SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

SS&T-F12

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Rev.: 03

Para el Regreso al Trabajo Declaración Jurada
Fecha:
Revisado por : Coordinador SIG Aprobado por: RED
03.12.21

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

ENTIDAD PRIVADA: Protección y Resguardo SA RUC: 20100717124

Apellidos y Nombres: _________________________________________________________

Área de Trabajo: _____________________________________________________________

DNI: _________________________________ Número (Celular): _______________________

Dirección: ___________________________________________________________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida de gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles): ……
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
Especifique…………………………………………………………………

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

He sido informado que de omitir o declarara información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las
responsabilidades laborales que correspondan.

Fecha: / /

Firma: ___________________

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directorio correspondiente en el servidor correspondiente. Es responsabilidad de cada usuario trabajar con la versión vigente.