Esp Integrativas Terapia Current Psychotherapies - Danny Wedding - Raymond J Corsini-11ed PDF

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Psicoterapias Integrativas
John C. Norcross y Larry E. Beutler
John C. Norcross
Cortesía de John C. Norcross
Objetivos de aprendizaje
1 Enumere los cuatro tipos de psicoterapia integrativa y describa sus conceptos básicos.
2 Explique los antecedentes históricos y el estado actual de la integración

psicoterapias.
3 Describir el proceso y aplicaciones de las terapias integradoras.
4 Enumere y describa seis características de los pacientes que los psicoterapeutas integrativos
pueden utilizar para determinar cuál es la mejor manera de tratar a un paciente individual.
5 Describir cómo la adaptación de la psicoterapia al cliente individual mejora los

resultados del tratamiento.
6 Evaluar los principios de la psicoterapia integrativa tal como se demuestra

a través de un caso de ejemplo.
Larry E. Beutler
Cortesía de Larry Buetler 7 Identificar múltiples razones para el futuro positivo de la psicoterapia
integración.
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Resumen LO1
La rivalidad entre orientaciones teóricas tiene una larga y poco distinguida historia en psicoterapia
que se remonta a Freud. En los inicios de este campo, los sistemas terapéuticos, como hermanos en
lucha, competían por atención, afecto y adeptos. Los médicos tradicionalmente operaban desde
dentro de sus propios marcos teóricos, a menudo hasta el punto de estar ciegos ante
conceptualizaciones alternativas e intervenciones potencialmente superiores. Reinó una “guerra fría”
ideológica cuando los médicos fueron separados en escuelas de psicoterapia rivales.
A medida que el campo de la psicoterapia ha ido madurando, la integración se ha convertido en
un elemento fundamental. Hemos sido testigos tanto de una disminución de la lucha ideológica como
de un movimiento hacia el acercamiento. Los médicos ahora reconocen las deficiencias y el valor
potencial de cada sistema teórico. De hecho, muchos jóvenes estudiantes de psicoterapia expresan
sorpresa cuando se enteran de la guerra fría ideológica de las generaciones anteriores. La integración
de la psicoterapia se caracteriza por la insatisfacción con los enfoques de una sola escuela y un deseo
concomitante de mirar más allá de los límites escolares para ver cómo los pacientes pueden
beneficiarse de otras formas de llevar a cabo la psicoterapia. Aunque se aplican varias etiquetas a
este movimiento (integración, eclecticismo, adaptación del tratamiento, capacidad de respuesta,
terapia prescriptiva, emparejamiento), los objetivos son similares. El objetivo final es mejorar la
eficacia y aplicabilidad de la psicoterapia mediante perspectivas transversales.
Actualmente se reconoce que aplicar el mismo tratamiento psicosocial a todos los pacientes es
éticamente cuestionable y prácticamente imposible. Diferentes personas requieren diferentes golpes.
La eficacia y aplicabilidad de la psicoterapia mejorarán adaptándola a las necesidades únicas del
cliente, no imponiendo métodos de Procusto a consumidores involuntarios de servicios psicológicos.
El mandato integrador está plasmado en la famosa pregunta de Gordon Paul (1967): ¿Qué tratamiento,
por quién, es más eficaz para este individuo con ese problema específico y bajo qué conjunto de
circunstancias?
Numerosos indicadores dan fe de la popularidad de la integración de la psicoterapia.
El eclecticismo, o el término cada vez más popular de integración, es la orientación teórica más
popular entre los psicoterapeutas de habla inglesa. Los principales libros de texto de psicoterapia
identifican habitualmente su orientación como integrativa, y periódicamente se incluye un capítulo
integrador en los compendios de enfoques de tratamiento. La publicación de libros que sintetizan
conceptos y métodos terapéuticos continúa sin cesar; ahora se cuentan por miles y se han publicado
manuales sobre integración de la psicoterapia en al menos una docena de países. Este fervor
integrativo aparentemente persistirá hasta bien entrado el siglo XXI: un panel reciente de expertos
en psicoterapia predijo la creciente popularidad de los tratamientos integrativos (Norcross, Pfund y
Prochaska, 2013).
Conceptos básicos
Existen numerosos caminos hacia las psicoterapias integrativas; Muchos caminos conducen a una
Roma integradora. Las cuatro rutas más populares son el eclecticismo técnico, la integración teórica,
los factores comunes y la integración asimilativa. La investigación (Norcross, Karpiak y Lister, 2005;
Norcross, Nolan, Kosman y FernándezAlvarez, 2017) revela que cada uno de ellos es adoptado por
un número considerable de autoidentificados eclécticos e integracionistas. Las cuatro rutas se
caracterizan por el deseo de aumentar la eficacia y aplicabilidad terapéutica. Todos miran más allá
de los límites de los enfoques individuales, pero cada uno es distintivo y se centra en un nivel diferente
del proceso de terapia del paciente.
El eclecticismo técnico busca mejorar nuestra capacidad para seleccionar las mejores técnicas
o procedimientos de tratamiento para la persona y el problema. Esta búsqueda se guía principalmente
por la investigación sobre qué métodos han funcionado mejor en el pasado con problemas similares y
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características del paciente. El eclecticismo se centra en predecir para quién funcionarán las
intervenciones; su fundamento es más actuarial que teórico.
Los eclécticos técnicos utilizan procedimientos extraídos de diferentes sistemas terapéuticos
sin necesariamente suscribirse a las teorías que los generaron, mientras que los integracionistas
teóricos extraen sus conceptos y técnicas de diversos sistemas que pueden ser epistemológica u
ontológicamente incompatibles. Para el ecléctico técnico no existe una conexión necesaria entre
fundamentos conceptuales y técnicas. “Intentar un acercamiento teórico es tan inútil como intentar
imaginar el borde del universo. Pero leer la gran cantidad de literatura sobre psicoterapia, en busca
de técnicas, puede ser clínicamente enriquecedor y terapéuticamente gratificante” (Lazarus, 1967, p.
416).
En la integración teórica, se unen dos o más terapias con la esperanza de que el resultado sea
mejor que las terapias constituyentes por sí solas. Como su nombre lo indica, se hace hincapié en
integrar las teorías subyacentes de la psicoterapia junto con las técnicas de cada una. Los modelos
de tratamiento que integran teorías psicoanalíticas e interpersonales, teorías cognitivas y
conductuales o teorías humanísticas y de sistemas ilustran este camino.
La integración teórica implica un compromiso con una creación conceptual o teórica más allá
de una combinación técnica de métodos. El objetivo es crear un marco conceptual que sintetice los
mejores elementos de dos o más terapias. La integración aspira a algo más que una simple
combinación; busca una teoría emergente que sea más que la suma de sus partes.
El enfoque de factores comunes busca identificar ingredientes centrales compartidos por

diferentes terapias con el objetivo de crear tratamientos más parsimoniosos y eficaces basados en
esos puntos en común. Esta búsqueda se basa en la creencia de que los puntos en común son más
importantes para explicar el éxito de la terapia que los factores únicos que los diferencian. Los
factores comunes propuestos con mayor frecuencia son el desarrollo de una alianza terapéutica, la
oportunidad de catarsis, la adquisición y práctica de nuevos comportamientos y las expectativas
positivas de los clientes (Grencavage & Norcross, 1990; Tracey, Lichtenberg, Goodyear, Claiborn, &
Wampold, 2003). .
La integración asimilativa implica una base firme en un sistema de psicoterapia pero con la
voluntad de incorporar (asimilar) selectivamente prácticas de otros sistemas (Messer, 2001). Al
hacerlo, la integración asimilativa combina las ventajas de un sistema teórico único y coherente con
la flexibilidad de una gama más amplia de intervenciones técnicas de múltiples sistemas. Un
terapeuta cognitivo, por ejemplo, podría utilizar el diálogo Gestalt en dos sillas en un tratamiento que
de otro modo sería cognitivo.
Para sus defensores, la integración asimilativa es una etapa realista en el camino hacia una
integración sofisticada; para sus detractores, es un punto intermedio entre personas que no están
dispuestas a comprometerse. Ambos bandos coinciden en que la asimilación es un paso tentativo
hacia la integración total: la mayoría de los terapeutas incorporan gradualmente partes y métodos de
otros enfoques una vez que descubren las limitaciones de su enfoque original e inevitablemente
integran nuevos métodos en su teoría de origen.
Por supuesto, estas cuatro vías integradoras no son mutuamente excluyentes. Ningún ecléctico
técnico puede ignorar la teoría, y ningún integracionista teórico puede ignorar la técnica.
Sin algunos puntos en común entre las diferentes escuelas de psicoterapia, la integración teórica
resultaría imposible. Tanto los integracionistas asimilativos como los eclécticos técnicos creen que la
síntesis debe ocurrir en el nivel de la práctica, más que en la teoría, mediante la incorporación de
métodos terapéuticos de múltiples escuelas. E incluso el defensor más ferviente de los factores
comunes no puede practicar “no específicamente” o “comúnmente” por sí solo; deben aplicarse
métodos específicos.
En algunos círculos, los términos integrador y ecléctico se han convertido en sinónimos y
colectivamente han adquirido connotaciones emocionalmente ambivalentes debido a su supuesta
naturaleza desorganizada e indecisa. Sin embargo, gran parte de esta oposición debería ser adecuadamente
Psicoterapias Integrativas |
redirigido al sincretismo: combinaciones acríticas y no sistemáticas. Este enfoque azaroso es principalmente

una consecuencia de aferrarse tenazmente a las técnicas de los animales domésticos y de un
entrenamiento inadecuado. Es una combinación arbitraria de métodos sin fundamento sistemático ni
verificación empírica (Eysenck, 1970).
La integración, por el contrario, es producto de años de minuciosa formación, investigación y
experiencia. Es integración por diseño, no por defecto; es decir, médicos competentes en varios sistemas
terapéuticos que seleccionan sistemáticamente métodos de tratamiento y relaciones terapéuticas sobre la
base de los resultados de la investigación y las necesidades del paciente. Las fortalezas de la integración
sistemática residen en su capacidad de ser enseñada, replicada y evaluada.
Nuestro propio enfoque de la psicoterapia se caracteriza en términos generales como integrativo y
se denomina específicamente selección sistemática de tratamiento (STS) o prescriptivo. Combinamos
intencionalmente varios de los cuatro caminos hacia la integración. En pocas palabras, intentamos
personalizar los tratamientos psicológicos y las relaciones terapéuticas según las necesidades específicas
y variadas de los pacientes individuales, definidas por una multitud de consideraciones diagnósticas y
particularmente transdiagnósticas. Lo hacemos recurriendo a métodos eficaces de todas las escuelas
teóricas (eclecticismo), haciendo coincidir esos métodos con clientes particulares sobre la base de
principios basados en evidencia (selección de tratamiento) y adhiriéndose a un modelo explícito y ordenado (sistemático).
Aunque algunas terapias integrativas ofrecen menús de métodos específicos, estamos
comprometidos a definir principios de cambio más amplios, dejando la selección de métodos específicos
que cumplan con estos principios a las inclinaciones de cada terapeuta individual. En consecuencia,
nuestra terapia integrativa está expresamente diseñada para trascender la aplicabilidad limitada de las
psicoterapias de teoría única o "ligadas a la escuela". Esto se logra enfatizando los principios (o procesos)
del cambio en lugar de una teoría cerrada o un conjunto limitado de técnicas.
En otras palabras, nuestra terapia integrativa aplica los métodos de tratamiento y las relaciones
terapéuticas de elección para pacientes individuales en lugar de limitarse a una visión única de la
psicopatología o los mecanismos de cambio. Así, creamos una nueva terapia para cada paciente. El
resultado es una terapia más eficiente y eficaz, que se adapta tanto al cliente como al médico.
A primera vista, casi todos los médicos recomiendan adaptar la terapia a cada cliente individual. Sin
embargo, la terapia integrativa va más allá de este simple reconocimiento en al menos cinco formas.
1. Nuestra terapia integrativa se deriva directamente de la investigación de resultados y no de una teoría

idiosincrásica. En nuestra opinión, la evidencia de la investigación es el mejor árbitro de las
diferencias teóricas cuando se trata de atención médica.
2. Aceptamos las contribuciones de múltiples sistemas de psicoterapia en lugar de un solo sistema.
Todas las psicoterapias tienen un lugar, pero un lugar específico y diferencial.
3. Nuestra selección de tratamientos se basa en muchas características diagnósticas y transdiagnósticas
del cliente, en lugar de depender únicamente del diagnóstico del paciente. Con frecuencia es más
importante conocer al paciente que padece el trastorno que conocer el trastorno que padece.
4. Nuestro objetivo es ofrecer métodos de tratamiento y relaciones curativas óptimas, mientras que la
mayoría de los teóricos se centran estrictamente en seleccionar métodos. Tanto las intervenciones
como las relaciones, las instrumentales y las interpersonales, entrelazadas como están, son
necesarias en una psicoterapia eficaz.
5. La selección y adaptación de métodos al cliente se produce durante todo el curso de la terapia, no sólo
en el pretratamiento como formulación de caso. A medida que los clientes progresan, la terapia
integrativa sigue su progreso y evoluciona con ellos hasta la terminación.
Otros sistemas
Las psicoterapias integrativas reconocen con gratitud las contribuciones de los sistemas terapéuticos
tradicionales de escuela única, como el psicoanalítico, conductual, cognitivo,
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experiencial y sistémico. Estas terapias de forma pura son parte integrante de la base de los enfoques
integradores. De hecho, la integración no podría ocurrir sin los elementos constitutivos proporcionados
por estas respectivas terapias: sus sistemas teóricos y métodos clínicos. La integración reúne, en
palabras de Abraham Lincoln, “elementos extraños, discordantes e incluso hostiles de los cuatro
vientos”.
En un sentido estricto, las terapias de forma pura o de escuela única no contribuyen a la
integración: por definición, no tienen disposiciones para sintetizar diversas intervenciones y
conceptualizaciones. Pero en un sentido más amplio e importante, contribuyen al arsenal terapéutico,
enriquecen nuestra comprensión del proceso clínico y producen el proceso y la investigación de
resultados de los que se basa la integración. No se puede integrar lo que no se sabe.
El objetivo de la integración, como hemos enfatizado repetidamente, es mejorar la eficacia y

aplicabilidad de la psicoterapia. Con este fin, debemos reconocer colegiadamente las valiosas
contribuciones de las terapias de forma pura y aprovechar de manera colaborativa sus respectivas
fortalezas.
Aun así, la mayoría de las terapias de una sola escuela manifiestan varias debilidades. Primero,
la creación de la mayoría de las psicoterapias fue más racional que empírica. Los creadores desarrollaron
sus terapias sin o con poca consideración a la evidencia de la investigación sobre su efectividad. En
una era en la que la rendición de cuentas exige una práctica basada en la evidencia (PBE), las
psicoterapias sin una investigación de resultados controlada no durarán mucho.
En segundo lugar, las terapias de escuela única tienden a favorecer las fuertes opiniones
personales, si no los conflictos patológicos, de sus creadores. Sigmund Freud encontró conflictos
psicosexuales en prácticamente todos sus pacientes, Carl Rogers encontró condiciones de valía
comprometidas en prácticamente todos sus pacientes, Joseph Wolpe encontró ansiedad condicionada
en prácticamente todos sus pacientes y Albert Ellis encontró pensamiento desadaptativo en prácticamente todos sus pacientes.
Sin embargo, los pacientes no sufren habitualmente los problemas favoritos de los teóricos famosos.
Nos parece mucho más probable que los pacientes padezcan una multitud de problemas específicos
que deberían remediarse con una multitud similar de métodos.
En tercer lugar, y en relación con esto, la mayoría de los sistemas de psicoterapia de forma pura
recomiendan su preciado tratamiento para prácticamente todos los pacientes y problemas que
encuentran. Por supuesto, esto simplifica la selección del tratamiento (¡dar a cada paciente la misma
psicoterapia!), pero va en contra de lo que sabemos sobre las diferencias individuales, las preferencias
de los pacientes y las culturas dispares. La realidad clínica es que ningún enfoque terapéutico es eficaz
para todos los pacientes y situaciones, por muy bueno que sea para algunos; La práctica basada en
evidencia exige una perspectiva flexible, si no integradora. La psicoterapia debe adaptarse de manera
flexible a las necesidades y contextos únicos de cada cliente individual, y no aplicarse universalmente
como una talla única.
Imponer una situación paralela a otras profesiones sanitarias nos deja claro el punto. Para usar
una metáfora médica, ¿confiaría usted su salud a un médico que le recetara el mismo tratamiento
(digamos, antibióticos o neurocirugía) para cada paciente y enfermedad que encuentre? O, para hacer
una analogía educativa, ¿premiaría a los instructores que emplearan el mismo método pedagógico
(digamos, conferencias) en cada encuentro en el aula? ¿O confiaría a su hijo a un trabajador de cuidado
infantil que dé la misma respuesta (por ejemplo, una actitud no directiva o una palmada en el trasero) a
cada niño y a cada mal comportamiento? Por supuesto que no lo harías. Los clientes de psicoterapia
no merecen menos consideración.
Una cuarta debilidad de las terapias unitarias es que consisten en gran medida en descripciones
de psicopatología y personalidad más que en mecanismos que promueven el cambio. En realidad, son
teorías de la personalidad más que teorías de la psicoterapia; Ofrecen mucha información sobre el
contenido de la terapia pero poca sobre el proceso de cambio. Creemos que la teoría integrativa debería
explicar cómo cambian las personas. (Se pueden encontrar críticas específicas a 16 sistemas de terapia
desde una perspectiva integradora en Prochaska & Norcross, 2018).
Estamos convencidos de la superioridad clínica de una psicoterapia pluralista o integrativa. Entre las
ventajas de las psicoterapias integrativas se encuentran las que se infieren de las críticas anteriores a las
terapias de forma pura: las terapias integrativas tienden a ser más empíricas en su creación y más basadas
en evidencia en su revisión; la conceptualización del caso se basa más en el paciente real que en una
teoría abstrusa; es más probable que la terapia se adapte o responda al paciente único y a la situación
singular; y el tratamiento se centra más en el proceso de cambio que en el contenido de la personalidad. En
otras palabras, la integración promete más evidencia, flexibilidad, capacidad de respuesta y eficacia.
Historia OA2
Precursores
La integración como punto de vista probablemente existe desde la filosofía y la psicoterapia. En filosofía,
el biógrafo del siglo III, Diógenes Laercio, se refirió a una escuela ecléctica que floreció en Alejandría en el
siglo II (Lunde, 1974). En psicoterapia, Freud luchó conscientemente con la selección e integración de
diversos métodos. Ya en 1919, introdujo la psicoterapia psicoanalítica como una alternativa al psicoanálisis
clásico al reconocer que el enfoque más enrarecido carecía de aplicabilidad universal (Liff, 1992).
Ideas más formales sobre la síntesis de psicoterapias aparecieron en la literatura ya en la década de

1930 (Goldfried, Pachankis y Bell, 2005). Por ejemplo, Thomas French (1933) compareció ante la reunión
de 1932 de la Asociación Psiquiátrica Americana y trazó paralelismos entre ciertos conceptos de Freud y
los de Pavlov. En 1936, Sol Rosenzweig publicó un artículo que destacaba los puntos en común entre
varios sistemas de psicoterapia. Estos y otros primeros intentos de integración, sin embargo, estuvieron
impulsados en gran medida por la teoría y no fueron probados empíricamente.
Si no fueron completamente ignorados de manera conspirativa, estos precursores de la integración

aparecieron sólo como un tema latente en un campo organizado alrededor de orientaciones teóricas discretas.
Aunque los psicoterapeutas reconocían en secreto que sus orientaciones no los ayudaban adecuadamente
en todo lo que encontraban en la práctica, una serie de fuerzas políticas, sociales y económicas (como
organizaciones profesionales, institutos de capacitación y redes de referencia)
los mantuvieron encerrados dentro de sus propios patios de escuela teóricos y típicamente los llevaron a
evitar contribuciones clínicas de orientaciones alternativas.
Principios
La integración sistemática probablemente fue inaugurada en la era moderna por Frederick Thorne (1957,
1967), a quien se le atribuye ser el abuelo del eclecticismo en psicoterapia. Thorne argumentó de manera
persuasiva que cualquier profesional capacitado debería venir preparado con más de una herramienta y
enfatizó la necesidad de que los médicos llenen sus cajas de herramientas con métodos extraídos de
muchas orientaciones teóricas diferentes. Comparó la psicoterapia contemporánea con un fontanero que
sólo utilizaba un destornillador. Como un fontanero así, los psicoterapeutas empedernidos aplicaban el
mismo tratamiento a todas las personas, independientemente de las diferencias individuales, y esperaban
que el paciente se adaptara al terapeuta y no al revés.
Las advertencias de Thorne fueron en gran medida ignoradas, al igual que un libro publicado más de
una década después por Goldstein y Stein (1976) que identificó por primera vez las psicoterapias
prescriptivas de su título. Este libro, muy adelantado a su tiempo, describió tratamientos para diferentes
personas basándose en la naturaleza de sus problemas y en aspectos de sus situaciones de vida.
| Capítulo
A finales de la década de 1960, Arnold Lazarus (1967, 1989) emergió como el portavoz más destacado del
eclecticismo. Su influyente terapia multimodal inspiró a una generación de profesionales de la salud mental a
pensar y comportarse de manera más amplia. Se le unieron nosotros dos y otros poco después (p. ej., Beutler,
1983; Frances, Clarkin y Perry, 1984; Norcross, 1986, 1987).
Al mismo tiempo, se estaban realizando esfuerzos para promover factores comunes. En su libro clásico
Persuasión y curación, Jerome Frank (1973) postuló que todos los métodos psicoterapéuticos son elaboraciones
y variaciones de antiguos procedimientos de curación psicológica. Frank argumentó que el cambio terapéutico es
predominantemente una función de cuatro factores comunes a todas las terapias: (1) una relación de confianza y
cargada de emociones; (2) un entorno curativo; (3) una justificación o esquema conceptual; y (4) un ritual
terapéutico. No obstante, las características que distinguen a las psicoterapias entre sí reciben especial énfasis
en la sociedad estadounidense pluralista y competitiva.
Tradicionalmente se ha concedido poca gloria a los factores comunes.
En 1980, Sol Garfield introdujo una psicoterapia ecléctica basada en factores comunes, y Marvin Goldfried
publicó un influyente artículo en el American Psychologist pidiendo la delineación de principios de cambio
terapéutico. Goldfried (1980), líder del movimiento de integración, argumentó:
[en] la medida en que los médicos de diversas orientaciones sean capaces de llegar a un conjunto
común de estrategias, es probable que lo que surja consista en fenómenos sólidos, ya que han
logrado sobrevivir a las distorsiones impuestas por los diversos sesgos teóricos de los terapeutas.
(pág. 996)
Al especificar lo que es común entre las orientaciones, es posible que también estemos seleccionando lo que
funciona mejor entre ellas.
A finales de los años 1970 y en los años 1980, se introdujeron varios intentos de integración teórica. Paul
Wachtel fue autor del clásico Psicoanálisis y terapia conductual: hacia una integración, que intentó salvar el
abismo entre los dos sistemas. Su libro integrador comenzó, irónicamente, en un esfuerzo por escribir un artículo
que describiera la terapia conductual como “tonta, superficial y posiblemente incluso inmoral” (Wachtel, 1977, p.
xv). Pero al preparar su artículo, se vio obligado por primera vez a examinar de cerca qué era la terapia conductual
y a pensar detenidamente sobre los problemas. Cuando observó a algunos de los principales terapeutas
conductuales de la época, se sorprendió al descubrir que la versión particular de la terapia psicodinámica hacia
la que había estado gravitando encajaba considerablemente con lo que muchos terapeutas conductuales estaban
haciendo.
La experiencia de Wachtel debería recordarnos que las escuelas teóricas aisladas perpetúan caricaturas de otras
escuelas, impidiendo así cambios de punto de vista e impidiendo la expansión en la práctica.
El enfoque transteórico (“a través de teorías”) de James Prochaska y Carlo DiClemente también se introdujo
a finales de la década de 1970 con la publicación de uno de los primeros libros de texto integrativos, Systems of
Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis (Prochaska, 1979). Este libro revisó diferentes orientaciones teóricas
desde el punto de vista de los principios de cambio comunes y las etapas del cambio. El enfoque transteórico en
general y las etapas de cambio en particular se encuentran entre las terapias integrativas más investigadas
(Schottenbauer, Glass y Arnkoff, 2005).
Sólo en los últimos 35 años la integración de la psicoterapia se ha convertido en un área de interés

claramente delimitada. El curso temporal del interés en la integración de la psicoterapia, según lo indexado tanto
por el número de publicaciones como por el desarrollo de organizaciones y revistas (Goldfried et al., 2005), revela
agitaciones ocasionales antes de 1970, un interés creciente durante las décadas de 1970 y 1980, y rápidamente
interés acelerado desde 1990 hasta la actualidad. Para decirlo de otra manera, la psicoterapia integrativa tiene
un largo pasado pero una corta historia como movimiento sistemático.
Estado actual
Entre una cuarta parte y la mitad de los médicos contemporáneos rechazan su afiliación con una escuela
particular de psicoterapia y prefieren la etiqueta de integrativa o ecléctica. Alguna variante de integración es
habitualmente la orientación modal de los psicoterapeutas que responden. Una revisión de 25 estudios realizados
en los Estados Unidos entre 1953 y 1990 (Jensen, Bergin y Greaves, 1990) informó un rango del 19% al 68%.
Una revisión de una docena de estudios publicados durante la última década (Norcross & Alexander, 2018)
encontró que la integración seguía siendo la orientación más común en los Estados Unidos, pero que la terapia
cognitiva la estaba desafiando rápidamente y pronto podría convertirse en la teoría modal. Esa misma revisión
también determinó que la integración recibe un respaldo sólido pero menor fuera de Estados Unidos y Europa
Occidental. Por lo tanto, la integración es típicamente la orientación modal en Estados Unidos, pero no
necesariamente en otros países.
La prevalencia de la integración puede determinarse directamente evaluando el respaldo a la orientación

integradora (como se señaló) o deducirse indirectamente determinando el respaldo a múltiples orientaciones.
Por ejemplo, en un estudio de consejeros de Gran Bretaña, el 87% no adoptó un enfoque de psicoterapia pura
(Hollanders y McLeod, 1999). En un estudio de psicólogos clínicos en los Estados Unidos, el 90% adoptó varias
orientaciones (Norcross y Karpiak, 2012). Es raro el terapeuta que se adhiere exclusivamente a una única
tradición terapéutica.
El establecimiento de varias organizaciones internacionales refleja y refuerza la popularidad de las

psicoterapias integrativas. Dos sociedades interdisciplinarias, la Sociedad para la Exploración de la Integración
de la Psicoterapia (SEPI) y la Sociedad de Investigación en Psicoterapia (SPR), celebran conferencias anuales
dedicadas a la práctica pluralista y la investigación ecuménica de la psicoterapia. Ambas sociedades publican
también revistas científicas internacionales: Journal of Psychotherapy Integration de la SEPI y Psychotherapy
Research de la SPR.
La integración de la psicoterapia, entonces, ha echado raíces más tempranas y más fuertes en los Estados
Unidos. No obstante, se está extendiendo constantemente por todo el mundo y se está convirtiendo en un
movimiento internacional. Tanto SPR como SEPI ahora tienen múltiples capítulos internacionales y celebran
periódicamente sus reuniones anuales fuera de los Estados Unidos.
En años pasados, los psicoterapeutas se formaban típicamente en una única orientación teórica. La
singularidad ideológica de esta formación no siempre resultó en competencia clínica, pero sí redujo la
complejidad clínica y la confusión teórica (SchultzRoss, 1995). En los últimos años, los psicoterapeutas han
llegado a reconocer que las orientaciones únicas son teóricamente incompletas y clínicamente inadecuadas para
la variedad de pacientes, contextos y problemas que enfrentan en la práctica. Están recibiendo formación en
varias orientaciones teóricas, o al menos están expuestos a múltiples teorías, como se evidencia en este libro.
La evolución de la formación en psicoterapia ha hecho avanzar el campo hacia la integración, pero esto
puede ser una bendición a medias. Por un lado, la formación integradora aborda las necesidades diarias de la
práctica clínica, satisface la búsqueda intelectual de un pluralismo informado y responde a la creciente evidencia
científica de que diferentes pacientes prosperan bajo diferentes tratamientos y relaciones (Holt et al., 2015). . Por
otro lado, la formación integrativa aumenta la presión para que los estudiantes obtengan competencia clínica en
múltiples métodos y formatos y, además, desafía al profesorado a crear una empresa de formación coordinada
(Norcross y Halgin, 2005).
Los estudios indican que los directores de formación están comprometidos con la integración de la
psicoterapia, pero no están de acuerdo sobre cuál es el mejor camino hacia ella. Aproximadamente entre el 80%
y el 90% de los directores de programas de psicología y programas de pasantías coinciden en que conocer un
solo sistema de terapia no es suficiente; en cambio, se necesita capacitación en una variedad de modelos. Sin
embargo, sus puntos de vista sobre el proceso de formación integrador óptimo difieren. Aproximadamente un
tercio cree que los estudiantes deberían recibir formación primero para que dominen un sistema terapéutico; aproximadamente
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la mitad cree que los estudiantes deberían ser capacitados para que sean al menos mínimamente
competentes en una variedad de sistemas; y el resto cree que los estudiantes deben ser formados en un
sistema integrador específico desde el primer momento (Lampropoulos & Dixon, 2007).
Las evaluaciones y guías en línea pueden aumentar la eficacia de la formación en psicoterapias
integrativas. Los estudios demuestran que se ha logrado capacitar a los médicos para que reconozcan
señales sobre qué métodos de tratamiento probablemente sean más efectivos para un paciente en
particular (Beutler y Harwood, 2004). Se han desarrollado programas en línea (www.innerlife
.com; Beutler, Williams y Norcross, 2009) para guiar a los pacientes y a sus terapeutas en la selección
de tratamientos óptimos que sean amplios y flexibles en la aplicación de principios fundamentales de
cambio. Completar Innerlife STS requiere aproximadamente 15 minutos; al finalizar, genera un informe
que aborda cuestiones cruciales del tratamiento adaptado a la persona:
• posibles áreas de preocupación,

• tratamientos a considerar,
• tratamientos a evitar,
• estilos de terapeuta compatibles,
• elegir un psicoterapeuta, y
• recursos de autoayuda.
Las recomendaciones de tratamiento resultantes en este sistema se rigen por 35 años de

investigación para identificar principios basados en evidencia que apuntan a relaciones óptimas entre las
características del paciente (incluido el diagnóstico), los métodos de tratamiento y las relaciones
terapéuticas.
La formación integral es a la vez un producto y un proceso. Como producto, la integración de la
psicoterapia se difundirá cada vez más a través de libros, DVD, cursos, seminarios, planes de estudio,
talleres, conferencias, supervisión, programas posdoctorales y cambios institucionales. La esperanza es
que los educadores desarrollen y entreguen productos integradores que sean menos provincianos, más
pluralistas y más efectivos que los productos tradicionales de una sola teoría.
Nuestra esperanza más ferviente es que la integración de la psicoterapia como proceso se difunda
de una manera que sea consistente con el pluralismo y la apertura de la integración misma. La intención
de la formación integrativa no es necesariamente producir psicoterapeutas “integrativos” con tarjetas y
banderas. Este escenario simplemente reemplazaría la conversión forzada a una orientación única por la
conversión forzada a una orientación integradora.
El objetivo es educar a los terapeutas para pensar (y comportarse) de manera integradora (abierta,
flexible, sintética pero crítica) en sus actividades clínicas (Norcross y Halgin, 2005).
Las terapias integrativas responden a las crecientes demandas de tratamientos de salud mental a
corto plazo y basados en evidencia. Dado que el 95% de todos los pacientes en los Estados Unidos están
cubiertos por alguna variante de atención administrada, la terapia a corto plazo se ha convertido en el
tratamiento imperativo de facto. La integración responde al mandato pragmático de “cualquier terapia
que funcione mejor (y más rápido) para este paciente con este problema”.
El gigante internacional de la PBE otorga mayor urgencia a la tarea de utilizar lo mejor de la

investigación y la experiencia para adaptar el tratamiento psicológico al cliente (Beutler y Forrester, 2014;
Norcross, Beutler y Levant, 2006). La toma de decisiones clínicas basada en datos se convertirá en la
norma. La EBP ha acelerado el colapso de las escuelas tradicionales y la escalada del pluralismo
informado (Norcross, Hogan, Koocher y Maggio, 2017). Las reglas de decisión particulares para lo que
califica como evidencia siguen siendo controvertidas, pero la PBE refleja un compromiso pragmático con
“lo que funciona para quién”. El énfasis claro está en lo que funciona, no en qué teoría se aplica. Las
terapias integrativas están preparadas para afrontar este desafío.
Personalidad
Teoría de la personalidad
Comenzando con Freud, la mayoría de los sistemas de psicoterapia han consistido principalmente en
teorías de la personalidad y la psicopatología (qué cambiar). Esto no es cierto para la mayoría de las
terapias integrativas, que en cambio enfatizan el proceso de cambio (cómo cambiar). La integración se
centra directamente en la selección de métodos y relaciones de terapia en contraposición a
construcciones teóricas sobre cómo se desarrollan las personas y la psicopatología.
Aunque una teoría latente sustenta necesariamente cualquier tratamiento, la terapia integrativa carece
relativamente de personalidad y es inmediatamente cambiante.
Nuestra conceptualización integradora no hace suposiciones específicas sobre cómo ocurren la
personalidad y la psicopatología. Tal determinación es relativamente poco importante si se sabe qué
métodos terapéuticos y qué relaciones pueden provocar una respuesta positiva en un paciente
específico. Se puede aplicar un tratamiento eficaz a partir de un amplio número de teorías o sin ningún
marco teórico.
En la medida limitada que existen, las teorías integradoras de la personalidad son, como era de
esperar, amplias e inclusivas. Adoptan enfoques de la psicología del desarrollo a lo largo de la vida.
Reflejan que los humanos somos, ya sean funcionales o disfuncionales, el producto de una compleja
interacción de nuestra dotación genética, el aprendizaje de la historia, el contexto sociocultural y el
entorno físico.
Variedad de conceptos
Decir que las terapias integrativas no se basan en una teoría de la personalidad no significa que no
presten atención a las características de la personalidad. De hecho lo hacen. Como se detalla en la
siguiente sección, la personalidad del paciente juega un papel clave entre los principios de la terapia
integrativa, al igual que la personalidad del terapeuta y su relación mutua. Sin embargo, las
características de la personalidad no están separadas en una teoría más amplia del desarrollo y la
motivación humanos. Como todas las demás características de los pacientes en la terapia integrativa,
los rasgos de personalidad se incorporan en la medida en que la evidencia de la investigación ha
demostrado consistentemente que identificarlos contribuye a una psicoterapia efectiva.
En la siguiente sección, describiremos varias características de personalidad que, según la
investigación, son útiles para ayudar al médico a mejorar la eficacia de la psicoterapia.
Para adelantarnos, presentaremos aquí un ejemplo de cómo los conceptos de personalidad difieren
entre las psicoterapias convencionales y las terapias integrativas.
El estilo de afrontamiento de un paciente es una característica vital de la personalidad a
considerar al decidir aplicar métodos orientados al insight o de cambio de síntomas. El estilo de
afrontamiento es un rasgo duradero de la personalidad definido por lo que uno hace cuando se enfrenta
a una nueva experiencia o estrés. Una persona puede participar en conductas que perturban las
relaciones sociales, como la impulsividad, la culpa y la rebelión (externalización), por un lado, o
conductas que aumentan la angustia personal, como la culpa, el retraimiento y la constricción
emocional (internalización). en el otro. Estos estilos son relativamente duraderos, abarcan situaciones
y varían entre las personas. Por tanto, son rasgos de personalidad. Pero la terapia integrativa hace
pocos esfuerzos por comprender por qué ocurren; Nos concentramos en cómo impactan la psicoterapia
y mejoran su éxito.
Nuestro enfoque integrador se ocupa principalmente de adaptar la psicoterapia a la personalidad
del paciente, no de desarrollar una teoría sobre esa personalidad. Estamos comprometidos con la
remediación de la psicopatología, no preocupados por su explicación. Pasemos ahora a la práctica de
la psicoterapia integrativa.
| Capítulo
Psicoterapia RA3
Teoría de la psicoterapia
En contraste con la ausencia de una teoría cohesiva de la personalidad y la psicopatología, la psicoterapia
integrativa valora fuertemente la evaluación clínica que guía el tratamiento eficaz.
Dicha evaluación se lleva a cabo temprano en la psicoterapia para seleccionar los métodos de tratamiento
y las relaciones terapéuticas que tienen más probabilidades de ser efectivas, a lo largo de la terapia para
monitorear la respuesta del paciente y hacer ajustes a mitad de camino según sea necesario, y hacia el
final de la psicoterapia para evaluar los resultados de todo el proceso. empresa. Por lo tanto, la evaluación
es continua, colaborativa e invaluable.
En esta sección, comenzamos describiendo la evaluación clínica que impulsa y guía la selección del
tratamiento. Esta explicación luego pasa naturalmente al proceso de la psicoterapia, tal como lo hace en
la práctica real.
Evaluación clínica
La evaluación del paciente en terapia integrativa es relativamente tradicional, con una excepción
importante. La(s) entrevista(s) de evaluación implican recopilar información sobre los problemas presentes,
historias relevantes y expectativas y objetivos del tratamiento, así como también construir una alianza de
trabajo. Como psicólogos, también solemos utilizar pruebas psicológicas formales como medio para
obtener datos adicionales e identificar trastornos del DSM o Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE). Recomendamos tanto formas de calificación sintomática (p. ej., Inventario de depresión de Beck II,
Lista de verificación de síntomas–90R) como medidas más amplias de patología y personalidad (p. ej.,
Inventario multifásico de personalidad de MinnesotaII, Inventario clínico multiaxial de MillonIII).
La única forma en que la evaluación en la terapia integrativa se aparta de lo habitual es que

recopilamos información desde el principio sobre múltiples características del paciente que guían la
selección del tratamiento. Estas características del cliente son en gran medida transdiagnósticas; abarcan
diagnósticos en lugar de ser específicos de un trastorno en particular. Estas incluyen características como
el estilo de afrontamiento, el grado de preparación para el cambio y las preferencias terapéuticas. De
hecho, las evaluaciones basadas en la web de Innerlife STS adquieren información precisamente sobre
estas características transdiagnósticas del cliente y otras que respaldan el desarrollo de planes de
tratamiento integradores (Beutler y GrothMarnat, 2003; Harwood y Williams, 2003).
Para aplicar una evaluación centrada en el tratamiento, la terapia integrativa debe identificar aquellas
características del paciente y las cualidades del tratamiento correspondientes que mejorarán nuestros
tratamientos. Hay decenas de miles de posibles permutaciones y combinaciones de variables de paciente,
terapeuta, método, relación y entorno que podrían contribuir.
Afortunadamente, nuestra investigación programática a lo largo de los años (p. ej., Beutler, Clarkin y
Bongar, 2000; Castonguay, Constantino y Beutler, 2018; Norcross, 2011) abordó este desafío identificando
a los pacientes que contribuyen más poderosamente al cambio y los medios más poderosos. adaptar el
tratamiento a las características del paciente. Revisiones de estudios de resultados, estudios de validación
cruzada, análisis estadísticos sofisticados (modelado de ecuaciones estructurales) y una serie de
metanálisis condujeron a un número manejable de cualidades de pacientes y tratamientos que mejoran de
manera demostrable la efectividad de la psicoterapia.
Seis características del paciente LO4
En este capítulo presentamos seis características de los pacientes comúnmente utilizadas por los
psicoterapeutas integrativos. Estas características transdiagnósticas nos guían en la identificación de un beneficio
Ajuste entre paciente y tratamiento. Por supuesto, los terapeutas integrativos no se limitan a estas seis consideraciones,
pero sí ilustran el proceso de evaluación clínica y combinación de tratamientos en las psicoterapias integrativas.
Diagnóstico Organizamos nuestra planificación de tratamiento en parte en torno a los trastornos descritos en el DSM
y la CIE. Aunque el diagnóstico por sí solo nunca es suficiente, existen razones prácticas por las que el diagnóstico
es necesario. En primer lugar, las compañías de seguros exigen un diagnóstico y la revisión de la utilización se realiza
en referencia al diagnóstico. En segundo lugar, la investigación de resultados suele organizarse en torno a determinar
qué es útil para grupos de diagnóstico específicos, y el cambio en los síntomas principales que componen un
diagnóstico constituye una forma adecuada de evaluar la eficacia del tratamiento. Para sacar provecho de esta
investigación, es necesario conocer el diagnóstico del paciente. En tercer lugar, se han desarrollado tratamientos
especializados y manualizados para muchos trastornos.
Al mismo tiempo, el diagnóstico por sí solo es lamentablemente insuficiente para la planificación del tratamiento.
Los diagnósticos están orientados a la patología y descuidan las fortalezas del paciente. Los criterios establecidos
para los trastornos son numerosos, cambian continuamente, a menudo tienen una confiabilidad dudosa y seleccionan
grupos heterogéneos de pacientes. Los pacientes frecuentemente padecen trastornos comórbidos, incluidos trastornos
de la personalidad. Pocos tratamientos tienen efectos restringidos o específicos de un grupo de diagnóstico en
particular. Es por estas razones que se deben formular planes de tratamiento para individuos completos, no para
trastornos aislados.
Además, la mayoría de las psicoterapias probadas funcionan igualmente bien para la mayoría de los trastornos
mentales una vez que tomamos en cuenta la lealtad teórica del investigador y la gravedad del paciente (Wampold &
Imel, 2015). Sólo un puñado de trastornos mentales se tratan más eficazmente con una psicoterapia que con otra.
Tenga en cuenta que esta efectividad equivalente se aplica a varias psicoterapias para diferentes trastornos, no a
varias psicoterapias para diferentes personas. Personalizar o adaptar la terapia a diferentes personas resulta bastante
poderoso, como demostraremos ahora.
Etapas de cambio Las etapas de cambio representan la disposición de una persona para cambiar, que puede definirse
como un período de tiempo así como un conjunto de tareas necesarias para pasar a la siguiente etapa. Las etapas
son específicas del comportamiento y del tiempo, no son rasgos de personalidad duraderos. La precontemplación es
la etapa en la que no hay intención de cambiar el comportamiento en el futuro previsible. La contemplación es la etapa
en la que las personas son conscientes de que existe un problema y están pensando seriamente en superarlo pero
aún no se han comprometido a hacerlo. La preparación combina intención y criterios de comportamiento. Las personas
en esta etapa tienen la intención de tomar medidas en el futuro cercano e informar pequeños cambios de
comportamiento, como beber menos o contactar a los profesionales de la salud. La acción es la etapa en la que los
individuos modifican su conducta, sus experiencias o su entorno para superar sus problemas. El mantenimiento es
la etapa en la que las personas trabajan para prevenir recaídas y consolidar los logros obtenidos durante la acción.
Para conductas adictivas, esta etapa se extiende desde seis meses hasta un período indeterminado después de la
acción inicial.
La etapa de cambio de un paciente recomienda el uso de ciertos métodos y relaciones de tratamiento. La tabla
14.1 ilustra dónde los principales sistemas terapéuticos son probablemente más eficaces en las etapas de cambio.
Los métodos asociados con las psicoterapias psicoanalíticas y orientadas al insight son más útiles durante las
primeras etapas de precontemplación y contemplación. Las terapias existencial, cognitiva e interpersonal son
particularmente adecuadas para las etapas de preparación y acción. Las terapias conductuales, de exposición y
centradas en soluciones son más útiles durante la acción y el mantenimiento. Cada sistema de terapia tiene un lugar,
un lugar diferente, en el panorama general del cambio de conducta.
| Capítulo
Tabla 14.1 Integración de los sistemas de psicoterapia dentro de las etapas de cambio
Etapas de cambio
Precontemplación Contemplación Preparación Acción y mantenimiento
Entrevista motivacional Terapia analítica Terapia existencial
Terapia familiar estratégica Terapia adleriana Terapia racional emotiva conductual (TREC)
Terapia cognitiva
Terapia psicoanalítica Terapia interpersonal (TPI)
Terapia Gestalt y experiencial.
Terapia de comportamiento
Terapia centrada en soluciones
EMDR y exposición
La postura relacional del terapeuta también se adapta a la etapa de cambio del paciente (Norcross, Krebs y
Prochaska, 2011). Con los precontempladores, a menudo la postura del terapeuta es como la de un padre
cariñoso que se une a un joven resistente que se siente atraído y repelido por la perspectiva de independencia.
Con los contempladores, el papel del terapeuta es similar al de un maestro socrático que anima a los clientes a
desarrollar sus propias ideas y motivaciones. Con clientes que se están preparando para la acción, el terapeuta
es como un entrenador experimentado que ha pasado por muchos partidos cruciales y puede brindar entrenamiento
de habilidades y revisar el propio plan de acción de la persona. Con clientes que están progresando hacia el
mantenimiento, el psicoterapeuta integrativo se convierte más en un consultor que está disponible para brindar
asesoramiento y apoyo experto cuando el progreso no es fluido.
Estilo de afrontamiento El estilo de afrontamiento del cliente consiste en su comportamiento habitual cuando se
enfrenta a situaciones nuevas o problemáticas. Los pacientes tienden a adoptar un estilo de afrontamiento que
los sitúa entre dos tipos extremos pero relativamente estables. Simplemente, tienden a externalizar el afrontamiento
(impulsivo, buscador de estimulación, extrovertido) o internalizarlo (autocrítico, inhibido, introvertido).
El estilo de afrontamiento es un marcador de si la psicoterapia idealmente debería centrarse en la reducción

sintomática o en objetivos temáticos más amplios. Las terapias centradas en los síntomas y en el desarrollo de
habilidades son más efectivas entre los pacientes externalizados. Los niños que se portan mal y los adultos
impulsivos, por ejemplo, suelen beneficiarse mejor si reducen sus problemas mediante métodos de desarrollo de
habilidades. Por el contrario, el uso de terapias que mejoran el conocimiento y la conciencia suele ser más eficaz
entre los pacientes internalizantes. Los métodos aquí varían de un terapeuta a otro, pero bien pueden incluir
interpretaciones de los padres.
vinculación infantil, análisis de transferencia y resistencia, revisión de temas recurrentes y ejercicios para mejorar
la conciencia de los sentimientos (Beutler et al., 2000; Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame, & Blau, 2011).
Nivel de reactancia La reactancia del paciente se refiere a comportamientos que a menudo se describen como
resistencia. Un paciente reactivo es fácilmente provocado por demandas externas y generalmente se opone a ellas.
La propensión a participar en la reactancia es un marcador confiable del grado de directividad del terapeuta: una
alta reactancia indica la necesidad de técnicas no directivas, autodirigidas o paradójicas, mientras que una baja
reactancia del cliente requiere más técnicas directivas. En
En otras palabras, el uso de métodos no directivos y dirigidos al cliente mejora los resultados en pacientes
altamente resistentes. Por el contrario, técnicas directivas y estructuradas como la reestructuración
cognitiva, el asesoramiento y la contratación conductual mejoran los resultados en pacientes menos
resistentes (Beutler, Harwood, Michelson, Song y Holman, 2011). ¿Qué tan directivo debe ser un
terapeuta? Depende del paciente, específicamente de su nivel de
resistencia reactiva.
Preferencias del paciente Cuando es ética y clínicamente apropiado, nos adaptamos a las preferencias
del cliente en psicoterapia. Estas preferencias pueden estar fuertemente influenciadas por la personalidad,
los valores, el estilo de apego y las experiencias previas en psicoterapia del cliente.
También pueden estar relacionados con la persona del terapeuta (edad, género, etnia, orientación
sexual), la relación terapéutica (qué tan cálida o tibia, qué tan activa o pasiva), los métodos de terapia
(preferencia a favor o en contra de la tarea, análisis de sueños, diálogos en dos sillas) o formatos de
tratamiento (rechazo de terapia de grupo o medicación).
Trabajamos diligentemente en las sesiones iniciales para identificar las fuertes preferencias de
nuestros pacientes y luego adaptarlas cuando sea posible. La investigación controlada y la experiencia
clínica demuestran que atender lo que el paciente desea disminuye los malentendidos, fortalece la
alianza, disminuye los abandonos y establece la colaboración, todas cualidades de la relación
relacionadas con el éxito de la terapia (Norcross, 2011).
Sería ingenuo suponer que los pacientes siempre saben lo que quieren y qué es lo mejor para ellos.
Pero si los médicos tuvieran más respeto por la noción de que sus clientes a menudo sienten cómo
pueden ser atendidos mejor, podrían ocurrir menos desajustes relacionales (Lazarus, 1993).
Cultura Relacionada con las preferencias del paciente está la cultura del cliente, definida de manera
amplia para incluir origen étnico, raza, género, orientación sexual, estado de discapacidad y edad. La
competencia multicultural no es simplemente un ideal ético o político sino también una necesidad clínica
en la terapia integrativa. Tanto los métodos de tratamiento como las relaciones curativas se ajustan a la
cultura del paciente, así como a su etapa de cambio, estilo de afrontamiento y nivel de reactancia.
La terapia puede adaptarse culturalmente mediante el uso receptivo del lenguaje, los atributos, métodos
y contenidos del terapeuta.
Como ocurre con cualquiera de las características de los pacientes transdiagnósticos, no asumimos
que una cultura única o visible defina la experiencia de la persona. Discutimos respetuosamente con el
cliente qué culturas (o intersecciones de culturas) son fundamentales para adaptar la psicoterapia.
Suponer automáticamente que el género, la etnia o la orientación sexual de un cliente debería ser el
principal determinante de la selección del tratamiento es probablemente tan perjudicial como ignorar
estas características por completo.
Resumen Estas seis características del paciente sirven como marcadores confiables para adaptar
sistemáticamente la psicoterapia al paciente, problema y contexto individual. Éstas son sólo algunas de
las cualidades del paciente y del terapeuta que constituyen una terapia integrativa adecuada; También
es importante combinar varias dimensiones de “adaptación” y organizarlas en un tratamiento coordinado.
Hacerlo aumenta la eficacia. Por ejemplo, un estudio combinó cuatro características de los pacientes,
un número similar de cualidades del terapeuta y cuatro índices de qué tan bien el tratamiento “se
adaptaba” al paciente. Los factores del paciente, los factores de la terapia y la adecuación de esas
cualidades contribuyeron al resultado de forma aditiva (Beutler et al., 2003).
Aunque la investigación ha producido una lista más elaborada de características integradoras
(Castonguay, Constantino y Beutler, 2018), estas seis características del cliente, que incluyen, entre
otras, el diagnóstico, se pueden aplicar independientemente de una orientación teórica particular. Todo
esto quiere decir que la psicoterapia ha progresado hasta el punto en que las características fácilmente
evaluables de los pacientes exigen métodos de tratamiento específicos y relaciones curativas que
aumentan de manera demostrable la efectividad de nuestro trabajo clínico.
| Capítulo
Proceso de Psicoterapia
El imperativo integrativo de adaptar la psicoterapia al paciente puede ser (y ha sido) mal interpretado como
una figura de autoridad del terapeuta que prescribe una forma particular de psicoterapia para un cliente
pasivo. La realidad clínica es precisamente la contraria. Nuestro objetivo es que un terapeuta empático
trabaje para lograr una relación óptima que mejore la colaboración y asegure la sensación de seguridad y
compromiso del paciente. La naturaleza de una relación tan óptima está determinada por las preferencias,
la cultura y la personalidad del paciente. Si un cliente se resiste con frecuencia, por ejemplo, entonces el
terapeuta considera si está promoviendo algo que el cliente encuentra incompatible (preferencias), si el
cliente no está listo para hacer cambios (etapa de cambio), o si el cliente se siente incómodo. con un estilo
directivo (reactancia). La psicoterapia integrativa conduce siguiendo al cliente.
El cambio se produce a través de procesos interrelacionados: la naturaleza del paciente.

relación con el terapeuta, los tratamientos que se utilizan y la forma en que el paciente evita la recaída. Un
tratamiento integral implica definir el entorno en el que se aplicará el tratamiento, el formato de su
administración, su intensidad, el papel de la farmacoterapia (medicamentos) y las estrategias y técnicas
terapéuticas particulares.
Relación Terapéutica
Toda psicoterapia ocurre dentro del contexto sensible y curativo de la relación humana. Empíricamente
hablando, el éxito de la terapia se puede predecir mejor mediante las propiedades del paciente y de la
relación terapéutica (ver Norcross, 2011, para revisiones); menos del 10% del resultado generalmente se
debe a algún método de tratamiento en particular (Wampold & Imel, 2015).
Al crear y cultivar la relación terapéutica, confiamos en gran medida en la experiencia clínica y la

investigación empírica sobre lo que funciona. Los metanálisis de miles de estudios indican que la alianza
terapéutica, la empatía, el consenso de objetivos, la colaboración, el apoyo, la congruencia, la modesta
autorrevelación y el manejo de la contratransferencia son efectivos (Norcross, 2011). Recopilar
retroalimentación en tiempo real del cliente sobre su progreso a lo largo de la psicoterapia (Lambert y
Shimokawa, 2011) y reparar las rupturas en la alianza (Safran, Muran y EubanksCarter, 2011) también
mejoran el éxito.
Llevar a cabo el mejor tratamiento basado en evidencia fracasa a menos que el cliente se sienta seguro,
conectado y protegido.
Entonces, desde el principio nos esforzamos por desarrollar una alianza de trabajo y demostrar
empatía por las experiencias e inquietudes del cliente. Procedemos en colaboración para establecer
objetivos de tratamiento, asegurar las preferencias del paciente, disipar la desconfianza y el miedo
inicialmente esperados y presentarnos como solidarios y solidarios. Por supuesto, la relación terapéutica
también debe adaptarse al paciente individual y a su cultura.
Planificación del tratamiento

La planificación del tratamiento implica invariablemente decisiones interrelacionadas sobre el entorno, el
formato, la intensidad, la farmacoterapia y las estrategias y técnicas. El punto importante es que cada
cliente responderá mejor a una configuración o combinación de componentes diferente. No podemos ni
debemos asumir que el tratamiento será automáticamente una terapia individual ambulatoria semanal. A
continuación, consideramos cada decisión, dedicando más tiempo a las estrategias y métodos.
Entorno del tratamiento El entorno es donde se produce el tratamiento: el consultorio de un psicoterapeuta,

un hospital psiquiátrico, un centro de rehabilitación, una clínica para pacientes ambulatorios, una escuela
secundaria, una sala médica, etc. La elección del entorno depende principalmente de la necesidad relativa.
para restringir y apoyar al paciente dada la gravedad de la psicopatología y el apoyo en el entorno del
paciente.
Cada decisión de tratamiento está relacionada con las demás decisiones de tratamiento, así como
con determinadas características del paciente. El ajuste óptimo, por ejemplo, está determinado en parte
por el deterioro sintomático y en parte refleja el nivel de reactancia. Aquellos clientes que están más
deteriorados y resistentes tienen la mayor necesidad de un ambiente restrictivo. Invariablemente se
prefiere el tratamiento ambulatorio a un entorno restrictivo.
Formato del Tratamiento El formato indica quién participa directamente en el tratamiento. Es el contexto
interpersonal dentro del cual se lleva a cabo la terapia. Los formatos de tratamiento típicos (individual,
grupal, de pareja y familiar) están determinados en gran medida por el número y las identidades de los
participantes. (Consulte “Tratamiento” en este capítulo para comentarios adicionales sobre los formatos
de tratamiento).
Intensidad del tratamiento La intensidad de la psicoterapia es el producto de la duración del episodio de

tratamiento, la duración de una sesión y la frecuencia del contacto. También puede implicar el uso de
múltiples formatos, como terapia grupal e individual o tanto farmacoterapia como psicoterapia.
La intensidad debe medirse en función de la complejidad y gravedad del problema, teniendo también
en cuenta los recursos del paciente. Por ejemplo, un paciente con múltiples objetivos de tratamiento,
deterioro funcional grave, pocos apoyos sociales y un trastorno de la personalidad probablemente
necesitará un tratamiento sustancialmente más prolongado, más intenso y más variado que un paciente
con un problema más simple. Obviamente, los tratamientos breves no son para todos; muchos pacientes
necesitarán tratamiento a largo plazo o atención de por vida.
Farmacoterapia Décadas de investigación y experiencia clínica han demostrado que los medicamentos
psicotrópicos son más eficaces para los trastornos más graves y crónicos. Si está indicada la
farmacoterapia, entonces la pregunta es cómo se debe prescribir: ¿qué medicamento, en qué dosis y
durante cuánto tiempo?
A diferencia de algunos sistemas de psicoterapia, las psicoterapias integrativas se adaptan bien a la
integración de la farmacoterapia y la psicoterapia. Esta posición, por supuesto, es consistente con el
pluralismo que subyace a la selección del tratamiento.
Al mismo tiempo, ofrecemos una nota de precaución. El endurecimiento de los reembolsos de los
seguros y las restricciones a la atención de salud mental favorecen indebidamente la farmacoterapia a
expensas de la psicoterapia (Olfson y Marcus, 2010). Esta situación es clínica y empíricamente atroz para
nosotros porque las investigaciones indican que frecuentemente no existe una medicina más fuerte que
la psicoterapia (p. ej., Hollon, Jarrett, Nierenberg, Thase, Trivedi y Rush, 2005; Imel, Malterer, McKay y
Wampold, 2008). . La preponderancia de la evidencia científica muestra que la psicoterapia es
generalmente tan efectiva como los medicamentos en el tratamiento de trastornos no psicóticos,
especialmente cuando se consideran medidas evaluadas por los pacientes y seguimientos a largo plazo.
Esto no pretende devaluar el impacto saludable de la farmacoterapia; más bien, se trata de subrayar la
potencia confiable de la psicoterapia.
Además, creemos que los tratamientos combinados deben coordinarse cuidadosamente y deben implicar
psicoeducación para los pacientes y su sistema de apoyo. La medicación por sí sola no es un tratamiento
integral.
Estrategias y técnicas Cuando los médicos conocen a sus clientes por primera vez, se sienten tentados
a centrarse inmediata e intensamente en estrategias y técnicas terapéuticas particulares. Sin embargo,
como hemos señalado, la selección del tratamiento siempre implica una serie en cascada de decisiones
interrelacionadas. Un tratamiento verdaderamente integrado considerará recursivamente estas otras
decisiones antes de pasar a estrategias terapéuticas.
| Capítulo
En lugar de centrarnos en técnicas específicas per se, preferimos prescribir principios de cambio
(también llamados procesos de cambio) (Castonguay, Constantino y Beutler, 2018).
Estos principios se pueden implementar de varias maneras y con diversas técnicas.
Al mezclar y combinar procedimientos de sistemas de terapia, adaptamos el tratamiento a cada
paciente en particular.
Los seres humanos, incluidos los psicoterapeutas, no pueden procesar más que un puñado de
dimensiones coincidentes a la vez (Halford, Baker, McCredden y Bain, 2005). Como se ilustró
anteriormente, consideramos principalmente seis características del paciente (diagnóstico, etapa de
cambio, estilo de afrontamiento, nivel de reactancia, preferencias y cultura) que han demostrado tener
antecedentes empíricos como pautas prescriptivas.
Prevención de recaídas Incluso cuando la psicoterapia resulta eficaz, la recaída es la regla y no la

excepción en muchos trastornos del comportamiento, en particular los trastornos adictivos, del estado
de ánimo y psicóticos. Por lo tanto, enseñar prevención de recaídas a los clientes hacia el final de la
psicoterapia es muy recomendable en prácticamente todos los casos.
La prevención de recaídas ayuda a los clientes a identificar altos riesgos de regresión, hace
planes para evitar tales situaciones y desarrolla habilidades de mantenimiento (Marlatt y Donovan,
2007). El paciente y el terapeuta examinan el entorno en el que el paciente vive, trabaja y se recrea y
luego identifican aquellas “personas, lugares y cosas” que característicamente provocan disfunción.
Este análisis se combina con enseñar al paciente a identificar señales que indican cuándo está
comenzando a experimentar la depresión, la ansiedad o incluso la euforia que típicamente ha
desencadenado el problema. Estas señales están vinculadas a alternativas saludables que implican
buscar ayuda, practicar el autocontrol y evitar el estrés situacional abrumador. Finalmente, en la
mayoría de las circunstancias, intentamos superar los obstáculos que pueden impedir que el paciente
vuelva a buscar ayuda nuestra o de otros profesionales de la salud mental.
Las sesiones de mantenimiento están indicadas cuando el problema es complejo, el paciente

está muy deteriorado y existe un trastorno de la personalidad. También se recomienda el mantenimiento
cuando el curso del tratamiento es errático y cuando la resolución de los síntomas no se obtiene de
manera consistente dentro de un período de seis meses. Estas características son fuertes indicadores
de la tendencia a la recaída, y las sesiones de mantenimiento pueden abordar los problemas
emergentes antes de que sean reconocidos por el paciente.
Mecanismos de psicoterapia
Las psicoterapias integrativas no suponen mecanismos de cambio únicos o universales. El mecanismo
de acción tiende a ser bastante diferente para cada individuo, aunque todos los pacientes pueden
manifestar síntomas similares. Para un individuo que está a la defensiva, el mecanismo puede ser el
modelo benévolo y correctivo de confianza y colaboración ofrecido por un terapeuta empático, pero
para un individuo que confía y es autorreflexivo, el mecanismo de acción puede ser conocimiento y
comprensión. reconceptualización. De manera similar, el mecanismo de cambio para ayudar a un
paciente ansioso puede ser la exposición a eventos temidos y el entrenamiento de habilidades.
La cuestión es que existen múltiples vías de cambio.
El cuadro 14.2 presenta nueve mecanismos de acción o, como preferiríamos llamarlos, procesos
(o principios) de cambio. Estos procesos han recibido el mayor apoyo empírico hasta la fecha en
nuestra investigación. Los procesos de cambio más utilizados por los psicoterapeutas son la toma de
conciencia y la relación de ayuda. Prácticamente todas las terapias respaldan la expansión de la
conciencia y la relación terapéutica como potentes mecanismos de acción o procesos de cambio. Los
procesos menos utilizados son el control ambiental y la liberación social; Algunos terapeutas consideran
que el primero enfatiza indebidamente el poder del medio ambiente, mientras que el segundo roza
indebidamente la defensa política (Prochaska & Norcross, 2018).
Tabla 14.2 Nueve procesos de cambio y métodos terapéuticos representativos

Proceso de cambio Definición: métodos representativos
Concientización Aumentar la conciencia sobre uno mismo, las defensas y el problema: observaciones, reflexiones,
desafíos, interpretaciones, biblioterapia.
Autoevaluación Evaluar el sentimiento y el pensamiento sobre uno mismo con respecto a un problema:
clarificación de valores, imaginería, experiencia emocional correctiva.
Excitacion emocional Experimentar y expresar sentimientos sobre los propios problemas: ejercicios expresivos, psicodrama,
duelo por pérdidas, juegos de roles.
Liberación social Aumento de alternativas saludables en la sociedad: defensa de los derechos de los oprimidos,
empoderamiento, intervenciones políticas
Autoliberación Elegir y comprometerse con el cambio: terapia para la toma de decisiones, técnicas de
logoterapia, técnicas para potenciar el compromiso
Contracondicionamiento Sustituir el problema por alternativas saludables incompatibles: relajación,

desensibilización, afirmación, aceptación, reestructuración cognitiva.
Control ambiental Reingeniería de estímulos ambientales que provocan conductas problemáticas: agregar recordatorios
positivos, reestructurar el entorno, evitar señales de alto riesgo, desvanecerse
Manejo de la contingencia Recompensarse a uno mismo o ser recompensado por otros por realizar cambios: contratos de
contingencia, refuerzo abierto y encubierto, autorecompensa, incentivos conductuales
Relaciones de ayuda Ser comprendido, validado y apoyado por una persona importante: empatía, consideración
positiva, alianza, autorrevelación.
Fuente: Adaptado de Prochaska, Norcross y DiClemente (1995)
Los terapeutas integrativos no dudan en emplear cualquiera o todos estos procesos de

cambio; no tenemos ningún hacha ideológica que moler. Al igual que los terapeutas de sistemas
de escuela única, los terapeutas integrativos dependen en gran medida de la toma de conciencia
y de la relación terapéutica. Pero a diferencia de muchos terapeutas de enfoques de escuela
única, los terapeutas integrativos tienen a su disposición toda la gama de estos procesos de
cambio y están dispuestos a elegir entre ellos, dependiendo de la situación específica.
Algunos casos requieren desarrollar habilidades e implementar un control ambiental; Los
adictos, en particular, necesitan aprender a evitar personas, lugares y cosas que desencadenan
su abuso de sustancias. Otros casos exigen liberación social; Los clientes oprimidos y
minoritarios, en particular, se benefician del modelado de defensa política del terapeuta y del
fomento de estrategias de liberación.
Es más, estos procesos de cambio son diferencialmente efectivos en diferentes etapas del
cambio. En términos generales, los procesos de cambio tradicionalmente asociados con las
persuasiones experienciales y psicoanalíticas son más útiles durante las primeras etapas de
precontemplación y contemplación. Los procesos de cambio tradicionalmente asociados con
las tradiciones existencial, cognitiva y conductual, por el contrario, son más útiles durante la
acción y el mantenimiento.
Este patrón sirve como una guía importante. Una vez que la etapa de cambio de un
paciente es evidente, el psicoterapeuta integrativo sabe qué procesos de cambio aplicar para
ayudar a ese paciente a avanzar a la siguiente etapa de cambio. En lugar de aplicar los
procesos de cambio de forma aleatoria o de prueba y error, los terapeutas pueden empezar a
utilizarlos de una manera mucho más sistemática y eficaz. No basta simplemente con declarar
que en psicoterapia operan múltiples procesos de cambio; debemos saber cómo pueden
seleccionarse y secuenciarse de manera que aceleren y mejoren la psicoterapia.
| Capítulo
Hemos observado dos desajustes frecuentes a este respecto. En primer lugar, algunos
terapeutas se basan principalmente en procesos de cambio más indicados para la etapa de
contemplación, como la toma de conciencia y la autoevaluación, cuando los clientes pasan a
la etapa de acción. Intentan modificar el comportamiento ayudando a los clientes a ser más
conscientes. Ésta es una crítica común al psicoanálisis: el insight por sí solo no produce
necesariamente un cambio de conducta. En segundo lugar, otros terapeutas se basan
principalmente en procesos de cambio más indicados para la etapa de acción, como el
manejo de contingencias, el control ambiental y el contracondicionamiento, cuando los clientes
todavía se encuentran en la etapa de precontemplación o contemplación. Intentan modificar el
comportamiento empujando a los clientes a actuar sin la conciencia y el compromiso
necesarios. Ésta es una crítica común al conductismo: la acción abierta sin percepción
probablemente sólo conduzca a un cambio temporal.
Aplicaciones
¿A quién podemos ayudar?
En virtud de su flexibilidad, la psicoterapia integrativa es aplicable a prácticamente todas las
poblaciones de pacientes y trastornos clínicos: niños, adolescentes, adultos y adultos mayores;
trastornos diagnosticables y experiencias de crecimiento; pago privado o atención administrada.
Evitar un tratamiento único y adaptar la terapia a cada individuo hace que sea adaptable a
una amplia gama de problemas. De hecho, no podemos imaginar un cliente o un trastorno
para quien la psicoterapia integrativa esté contraindicada.
La psicoterapia integrativa está particularmente indicada para (1) pacientes y
presentaciones complejas, como clientes con diagnósticos múltiples y trastornos comórbidos;
(2) trastornos que históricamente no han respondido favorablemente a las psicoterapias
convencionales de forma pura, como los trastornos de la personalidad, los trastornos
alimentarios, el trastorno de estrés postraumático y las enfermedades mentales crónicas; (3)
trastornos para los cuales la investigación sobre los resultados del tratamiento es limitada; y
(4) clientes para quienes las terapias puras han fracasado o han tenido sólo un éxito parcial.
La investigación indica que los pacientes con discapacidad funcional responden mejor a un tratamiento integral e integrad
Específicamente, más pacientes con discapacidad o discapacidad requieren más tratamiento,
tratamientos más prolongados, medicación psicoactiva, múltiples formatos de terapia
(individual, de pareja, grupal) y esfuerzos explícitos para fortalecer sus redes de apoyo social
(Beutler, Harwood, Alimohamed y Malik, 2002). . La esquizofrenia, el trastorno límite de la
personalidad y las adicciones múltiples son ejemplos de ello; En pocas palabras, los problemas
complejos requieren tratamientos complejos.
Ninguna terapia o terapeuta es inmune al fracaso. Es en esos momentos cuando los
médicos experimentados a menudo se preguntan si métodos terapéuticos de orientaciones
distintas a la suya podrían haber sido incluidos más apropiadamente en el tratamiento o si la
fortaleza de otra orientación para abordar los problemas particulares podría complementar la
propia del terapeuta. debilidad orientacional. Las terapias integrativas suponen que cada
orientación tiene su dominio particular de especialización y que estos dominios pueden
vincularse para maximizar su eficacia (Pinsof, 1995).
Cuando la terapia integrativa falla, puede deberse a que no se siguieron los principios
integrativos rectores, a una falta de habilidad para implementar un tratamiento en particular o
a una mala adaptación entre el paciente en particular y el terapeuta en particular. Se debe
considerar cada alternativa cuando un paciente no logra sus objetivos al ritmo esperado entre
pacientes similares.
Una clara ventaja de mezclar y combinar métodos terapéuticos es la capacidad de abordar

los múltiples objetivos de los clientes. La mayoría de los clientes desean tanto conocimiento como
acción: buscan conciencia de sí mismos y de sus problemas, así como la reducción de sus
síntomas angustiantes. El terapeuta integrativo puede centrarse en uno o ambos objetivos amplios,
según las preferencias del cliente. De manera similar, los terapeutas integrativos pueden abordar
simultáneamente la mejora en varios dominios de la vida de un cliente: síntomas, cogniciones,
emociones, relaciones y conflictos intrapsíquicos. El cambio en un dominio o en un solo nivel casi
siempre genera un cambio sinérgico en otro.
Tratamiento
El término integración se refiere típicamente a la síntesis de múltiples sistemas de psicoterapia,
pero también tiene muchos otros significados. Uno es la combinación de formatos de terapia:
individual, de pareja, familiar y grupal. Otra es la combinación de medicación y psicoterapia,
también conocida como tratamiento combinado. Otro significado más, y uno de nuestros favoritos,
es la integración de la práctica y la investigación (Beutler, 2009).
En la práctica, las psicoterapias integrativas están comprometidas con la síntesis de
prácticamente todos los métodos de cambio éticos y eficaces. Estas incluyen la integración de la
autoayuda y la psicoterapia, la integración de las perspectivas occidental y oriental, la integración
de la defensa social con la psicoterapia, la integración de la espiritualidad en la psicoterapia, etc.
Todos son compatibles con un tratamiento integral, pero en este capítulo nos hemos restringido
al significado tradicional de integración como combinación de orientaciones teóricas.
Estamos impresionados por la eficacia de la terapia de grupo, de pareja y familiar. La terapia

realizada en estos formatos es generalmente tan efectiva como la terapia individual, aunque los
pacientes y terapeutas suelen preferir el formato individual. Aun así, un formato multipersonal
está indicado si los sistemas de apoyo social son bajos y si uno o más de los problemas
principales involucran a otra persona.
La psicoterapia integrativa abarca tratamientos tanto a largo como a corto plazo. La duración
de la terapia no debe ser determinada por la preferencia u orientación teórica del terapeuta sino
por las necesidades del paciente. Prácticamente todas las formas de terapia breve se anuncian,
en comparación con su versión larga original, como de naturaleza activa, de relación colaborativa
y de orientación integradora (Hoyt, 1995). La terapia breve y la terapia integrativa comparten una
perspectiva pragmática y flexible que es contraria a la ideológica que caracterizó la anterior
dominación escolar en este campo.
Evidencia RA5
La evidencia empírica sobre tratamientos integrativos ha aumentado considerablemente en los
últimos años y se han llevado a cabo investigaciones controladas sobre varias terapias
integrativas, incluida la nuestra.
Los resultados de la investigación que respaldan las psicoterapias integrativas se presentan
de varias formas. En primer lugar y de manera más general, todo el cuerpo de investigación en
psicoterapia proporciona la base para los principios clave en los que se basa el tratamiento
integrativo. Esta es la base a partir de la cual hemos sistematizado el proceso de selección de
tratamientos. Una ventaja genuina de ser integrador es la gran cantidad de investigaciones que
atestiguan la eficacia de la psicoterapia y señalan su efectividad diferencial con ciertos tipos de pacientes.
La integración intenta incorporar los resultados de las investigaciones más modernas en su
marco abierto, en lugar de convertirse en un “sistema” más de psicoterapia.
Una segunda fuente de evidencia de investigación es la realizada sobre tratamientos
integrativos específicos. Una revisión de las terapias integrativas (Schottenbauer et al., 2005)
| Capítulo
Se determinó apoyo empírico sustancial (definido como cuatro o más estudios controlados aleatorios)
para:
• terapia de aceptación y compromiso,

• terapia analítica cognitiva,
• terapia conductual dialéctica,
• terapia de pareja centrada emocionalmente,
• desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR),
• terapia cognitiva basada en la atención plena,
• selección sistemática del tratamiento, y
• psicoterapia transteórica (etapas de cambio).
Los terapeutas integrativos pueden utilizar estos tratamientos para un paciente en particular; por
ejemplo, la terapia dialéctica conductual para un paciente que sufre un trastorno límite de la personalidad.
O los terapeutas integrativos pueden utilizar partes de estos tratamientos para muchos pacientes, por
ejemplo, enseñar atención plena o emplear EMDR cuando esté indicado. Estos tratamientos y sus
elementos se emplean de manera óptima con pacientes y en situaciones para las cuales las
investigaciones han encontrado evidencia de efectividad. Nos apresuramos a agregar que la incorporación
parcial o total de estos tratamientos debe ocurrir como un proceso reflexivo y sistemático, es decir, ser
integrador, no sincrético.
Otra docena de terapias integrativas autoidentificadas han obtenido cierto apoyo empírico, definidas
como entre uno y cuatro estudios controlados aleatorios. Estas incluyen la terapia conductual de sistemas
familiares, la terapia cognitiva integrativa, la terapia centrada en las emociones y la terapia multimodal
de Lazarus.
Una tercera y específica fuente de evidencia de investigación que respalda nuestra psicoterapia
integrativa es la investigación programática en curso sobre la selección de tratamientos de acuerdo con
las características del cliente (para más detalles, ver Beutler & Forrester, 2014; Castonguay & Beutler,
2006; Norcross, 2011). Una línea de investigación es estudiar los efectos del empleo de los múltiples
principios que componen nuestra terapia integrativa (selección sistemática de tratamiento) en una
variedad de poblaciones de pacientes. Por ejemplo, se ha descubierto que la CTS produce mejores
efectos que las terapias de teoría única entre pacientes con trastornos concurrentes, grupos mixtos de
pacientes ambulatorios, pacientes deprimidos, clientes con dependencia del alcohol y pacientes
psiquiátricos hospitalizados. Otra línea de investigación para evaluar el STS es centrarse en las
características específicas del paciente en un esfuerzo por encontrar los factores que más contribuyen
al resultado. La mayoría de los investigadores prefieren ver los resultados de múltiples estudios a través
del metanálisis. A continuación resumimos los metanálisis de los estudios de investigación sobre el
emparejamiento con las características de los pacientes transdiagnósticos.
Etapas de cambio
La cantidad de progreso que logran los clientes en el tratamiento tiende a ser una función directa de su
etapa de cambio previa al tratamiento (Norcross, Krebs y Prochaska, 2011). Se ha descubierto que este
fuerte efecto es válido para pacientes que sufren docenas de trastornos médicos y mentales
inmediatamente después de la intervención, así como 12 meses después. En un estudio representativo
de 570 fumadores (Prochaska y DiClemente, 1983), por ejemplo, sólo el 3% de los precontempladores
tomó medidas a los seis meses; El 20% de los contempladores tomó medidas; y, de los que estaban en
preparación, el 41% intentó dejar de fumar a los seis meses. Estos datos demuestran que un tratamiento
diseñado para ayudar a las personas a progresar en una sola etapa puede duplicar las posibilidades de
que tomen medidas en un futuro próximo.
Los procesos de cambio particulares son más efectivos durante etapas particulares de cambio.
Treinta y cinco años de investigación en medicina conductual y psicoterapia convergen para demostrar
que diferentes procesos de cambio son diferencialmente efectivos en
ciertas etapas de cambio. Un metanálisis (Rosen, 2000) de 47 estudios transversales que examinaron
las relaciones entre las etapas y los procesos de cambio mostró tamaños de efecto grandes (d = 0,70 y
0,80). En otras palabras, adaptar la psicoterapia a la etapa de cambio del cliente mejora significativamente
los resultados en todos los trastornos. Esta coincidencia de etapas se ha demostrado en grandes
ensayos controlados para la depresión, el manejo del estrés, el abandono del tabaquismo, la violencia
intimidatoria y las conductas de salud (ver Prochaska & Norcross, 2018, para una revisión).
Estilo de afrontamiento
La investigación se ha dedicado principalmente a los estilos de afrontamiento disonantes: el externalizante

(impulsivo, buscador de estimulación, extrovertido) y el internalizante (autocrítico, inhibido, introvertido).
Aproximadamente el 80% de los estudios que investigan esta dimensión han demostrado efectos
diferenciales del tipo de tratamiento en función del estilo de afrontamiento del paciente. Un metanálisis
de 12 de esos estudios, que involucraron a más de mil pacientes, reveló un efecto medio (d = 0,55) al
hacer coincidir el método del terapeuta con el estilo de afrontamiento del paciente (Beutler, Harwood,
Michelson, Song y Holman, 2011). . Específicamente, las terapias interpersonales y orientadas al insight
son más efectivas entre los pacientes internalizados, mientras que las terapias centradas en los síntomas
y de desarrollo de habilidades son más efectivas entre los pacientes externalizados.
Nivel de reactancia
Las investigaciones confirman lo que cabría esperar: una alta reactancia del paciente se asocia
sistemáticamente con peores resultados de la terapia (en el 82% de los estudios). Pero hacer coincidir
la directividad del terapeuta con la reactancia del cliente mejora significativamente el resultado de la
terapia. Específicamente, los clientes que presentaban una alta reactancia se beneficiaron más de los
métodos de autocontrol, la directiva mínima del terapeuta y las intervenciones paradójicas. Por el
contrario, los clientes con baja reactancia se beneficiaron más de la directiva y la orientación explícita del
terapeuta. Este hallazgo sólido y consistente se puede expresar como un tamaño del efecto grande (d)
con un promedio de 0,82 (Beutler, Harwood, Michelson, Song y Holman, 2011).
Estos marcadores de cliente proporcionan orientación tanto prescriptiva como proscriptiva al
psicoterapeuta. En la reactancia, la implicación prescriptiva es hacer coincidir la cantidad de directiva del
terapeuta con la reactancia del paciente, y la implicación proscriptiva es evitar encontrar una alta
reactancia del cliente con una alta dirección del terapeuta. En etapas de cambio, las terapias orientadas
a la acción son bastante efectivas con individuos que se encuentran en la etapa de preparación o acción.
Sin embargo, estas mismas terapias tienden a ser menos efectivas e incluso perjudiciales para los
individuos que se encuentran en las etapas de precontemplación y contemplación.
Preferencias
Las preferencias del cliente suelen ser indicadores directos del mejor método terapéutico y relación
curativa para esa persona. Décadas de evidencia empírica atestiguan el beneficio de considerar
seriamente, y al menos comenzar con, las preferencias relacionales y de tratamiento del cliente. Un
metanálisis de 35 estudios comparó los resultados del tratamiento de clientes emparejados con su
tratamiento preferido con aquellos clientes que no coincidieron con su preferencia. Los hallazgos indicaron
un efecto positivo medio (d = 0,31) a favor de los clientes que coincidían con sus preferencias. Pero, lo
que es más importante, los clientes que fueron emparejados según sus preferencias tenían un tercio
menos de probabilidades de abandonar la psicoterapia, un efecto ciertamente poderoso (Swift, Callahan
y Vollmer, 2011).
| Capítulo
Cultura
Un metanálisis de 65 estudios, que abarcaron 8.620 clientes, evaluó la eficacia de las terapias culturalmente
adaptadas frente a las terapias tradicionales no adaptadas. Los métodos de adaptación más frecuentes
en los estudios implicaron incorporar contenidos y valores culturales, utilizar el lenguaje preferido del
cliente y emparejar a terapeutas de etnia similar.
Los resultados revelaron un efecto positivo (d = 0,46) a favor de que los clientes recibieran tratamientos
culturalmente adaptados (Smith, Rodríguez y Bernal, 2011). El “adaptación” cultural es poderoso.
Diagnóstico
De las características de los pacientes consideradas aquí, el diagnóstico es el que tiene menos evidencia
de efectos del tratamiento diferencial. Aunque no podemos coincidir con certeza, algunos matrimonios de
desorden y tratamiento probablemente sean mejores que otros. Por ejemplo, la terapia conductual y la
capacitación de los padres parecen ser los tratamientos de elección para la mayoría de los trastornos de
conducta infantil externalizados. Alguna forma de exposición parece mejor para los trastornos traumáticos.
Los tratamientos conjuntos parecen más adecuados para la rivalidad entre hermanos y la angustia de la pareja.
Al mismo tiempo, reiteramos que confiar excesivamente únicamente en el diagnóstico para seleccionar
una psicoterapia es empíricamente cuestionable y clínicamente sospechoso.
Psicoterapia en un mundo multicultural

La máxima integradora “Diferentes caricias para diferentes personas” converge naturalmente con el
multiculturalismo. Y por cultura no nos referimos únicamente a la raza, sino más ampliamente a la
maravillosa diversidad de la humanidad: edad e influencias generacionales, estado de discapacidad,
religión, etnia, estatus social, orientación sexual, herencia indígena, origen nacional, género, etc. en (Hays,
1996).
Las terapias de una sola escuela, particularmente aquellas nacidas de un “padre” dominante y
arraigadas en una teoría de la personalidad ligada a la cultura, tienden a mantener sutilmente normas
blancas, androcéntricas (centradas en el hombre), heterosexuales de Europa occidental. Muchos de los
principios “universales” de una sola escuela se perciben ahora con razón como ejemplos de miopía clínica
o imperialismo cultural.
Las terapias integrativas, por el contrario, no se basan ni en un fundador particular ni en una teoría
de la personalidad. Nuestro único principio “universal” es que las personas y las culturas difieren y deben
ser tratadas como tales. El pluralismo basado en la evidencia reina mientras la integración infunde
diversidad y flexibilidad a la psicoterapia. No es de extrañar que prácticamente todas las teorías feministas,
multiculturales y con sensibilidad cultural se describan a sí mismas como eclécticas o integradoras en la práctica.
Las psicoterapias integrativas se han aplicado transcultural e internacionalmente con igual éxito. Tal
como se ofrecen a los clientes, las psicoterapias integrativas se manifiestan como culturalmente sensibles
o culturalmente adaptadas, modificadas para mejorar la utilización, la retención y los resultados. La
psicoterapia se puede adaptar de muchas maneras, incluida la incorporación de los valores culturales del
cliente a la terapia, la colaboración con curanderos indígenas y la vinculación de clientes con terapeutas
de la misma cultura que literalmente hablan el mismo idioma.
Como en todas las cuestiones prácticas de la psicoterapia integrativa, la incorporación de la cultura

debe basarse en la evidencia de la investigación. Como se resumió anteriormente, adaptar la psicoterapia
a la cultura del paciente es demostrablemente eficaz. Estrategias particularmente efectivas son orientar el
tratamiento a un grupo cultural específico (en lugar de una variedad de antecedentes culturales) y realizar
la terapia en el idioma nativo del cliente (Smith et al., 2011).
Además, evite a los traductores en las sesiones siempre que sea posible porque su uso se asocia con
alianzas débiles, más diagnósticos erróneos (generalmente más graves de lo necesario) y mayores tasas
de abandono (Paniagua, 2005).
El resultado es que los psicoterapeutas de todas las tendencias exploren mutuamente las
necesidades singulares y las culturas únicas de los clientes desde el comienzo de la psicoterapia.
Una práctica eficaz, especialmente para poblaciones históricamente marginadas, es familiarizar a
los clientes principiantes con los respectivos roles de paciente y terapeuta. Muchos pacientes tienen
expectativas divergentes sobre el proceso de psicoterapia y pueden sentirse incómodos con el
tratamiento de salud mental. La orientación previa a la terapia está diseñada para aclarar estas
expectativas y definir en colaboración un papel más cómodo para el cliente.
Otra práctica eficaz implica aumentar una posición individualista con una orientación colectivista
en el trabajo clínico. El formato de tratamiento óptimo y el equipo de terapeutas, por ejemplo, bien
pueden depender de la cultura del cliente en particular. En algunas culturas, los clientes
automáticamente conseguirán el apoyo de amigos, familiares, vecinos, clérigos y quizás curanderos
tradicionales como parte de su tratamiento y tal vez en sus sesiones.
La relación culturalmente sensible, por poner otro ejemplo, bien puede exigir más que la empatía
del terapeuta ordinario; puede requerir empatía cultural (Pederson, Crethar y Carlson, 2008). Tal
como se define en la cultura occidental, la empatía adopta una interpretación individualista del deseo
y la angustia humanos: "Entiendo tus sentimientos personales". La empatía cultural adquiere una
orientación más inclusiva al colocar la capacidad de respuesta cultural en el centro. Es una habilidad
aprendida para comprender con precisión la experiencia del cliente con otra cultura y luego expresarle
esa comprensión: "Entiendo tus sentimientos personales y tu contexto cultural".
Abrazamos con entusiasmo el multiculturalismo en psicoterapia. Se llama integración, diversidad

dentro de la unidad. La terapia integrativa postula que el contexto de cada individuo:
Africano, asiático, latino o anglo; heterosexual, gay, bisexual o transgénero; Musulmán, cristiano,
judío o ateo es único. Y cada psicoterapia debe diseñarse individualmente para satisfacer las
necesidades de una persona en particular. En algunos casos, esto implica ayudar a las personas a
liberarse de la opresión social. En otros casos, significa ayudarlos a liberarse de las obsesiones
mentales. En otros casos, se trata de un tratamiento de la depresión biológica (Prochaska & Norcross,
2018).
Ejemplo de caso LO6

La Sra. A es una viuda euroamericana de 72 años que fue remitida a psicoterapia por su hijo, un
psiquiatra. Buscó tratamiento para la ansiedad y la agorafobia.
Historia y antecedentes
La Sra. A se crió en Boston como hija de una familia modestamente rica. Era hija única de padres de
mediana edad y bastante rígidos. Relató una mala relación con su familia y experimentó
especialmente dificultades con su madre, a quien describió como “mandona e irrazonable”.
La Sra. A relató que su primera experiencia de pánico al salir de casa ocurrió cuando tenía 12
años. En ese momento, se estaba quedando con una amiga mientras su madre hacía compras.
Mientras jugaban con muñecas, la Sra. A de repente experimentó un ataque de pánico en toda regla.
Le invadió el miedo a morir, experimentó palpitaciones del corazón y le faltaba el aire hasta el punto
de temer asfixia. La Sra. A corrió hacia la calle y trató de gritar pidiendo ayuda, pero no podía
comunicarse y nadie la escuchó ni le ofreció ayuda. Poco a poco se calmó mediante el autocontrol y
la respiración pausada. Experimentó ataques de pánico periódicos, pero relativamente leves y
espontáneos, durante los dos años siguientes.
Alrededor de los 16 años, la Sra. A comenzó a sufrir ataques de pánico con mayor frecuencia y
gravedad. Esto resultó en que se acostara con sus padres durante varios meses y
| Capítulo
limitándose cada vez más a lugares y ubicaciones conocidos. Negó saber qué precipitó el
aumento de sus ataques de pánico, pero ocurrieron durante una relación en desarrollo con un
hombre joven. Él la persiguió, pero ella lo encontró poco atractivo y no tenía ningún interés en
una relación a largo plazo. Él insistió y, como resultado, la Sra. A comenzó a verlo socialmente;
sin embargo, tuvieron una relación tumultuosa marcada por muchas separaciones y reencuentros.
Finalmente sucumbió a su insistencia en casarse cuando tenía 17 años, en parte para complacer
a su madre. Posteriormente, la pareja se mudó a Rhode Island para vivir cerca de su familia.
Durante el noviazgo y los primeros años de matrimonio, la paciente sufrió ataques de pánico
periódicos y ataques de agorafobia. Los síntomas de la Sra. A aumentaron y obligaron a la pareja
a regresar a Boston para estar cerca de su familia, donde ella podría recibir la atención que sentía
que necesitaba. Consideró la posibilidad de divorciarse, se separó y regresó con sus padres, sólo
para descubrir que estaba embarazada. La Sra. A se reunió con su esposo brevemente después
del nacimiento del bebé, pero su pánico llegó a ser tan extremo que llamó y le rogó a su madre
que le permitiera regresar a casa, alegando que la situación era una cuestión de vida o muerte.
Posteriormente solicitó el divorcio, pero su marido se opuso a la disolución del matrimonio y logró
que el tribunal desestimara el divorcio.
La Sra. A culpó a sus padres por sus dificultades matrimoniales y, cuando no pudo obtener
el divorcio, abandonó el hogar, dejando al bebé al cuidado de su madre, a quien despreciaba. La
paciente logró escapar durante varios años de la persecución de su marido y de sus padres.
Durante ese tiempo, experimentó con relaciones entre personas del mismo sexo y llegó a
considerarse lesbiana. Al mismo tiempo, su pánico y su agorafobia disminuyeron y recordaba no
haber tenido ataques de pánico durante un período de unos tres años. Sin embargo, los ataques
comenzaron de nuevo poco después de que sus padres, que habían contratado a un investigador
privado para encontrarla, reiniciaran el contacto con ella a través de un abogado. Se vio obligada
a negociar un acuerdo para el cuidado de su hija porque sus padres estaban envejeciendo
demasiado para cuidar de la niña.
A medida que avanzaban los planes para el futuro, la Sra. A se reunió con su ex marido.
Durante algún tiempo antes y después de estas visitas, los episodios de pánico del paciente
aumentaron. La paciente accedió a la exigencia de su marido de que se reconciliaran y tomaran
al niño y se alejaran de sus padres para “empezar de nuevo”. Se mudaron a Oregón.
El esfuerzo de la Sra. A por restablecer su matrimonio tuvo éxito sólo por un corto período.
En Oregón, primero buscó tratamiento médico por pánico y fue hospitalizada brevemente. Le
dieron el alta con medicación pero dejó de tomarla al cabo de un par de meses. Ella no informó
ningún beneficio a largo plazo de la hospitalización. Después del alta del hospital, la Sra. A inició
varias aventuras lésbicas, que finalmente provocaron que su marido se marchara. Posteriormente
regresó con su familia en la costa este y la dejó para que criara sola al niño. Solicitó con éxito el
divorcio. Luchó por encontrar trabajo y mantener a su hija; Sin embargo, a pesar de esta
confusión, la intensidad de su pánico y agorafobia disminuyeron nuevamente. No obstante, le
preocupaba el efecto de sus relaciones lésbicas en su hija.
Pronto la Sra. A conoció a un hombre rico que se enamoró de ella a pesar de su estilo de
vida lésbico “secreto”. Le propuso matrimonio y prometió apoyarla a ella y a su hija, adoptar a la
hija e incluso tolerar a sus amantes con la condición de que intentara tener hijos con él. Su hija y
los hijos que tuvieran serían sus herederos. Después de pensarlo mucho, la Sra. A estuvo de
acuerdo. El matrimonio duró 25 años y tuvo dos hijos más, un niño y una niña. Su marido murió
de cáncer poco después de que su hija menor se graduara de la escuela secundaria. Tras la
muerte de su marido, comenzó a vivir abiertamente como lesbiana y ha permanecido soltera
durante los últimos 16 años.
Hace unos 10 años, la Sra. A conoció a una mujer de la que se enamoró. Han mantenido
una relación continua y de apoyo. Durante este tiempo, incluso remontándose a
Al final de su segundo matrimonio, la Sra. A experimentó sólo una leve ansiedad ocasional y ningún pánico.
Continuó temiendo la perspectiva del pánico (“el miedo al miedo”) y describió un “disgusto” general por viajar, así
como lo que llamó una “tendencia a posponer” las salidas por miedo a ponerse ansiosa. La Sra. A también
describió “sentirse incómoda” cuando estaba fuera de casa, pero no había experimentado ningún síntoma clínico
de pánico o fobia durante más de una década y media. Incluso el sentimiento más dominante y perturbador que
la atormentó durante la mayor parte de su vida, la sensación de estar asfixiada e incapaz de respirar, desapareció.
Sin embargo, la Sra. A se sentía abatida y letárgica, tenía dificultades para permanecer dormida y padecía otros
síntomas preocupantes de disforia y evitación.
Un hecho fue particularmente preocupante. Hace aproximadamente cinco años, mientras la Sra. A y su
pareja estaban de vacaciones en otro país, ella se despertó desorientada después de tener relaciones sexuales.
Ella caracterizó este estado como “disociación” y “amnesia”. No podía recordar dónde estaba, por qué estaba allí
y quiénes eran su pareja o sus padres. Estos síntomas desaparecieron en cuestión de horas, pero reaparecieron
varias veces más, todas inmediatamente después de haber tenido un encuentro sexual intenso.
Fue entonces cuando la Sra. A buscó psicoterapia por primera vez. Visitó a un psiquiatra que no encontró
ninguna razón médica para su experiencia disociativa y la diagnosticó como una “conversión histriónica
transitoria”. El psiquiatra siguió a la Sra. A durante un año y le recetó antidepresivos. Esto fue algo útil; Como
consecuencia, la Sra. A y su pareja decidieron cesar el contacto sexual por temor a desencadenar otro ataque de
“disociación”.
Terminó la psicoterapia poco después, pero continuó recibiendo una variedad de medicamentos ansiolíticos de
su médico de familia porque sentía que los necesitaba. La Sra. A y su pareja continúan manteniendo una relación
amorosa y platónica.
Evaluación clínica y formulación

El terapeuta integrativo tomó la historia anterior, desarrolló una alianza positiva con la Sra. A y logró un consenso
sobre los objetivos de su tratamiento en la primera sesión. Se pidió a la paciente que completara varios
instrumentos de autoinforme para evaluar su estado mental e identificar aquellas características importantes en
la planificación del tratamiento. Estos instrumentos incluyeron el Cuestionario de Etapas de Cambio, el Inventario
Multifásico de Personalidad de Minnesota–2 (MMPI2), el Formulario de Autoinforme STS de Innerlife, la Lista de
Verificación de Síntomas 90R (SCL 90R) y el Inventario de Depresión de Beck–II (BDIII). ).
Los resultados revelaron que la Sra. A se encontraba en la etapa de contemplación: consciente de sus
problemas pero insegura, en conflicto y ansiosa acerca de cómo resolverlos. Estaba preocupada y reflexiva, con
temores sobre su capacidad continua para cuidar de sí misma y con culpa por sus errores pasados. La Sra. A
estaba especialmente preocupada por haber podido dañar a sus hijos a través de su ambivalencia y negligencia.
Además, se arrepentía de no haberle proporcionado la gratificación sexual que su pareja deseaba. Estos
resultados sugirieron que la paciente sería receptiva a explorar sus motivaciones y planes y a buscar comprensión
sobre las opciones que enfrentaba para resolver sus preocupaciones.
Desde el punto de vista del diagnóstico, la Sra. A había sufrido un trastorno de pánico relativamente grave
en el pasado, pero en el momento en que buscó tratamiento se consideró que estaba en gran medida en remisión.
Su agorafobia, también grave en el pasado, era sólo de leve a moderada. Como muchos pacientes ansiosos y
agorafóbicos, la Sra. A sufría de depresión concurrente.
Sus resultados de Innerlife STS y MMPI2 sugirieron un deterioro relativamente leve de las actividades
diarias, la concentración cognitiva y el control emocional. La Sra. A pudo realizar tareas básicas de la vida,
mantener relaciones íntimas y sociales y brindarle cuidados y comodidad. Ella negó cualquier idea o intención
suicida. Aunque conducir y viajar le causaban algunas molestias, hacía ambas cosas con regularidad. El miedo
al miedo parecía
| Capítulo
ser más incapacitante que sus síntomas reales. El paciente no justificaba un diagnóstico de trastorno de
personalidad.
La cronicidad del problema de la Sra. A sugería un pronóstico reservado, pero ella poseía muchas
fortalezas intelectuales y conocimientos que mejorarían su pronóstico. Con un nivel leve de deterioro
actual, se consideró suficiente un tratamiento no intensivo.
Ella accedió a sesiones semanales de psicoterapia individual, que no implicaban medicación ni sesiones
más frecuentes.
Después de algunas discusiones sobre sus experiencias “disociativas”, el psicoterapeuta habló con
el médico de familia de la paciente, quien no pudo explicar los síntomas. El terapeuta se puso en
contacto con un neurólogo y descubrió que se había observado una afección similar, relativamente
oscura, principalmente entre hombres mayores, que se producía después de un esfuerzo intenso,
incluida la actividad sexual. Esta condición, conocida como amnesia repentina y transitoria, rara vez se
había observado entre las mujeres; incluso entre los hombres, por lo general se experimentaba sólo una
o dos veces. No se pensaba que fuera una condición continua y probablemente fue ocasionada por el
esfuerzo, la hiperventilación y el patrón de entrar rápidamente en sueño profundo o delta después del esfuerzo.
La Sra. A favorecía un estilo de afrontamiento predominantemente internalizante (frente a un estilo
externalizador). Aunque tenía algunas cualidades externalizantes, las puntuaciones de sus exámenes y
sus patrones interpersonales indicaban que su estilo de funcionamiento contemplativo y reflexivo era
dominante. Estos resultados fueron consistentes con su etapa de contemplación del cambio y en
general favorecieron el uso de métodos orientados al conocimiento y al aumento de la conciencia.
Al mismo tiempo, el trabajo basado en conocimientos debería ir precedido de esfuerzos para
reducir los síntomas. Esta fue una determinación especialmente valiosa dado el historial del paciente de
trastornos de ansiedad y conductas de enojo impulsadas por el pánico. Así, el terapeuta combinó acción
y insight con la Sra. A. Comenzaron utilizando la desensibilización y la exposición para abordar su miedo
al pánico y su miedo al miedo. A esto le siguieron métodos de gestión del estrés derivados de análisis
cognitivos del estrés. Era necesario asegurarse de que sus comportamientos de pánico y miedo
estuvieran bajo control antes de pasar a temas basados en insights.
El terapeuta examinó el tema de los deseos y la evitación de la Sra. A en el trabajo de insight e
inspeccionó su respuesta fóbica persistente cuando la empujaban a tener relaciones heterosexuales. La
hipótesis de trabajo fue que tales relaciones pueden haber inducido culpa y miedo que exacerbaron y
mantuvieron el pánico. Su primer ataque de pánico pudo haber ocurrido durante el juego sexual con su
compañero de juegos a los 12 años. Basándonos en la fuerza de esta interacción de presión heterosexual
y pánico, exploramos las formas en que sus padres habían asfixiado y presionado a la Sra. A en estas
relaciones. Tanto la Sra. A como el terapeuta creían que la clave para el insight era comprender sus
matrimonios y sus sentimientos de presión sexual.
En términos culturales, los valores personales y la orientación sexual de la Sra. A fueron rechazados
por sus padres controladores, invalidados por su primer marido dominante y desalentados por una
sociedad heterosexista. La ansiedad de “encajar” como esposa y madre heterosexual parece natural en
retrospectiva. El pánico a “perderse a sí misma” nos parece casi inevitable.
De hecho, la Sra. A estaba asfixiada y oprimida.
El nivel de reactancia de la paciente se evaluó mediante su historial interpersonal y los resultados
de sus pruebas en MMPI2 e Innerlife STS. La historia familiar de la Sra. A se caracterizó por el conflicto,
la desconfianza y el control forzado. Se asoció con su respuesta de rebeldía de moderada a severa.
Este patrón continuó durante su primer matrimonio, pero disminuyó significativamente en relaciones
posteriores. Los resultados de la prueba, por otro lado, sugirieron que la Sra.
A fue razonablemente receptivo y no se resistió a la directiva del terapeuta. Estaba dispuesta a aceptar
instrucciones y demostró conformidad con la estructura, así como capacidad para trabajar en colaboración
con el terapeuta. En consecuencia, la terapeuta optó por emplear niveles moderados de guía y dirección
para lograr tanto sus objetivos de acción como sus objetivos de insight.
Por lo tanto, en las primeras etapas del tratamiento, el terapeuta integrativo guió a la Sra. A hacia
situaciones de exposición y sugirió el contacto directo con actividades temidas y evitadas (p. ej., conducir, salir
de casa). Más adelante en el tratamiento, el terapeuta utilizó interpretaciones y sugerencias sobre áreas de
evitación emocional y patrones temáticos en la infancia relacionados con el desarrollo del pánico y la
agorafobia. En particular, el terapeuta se centró en los síntomas de "asfixia" de la paciente dentro de un entorno
restringido y la posterior reducción de sus síntomas durante los momentos en que estaba menos restringida y
examinada.
En términos de objetivos del tratamiento, la Sra. A expresó su preferencia tanto por el alivio de los
síntomas como por el conocimiento psicológico. Después de una vida de miedo y evasión, buscó y se preparó
para una terapia que la expuso a sus síntomas de ansiedad asociados con conducir y viajar y luego enfrentó
gradualmente sus conflictos temáticos de demandas de relación.
En términos de una relación terapéutica, la Sra. A se sentía cómoda con la perspectiva de un terapeuta
heterosexual masculino, y rechazó la respuesta cuando se le preguntó si se sentiría más cómoda con una
terapeuta femenina. Buscó un colaborador activo en su crecimiento que le diera dirección, fuera una caja de
resonancia y la ayudara a descubrir los orígenes de su ansiedad. La Sra. A estaba ansiosa por participar en las
tareas para facilitar su progreso; aunque se resistía cuando estas tareas le exigían conducir, siempre cumplió
con las recomendaciones del terapeuta. En una ocasión, condujo 50 millas bajo una fuerte tormenta para asistir
a psicoterapia, superando cualquier logro que pensó que podría lograr.
Curso de tratamiento
El primer objetivo de cualquier psicoterapia es la creación de una relación empática y de confianza entre
paciente y terapeuta. Se dedicaron dos sesiones a explorar los sentimientos de la paciente y a tratar de
descubrir su ambivalencia y miedo asociados con la autoexpresión. Exploraron los sentimientos de culpa por
sus hijos y el miedo al envejecimiento.
Las siguientes cuatro sesiones se dedicaron al trabajo in vivo sobre los patrones de evitación de la Sra. A.
Debido a que sus síntomas de pánico y agorafobia no eran obvios en la evaluación inicial, ella y el terapeuta
intentaron producir algunos de esos síntomas mediante respiración rápida, entrenamiento de exposición y
tareas para el hogar. Cuando entraron en contacto con áreas de ansiedad y miedo, el terapeuta introdujo el
control de la respiración y la reestructuración cognitiva para ayudarla a afrontar la situación y brindarle
tranquilidad. Por ejemplo, caminaron por el vecindario, dedicaron tiempo a crear imágenes para provocar
excitación y discutieron las situaciones que desencadenaron su ansiedad. Curiosamente, sólo se provocó una
ansiedad leve y momentánea. Relativamente pronto (dentro de las primeras ocho sesiones), comenzaron a
explorar sus relaciones con padres e hijos que estaban asociadas con su culpa y miedo.
La Sra. A identificó sus temores de haberse convertido, como su madre, en una tirana autoritaria.
Se culpaba por haber herido a su hija mayor con sus exigencias y abandono, y se culpaba por haber “hecho”
gay a su hijo mayor al no ser un buen modelo a seguir. Con aliento y consejos de apoyo, la Sra. A habló
directamente con sus hijos y se sorprendió al descubrir que ellos aceptaban y reconocían sus dificultades.
También le aseguraron que no se sentían presionados ni asfixiados por ella, síntomas metafóricos que ella
detestaba por considerarlos agorafóbicos.
La culpa de la Sra. A llevó a discusiones sobre su creencia en Dios. Se había criado en una familia judía
reformada, pero su primer marido era un judío ortodoxo. La religión le resultaba preocupante y, según dijo,
había abandonado en gran medida su creencia en Dios, excepto en el sentido de ser castigada por descuidar
a sus hijos. Por más que lo intentó, todavía se encontraba orando a Dios pidiendo perdón cada vez que pensaba
en sus hijos.
Para abordar estas preocupaciones, la Sra. A mantuvo un registro de sus pensamientos religiosos y luego
utilizó la biblioterapia para ayudarla a evaluar estos pensamientos. En concreto, seleccionó un
| Capítulo
Libro de autoayuda de terapia cognitiva para trabajar su ansiedad y depresión. Mantuvo un registro
de sus pensamientos y probó formas de cambiar aquellos que le resultaban más dolorosos. Tomó
notas sobre su progreso y las discutió con el terapeuta en cada sesión.
En estas sesiones, discutieron la reacción negativa de la Sra. A al tener relaciones sexuales
con su pareja. Una sesión se llevó a cabo con los dos juntos, en gran parte porque la dificultad de
la Sra. A nunca se había experimentado fuera de esta relación. El terapeuta y la Sra. A exploraron
su relación y discutieron sus deseos sexuales mutuos. Descubrir que los síntomas de amnesia
aguda de la Sra. A habían sido descritos en la literatura médica como amnesia repentina y transitoria
le proporcionó cierto alivio, pero todavía se mostraba reacia a volver a pasar por la experiencia.
La pareja de la paciente permaneció devota y apoyó sus decisiones, ya sea que alguna vez
pudieran restablecer el contacto sexual o no. En una ocasión iniciaron un encuentro sexual, pero
fue suspendido cuando la paciente comenzó a tener miedos anticipatorios. Acordaron no volver a
intentar tener relaciones sexuales. Aunque ésta no fue una conclusión enteramente satisfactoria,
el terapeuta optó por honrar la decisión informada de la pareja de buscar su propia resolución a
tiempo.
Resultado y seguimiento
En el transcurso de 12 sesiones, la Sra. A redujo de manera impresionante su ansiedad, minimizó
su evitación de conducir y viajar y disminuyó su depresión concurrente. Se repitieron el SCL 90R y
el BDIII al final del tratamiento. Tanto su ansiedad como su depresión habían disminuido
sustancialmente (el BDI de 24 a 14 y el SCL 90R de 75T a 54T).
Sintomáticamente, estaba mejor que nunca.
En el plano interpersonal, la Sra. A se acercó valientemente y se disculpó con sus hijos
mayores por sus acciones potencialmente negligentes y negoció una relación más satisfactoria con
su pareja. Lamentó sus pérdidas y siguió adelante. A pesar de todos estos resultados positivos,
como ocurre con la mayoría de los casos en psicoterapia, no todos sus objetivos se cumplieron. Su
miedo anticipado a las relaciones sexuales la llevó a no volver a intentar tener relaciones sexuales.
La Sra. A llamó a su terapeuta aproximadamente un año después de haber terminado el
tratamiento “sólo para comprobarlo”. Indicó que había realizado varios viajes a la costa este durante
el año y que sólo había experimentado un episodio leve de pánico. Sin embargo, estaba pensando
en volver a terapia durante algunas sesiones para trabajar algunos “asuntos familiares”. Se concertó
una cita, pero la Sra. A llamó y canceló, indicando que volvería a llamar si no podía resolver el
problema por sí misma. Un contacto casual con la familia de la paciente algunos meses después
reveló que ella estaba bien y no había experimentado más dificultades.
Comentario del caso

Hemos ilustrado deliberadamente nuestro enfoque integrador con un paciente que la psicoterapia
históricamente ha descuidado: una anciana y una lesbiana. Aunque vivimos en un mundo cada vez
más multicultural, gran parte de la psicoterapia todavía se desarrolla, se dedica y se investiga sobre
los jóvenes y los heterosexuales. La Sra. A nos recuerda a todos el imperativo clínico y de
investigación de extender la psicoterapia a los marginados y oprimidos de la sociedad.
El terapeuta integrativo puede compartir parte del crédito por el resultado saludable en este
caso, pero la Sra. A merece la mayor parte. Se expuso intencionalmente a situaciones y temas que
le provocaban ansiedad. Era una cliente brillante, valiente y trabajadora que progresó desde la
etapa de contemplación a la etapa de acción y, finalmente, a la etapa de mantenimiento.
Donde el terapeuta integrativo fue probablemente más eficaz fue en adaptar la relación
terapéutica y los métodos de tratamiento específicamente a la Sra. A. El tratamiento se desarrolló
paso a paso de acuerdo con la evidencia de la investigación, las preferencias de la paciente y sus
otras características no diagnósticas. El terapeuta combinó varios tratamientos.
objetivos (acción e insight), métodos terapéuticos (aquellos tradicionalmente asociados con enfoques
conductuales, cognitivos, psicodinámicos, experienciales y sistémicos), recursos curativos
(psicoterapia, autoayuda y espiritualidad) y formatos de tratamiento (individuales, parejas y familias)
de manera fluida y receptiva.
¿Un psicoterapeuta que respalda una terapia de marca única habría logrado cambios tan
impresionantes y completos en el mismo número de sesiones que el terapeuta integrativo?
Inmodestamente pensamos que no.
Resumen OA7
Las psicoterapias integrativas son intelectualmente vibrantes, clínicamente populares y
demostrablemente efectivas. La integración converge con el movimiento basado en evidencia al
enfatizar que diferentes problemas requieren diferentes soluciones y que estas soluciones pueden
seleccionarse cada vez más sobre la base de la investigación de resultados. Las terapias integrativas
ofrecen la evidencia, la flexibilidad y la capacidad de respuesta para satisfacer las diversas necesidades
de los pacientes individuales y sus culturas únicas. Por estas razones, la integración será sin duda un
pilar terapéutico del siglo XXI.
La integración puede tomar varios caminos diferentes (integración teórica, eclecticismo técnico,
factores comunes e integración asimilativa), pero busca constantemente nuevas formas de
conceptualizar y llevar a cabo la psicoterapia que vayan más allá de los límites de las escuelas
individuales. La integración anima a los profesionales a examinar lo que otras terapias tienen para
ofrecer, especialmente cuando se enfrentan a casos difíciles y fracasos terapéuticos.
Los sistemas de terapia rivales son cada vez más vistos no como adversarios sino como socios
bienvenidos (Landsman, 1974), no como contradictorios, sino complementarios.
La integración ofrece una metapsicoterapia. No ofrece un modelo de psicopatología ni una teoría
de la personalidad; asimismo, no limita los mecanismos a través de los cuales funciona la psicoterapia.
En cambio, la integración abarca el valor terapéutico de muchos sistemas de psicoterapia y puede
superponerse a cualquier modelo de psicopatología o sistema terapéutico que respalde un médico.
Este capítulo describió nuestra terapia integrativa y su proceso de selección sistemática del
tratamiento. Este proceso aplica evidencia de investigación de múltiples orientaciones teóricas sobre
las características del paciente tanto diagnósticas como transdiagnósticas para la elección óptima de
métodos técnicos y relacionales. Esta terapia postula que muchos métodos de tratamiento y posturas
interpersonales tienen un lugar valioso en el repertorio del psicoterapeuta contemporáneo. Su lugar
particular y diferencial puede determinarse mediante la investigación de resultados, la experiencia y
el posicionamiento del cliente individual en el centro de la empresa clínica. En el futuro, la psicoterapia
no se definirá por sus marcas sino por su eficacia y aplicabilidad.
Bibliografía comentada y recursos web

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Este libro traduce los principios de CTS en un manual de
Este libro desarrolla las bases de SAS. A partir de una tratamiento que se ha utilizado en ensayos controlados
extensa revisión de la literatura, los autores extraen un aleatorios de psicoterapia integrativa. Incluye métodos para
conjunto de 18 principios empíricos de cambio y luego evaluar a los pacientes, su progreso y sus resultados.
prueban su eficacia predictiva mediante una simulación
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| Capítulo
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Este texto es el segundo de una serie del grupo de trabajo conjunto de la Este manual ofrece una descripción completa y de última generación de
Sociedad de Psicología Clínica y la Sociedad de Investigación en la integración de la psicoterapia y sus prácticas clínicas por parte de sus
Psicoterapia. El primer volumen se basó en un panel de 45 académicos principales defensores. Junto con las terapias integrativas, el libro aborda
que extrajeron principios fundamentados en investigaciones que explican los conceptos, la historia, la formación, la investigación y el futuro de la
el cambio terapéutico. El segundo volumen recurre a médicos en ejercicio integración en psicoterapia.
para refinar los principios originales y probar su utilidad en la práctica. Sociedad para la Exploración de la Integración de la Psicoterapia: sepiweb.org/
Norcross, JC y Lambert, MJ (Eds.). (2018). Relaciones de psicoterapia que La página de inicio de SEPI, la principal organización de integración,
funcionan (3ª ed.). Nueva York: Oxford University Press. proporciona información sobre membresía, conferencias, la Revista de
Este trabajo recopila la investigación metaanalítica sobre lo que funciona Integración en Psicoterapia y oportunidades de capacitación.
en la relación terapéutica de dos maneras: elementos efectivos de las Innerlife: Selección sistemática de tratamientos: www.innerlife.com/
relaciones terapéuticas (lo que funciona en general) y métodos efectivos Este sitio web presenta un sistema de evaluación y combinación de
para adaptar o adaptar la terapia al paciente individual (lo que funciona tratamientos en línea para uso de pacientes y profesionales que se basa
en particular). . en 30 años de investigación. Puede generar un informe individualizado
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Este libro de autoayuda proporciona el resumen más reciente y accesible En este sitio se encuentran disponibles una gran cantidad de recursos
de las etapas del cambio. Escrito para legos y acompañado de un sitio sobre las etapas de cambio y el modelo transteórico, incluidas
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la vida nuevamente. que adapta la terapia a los objetivos, preferencias y etapas de cambio
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Beutler describe el fundamento de STS y brinda instrucción en sesiones

de capacitación grabadas en video. La práctica de viñetas de casos y Norcross, JC (2017). Supervisión de psicoterapia integrativa.
formularios de retroalimentación asociados ayudan a los terapeutas o DVD. Washington, DC: Asociación Estadounidense de Psicología.
supervisores a implementar un tratamiento basado en los principios SAS. Este DVD y el libro que lo acompaña (Norcross & Popple, 2017)
El curso está aprobado para cinco horas de crédito de educación continua. demuestran y analizan cómo supervisar a los psicoterapeutas en una
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(3ª ed.). Nueva York: Oxford University Press. necesidades del cliente y al mismo tiempo adaptar su supervisión al
Este capítulo resume la investigación y la práctica de SAS. Un estudio de aprendiz.
caso ilustra el uso de principios en lugar de modelos para guiar el Norcross, JC y Beutler, LE (2013). Relaciones basadas en evidencia y
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Este capítulo presenta el modelo de tratamiento sistemático para planificar desafiante y demuestra cómo personalizar los tratamientos psicológicos
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Se aplican una docena de enfoques terapéuticos a una cliente llamada

Ruth. En el capítulo final, Norcross presenta una perspectiva integradora Profesionales destacados describen sus respectivas psicoterapias
del caso y demuestra tanto la integrativas y luego las demuestran en casos breves.
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Esp Integrativas Terapia Current Psychotherapies - Danny Wedding - Raymond J Corsini-11ed PDF

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Homewood, Illinois: Dorsey. 459–493). Nueva York: Universidad de Oxford.

Stricker, G. y Gold, J. (Eds.). (2006). Libro de casos de integración en

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Tracey, TJG, Lichtenberg, JW, Goodyear, RK, Claiborn, C.

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