CONTROL PRECLINICO 05/05

- Patologías pulpares
- Instrumental endodóntico
- Cavidad de acceso
- Determinación de LT

PATOLOGIAS PULPARES

- Grupo de enfermedades que afectan al órgano dentinopulpar causando cambios tanto fisiológicos como
morfológicos, que pueden llevar a un daño reversible o irreversible
- Etiología de las patologías pulpares
o Infección
 Caries: las caries van a afectar los tejido blandos y duros del diente progresivamente pudiendo
llegar a la dentina si no son tratadas a tiempo
 Enfermedad periodontal: por si sola solo en estados muy avanzados podría afectar la pulpa del
diente, pero en casos en los que tenemos enfermedad periodontal + tratamiento de esta podría
darse el ambiente ideal para afectar la pulpa
 Fisura: ocurren generalmente a nivel del esmalte dentinario, lo que pasa con este tipo de ruptura
es que prácticamente puede hacer de tunes que conecta la pulpa dentaria con la microbiota del
exterior, permitiendo así el paso directo de m.o.
 Filtración de restauraciones: cuando una restauración no nos queda del todo bien ajustada, esta
podrá tener una filtración lo que hace como un real canal hacia el interior del diente
dependiendo de su profundidad
o Trauma: fractura de una superficie dentaria que NO tiene caries
 Agudo: hace referencias principalmente a golpes
 Crónico: bruxismo, atrición, abrasión, lesiones no cariosas
o Iatrogenia
 Tallado: intrumental rotatorio especialmente en temas de conformación de muñones, ya que si
no están hechos con la refrigeración adecuada, es mas fácil general algún daño a nivel pulpar
 Ortodoncia: grandes torques aplicados sobre dientes
o Otros
 Cambios de tº o presión
 Agentes químicos
- Diagnostico: uso de aislación realtica
o Pruebas de sensibilidad
 Frio: tomamos una motita de algodón y le vamos a colocar endo ice, diciéndole al paciente que
levante la mano en cuanto sienta el frio, al levantar la mano se retira el algodón y se espera que
dentro de los prox 5-10 segundos al paciente se le pase el dolor
 Respuesta aumentada: el frio demora mas tiempo en pasar respecto al diente control
 Respuesta disminuida: no hay reacción al frio o se demora mas tiempo en sentirlo que el
diente control
 Respuesta negativa: el pacinte simplemente no tiene respuesta al frio
  Calor: colocamos una capa de vaselina por sobre el diente y lo que vamos a haces, es calentar un
colo de gutaperche en el pechero y apoyarlo sobre el diente, los parámetros son igual que en el
frio, normal, aumentado, disminuido y negativo
 Electricidad: se utiliza un vitalometro, el cual hace pasar un estimulo eléctrico por el diente, lo
que se debería sentir es un hormigueo y no dolor, lo que hacemos es colocar un agente
conductor (anestésico tópico) sobre el diente y se comienza a aplicar la corriente
 El rango del vitalometro va de 0-80
o En el caso de tener sensibilidad antes del primer
rango, hablaremos de que esta aumentada
o En el caso de tener la sensibilidad pasado el segundo
rango hablaremos de que esta disminuida

- Examen imagenológico
o Rx periapical céntrica / desplazamiento: tiene que ser una imagen bien tomada donde se vea toda la
corona y toda la raíz
o Rx bitewing: utilizada mas como una imagen complementaria, ideal para evaluar la relación del piso
cameral con la furca
o CBCT: por lejos la mas importante en el caso de las endodoncias mas complicadas para poder hacer
diagnósticos y abordar bien el caso cuando los canales andan muy mañosos
- Otras pruebas
o Prueba de la cavidad
 Diagnostico diferencial entre necrosis pulpar y atrofia pulpar, este seria el único momento en el
que realizamos la cavidad, antes no
 Se realiza la cavidad de acceso sin anestesia la cual puede tomar 2 caminos
 Si mientras realizo la cavidad a medida que me acerco a la dentina el paciente relata
presencia de dolor en el diente, lo que hago es retirar mi material rotario y diagnosticar
atrofia pulpar, en la mayoría de estos casos no se realiza la endodoncia, solo se resta
 En cambio si continuo haciendo la cavidad y no hay presencia de dolor, llegando incluso a la
cámara pulpar, lo que tenemos ahí es un caso de necrosis pulpar y se realiza el tratamiento
que corresponde
o Fistulografía: examen que se realiza en el caso de que un paciente tenga presencia de una fistula, lo
que se hace es tomar un cono de gutapercha y se ingresa por la fistula permeable, en este caso se
introduce hasta sentir un tope, cuando sintamos este tope se tomara una RX para saber de donde se
esta produciendo la infección
o Pruebas para detectar un crack
 Transiluminación: se le coloca la luz UV a la corona clínica y se observa que el esmalte tenga una
continuidad y no este afectado
 Prueba de la mordida: lo que vamos a hacer es que el paciente vaya mordiendo un palito en las
diferentes superficies del diente, al momento que deje de morder si le duele, dimos con el
espacio donde esta el crack, ya que al morder el palo se van a separar los segmentos del crack y
cuando abra la boca se volver a unir lo que generar presión por sobre la pulpa
 Tinción: se utilizan algunos agentes para teñir la corona y al lavar si queda retenido será en el
crack
PATOLOGIA PULPAR

- Diagnósticos que tenemos que manejar

o Pulpitis reversible
o Pulpitis irreversible
 Sintomática
 Asintomática
o Necrosis pulpar
o Atrofia pulpar: mas que una patología corresponde a un diagnostico
o Diente con terapia endodóntica iniciada previamente (no finalizada)
o Diente endodonticamente tratado previamente (lista)
- Pulpitis reversible
o Inflamación de la pulpa se podría resolver y volver a su estado normal
o Sintomatología es provocada
o Pruebas de sensibilidad endodóntica: respuesta aumentada leve/moderada, la cual cede al retirar el
estimulo
o Normal a la percucion y palpación de fondo de vestíbulo
o En la RX vemos una carie dentinaria que es mas superficial y no tan profunda
o Tratamiento: eliminar la causa y controlar, generalmente esta causa va a ser una caries o alguna
fractura
o Hay que trabajar con aislamiento absoluto para poder prevenir traspaso de bacterias
- Pulpitis irreversible
o Hallazgos subjetivos y objetivos que permiten determinar que la pulpa vital esta inflamada y es
incapaz de reparar
o Sintomática
 Paciente va a relatar dolor cotidiano: generalmente llega diciendo que no puede tomar nada frio,
caliente, etc
 En la mayoría de los casos no cede al retirar el estimulo de las pruebas
 Pruebas de sensibilidad endodónticas alteradas en intensidad y tiempo
 Lo podemos ver tanto en fracturas que comprometen esmalte y dentina cercana a la pulpa y
también en caries que son muy profundas
 RX:
 Caries o restauraciones que son profunda o incluso sobreproyectadas en cámara
 No hay alteraciones en el periapice, pero en casos mas avanzados podemos tener un
ligamento periodontal ensanchado
 Tratamiento
 Biopulpectomia en el caso de que el diente tenga un buen pronostico
 Exodoncia en el caso de que la destrucción del diente sea muy grande o que el paciente no
pueda costear la endodoncia
o Asintomática
 Tengo el mismo grado de inflamación que la sintomática pero sin los síntomas de esta
 El paciente no tiene malestar en el día a día
 Respuesta normar a la prueba endodónticas
 Se puede dar en 3 casos puntuales
 Caries que comunica con la cámara pulpar
 o Una vez puesta anestesia podemos retirar incluso la caries con una cuchareta
 Hiperplasica: pólipo pulpar
o Ocurre en dientes que son jóvenes y que aun no
terminan el cerrad de su ápice ni el termino de
formación de su raíz
o la corona se ve completamente afectada por caries y
al llegar a la pulpa ocurre una inflamación de esta que
se expone rápidamente a la cavidad oral y se ve como
una pelota
o prueba de sensibilidad normal o disminuidas en algunos casos
o RX: caries extensa, próxima o sobreproyectada en cámara, ligamento periodontal normal
o Tratamiento: endodoncia en base a biopulpectomia
 Reabsortiva: reabsorción radicular interna
o Coloración rosada o normal en la corona (pigmentación generalmente esta cercana a la
encía
o Pruebas de sensibilidad endodónticas normales
o RX: pueden haber alteraciones al interior del diente porque son reabsorciones de la
pulpta que son internas o externas
o Profundidad al sondaje normal o levemente aumentada
o Se pide una tomografía complementaria
- Atrofia pulpar
o Cambios degenerativos de la pulpa que hacen que esta se torne un poco mas fibrotica
o Se asocia a la edad, irritación crónica de la pulpa, antecedentes de traumatismo alvolar
o Pruebas de sensibilidad pueden ser disminuidas e incluso pueden llegar a ser negativas
o Percusión y palpación de fondo de vestíbulo normales
o RX: cámara y/o conductos calcificados completa o parcialmente
o Clínicamente se observa un diente que mas amarillento de lo normal
o En general no requiere de tratamiento, solo que sea controlado con el tiempo
o Endodoncia solamente indicado en caso de que se vaya a buscar un resultado estético o protésico,
se hace la endodoncia y se blanquea el diente y listo
o Se blanquea desde el interior hacia fuera, no con alguna pasta en el esmalte
- Necrosis pulpar
o Diagnostico clinico indicativo de la muerte pulpar
o Sin respuesta a las pruebas de sensibilidad endodóntica
o Progresión de una pulpitis irreversible o un traumatismo dentoalveolar
o A pesar de tener un compromiso de pulpa, no hay compromiso de los tejidos perirradiculares
o Puede haber un cambio de coloración que va mas para el gris o el café
o RX: ligamento periodontal normal, tejidos periradiculares normales
o Tratamiento: endodoncia en base a necropulpectomia o exodoncia en caso de que el paciente no
pueda costearlo
- Diente con terapia previamente iniciada
o Endodoncia se realizo en forma parcial
o Diente asintomático
o Acceso coronario evidente
o Prueba de sensibilidad negativa ya que la pulpa ya fue retirada
 o RX: acceso coronario, ligamento periodontal normal

- Diente con tratamiento endodóntico previo

o Diente fue tratado anteriormente
o Material de relleno distribuido de manera total o parcial
o Asintomático, percusión y palpación de fondo de vestíbulo normal
o No es necesario aplicar pruebas de sensibilidad endodóntica
o RX: relleno endodóntico, ligamento periodontal y tejidos periapicales normales
o Tratamiento
 Si este bien hecha la pega se deja así porque no debería tener problemas
 En el caso de que este infiltrado, se re trata endodonticamente

INSTRUMENTAL ENDODONTICO

- Clasificación del instrumental

o Instrumental y material auxiliar: instrumentos que no corresponden a una terapia endodóntica
propiamente tal, sino que pueden ser usados en otro tipo de intervenciones
 Bandeja de instrumental (zonda, espejo y pinzas)
 Anestesia
 Carpule y diferentes largos de agujas
 Aislamiento: solo se aisla el diente a tratar
 Porta clamp
 Clamp
 Arco de Young
 Goma dique
 Seda dental
 Perforador de goma dique
 Sonda periotondal
 Cuchareta de caries (explorador)
o Instrumental endodóntico: instrumental básico que vamos a utilizar para llevar a cabo un
tratamiento endodóntico
o Intrumental y material complementario al tratamiento endodóntico
- Aparatos de diagnostico
 o Pruebas de sensibilidad
 Endo ice: frio
 Conos de gutapercha: calor
 Vitalometro: electricidad
o Sondaje periodontal: no permite conocer donde esta el LAC respecto al diente
o Radiografías: imágenes con las que vamos a evaluar el diagnostico del paciente y como tratarlo
o Pruebas mecánicas
 Percusión
 Palpación
- Acceso coronario
o Corresponde a la cavidad que comuinica el exterior con el interior del diente
o Intrumental rotatorio
 Pidra de diamante redonda
 Siempre será el primer intrumento a utilizar
 De alta velocidad (turbina)
 Fresa carbide redonda
 De baja velocidad que se ocupa sin refrigeración
 Fresa endo Z
 Le da las terminaciones finales a la cavidad
 Tiene una punta incativa
 De alta velocidad que se ocupa con refrigeración
 6 bordes cortantes y una punta activa que mide 9mm
 Localización de canales
 Sonda recta: permite localizar la entrada de los canales
 Exploraror endodóntico: parte activa es recta y viene con diferentes angulaciones para poder
explorar los canales con mas facilidad

CAVIDAD DE ACCESO

- Corresponde a la segunda etapa del tratamiento endodóntico, consiste en ejecutar la cavidad

terapéutica, de paredes expulsivas, microquirúrgica (lo mas conservadora posible) y penetrante al tejido
pulpar con principios definidos
- Vaciamiento del contenido del canal
o Importante retirar el contenido del canal sin hacer palanca
o Podemos encontrar dentro de este, pulpa vital, pulpa necrótica, sangre y en el caso de que sea
mucha la inflamación, el sangrado será de igual manera
- Acceso tiene que ser lo mas recto posible hacia el o los canales que tengan el diente
o Facilita el trabajo con los instrumento al interior del diente
o Facilita la OBC (obturación biológica del sistema de canales radiculares)
o Disminuye errores de procedimiento como:
 Escalones
 Perforación apical
 Perforación de bifurcación
o Desventaja es que a veces se tiene que desgastar tejido dentario sano para poder tener un acceso
recto
- Diseño
o Eliminar el techo de la cámara pulpar y la dentina adyacente
o Eliminar cualquier interferencia que impida el acceso en línea recta a los canales
o Previo a desgastar el diente debo considerar
 Anatomía del diente a tratar
 Forma y tamaño de la cámara para elegir las fresas ideales
 Localización, forma y dirección de el o los canales a tratar
 Análisis detallado de la pieza pre operatoria y los conocimientos básico de la anatomía dentaria
 Mediremos la longitud aparente del diente LAD, que corresponde a la distancia entre el ápice
del diente y el borde mas incisal de la pieza
- Etapas
o Apertura coronaria
 Acción clínica que consiste en hacer una cavidad en la corona del diente hasta llegar a la pulpa
cameral
o Punto de elección
 Identificar el lugar donde debe realizarse la cavidad
 Cara palatina o lingual
 A 2 mm del cíngulo en dirección incisal
o Penetración inicial
 Piedra redonda de alta velocidad
 En lo general la fresa tiene que ser del mismo tamaño que la cavidad
 Perforación de las estructuras duras del diente hasta alcanzar la cámara pulpar
 Fresa se debe colocar perpendicualar a la cara palatina
 Usar aprox 1 mm y pasar a la carbide
 A medida que voy profundizando tengo que ir poniéndome mas en paralelo al eje mayor del
diente y no tan en perpendicular como era en un principio
o Destechamiento
 Baja velocidad
 Eliminación del techo de la cámara pulpar, con movimientos de tracción desde el interior hacia
incisal
 Cavidad debe tener la misma forma de la corona, es decir, si la corona es triangular, de la misma
forma tiene que verse la cavidad
o Vaciamiento
 Coloco una cuchareta en el centro de la cavidad y la voy a deslizar hacia una de las paredes sin
hacer palanca
 Irrigo con hipoclorito de sodio y repito el procedimiento hasta que la cavidad este limpia y lisa
o Desgastes adicionales
 Con la fresa endo z, vamos a realizar desgastes en la convexidad palatina y borde cavosuperficial
incisal, también la podemos usar para biselar
o Exploración o cateterismo
 Ultimo paso para la conformación de la cavidad
 Vamos a utilizar limas finas medidas a la longitud indicada para el tratamiendo a realizar
 Biopulpectomia: LAD -2mm
 Necropulpectomia: LAD -4mm
 Útil para reconocer la amplitud, dirección, permeabilidad, curvatura, divisiones o tabicaciones
del canal
  Útil también para determinar si hay interferencias desde la corona hasta el canal

CAVIDAD DE ACCESO

- Irrigación final (hipoclorito de sodio), secar cámara con motas de algodón esteriles y SCR
- Colocar una motita de algodón, fermin y finalmente 4mm de ionomero de vidrio
- No podemos colocar el doble sellado sin dejar algodón abajo
- Chequear oclusión: es importante que los materiales de relleno que dejemos no molesten al paciente,
ya que si lo molestan, el dolor persistirá

PROBLEMAS DURANTE EL TRATAMIENTO

- Dolor del paciente

- Hermorragias según la inflamación de la pulpa
- Inclinación del diente
- Cámara calcificada entrada de los canales radiculares estrecha

ERRORES MAS FRECUENTES

- Escalones o falsas vías

- Desgastes inadecuados
- Pigmentación de la corona
- Perforaciones
- Omitir canales
- No retirar caries u obturaciones antiguas
- Abordaje inapropiado

DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO

- Anatomía radicular apical

o Constricción apical: parte de menor diámetro del canal radicular
o Foramen apical: limite del canal cemantario (corresponde a la continuación del canal dentinario, una
ves que la pulpa deja de estar recubierta pode dentina y pasa a estar cubierta por cemento
 Tiene 2 partes
 Foramen apical menor: es el mas angosto y esta mas cercano al canal dentinario
 Foramen apical mayor: es de mayor diámetro y esta en la parte mas apical del diente
o Forma de los canales al corte transversal
 Forma ovalada
 Porción mas ovalada es la bucopalatino/lingual
 En muy pocos casos vamos a tener canales redondos
- Definición de la longitud de trabajo
o Es la distancia entre un punto de referencia en coronal y un punto de referencia apical
o Delimita las etapas de limpieza, conformación y obturacions del sistema de canales radiculares
o Requisitos para determianr esta medida
 Conocimientos anatómicos, longitud promedio de cada pieza dental, edad del paciente,
patologías presentes
 Acciones pre endodónticas
 Cavidad de acceso coronal
 Referencia coronal
 Cúspide o borde incisal
 Corresponde al punto en el que siempre voy a apoyar los topes de mi instrumental
endodóntico
 Debe ser de tejido de dentario: idealmente que no sea una restauración
 Debe ser estable y reproducible, de modo que siempre que me apoye ahí, todas las veces sea
igual
 Permeabilización del sistema de canales radiculares
 Biopulpectomia: LAD -2mm
 Necropulpectomia: LAD -4mm
 Si al llegar a esta etapa, veo que mi lima de exploración anda perfecta y no tiene ningún
problema estamos perfecto
 Acceso radicular
 Vamos a ensanchar solo los 2/3 mas coronales del canal radicular de modo que no tengamos
ninguna interfenrecnia al trabajar en el 1/3 apical del diente
 En canales finos vamos a hacer técnica manual
 En canales gruesos vamos a usar instrumentos rotatorios