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Absceso Pulmonar Material de Apoyo
Absceso Pulmonar Material de Apoyo
ABSCESOS PULMONARES
José Luis García Fernández, Silvia Sánchez-Cuéllar, Yat-Wah Pun Tam
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rioro de los mecanismos de defensa (aclara- los abscesos pulmonares, y encontró flora
ción mucociliar, tos,..), potencia la infección. mixta en un 43% de los pacientes (Tabla 2)(17).
Tras la aspiración se produce una neumo- El mismo autor, seis años después, presentó
nitis muy importante, tanto en el árbol bron- otro trabajo donde observó que entre el 85-
quial como en el parénquima pulmonar, que 93% de los abscesos pulmonares son causa-
origina una la liberación de citoquinas proin- dos por microorganismos anaerobios y estrep-
flamatorias como son el TNF-α y la IL-8(6). Pos- tococos microaerofílicos(18).
teriormente, tras siete a catorce días de evo- Por lo tanto, aunque otras bacterias no
lución, la neumonitis progresa a necrosis tisu- anaerobias pueden causar abscesos pulmo-
lar,(7). Lo que observamos son fragmentos de nares, la frecuencia es mucho menor. Las más
tejido necrótico dentro de una cavidad debido comunes son los Streptococcus milleri y estrep-
a: la isquemia secundaria de la trombosis de tococos microaerofílicos. Estos estreptococos
la arteria pulmonar adyacente al foco, a la pueden causar abscesos pulmonares mono-
acción directa de las toxinas bacterianas, o a microbianos, pero la mayoría son asociacio-
ambos mecanismos. nes de infecciones mixtas con anaerobios.
El absceso puede complicarse con un Otras bacterias que pueden causar esta
empiema por extensión directa de la infección patología incluyen S. aureus, K. pneumo-
al espacio pleural, o por una complicación del niae(19,20), Streptococcus pyogenes(21) y otros baci-
mismo a través de una fístula broncopleural(8). los Gram negativos(22), Burkholderia pseudo-
En el Síndrome de Lemierre (llamado tam- mallei(23), Haemophilus influenzae tipo B, Nocar-
bién tromboflebitis supurativa de la vena yugu- dia, Legionella(24,25), y Actynomices. Hay casos
lar), producido a partir de un absceso tonsilar raros en los que el Streptococcus pneumoniae,
o peritonsilar, y secundario a una infección por especialmente el tipo III, produce abscesos pul-
Fusobacterium necrophorum, se han descrito monares, pero la etiología está en discusión
bacteriemias secundarias y émbolos sépticos debido a la posibilidad de coinfección con bac-
que se cavitan, afectando al pulmón en un terias anaerobias(26).
97% de los casos(9-10). En la literatura se han descrito patógenos
En la endocarditis de la válvula tricúspide, no bacterianos que pueden producir abscesos
habitualmente observada en pacientes adictos pulmonares incluyendo:
a drogas por vía parenteral, y debida a Staphy- • Parásitos: Paragonimus westermani y Enta-
lococcus aureus, se producen émbolos sépticos moeba histolytica.
que se dirigen hacia ambos pulmones(11). • Hongos: Aspergillus spp, Cryptococcus neo-
formans, Histoplasma capsulatum, Blastomy-
MICROBIOLOGÍA ces dermatitidis, Coccidioides immitis.
El absceso pulmonar está causado princi- • Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis,
palmente por bacterias, generalmente anae- Mycobacterium Kansasii.
robias, que son el reflejo de la flora de la boca Un número de microorganismos oportunis-
y/o faringe. Los microorganismos anaerobios tas pueden dominar en la patogenia del absce-
más comunes son Peptostreptococcus, Fine- so pulmonar, sobre todo en pacientes inmuno-
goldia, Prevotella, Bacteriodes spp y Fusobacte- comprometidos, tales como el Rhodococcus equi,
rium spp, Clostridium (Tabla 1)(12-16). Nocardia, Mycobacteria spp y Aspergillus spp(27).
Sin embargo, existe una gran variedad de Cuando el absceso se asocia a neoplasias
gérmenes que producen la infección, debido existe un mayor predominio de bacterias aero-
a la diversidad de los mecanismos fisiopato- bias(28). Es de esperar que la flora microbiana
lógicos que originan el absceso pulmonar. aislada en pacientes inmunocompetentes e
Un estudio realizado por Bartlett en 1987, inmunocomprometidos sea diferente. En un
aisló bacterias anaerobias en un 46% de todos estudio retrospectivo con 34 pacientes se
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Adaptado de Finegold SM. Aspiration pnemonia, lung abscess, and empyema. En: Respiratory Infections: Diag-
nosis and Management 3ª Edition. New York: Raven Press Ltd; 1994. p. 311-22.
observó que en los enfermos inmunocompe- nar por bacterias anaerobias son fiebre, tos y
tentes existía un predominio de anaerobios, expectoración productiva. También aparecen
mientras que en el grupo de inmunocompro- síntomas característicos de las enfermedades
metidos se aislaron gérmenes aerobios(29). crónicas como sudores nocturnos, pérdida de
Debido a la gran variedad de microorga- peso y anemia. Los pacientes pueden obtener
nismos que producen el absceso pulmonar es atención médica para estos síntomas sistémi-
importante identificar el germen causante de cos, hemoptisis, o derrame pleural(10-15). Casi
la infección, y cambiar la estrategia empírica todos los pacientes presentan fiebre, pero es raro
inicial cuando aislemos el patógeno. el temblor o los escalofríos. Frecuentemente,
refieren fetor pútrido en el esputo o un sabor
CLÍNICA amargo con el esputo. Los AP por S. milleri se
La mayoría de los pacientes con abscesos comportan como infecciones anaerobias, pero
de pulmón, presentan una clínica indolente con no presentan esputo pútrido a menos que exis-
síntomas que evolucionan a lo largo de un perío- ta una infección mixta incluyendo anaerobio(20,21).
do de semanas o meses(1,6,7,21). Las característi- En infecciones por microorganismos aero-
cas clínicas que sugieren una infección pulmo- bios los síntomas se instalan de forma más
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TABLA 2. Etiología bacteriana del abs- escalofríos, anorexia y decaimiento. Entre los
ceso pulmonar síntomas locales se encuentra la tos seca ini-
cial, la punta de costado y la disnea. En el caso
Número de casos
de infección por anaerobios, el comienzo es
Microorganismos (% de los casos)
más bien subagudo con mal estado general,
Total de casos pérdida de peso, fiebre y sudoración durante
Sólo bacterias aeróbicas 10 (11%) dos o tres semanas.
Sólo bacterias anaeróbica 43 (46%)
Flora mixta 40 (43%)
Etapa de apertura o vómica
Microorganismos
En torno a la segunda-tercera semana. La tos
aislados aerobios
Staphylococcus aureus 13 (4%) se vuelve productiva, la expectoración puede ser
Escherichia coli 9 (0%) hemoptoica. La cuantía del esputo aumenta pro-
Klebsiella pneumoniae 7 (3%) gresivamente, es purulento y fétido. Frecuente-
Pseudomonas aeruginosa 7 (1%) mente la expectoración se presenta de forma
Streptococcus pneumoniae 6 (1%) aguda, tras un acceso de tos, muy abundante y
Anaerobios acompañada de náuseas, es la clásica vómica,
Peptostreptococcus 40 (12%) es más frecuente que sea de moderada y repe-
Fusobacterium nucleatum 34 (5%) tida (vómica fraccionada, vómica numular).
Prevotella 32 (1%)
Adaptado de Bartlett, JG. Anaerobic bacterial infec- Etapa supurante
tions of the lung. Chest 1987; 91: 901. Se observa cuando el tratamiento no es efi-
caz o no se ha tratado. Comienza cuando se
abre el absceso.
aguda, pero en general la presentación clínica Los pacientes se aprecian sépticos, sudoro-
es independiente del patógeno responsable. sos, febriles, con tos y expectoración maloliente
En un estudio que comparó las características en ocasiones pútrida que puede estar precedida
clínicas en pacientes inmunocompetentes e de vómica, a veces hemoptoica con dolor torá-
inmunocomprometidos, no se hallaron dife- cico de tipo pleural y toma del estado general.
rencias significativas en la presentación clíni- En ocasiones se rompen contaminando cavidad
ca. El síntoma más común, en los primeros, pleural y evolucionando hacia el pioneumotórax.
fue el dolor pleurítico, mientras que la fiebre Al examen físico existe de inicio signos de con-
fue el más frecuente en los inmunocompro- solidación pulmonar auscultando un soplo de
metidos(20,21). características pleurales si existe participación
Es frecuente descubrir antecedentes de sep- pleural. Se presenta una halitosis marcada.
sis oral, extracción de piezas dentarias, sinusitis
anestesia, amigdalectomía, antecedentes de DIAGNÓSTICO
coma, convulsiones, enfermedades neurológicas El diagnóstico radiológico del absceso de
etc. Debe tenerse en cuenta que la aspiración pulmón consiste en observar en la radiografía
orofaríngea puede ocurrir durante el sueño(2-4). de tórax un infiltrado pulmonar con una cavi-
Clásicamente se describen tres períodos dad. El diagnóstico microbiológico puede ser
en la evolución de un absceso(7,8,14,15). útil para ajustar el tratamiento antibiótico.
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Adaptada de www.UpToDate.com. Barllett JG. Lung abscess (ultima revisión: enero 2009).
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ción. Aproximadamente, en torno a un 32- 34% das, duración de la fiebre, y duración del espu-
de los pacientes fallecían, otro tercio se cura- to pútrido. (Tabla 4). Una de los hechos en que
ba, y el resto desarrollaba enfermedades debi- basaba esta superioridad fue encontrar que
litantes como abscesos recurrentes, empiemas muchas bacterias anaerobias eran productoras
crónicos, bronquiectasias, y otras secuelas(42,43). de β-lactamasas y, por tanto, inactivaban a las
A pesar de los tratamientos existentes en aque- penicilinas(49). Entre dichas bacterias se encon-
llos tiempos, como el drenaje percutáneo, la traron la Prevotella ruminicola, Prevotella mela-
fibrobroncoscopia o la cirugía, no se observa- ninogenicus, B. gracillis, B. ureolyticus, Fuso-
ron cambios en la tasa de mortalidad(44). En bacteria, y otras(50,51). Otros datos sugieren que
la actualidad, la mortalidad ha descendido ya alrededor de un 40% de las fusobacterias y un
que el 90% de los abscesos se resuelven sin 60% de los Bacteriodes spp producen β-lacta-
complicaciones con tratamiento médico. masas, más que la B. fragilis(52).
Un estudio en el año 1948 de 1.560 casos Actualmente, la pauta estándar antibiótica
de abscesos pulmonares no mostró grandes para la infección anaeróbica del pulmón es
beneficios en la evolución de la infección con la clindamicina (600 mg cada 8 horas de forma
la introducción de las sulfamidas como terapia intravenosa (i.v.) seguido 150 a 300 mg cada
inicial(45). La cirugía de resección y la Penicili- 6 horas vía oral (v.o.)). Estudios posteriores han
na fueron los tratamientos más comúnmente demostrado la eficacia y la seguridad de la
usados para el absceso de pulmón durante ese amoxicilina-clavulánico a altas dosis (2 gr/200
periodo, con la eterna discusión entre los bene- mg cada 8 horas i.v. seguido de 2.000/125 mg
ficios de la cirugía frente a los antibióticos. Por 2 veces al día) en el tratamiento del absceso
aquella época la pauta estándar de tratamien- de pulmón(53-55).
to era la penicilina como agente inicial, y la A pesar de las resistencias in vitro de algu-
tetraciclina para aquellos casos con mala res- nas de las especies anaeróbicas, se ha obser-
puesta, o alergia a la penicilina(46). Los pacien- vado que un determinado número de anti-
tes que presentaban cavidades persistentes tras bióticos puede ser efectivo en los abscesos de
cuatro a seis semanas de tratamiento médico pulmón(56). Datos in vitro demuestran que el
fueron candidatos a resección quirúrgica. Un uso de una combinación de drogas que con-
estudio importante del Hospital General de Fila- tienen inhibidores de las β-lactamasas es útil
delfia en la década de los sesenta mostró datos en el tratamiento de esta infección(57).
muy importantes. Observaron la misma tasa El metronidazol es probablemente nuestro
de éxitos con penicilina vía oral que con la vía mayor antibiótico contra las bacterias anaero-
parenteral; y que en los pacientes en los cua- bias. No obstante, la experiencia con metroni-
les persistía el absceso pulmonar tras 6 sema- dazol en el tratamiento de los abscesos pulmo-
nas de tratamiento, la administración del anti- nares tiene una tasa alta de fracasos terapéuti-
biótico de manera mantenida, permitía la reso- cos, en torno a un 50%. Esto puede ser expli-
lución del proceso infeccioso(47). cado porque en la patogénesis de esta infección
Por lo tanto en la actualidad, la cirugía se contribuyen gérmenes aeróbicos y estreptoco-
limita a un 5 al 10% de los casos en la mayo- cos microaeróbicos, además de los gérmenes
ría de las series(48). anaerobios que crean resistencias al metroni-
Un estudio prospectivo del año 1983, rea- dazol, por lo que serían los causantes de la alta
lizado por Levison y colaboradores, compara- tasa de fallos terapéuticos del antibiótico. Por lo
ban clindamicina 600 mg/8 horas i.v. versus tanto, el uso del metronidazol si se decide utili-
Penicilina G 6 millones U al día i.v. Los resul- zar, debe asociarse con penicilinas(58-60).
tados mostraron diferencias estadísticamente Los ensayos clínicos relativos al tratamiento
significativas a favor de la clindamicina en tér- de los abscesos pulmonares por anaerobios
minos de fallo terapéutico, número de recaí- son muy pocos debido a la escasa incidencia
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Copiado de Jara B, Abad A, García JL. Absceso pulmonar y neumonía necrotizante. En: García JL, Aspa J, eds. Mono-
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entre el absceso y la cavidad pleural con vuel- po extraño o neoplasia, un diagnóstico micro-
co del material purulento; fístula bronco-pleu- biológico erróneo por la existencia de infec-
ral, que se produce en caso de utilización de ciones polimicrobianas o la participación de
tubos de drenaje inadecuadamente grandes, micobacterias y hongos, un gran tamaño de
abscesos rodeados de parénquima pulmonar la cavidad (normalmente > 6 cm de diáme-
sano; y menos frecuentemente, neumotórax, tro), que excepcionalmente puede requerir
hemotórax, hemorragia intrabronquial y obs- terapia prolongada o la presencia de un empie-
trucción del tubo de drenaje por secreciones ma asociado, que requiere drenaje. Otras enfer-
muy espesas que determinan el recambio del medades pulmonares a tener en cuenta ante
mismo o la evacuación incompleta del abs- la ausencia de tratamiento son la presencia de
ceso(68,71). neoplasias pulmonares cavitadas, vasculitis, o
La broncoscopia se puede realizar como un secuestro pulmonar. Causas de fiebre per-
un procedimiento de diagnóstico, especial- sistente, como las drogas o la fiebre asociada
mente para la detección de una lesión sub- a Clostridium difficile también se deben tener
yacente, pero este procedimiento es de poca en cuenta(7,8).
utilidad para facilitar el drenaje a través del
bronquio segmentario o lobar del contenido BIBLIOGRAFÌA
purulento del absceso y puede provocar la exes- 1. Chung G, Goetz MB. Anaerobic infections pleu-
tensión de la infección por el resto del árbol ropulmonary infections. Ann Intern Med. 1975;
bronquial. El drenaje endoscópico requiere un 83: 376.
endoscopista experimentado. Se realiza colo- 2. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A. Severe comu-
cando un catéter espirativo en el segmento nity-acquired pneumoniae: epidemiology and
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bronquial donde se encuentra la cavidad bajo 144: 312-8.
visión endoscópica hasta que la cavidad se 3. Moine P, Vecken JP, Chevret S, Chastang C, Gaj-
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los tres a cuatro días después de comenzar el
5. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical sig-
tratamiento con antibiótico. Habitualmente, se nificance of pulmonary aspiration during perio-
espera de siete a 10 días(12-16). Fiebre persisten- perative period. Anesthesiology. 1993; 78: 56-
te más allá de este tiempo indican respuesta tar- 62.
día, y estos pacientes deberían someterse a nue- 6. Folkesson HG, Matthay MA, Hebert CA, Broad-
vas pruebas de diagnóstico para definir mejor dus VC. Acid aspiration-induced lung injury in
la anatomía subyacente y la microbiología de la rabbits is mediated by interleukin-8 dependent
infección(17,19). El cultivo del esputo inducido no mechanisms. J Clin Invest. 1995; 96: 107-16.
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