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  • Declaración Jurada Reingreso o Reincorporación Covid 19 Actualizada 2023

    Cargado por

    Luis Romero Rodríguez
    5 vistas4 páginas

    Título original

    DECLARACIÓN JURADA REINGRESO O REINCORPORACIÓN COVID 19 ACTUALIZADA 2023

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    © © All Rights Reserved

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    Declaración Jurada Reingreso o Reincorporación Covid 19 Actualizada 2023

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    Luis Romero Rodríguez

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    de 4

    Código : SGSI-SO-F-030

    EVALUACIÓN DE LA APTITUD PARA EL Versión : 1


    REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO Edición : Enero 2023
    DECLARACIÓN JURADA Página : 1/3
    Elaborado / Modificado: Revisado por: Wilmar Díaz Aprobado por : CSST
    M. O. Luis Romero

    Evaluación de la Aptitud para el Regreso o Reincorporación al


    Trabajo
    Declaración Jurada

    Apellidos y nombres:

    Área de trabajo: D.N.I:

    Dirección: Celular:

    En los últimos 10 días calendario, ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

    ÍTEM A PREGUNTAR SÍ NO

    1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar general.

    2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

    3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

    4. Pérdida del gusto y/o del olfato

    5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

    6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)):

    7. Pertenece a algún GRUPO DE RIESGO para COVID-19: SÍ NO


    Código : SGSI-SO-F-030
    EVALUACIÓN DE LA APTITUD PARA EL Versión : 1
    REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO Edición : Enero 2023
    DECLARACIÓN JURADA Página : 2/3
    Elaborado / Modificado: Revisado por: Wilmar Díaz Aprobado por : CSST
    M. O. Luis Romero

    7.1. Mayor de 65 años

    7.2. Cáncer

    7.3. Enfermedad renal crónica

    7.4. Enfermedad pulmonar crónica

    7.5. Afecciones cardíacas

    7.6. DM tipo 1 o 2

    7.7. Obesidad (IMC > 30)

    7.8. Inmunosupresión

    7.9. Receptor de trasplante de órganos

    7.10. Enfermedad Cerebrovascular

    7.11. Hipertensión arterial

    7.12. Sindrome de Down

    7.13. Embarazo

    7.14. Infección por VIH


    Código : SGSI-SO-F-030
    EVALUACIÓN DE LA APTITUD PARA EL Versión : 1
    REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO Edición : Enero 2023
    DECLARACIÓN JURADA Página : 3/3
    Elaborado / Modificado: Revisado por: Wilmar Díaz Aprobado por : CSST
    M. O. Luis Romero

    7.15. Otro* factor de riesgo:

    8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

    Fecha: / / Firma del trabajador:

    * Los factores de riesgo son los descritos por el CDC en la Resolución Ministerial N° 881-2021/MINSA o sus
    actualizaciones.
    Código : SGSI-SO-F-024
    FICHA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS PARA Versión : 1
    LA SALUD DE LA TRABAJADORA GESTANTE Edición : Noviembre
    2022
    Página : 5/7
    Elaborado / Modificado: Revisado por: Wilmar Díaz Aprobado por : CSST
    M. O. Luis Romero

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