesta hemodinmica del paciente a la hemorragia. La sobredosis
de insulina puede causar hipoglicemia y contribuir al evento que origino la
lesin. La terapia de larga duracin con diurticos puede explicar una
hipokalemia inesperada y los antiinflamatorios no esteroideos pueden afectar
negativamente la funcin plaquetaria.
Hipotermia: los pacientes que sufren de hipotermia y de shock hemorrgico
no responden en forma normal a la administracin de sangre y a la reposicin
de lquidos y frecuentemente desarrollan coagulopatas. La temperatura
corporal es un signo vital importante que se debe monitorear durante la fase
de evaluacin inicial. Se considera la temperatura esofgica o vesical como
una medicin clnica exacta de la temperatura central. Una vctima de trauma
bajo efectos del alcohol y expuesta a bajas temperaturas tiene ms
posibilidades de desarrollar hipotermia como resultado de la vasodilatacin. La
hipotensin y la hipotermia generalmente se corrigen a travs de un
recalentamiento rpido en un ambiente con equipos trmicos adecuados como
lmparas de calor, gorros trmicos, gases respiratorios calientes, as como
lquidos y sangre tibios. En algunos casos se requerir de un calentamiento
central (lavado de cavidades peritoneal o torcica con soluciones cristaloides
calentadas a 39 C o por bypass extracorpreo). El mejor tratamiento es
prevenirla.
Marcapasos: los pacientes con marcapasos no tienen capacidad de responder
a la hemorragia en la forma esperada debido a que el gasto cardiaco est
directamente relacionado con la frecuencia cardiaca. En este nmero creciente
de pacientes con defectos miocrdicos de conduccin que tienen instalados
tales dispositivos, es muy importante monitorizar la PVC para guiar el
tratamiento con lquidos.