ANAMNESIS

I.- DATOS GENERALES

Nombre del entrevistado(a):________________________________________________________

Edad: ______________ Sexo: ________________ Grado:______________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________

Nombre de la madre: ____________________________________________________________

Nombre del padre: ______________________________________________________________

Edades: Madre: _________ Padre: __________

Escolaridad: Madre: ________________________ Padre: _______________________

Ocupación: Madre: _________________________ Padre: _______________________

Religión: Madre: ____________________________ Padre: _______________________

Teléfono: __________________________

Estado Civil: Madre: _________________________ Padre: ______________________

Entrevistador: ______________________________ Fecha de evaluación:

___________

II.- MOTIVO DE CONSULTA

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III.- PROBLEMA ACTUAL

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IV.- HISTORIA FAMILIAR

 Vive actualmente con:

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 ¿Cuándo los padres o apoderados salen con quien te quedas en casa?

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V.HISTORIAL DE SALUD

 Enfermedades:
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_______________________________________________________

 Accidentes Graves:
____________________________________________________________________

______________________________________________________

 Experiencias Traumáticas:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________

 Temores Frecuentes: __________________________________________________

 Limitaciones físicas o sensoriales:

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_______________________________________________________________
  Alergias:

____________________________________________________________________

__________________________________________________

 Vacunas:

____________________________________________________________________

__________________________________________________

 Hospitalización, motivo:

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 ¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, psiquiatra u otro profesional de la salud? ¿Ha
recibido algún diagnostico?

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VI. FAMILIA Y RELACIONES SOCIALES

 Describe la relación entre padres:

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 Relación más común entre los padres:

Respeto padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Imposición padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Cordialidad padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

 Motivos más frecuentes de discusión entre padres:

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 ¿Se lleva bien con sus hermanos?

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  * ¿Tiene en casa pequeñas obligaciones? ¿Cuáles?

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 ¿Cuántas horas ve televisión? ______________ ¿Qué programas ve?

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VII.HISTORIA ESCOLAR

 ¿A qué edad fue la primera vez que fuiste al colegio?

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 ¿Tuviste problemas al adaptarte en el colegio?

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 ¿Presentaste dificultades en tu conducta?

_____________________________________________________________________

 ¿Presenta dificultades en tu aprendizaje?

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 ¿Cómo describirías tú vida escolar?

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VIII.SUEÑO Y VIGILIA

 ¿Duermes bien por las noches? _________________________________

 ¿Tienes sueño excesivo por las mañanas? _________________________

 ¿Te cuesta mantenerte despierto en el colegio, universidad, etc.?

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  ¿Te sientes cansado la mayoría del tiempo? _________________________

IX.HABITOS E INTERESES

 ¿Qué haces en tus tiempos libres?

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 ¿Cuáles consideras que son tus aficiones?

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 ¿Qué actividades realizas solo?

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 ¿Qué actividades realizas en familia?

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X.CONCLUSIONES

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Observaciones:

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