TCC 23/24 Santandreu, Ana

1. USO DE LAS HABILIDADES TERAPÉUTICAS (HT) EN GENERAL

A comienzos de este siglo, la División 29 de la APA (Task Force on Empirically

Supported Therapy Relationship) llegó a la conclusión de que una alianza terapéutica
es uno de los componentes esenciales para poder llevar a cabo un tto. psicológico con
éxito. Además de esta alianza, la relación del terapeuta con aquellas personas que
también participan en la intervención es fundamental, por ejemplo, los responsables
de un paciente menor de edad o las familias que también participan en el tratamiento.
Se han destacado 3 componentes principales en esta alianza terapéutica :

- Un vínculo emocional positivo entre terapeuta y paciente

- Acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas
- Acuerdo mutuo sobre las metas y objetivos de la intervención.

Establecer la alianza requiere NECESARIAMENTE de habilidades terapéuticas. Así

pues, un buen terapeuta precisa de habilidades que permitan la alianza terapéutica
necesaria (aunque por sí misma no sea suficiente) para un buen tto psicológico.
Características del paciente y del terapeuta matizan la elección de tales habilidades.

2. PAPEL DE LAS CARACTERÍSITCAS DEL PACIENTE Y DEL TERAPEUTA

EN EL USO DE LAS HT

Uno de los factores que ha resultado ser determinante para la eficacia de la terapia es
la calidad de la relación terapéutica y las habilidades interpersonales.
Nienhuis y cols., (2018) encontraron el papel relevante de la empatía y la
autenticidad del terapeuta en la construcción de la alianza terapéutica con el paciente.
Otros autores destacaron:

a) la formación de alianzas y la capacidad de reparar rupturas de alianzas

b) fluidez verbal
c) calidez y empatía
d) expresión emocional
e) optimismo
f) desarrollo de un tto convincente
g) enfoque del problema
h) persuasión
i) autocrítica y tiempo dedicado a mejorar

Por su parte, Ackerman y Hilsenroth (2003) ya habían identificado otras

características del psicoterapeuta que favorecen la alianza terapéutica:

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à flexibilidad: acepta y adapta su forma de comunicar a la situación y al paciente que

tiene delante.

à Honestidad: el paciente lo percibe sincero y honrado.

à Respeto: se muestra respetuoso con los valores y con la forma de expresarse y

comunicarse en general del paciente.

à Lealtad: digno de confianza

à Seguridad en sí mismo: el paciente y el problema que presenta

à Atención: está pendiente de lo que ocurre en la sesión, es decir, de las

manifestaciones, verbales y no verbales, del paciente.

à Cercanía: el paciente lo percibe cercano.

à Mentalidad abierta: comprensivo con otros puntos de vista.

Las discrepancias surgen cuando se intenta ver cómo influyen estas características
dependientes de determinadas variables como la edad del terapeuta y del paciente, el
género de cada uno, o la experiencia del terapeuta.

Según el estudio de Elder y cols. (2006) con respecto al paciente, existen al menos 2
aspectos que determinan que la relación terapéutica sea complicada:

- el tipo de problema del paciente, los pacientes con dolor crónico, múltiples
patologías físicas, adicciones, tr. psicológicos o tr. psiquiátricos son los que se
perciben generalmente como más complejos durante el proceso terapéutico.
- las conductas problemas del mismo, destacan conductas como: no asumir la
responsabilidad del cambio, realizar demandas diversas en cada sesión, utilizar
la manipulación, tener objetivos diferentes a los del terapeuta, tener ganancias
secundarias, mostrar actitudes de auto-sabotaje, no acudir a sesión con
frecuencia, llegar tarde a las sesiones, mostrar agresividad ante el terapeuta, o
no llevar a cabo las tareas o las pautas, entre otras.

Koekkoek y cols., (2006) han clasificado 3 tipos de pacientes complicados según sus
conductas:

- pacientes con poca motivación por recibir tto.

- pacientes que muestran ambivalencia entre querer cambiar o mantener su
situación por los beneficios que su problema le aporta
- demandantes que usan estrategias como la agresividad o la intimidación del
terapeuta para conseguir sus objetivos.

Los comienzos del s. XXI llegaron con estudios interesantes. Así, por ejemplo, se
encontró que determinadas técnicas, como el feedback que se da al paciente sobre
el tto, y estrategias concretas como ciertas formas de comunicación en las que
las HT juegan un papel crucial, ayudan al éxito terapéutico. Estos trabajos señalan que
la eficacia del tto. y la reducción de sesiones es significativamente mayor cuando se
utilizan estas estrategias. Posteriormente, en los últimos años, las investigaciones se
centran en aspectos más específicos como puede ser el papel de las HT en cada fase
del proceso terapéutico o del tipo de trastorno o problema psicológico que tiene el

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paciente, o de la cultura de procedencia. El esfuerzo en los últimos años parece que

está más centrado en conocer las habilidades terapéuticas que se necesitan:

1) en situaciones cotidianas dentro de las sesiones

2) en relación con la cultura de ambos integrantes
3) en relación con el problema o trastorno que presenta el paciente.

Veamos ahora cada uno de estos apartados.

3. HABILIDADES TERAPÉUTICAS DURANTE LAS SESIONES

Diversos estudios señalan que las primeras sesiones de los pacientes son cruciales
para decidir seguir o no y que la 1ª entrevista en la que se ven por 1ª vez paciente y
terapeuta es decisiva para iniciar el tto.

Si se excluyen los motivos ajenos al tto (por ejemplo, imposibilidad económica para
continuar o alguna situación temporal que impide seguir con la terapia, como puede
ser un accidente), los autores coinciden en presentar 2 motivos fundamentales que
explican los abandonos terapéuticos:

- Características personales del terapeuta y su falta de interés en el

planteamiento de intervención propuesto.
- El paciente cree haber mejorado de forma suficientemente importante como
para decidir no seguir en la terapia.

3.1 Motivo de abandono: características personales del terapeuta y falta de

interés en el tratamiento.

Alcázar y cols., (2010), encuentran diferencias entre los pacientes que abandonan
después de la 1ª sesión y los que siguen la terapia. El momento crítico para establecer
una buena alianza se sitúa entre la 3º y la 5º sesión (alianza temprana). Algunos
autores insisten en la importancia de dicha alianza en las primeras sesiones porque,
de lo contrario, el éxito del tto puede verse comprometido. Sin embargo, la posibilidad
de abandono surge mucho antes de que se establezca dicha alianza. Los estudios
muestran que un 50% de los pacientes abandonan después de la 1ª sesión. En el
estudio de Rondon y cols., (2009) sobre abandono terapéutico, el 36% de los
pacientes sintieron insatisfacción con las actividades que se llevaron a cabo durante el
proceso, o con el rol del terapeuta, lo que los llevó al abandono. La pregunta lógica es
¿qué hacer para evitar dichos abandonos? Las habilidades de comunicación son
decisivas. La alianza terapéutica, depende de esas habilidades iniciales, ya que, de no
poseerlas, la posibilidad de continuidad de la terapia es muy escasa.

3.2 Motivo de abandono: sentir una mejoría lo suficientemente importante

para el paciente como para decidir no seguir en terapia.

Respecto al motivo de una mejoría percibida, Rondón y cols. (2009) encontraron que,
en el 32% de los casos en los que los pacientes decidieron abandonar el proceso sin
concertarlo con su terapeuta, se debió a una sensación de mejoría debido a la
diminución de los síntomas como consecuencia de la terapia, así como a la
percepción de capacidad para seguir sobrellevando el problema. Según una revisión
realizada por Hansen, Lambert y Norman (2002) entre el 57,7% y el 67,2% de los
pacientes mejoran alrededor de la sesión 12.

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Parece ser que el paciente percibe la mejoría mucho antes que los terapeutas; la
mejoría percibida por el paciente también la percibe el terapeuta, pero en menor grado
y, desde luego, no para considerarla suficiente. Estas discrepancias entre terapeuta y
paciente llevan a plantearse varias cuestiones: ¿es suficiente la mejoría percibida por
el paciente? De no ser así, ¿cómo puede el terapeuta transmitirle la necesidad de
continuar el tto? Si esa mejoría percibida se ha conseguido durante esas primeras
sesiones, ¿qué se hace exactamente durante éstas?, ¿cómo se utiliza el tiempo de la
sesión, el de la terapia en general y el de cada periodo terapéutico? (Gavino, 2008); y
fundamentalmente ¿qué habilidades se requieren para animar al paciente a seguir el
tto? Volvemos, a las habilidades del terapeuta. Algunos estudios informan de que las
habilidades verbales de los terapeutas para animar al paciente a seguir en la terapia,
para explicarle lo que le ocurre o sencillamente para instruirle en la técnica a utilizar,
influyen en el éxito final del tto, hasta el punto de que el número de abandonos es
significativamente menor en terapeutas con estas habilidades que en aquellos que
muestran muy poca intervención verbal durante las sesiones (Tryon, 2003).

Posiblemente, de toda la intervención terapéutica, la 1º sesión es con frecuencia la

más complicada. No se conoce a la persona que solicita ayuda. Su forma de
expresarse, lo que dice, cómo lo dice, sus expectativas de la terapia, su
comportamiento en general y su visión de las cosas. De ahí que todos los autores que
investigan sobre las habilidades terapéuticas insistan en que se usen señales de
comunicación, tanto verbales como gestuales, de aplicación general; es decir de
interpretación fácil y semejante por la mayoría de las personas. Únicamente si hay
aspectos muy particulares y extraños o de difícil interpretación por parte del terapeuta,
se requiere el uso de habilidades muy concretas o específicas a la situación en
cuestión.

En un 1º momento, las preguntas generales sin contenidos muy personales o

íntimos ayudan a relajarse a una persona que acude por 1º vez a una terapia y no
saben cómo es la dinámica de la misma. Ganarse la confianza del paciente es un
requisito imprescindible para poder realizar una evaluación adecuada que permita
un tto. correcto. Así pues, las sesiones de evaluación requieren del uso de
habilidades especificas relacionadas con el contenido. Se trata de sesiones en las

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que el paciente aporta información y no percibe ninguna mejoría como tal respecto
al problema por el que ha solicitado ayuda, ya que no se ha iniciado todavía la fase
del tto. Su frustración, desanimo o desilusión por considerar que pasa el tiempo sin
cambios puede llevar al abandono terapéutico, a disminuir sus expectativas
respecto a la terapia. Saber cómo enfocar esas sesiones, cómo utilizar los
refuerzos adecuados para ese paciente, como explicar, matizar y, en definitiva,
animar; es un requisito necesario para seguir adelante. Asimismo, pedirle alguna
pequeña tarea relacionada con su problema (por ejemplo, un autorregistro o llevar
a cabo una determinada conducta) puede ayudarse también a engancharse
durante la fase de evaluación.

Finalmente, en la fase de tto., las habilidades terapéuticas se focalizan en la

explicación y en la puesta en marcha de técnicas y tareas que con frecuencia son
costosas para el paciente. El Cuadro 4 es un ejemplo de una situación que ocurre con
cierta frecuencia en el transcurso del tto.: el paciente no realiza las tareas que le pone
el terapeuta. Sea cual sea el contenido de la tarea, siempre alega algún motivo que
justifica su no realización (por ejemplo, ha sido una semana muy difícil por el problema
que tiene, o no entendió bien en qué consistía, etc).

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4. HABILIDADES TERAPÉUTICAS Y TRASTORNOS PSICOLÓGICOS

El metaanálisis realizado por Weerasekera y cols. (2010), muestra una relación

significativa entre las diferentes psicoterapias estudiadas, las habilidades o
competencias terapéuticas y los trastornos. De acuerdo a esta información, los autores
insisten en la necesidad de formar a los residente médicos y psicólogos en el manejo
de habilidades específicas para tratar pacientes con determinados trastornos
psicológicos.

Por otra parte, pueden ocurrir que se tenga el mismo objetivo terapéutico con
pacientes que sufren distintos trastornos. En este caso, es posible que las técnicas
para aplicar las habilidades que precisa utilizar el terapeuta sean distintas
dependiendo del problema. Tenemos el ejemplo del Cuadro 6.
Así mismo, ante la misma técnica se pueden usar diferentes estrategias y diferentes
habilidades terapéuticas dependiendo del trastorno. Podemos ver el ejemplo en el
Cuadro 7.
Saber cómo interaccionar con un paciente, teniendo en cuenta el tr. psicológico que
padece, parece imprescindible para llevar a buen término el proceso terapéutico. Una
misma situación puede requerir estrategias y técnicas distintas dependiendo del

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problema o del trastorno que presenten los pacientes. Las habilidades o competencias
terapéuticas cambian también si el paciente no pertenece a la misma cultura que el
terapeuta. La forma de expresarse, la manifestación sintomática, las expectativas
hacia el tto. y su manera de interaccionar con las personas en general, pueden influir
en la terapia e incluso facilitar el abandono.

5. HABILIDADES TERAPÉUTICAS Y CULTURA

Hace bastante tiempo que expertos en tto. psicológicos llamaron la atención sobre la
necesidad de tener en cuenta las variables culturales en todo el proceso terapéutico.
El manual diagnóstico y estadístico de los Tr. Mentales incorporó en 1994 (DSM-IV) 25
síndromes relacionados con la cultura. Les dio el nombre de culture-bound
syndromes.
El número de síntomas relacionados con la cultura se ha ido ampliando a lo largo de
los años. El conocimiento que tiene el terapeuta sobre la cultura y la religión de su
paciente puede aumentar y fortalecer la relación, de lo contrario, un desconocimiento
de los factores culturales podría llevar a diagnósticos erróneos; por ejemplo, llevar a
cabo rituales de tipo espiritual, propio de algunas culturas, en occidente podría
considerarse síntoma de algunos trastorno bipolares en una fase maníaca o trastornos
psicóticos. La religión y la cultura del paciente también podrían condicionar el tto, ya
que las creencias que puede tener la persona sobre la muerte y el duelo, por ejemplo,
puede variar la forma en que ésta se trata, siendo diferente si hablamos de la cultura
japonesa, hinduista u occidental. Que terapeuta y paciente compartan cultura (aunque
no asegura que exista una relación directa con los resultados) parece favorecer el
fortalecimiento del vínculo entre ambos.

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El DSM5 consideró y amplió la propuesta del DSM-IV de que la cultura se tuviera en

cuenta en la redacción del manual, incluyendo una entrevista específica para evaluar
esos aspectos culturales considerando las siguientes categorías: identidad cultural del
individuo, conceptualización cultural del malestar, factores culturales y psicosociales
de vulnerabilidad y resiliencia, factores culturales en la relación terapéutica y una
evaluación cultural global.
Las habilidades terapéuticas han de incluir el significado que puede tener
determinados gestos, expresiones y comentarios del terapeuta para el paciente en
cuestión. La forma de interactuar en las sesiones ha de ser flexible y ajustarse a las
posibles interpretaciones que se pueda dar a la intervención del terapeuta.
Hasta ahora, la mayoría de las guías que se han publicado y que establecen cómo
interaccionar el terapeuta con el paciente van dirigidas a la cultura occidental y a clase
media. Sin embargo, actualmente la población que asiste a terapia psicológica es
variada y refleja el movimiento migratorio de personas de diferentes países y culturas.
El término competencial cultural se ha popularizado en los últimos años entre los
profesionales de salud mental y se plantea como un requisito casi imprescindible para
la práctica clínica. Por todo lo anterior, cada vez son más los autores que insisten en
añadir a la formación clínica básica habilidades de competencia cultural para que la
intervención clínica sea exitosa.

6. EL AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA

El trabajo del terapeuta es estresante per se, ya que consiste en ayudar a otro a
solucionar problemas (a veces muy graves, a veces confusos).
La exigencia que se autoimpone el propio terapeuta, la responsabilidad de la solución,
a veces imposible por circunstancias ajenas a los propios protagonistas de la sesión,
la impotencia que en algunas ocasiones lo invade por ver que la sesión se le va de las
manos, que el paciente se va sin convencimiento o frustrado por no obtener una
solución a lo que le ocurre, todo ello le pasa factura en su trabajo y en su vida
personal y familiar.
Existe evidencia empírica que señala la necesidad de incluir en la formación del
clínico, la supervisión de casos con otros profesionales como una herramienta habitual
para reducir niveles de burnout (Dehlin y Lunfh, 2018). Además, el trabajo en equipo
crea una sensación de apoyo para el terapeuta. Es necesario dotar a los clínicos en
sus primeros años de ejercicios de la profesión, no solo de herramientas y habilidades
técnicas, sino también de repertorios comportamentales y actitudinales que les
permitan tanto superar las situaciones terapéuticas más difíciles como mejorar cada
vez más su buen hacer profesional.
La intervención con pacientes complejos puede influir sobre la confianza y seguridad
en sí mismo del terapeuta en cuando a sus capacidades profesionales, dado que
puede generar diversos pensamientos disfuncionales de minusvalía, o sentimientos de
culpa o responsabilidad excesiva ante la falta de mejoría del paciente.
Por otra parte es importante fomentar y potenciar otros aspectos del clínico fuera del
ámbito laboral, intentando mantenerlo en las condiciones más optimas posibles.
Comienzan a generarse paquetes de competencias que reciben el nombre genérico
de competencias de autocuidado. También se han desarrollado modelos que
permiten la autoeficacia del terapeuta. El objetivo es claro: ofrecer herramientas que
permitan a los clínicos prevenir estados de estrés y malestar provocados por su
trabajo.