COLEGIO NACIONAL DE EDUCACIÓN PROFECIONAL TÉCNICA

PLANTEL LA PAZ, BCS.

Escuela de Enfermería:
MARÍA SILVÍA SALAZAR SALAZAR

Carrera: Enfermería General.

Modulo: Enfermería Ambulatoria y Hospitalaria.

Proceso de Atención de Enfermería

Docente: Dinora Villegas Quiroz.

Alumno: Mireya Cycye Sanchez Prado

Grupo: 308

La Paz, Baja California Sur, 11 diciembre 2021

Resumen de valoración
Datos biográficos: paciente JZP ingresa al hospital por una artroscopia. Antecedentes:
presenta dolor en rotula por historia de la enfermedad actual.

1- Patrón percepción/mantenimiento de la salud.

Este patrón se encuentra alterado ya que tiene limitación al movimiento, pero cabe mencionar que el paciente
está llevando analgésicos bajo tratamiento médico. Tiene todos los servicios en casa, realiza limpieza diaria. El
paciente no tiene alergias.
2- Patrón nutricional/metabólico.
Este patrón se encuentra alterado ya que se encuentra con sobrepeso, y presenta edema en rotula y herida por
artroscopia, cabe mencionar que lleva una alimentación sama, y bebe dos litros de agua al día.
3- Patrón de eliminación.
Este patrón se encuentra alterado ya que por durante 24 horas no hubo ninguna eliminación intestinal, cabe
mencionar que los resultados de laboratorio y gabinete se encuentra dentro de los parámetros normales, también
la eliminación urinaria.

IV- Patrón actividad/ejercicio.

Este patrón no se encuentra alterado ya que su presión arterial, y frecuencia cardiaca se encuentran dentro de los
parámetros normales. Estudios de laboratorio y gabinete, normal.

V- Patrón reposo/sueño.
Este patrón se encuentra alterado, ya que el paciente presenta cansancio, presencia de ojeras y bostezos.
Menciona que la noche anterior no pudo dormir.

VI- Patrón cognitivo/perceptivo.

Este patrón se encuentra alterado, debido a que presenta dolor, consiguiente de una cirugía, cabe mencionar que
estudios de gabinete y laboratorio son normales. El paciente presenta buen estado de consciencia. Y cuenta con
la información para los cuidados en casa.

VII- Patrón autopercepción/concepto.

Este patrón se encuentra alterado, ya que el paciente presenta preocupación por recuperar la movilidad de la
rótula, cabe mencionar que dice tener un buen estado de ánimo y menciona tener disposición para mejorar su
salud.
 VIII- Patrón rol/relaciones.
Este patrón no se encuentra alterado ya que tiene una buena relación con su familia, y no se le dificulta el hecho
de realizar el cuidado en su casa, pide informarse más, para llevarlo a cabo.

IV- Patrón sexualidad/reproducción.

Este patrón se encuentra alterado ya que se rehúsa al examen testicular por pena, cabe mencionar que no
presenta alteraciones genitales, ni enfermedades de trasmisión sexual.

X- Patrón afrontamiento/estrés.
Este patrón no se encuentra alterado ya que su respuesta ante el estrés es relajarse, su familia lo apoya ante
dicha situación y recibe información sobre el cuidado en casa después de la cirugía.

XI- Patrón valores/creencias.

Este patrón no se encuentra alterado, ya que su actitud religiosa es positiva, y no existen conflictos internos
sobre creencias, no relaciona los mitos religiosos con el cuidado de la salud. Cabe mencionar que pide ayuda y
orientación sobre su cuidado.
Diagnósticos.

Diagnostico real.
Patrón de sueño alterado r/c patrón de sueño no reparador m/p sensación de no haber descansado.
Diagnóstico de riesgo.
Riesgo de síndrome de desequilibrio metabólico r/c sobrepeso.
Diagnostico promoción a la salud.
Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseos de aumentar el conocimiento de estrategias para el
autocuidado
Planeación
Modelo
Carrera PT Y CONALEP Académico
PT-B en PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS PACIENTE de Calidad para
Enfermería RESPUESTA HUMANA la Competencia
General
SISTEMA
CONALEP
Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica

Nombre: J.R.M.R Edad: 17 Sexo: M No. Seguridad Social:

000111000
Dx Medico: Artroscopia Servicio: Fecha:
Traumatología/ortopedia 29-11-2020
Diagnostico Enfermero

Patrón de sueño alterado r/c patrón de sueño no reparador m/p sensación de no haber descansado.
 RESULTADOS INDICADOR (NOC INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)
(NOC)

Sueño Patrón del sueño Mejorar el sueño

ESCALA DE LIKERT (puntuación Diana) Actividades de enfermería Fundamentación científica de la

Intervención

1 Determinar el patrón de sueño/vigilia del sueño.

Gravemente comprometido

2 Iniciar/llevar a cabo ,medidas agradables

Sustancialmente comprometido masajes, colocación y contacto afectuoso.

3 Enseñar al paciente a realizar una relajación

Moderadamente comprometido muscular autogénica y otras formas no
farmacológicas de inducción del sueño.

4 Ayudar al paciente al limitar el sueño durante el

Levemente comprometido día disponiendo una actividad que favorezca la
vigilia.

5 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes

No comprometido antes de irse a la cama.

Evaluación: Mantener Enseñar al paciente a controlar los patrones del

sueño
a: 3 Aumentar a: 4

FECHA 29-11- Ajustar el ambiente de luz, ruido, temperatura,

colchón, para favorecer el sueño
20

HORA 14:36 Ajustar el programa de administración de

medicamentos para apoyar el ciclo del sueño.

LIKERT 3 Regular los estímulos del ambiente para

mantener los ciclos día-noche normal.

Comentar con el paciente y la familia técnicas para

favorecer el sueño.

Nombre y firma del estudiante de

MIREYA CYCYE SANCHEZ PRADO
enfermería:

Nombre y firma del PSP que asesoro el

place:
 Ejecución

Identificación del paciente

Nombre; JZP Sexo; H

Edad; 65 años Servicio: traumatologia y No. Cama; 8
ortopedia
Diagnóstico
Médico:
Artroscopia
Fecha de ingreso: 29-11-2020 No. Seguro: 020202-02
Diagnostico enfermero: Patrón de sueño alterado r/c patrón de sueño no reparador m/P

Sensación de no haber descansado.

1ª. INTERVENCIÓN Nombre completo y

Fecha y hora DE ENFERMERÍA
firma la
(NIC)
Mejorar el sueño Enfermera (o)
Determinar el patrón de sueño/vigilia del sueño. C. Sanchez.
29-nov.20
15:14
Iniciar/llevar a cabo ,medidas agradables masajes, colocación y contacto
afectuoso. C. Sanchez.
29-nov.20
15:18
Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular C. Sanchez.
29-nov.20 autogénica y otras formas no farmacológicas de inducción
del sueño.
15:25
Ayudar al paciente al limitar el sueño durante el día disponiendo C. Sanchez.
29-nov.20 una actividad que favorezca la vigilia.

15:35
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
C. Sanchez.
29-nov.20
15:45
Enseñar al paciente a controlar los patrones del sueño C. Sanchez.
29-nov.20
15:55
Ajustar el ambiente de luz, ruido, temperatura, colchón, para C. Sanchez.
29-nov.20 favorecer el sueño
16:15
Ajustar el programa de administración de C. Sanchez.
29-nov.20 medicamentos para apoyar el ciclo del sueño

16:15
Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día- C. Sanchez.
29-nov.20 noche normal.

16:16
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
C. Sanchez.
29-nov.20
16:20
Evaluación.
El resultado sueño, si se logró, ya que el paciente lo recibí en moderadamente comprometido y lo elevé a no
comprometido con la intervención de enfermería mejorar el sueño.
Anexos
 Razonamiento Diagnostico.
DATOS SIGNIFICATIVOS

11 Patrón objetivos Subjetivos

Limitación al movimiento
Patrón 1.- Percepción de la
salud

Sobre peso
Patrón 2.- Nutrición y Edema en la rotula
metabolismo Herida por artroscopia

No evacuo durante la estancia

hospitalaria
Patrón 3.-Eliminación

No esta alterado No esta alterado

Patrón 4.- Actividad y ejercicio

Ojeras Cansancio
Bostezos No tuvo calidad de sueño la
Patrón 5.- Sueño y descanso noche anterior

Dolor por cirugía Inf. Para cuidados en casa

Patrón 6.- Cognición y

percepción

Preocupación por recuperar

movilidad en rotula.
Patrón 7.- Autopercepción y
auto concepto

Pide ayuda para el cuidado en

casa
Patrón 8.- Rol y relaciones
 No practica el examen testicular
Patrón 9.- Sexualidad y por pena.
reproducción

Busca y acepta los cuidados

para la conservación y
Patrón 10.- Tolerancia al estrés recuperación de la salud.

Expresa que el enfermero lo

orienta sobre el cuidado.
Patrón 11.- Valores y creencias
Guía de valoración.
Referencias:
Nanda. (2018-2020). 11edicion. Diagnósticos Enfermeros, definiciones y clasificaciones. España:
Elsevier.
Bulecheck K. Howard. (2019.)7Edición. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). España:
Elsevier.
Moorhead. Sue. (2019). 6ta edición. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). España:
Elsevier.