Módulo 2

Colgajos en patología
anorrectal y perineal

Autores:
Dr. José María Enríquez-Navascués
Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario de Donostia. Donostia-San Sebastián.
Dr. Juan García Armengol
Board Europeo en Coloptoctología (EBSQC).
Jefe de la Unidad de Coloproctología.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
Dr. Enrique Moncada Iribarren
Facultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra.
Dr. Blas Flor Lorente
Board Europeo en Coloptoctología (EBSQC).
Facultativo especialista del Área. Unidad de Coloproctología.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
 ABACO 4 · Módulo 2

ÍNDICE

1. Concepto y clasificación general de los colgajos

2. Indicaciones y contraindicaciones

3. Controversias en el manejo perioperatorio

3.1. ¿Es necesario preparar el colon?
3.2. Profilaxis antibiótica: ¿Sí o no?
3.3. Estoma de protección: ¿Sí o no? ¿Cuándo?
3.4. Utilidad de la colostomía química

4. Utilización de colgajos según la patología

4.1. Fístula anal
4.2. Fístulas rectouretral, rectovaginal y reservorio-vaginal
4.2.1. Reparación de las fístulas rectouretrales
4.2.2. Reparación de las fístulas rectovaginales
4.2.3. Reparación de las fístulas reservorio-vaginales
4.3. Sinus pilonidal
4.4. Hidrosadenitis supurativa
4.5. Estenosis anal
4.6. Tumores del margen anal
4.7. Incontinencia anal-cloaca anovaginal
4.8. Reconstrucción pelvi-perineal tras la amputación abdomino-perineal
extensa y heridas postoperatorias recalcitrantes
 Colgajos en patología anorrectal y perineal

5. Resumen

6. Bibliografía
 1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS COLGAJOS
Actualmente, el empleo de colgajos en la cirugía anorrectal y perineal es una práctica
común que obliga a los cirujanos colorrectales a una continua actualización tanto en su
técnica quirúrgica como en los cuidados perioperatorios. El cirujano debe mejorar los
diseños de los colgajos para incrementar no sólo su eficacia, sino también la seguridad
de su uso.
A diferencia del injerto libre, el colgajo se extrae de la zona donante,
manteniendo íntegra su irrigación vascular arterial y venosa. Los colgajos se
pueden movilizar de diferentes maneras, fundamentalmente mediante rotaciones,
avances, deslizamientos o transposición. De forma genérica y dependiendo de
los tejidos utilizados en su construcción, podríamos clasificar los colgajos
anorrectales y perineales en: cutáneos, miocutáneos, musculares y mucosos1.

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones para los colgajos cutáneos y miocutáneos son múltiples aunque, de
forma general, se debe considerar siempre su empleo en el caso de exéresis amplias
de los tejidos cutáneos superficiales y de los tejidos más profundos como el celular
subcutáneo graso profundo y los planos fasciales y musculares. Como veremos
posteriormente de forma más concreta, en los defectos amplios superficiales se pueden
emplear colgajos cutáneos que incluyan piel y tejido celular subcutáneo, mientras que
para los defectos más profundos se requieren colgajos miocutáneos.
Los colgajos musculares como transposiciones se han indicado para el
tratamiento de la incontinencia anal y como colgajos de interposición para el
tratamiento de las fístulas perineales complejas. También se han indicado para
rellenar cavidades a nivel pélvico tras la realización de resecciones amplias, si bien,
en estos casos, a veces se realizan colgajos miocutáneos con el fin de dar además un
soporte cutáneo a esta área.

4
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Los colgajos mucosos se han empleado en el interior del recto y el canal

anal fundamentalmente para el tratamiento de las fístulas complejas de ano
y las rectovaginales y, en la actualidad, también se usan, aunque en menos
ocasiones, para el abordaje endorrectal del rectocele y en la invaginación
interna del recto.
Las contraindicaciones de los colgajos de la región anorrectal y perineal son las
mismas que cuando se realizan colgajos en otras localizaciones. La más importante es
la presencia de una infección activa en los tejidos del área del posible colgajo, con un
absceso a tensión o una intensa actividad inflamatoria y supurativa.

3. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PERIOPERATORIO

3.1. ¿Es necesario preparar el colon?

La preparación mecánica del colon ha sido una práctica ampliamente aceptada en
el manejo preoperatorio de casi todos los procedimientos quirúrgicos en la cirugía
anorrectal. En los últimos años, la literatura científica basada en la evidencia ha
cuestionado los supuestos beneficios que aconsejaban su utilización, restringiendo su
uso a la cirugía del recto. Sin embargo, en la cirugía reconstructora anorrectal
existe unanimidad y la mayoría de los autores aconsejan la preparación
mecánica del colon2-5.
En la realización de los colgajos perianales se crea a menudo una gran superficie
cruenta que se expone a contaminarse con las heces, no sólo durante la intervención
sino también en los días posteriores. Por ello, existen altas probabilidades de infección
y de dehiscencia de los colgajos. Únicamente se puede plantear la no preparación
del colon en los casos de plastias anales que comporten pequeñas heridas. En
estos casos se recomiendan enemas de limpieza el día anterior a la cirugía2.

5
 3.2. Profilaxis antibiótica: ¿Sí o no?
La cirugía reconstructora anal se considera una cirugía “limpia-contaminada”: es
una cirugía limpia durante el acto quirúrgico, pero tiene altas probabilidades de
contaminarse con las heces en el postoperatorio.
Con carácter general, se recomienda profilaxis antibiótica en todos los
procedimientos de cirugía reconstructora anorrectal. Se deben emplear
antibióticos de amplio espectro que cubran toda la flora local. Aunque la recomendación
de la mayoría de los protocolos suele ser una sola dosis preoperatoria2-4, dado el alto
ratio de dehiscencia de los colgajos tras la infección de la herida, muchos autores
extienden la profilaxis hasta las 48-72 horas después de la cirugía e incluso algunos
mantienen el tratamiento antibiótico hasta el séptimo día del postoperatorio6.

3.3. Estoma de protección: ¿Sí o no? ¿Cuándo?

Tradicionalmente se ha considerado mandatorio la creación de un estoma antes de
realizar la cirugía. Habitualmente, se realiza una colostomía en asa en la fosa ilíaca
izquierda con el objetivo de evitar la contaminación de la herida con las heces durante
la fase de cicatrización7-10. Actualmente existe una gran controversia en relación con
este punto. Algunos autores consideran que hay que sopesar con cautela su indicación y
realizarla de forma individualizada11, ya que a los riesgos del proceso quirúrgico original
se añaden los de dos nuevos procedimientos (construcción y cierre del estoma) no
exentos de morbilidad y con un elevado coste.
La creación de un estoma para derivar las heces durante el postoperatorio va
a depender, sobre todo, del tamaño del defecto a reconstruir. Sutze y cols.8
recomiendan la desviación fecal si la escisión que se va a realizar es mayor
que la mitad de la circunferencia perianal o si el radio del área a escindir
es superior a 3 cm. En cualquier caso, se aconseja siempre que se asocien
grandes exéresis9 y una mala continencia fecal.

6
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Algunos autores recomiendan evitar la colostomía, realizando la exéresis-reconstrucción

de las grandes lesiones en varias etapas12; de esta manera se pueden evitar hasta un
80% de las colostomías.

3.4. Utilidad de la colostomía química

En el intento de evitar la realización de una colostomía, algunos autores3,4 proponen
impedir temporalmente la emisión de heces y así conseguir que éstas no contaminen la
herida en los primeros días del postoperatorio. Para ello, debe tratarse de pacientes
con una buena continencia fecal documentada preoperatoriamente.
Tras realizar la preparación mecánica del colon, se mantiene al paciente con una dieta
líquida astringente o con nutrición parenteral total, asociada a loperamida y/o codeína
para provocar el estreñimiento, durante la primera semana del postoperatorio. Entre el
3er y 5º día se suspende la loperamida.
Un estudio prospectivo y randomizado realizado por Nessim y cols.5 compara dos grupos
de pacientes sometidos a cirugía reconstructiva perianal, uno sin colostomía química y
otro con ella, no observándose diferencias entre ambos en términos de infección de la
herida o de dehiscencia de los colgajos, por lo que no recomiendan su utilización. Otro
estudio prospectivo, realizado por Joos y cols.4, concluye que con una nutrición
enteral de absorción alta se obtienen resultados superponibles a los del
empleo de antidiarréicos, pero sin sus inconvenientes como náuseas o
fecalomas.

4. UTILIZACIÓN DE COLGAJOS SEGÚN LA PATOLOGÍA

4.1. Fístula anal

Los dos tipos de colgajos más frecuentemente utilizados en el tratamiento
de las fístulas anales de origen criptoglandular son los colgajos de avance
de pared rectal (parcial, mixta o de espesor completo) (Figura 2.1) y, en menor
medida, el colgajo de avance dérmico anocutáneo (Figura 2.2).

7
 A B C D

Figura 2.1. Fístula anal: colgajo de pared rectal (A, B, C y D).

A B C D

Figura 2.2. Fístula anal: colgajo de avance dérmico anocutáneo (A, B, C y D).

Colgajos de avance de pared rectal

Existen diferentes formas de realizar el colgajo de avance de pared rectal13,
aunque en todas ellas se enfatiza en la necesidad de cerrar adecuadamente el orificio
fistuloso interno, que puede ser reforzado mediante una plicatura lateral o transversa
del esfínter anal interno (capa muscular circular rectal). Por lo general, la intervención
comienza extirpando (“coreout”) o legrando (sin extirpar) el orificio fistuloso externo y
el trayecto extraesfinteriano, y continúa resecando la mucosa distal al orificio fistuloso
interno (una de las modificaciones consiste en extirpar el espesor completo del orificio
interno). Posteriormente, se procede a tallar un colgajo de base amplia empleando
mucosa y submucosa rectal −incluyendo generalmente una parte del esfínter anal
interno (colgajo de espesor parcial y mixto, respectivamente)− o incluso toda la pared

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 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

rectal (colgajo de espesor completo). A continuación, se cierra el orificio muscular

interno y se cubre la reparación con el colgajo.
Contrariamente a lo que muchos creen, el colgajo de avance de pared rectal
produce alteraciones de la continencia anal, probablemente de mayor
importancia cuanto más grueso sea éste. Otro problema es la posibilidad
de provocar un ectropión. Por otra parte, este tipo de colgajos no son fáciles de
realizar en las fístulas posteriores con cicatrices previas y en los pacientes con glúteos
profundos.

Colgajo de avance dérmico anocutáneo

El colgajo anocutáneo en isla fue descrito por del Pino (1996)14 para tratar las fístulas
transesfinterianas. Tras legrar el trayecto de la fístula y extirpar el orificio interno, se
talla un colgajo de piel, en isla o por una incisión en “U”, que se desplaza proximalmente
hacia el conducto anal hasta cubrir el orificio fistuloso interno.
En los últimos años ha habido un escaso interés por parte de los cirujanos
en la realización de esta técnica, ya que no parece conseguir los beneficios
que anunciaba: facilidad para abordar las fístulas posteriores, no producir
ectropión, beneficioso para los pacientes con enfermedad de Crohn y menor
alteración de la continencia anal.

4.2. Fístulas rectouretral, rectovaginal y reservorio-vaginal

Las fístulas entero-genitales o entero-urinarias repercuten muy negativamente en la
calidad de vida de los pacientes y son difíciles de solucionar. Afortunadamente son poco
frecuentes.

4.2.1. Reparación de las fístulas rectouretrales

La mayor parte de las fístulas rectouretrales se producen como resultado de las
complicaciones del tratamiento del cáncer de próstata e inicialmente, casi todas
ellas, precisan de una derivación urinaria (cistostomía suprapúbica o sonda vesical

9
 permanente) y fecal (colostomía o ileostomía). El aumento de la cirugía radical
prostática y de la utilización de la braqui y teleradioterapia para el tratamiento del
cáncer de próstata (con producción de una proctitis rádica secundaria sobre la que se
realizan innecesarias y peligrosas biopsias) ha producido un incremento de la incidencia
de esta devastadora complicación.
Para su reparación definitiva es importante diferenciar las fístulas en las que ha existido
un tratamiento previo con braqui o teleradioterapia de aquellas en las que no ha existido
este tratamiento.
Se han descrito diversos abordajes para el tratamiento quirúrgico de las
fístulas rectouretrales no rádicas:
• El procedimiento más usual es la realización de un colgajo de avance
de pared rectalcompleta en los casos que sea posible el acceso por vía
transanal. Tras identificar, separar y liberar ambos orificios fistulosos, se
cierra el orificio uretral tutorizado con una sonda uretral y el orificio rectal
con el colgajo.
• El cierre directo del orificio rectal sin colgajo, o procedimiento de Latzko,
también realizado por vía transanal pero sin seccionar la fístula, se utiliza
muy poco hoy en día.
• Otra técnica que también se utiliza con buenos resultados es el abordaje
retroanaltransesfinteriano de York-Masson, que permite la identificación
y la visualización óptima de las estructuras comprometidas, facilitando
la liberación de los orificios y su cierre e incluso posibilitando la
interposición de un parche biológico entre los orificios.
El punto débil de estas tres técnicas es que abordan el lado rectal de la fístula
y, contrariamente a lo que ocurre con la fístula, la zona de alta presión en las
fístulas rectouretrales es la vesical-uretral. Para contrarrestar esta debilidad, se
puede interponer entre ambas estructuras tejido viable, como un colgajo del músculo
dartos o uno del recto interno o gracilis, este último es lo obligado en los casos de
tejidos irradiados.

10
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Colgajo del músculo dartos

El colgajo del músculo dartos15 (Figura 2.3) es un colgajo de rotación muscular que
se obtiene por abordaje perineal-escrotal mediante una incisión en forma de “U”. El
músculo dartos se diseca conjuntamente con el colgajo de piel, dejando a la vista el
tejido testicular subyacente, y se rota para interponerlo entre el recto y la uretra tras
desepitelizar su parte más distal. Este colgajo fue diseñado originalmente para su
utilización en la cirugía del hipospadias, pero posteriormente se han publicado diversas
series utilizando este músculo para el tratamiento de las fístulas rectouretrales,
preferentemente para las menores de 1 cm y de origen no rádico. El músculo es fino
y puede colocarse a modo de interposición entre el recto, la uretra y la vejiga, sin
ocasionar conflictos de espacio.

Figura 2.3. Fístula rectouretral: colgajo del músculo dartos (A, B, C, D y E).

11
 Colgajo muscular de gracilis
El colgajo muscular de gracilis16 (Figura 2.4) o de recto interno es más conocido y
empleado para esta patología por el cirujano colorrectal, ya que está más familiarizado
con su disección y uso en otros casos, como en el tratamiento de la incontinencia fecal
(utilizándolo como neoesfinter, con o sin electroestimulación) y en el de las heridas
crónicas perineales abiertas postproctectomía (ver más adelante).

Figura 2.4. Fístula rectouretral: colgajo muscular de gracilis (A y B).

El músculo gracilis se origina en la sínfisis púbica y se inserta en el cóndilo medial de

la rodilla formando parte de la pata de ganso (Figura 2.5), y su vascularización procede
de la arteria circunfleja medial (rama de la femoral profunda). Es un músculo aductor,
pero supletorio, por lo que su empleo como colgajo produce un déficit funcional mínimo.
Se trata de un músculo muy tendinoso y mal irrigado distalmente, aunque carnoso
proximalmente. Una de las dificultades técnicas de este colgajo es la distancia entre
su pedículo y la región perineal, que puede limitar su arco de rotación y dificultar su
utilización como neoesfinter anal (rodeando circunferencialmente el ano). Ninguno de
estos dos inconvenientes suele ser un problema cuando se emplea como interposición
muscular en los casos de las fístulas rectouretrales, ya que llega bien, puede colocarse
cranealmente a la reparación de la fístula y, además, se utiliza la parte más carnosa del
músculo.
12
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Figura 2.5. Músculo gracillis (recto interno).

4.2.2. Reparación de las fístulas rectovaginales

Las fístulas pueden abordarse por vía abdominal, anal, transrectal, vaginal o perineal,
bien mediante reparaciones “locales” que utilizan tejidos de alrededor −como serían
los colgajos de avance de pared rectal o, menos frecuentemente, los colgajos de pared
vaginal− o bien interponiendo tejidos en forma de colgajos musculares −como el del
gracillis o el del bulbocavernoso− o fasciocutáneos −como los colgajos pudendos−17.

Colgajo de Martius
Martius describió en 1928 la utilización del músculo bulbocavernoso, con su grasa
labial mayor suprayacente, en el tratamiento de las fístulas vesicovaginales
(Figura 2.6). En 1990, Elkins demostró que este músculo no necesitaba ser incorporado
al colgajo, ya que la grasa del tejido labial es lo suficientemente robusta y bien irrigada

13
 como para aportar firmeza y consistencia al colgajo, disminuyendo así la morbilidad,
tanto funcional como estética, de la utilización del músculo vaginal.
La interposición de la grasa del labio mayor entre el recto y la vagina (colgajo Martius
modificado) está especialmente indicada para los casos de defectos grandes, tejidos
irradiados o fístulas recurrentes18. Esta reparación se puede hacer por vía transvaginal
exclusivamente o combinarla con un abordaje perineal.

Figura 2.6. Fístula: colgajo de Martius modificado (“fatpad”) (A, B y C).

Colgajo fasciocutáneo pudendo

El flap pudendo19 (Figura 2.7)
es un colgajo de transposición
fasciocutáneo inervado, que se talla
en la región del muslo y la ingle y que
está irrigado por la arteria pudenda.
Después de la incisión vertical de
la vagina, de elevar los dos flaps
vaginales y de disecar la fístula,
se interpone el tejido obtenido
despitelizado entre la vagina y el Figura 2.7. Territorio del colgajo fasciocutáneo pudendo.
14
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

recto. La experiencia con este tipo de colgajo es menor que con el Martius modificado,
aunque se le atribuye una menor morbilidad en la zona donante.

4.2.3. Reparación de las fístulas reservorio-vaginales

Las fístulas reservorio-vaginales son aún más difíciles de tratar20. Entre la multitud de
abordajes propuestos se encuentran la interposición del músculo gracillis o
de la grasa labial (Martius).

4.3. Sinus pilonidal

El sinus pilonidal es una afección muy frecuente. Su forma de presentación,
extensión y severidad es muy heterogénea y, por tanto, no puede existir
un único procedimiento quirúrgico que pueda ser considerado como “gold
standard”. Clínicamente puede presentarse de forma primaria, como un absceso
agudo o una supuración crónica (intermitente o continua, activa o quiescente, simple
o compleja), o de manera secundaria, como una enfermedad recurrente y/o, más
frecuentemente, persistente (en realidad una “non-healing wound”).
La existencia de un surco o hendidura o pliegue interglúteo profundo unido al efecto
“rodante” y de “maceración” de los glúteos al caminar o de “succión” al sentarse, se
considera uno de los principales factores predisponentes a la persistencia o recurrencia
del sinus pilonidal.
El procedimiento quirúrgico más empleado en España es posible que aún sea la
escisión amplia en bloque, con la realización de curas postoperatorias repetidas de
la hendidura media para que cierre por segunda intención. Sin embargo, un manejo
conservador como el afeitado y limpieza repetida del pliegue interglúteo, la fenolización,
el procedimiento de Lord-Millar o la incisión simple y la marsupialización parece ser
preferible y aplicable a sinus sencillos, casi inactivos o pequeños.
Asimismo, se ha demostrado que es también preferible la escisión “conservadora”
con cierre primario en los casos recurrentes o más complejos (con orificios primarios
y trayectos secundarios), o en los pacientes con un surco interglúteo profundo o con

15
 heridas granulomatosas persistentes, siguiendo los principios quirúrgicos que se
mencionan a continuación21:
• Escisión asimétrica.
• Elevar o aplanar el pliegue o hendidura interglútea o media (también
denominado surco natal o “natal cleft”) mediante la utilización de un
colgajo cutáneo local simple, dérmico o fasciocutáneo, de avance o de
traslación.
• Lateralización de la herida quirúrgica resultante.
• Evitar las suturas en la hendidura media.
Entre los colgajos locales más empleados en el tratamiento quirúrgico del sinus pilonidal
que cumplen estos principios, se encuentran los conocidos por sus epónimos Karydakis,
Bascom, Limberg y Dufourmentel.

Colgajo de Karydakis
Karydakis, en 1973, propuso realizar una escisión oval asimétrica de las lesiones,
lateralizando el cierre primario del defecto cutáneo tras elevar un colgajo de piel y grasa
que se desplaza contralateralmente (Figura 2.8), en un intento de disminuir la tasa de
recurrencia del cierre primario que atribuyó a la presencia de la herida quirúrgica o de
su cicatriz en el fondo de la hendidura media. Kitchen, en 1996, describe este tipo de
colgajo pero movilizando una menor cantidad de grasa subcutánea, siendo hoy en día la
modificación del Karydakis más empleada22.

Colgajo de Bascom
Bascom, en 1987, tras la escisión radical en bloque, describe una intervención pensada
para tratar las heridas medias persistentes con un tejido de granulación exuberante,
haciendo énfasis en el beneficio de “conservar” la grasa interglútea de alrededor
(Figura 2.9). Tras una escisión asimétrica de la lesión, diseñada previamente, se cierra
mediante un colgajo de avance cutáneo (sin movilización del tejido subcutáneo o con
una movilización mínima) tallado de forma asimétrica y empleando una incisión curva

16
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Figura 2.8. Sinus pilonidal: colgajo de Karydakis: A) Las tres figuras superiores. Incisión elíptica centrada
a 2 cm. lateralmente a la línea media (línea a); si la elipse es incompleta, la herida resultante (línea b) que
demasiado cerca del pliegue interglúteo. B) Las tres figuras inferiores. El colgajo dérmico es parcial, sin llegar
a la fascia glútea, y la herida resultante sebe ser asimétrica.

A B C

D E

Figura 2.9. Sinus pilonidal: colgajo asimétrico de Bascom (A, B, C, D y E).

17
 en el extremo inferior de la herida para evitar las “dog ears” y otra alargada en el
extremo superior para evitar la línea media. Senapati, en 2011, publica los resultados
de una adaptación de la operación de Bascom para los sinus pilonidales primarios (no
recurrentes/persistentes)23.

Colgajos de Limberg y Dufourmentel

El objetivo que se persigue mediante la utilización de los colgajos fasciocutáneos de
Limberg y Dufourmentel (Figuras 2.10 y 2.11) es el aplanamiento de la hendidura
interglútea24. Ambos son
colgajos romboidales mixtos, A B
de transposición y rotación, que
incorporan la fascia glútea (la
excisión de las lesiones se realiza
en bloque hasta la fascia presacra)
y difieren poco en su diseño.
Azab (1984) fue el primero en
comunicar su utilidad para el sinus
pilonidal, (curiosamente, mediante
la variante de Dufourmentel, Figura 2.10. Sinus pilonidal: colgajos de Limberg (A) y
Dufourmentel (B). Esquema de realización.
menos utilizada hoy que la de
Limberg). Cihan (2005) propone la
realización de un colgajo de Limberg asimétrico, para evitar que el extremo inferior de la
herida quede en la línea media, una de las causas de fracaso de esta técnica21.
Hay que tener presentes los aspectos estéticos indeseables que pueden resultar de la
utilización de estos colgajos fasciocutáneos (Figura 2.12)23.

4.4. Hidrosadenitis supurativa

La hidrosadenitis es una enfermedad supurativa, recurrente, pluriorificial, fistulosa,
nodular, cicatricial, inflamatoria e inmune de la piel situada en las áreas que contienen
glándulas apocrinas (perianal, perineal o inguinoescrotal, entre otras). Es muy

18
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

heterogénea en cuanto a su
extensión y su severidad clínica A
y se caracteriza por su cronicidad
intermitente, con episodios de
activación e inactividad.
Su patogenia es poco clara,
aceptándose hoy en día que la
enfermedad se origina por la
inflamación de los folículos pilosos B
(“acné inversa”), más que en las
glándulas apocrinas.
Los pacientes con enfermedad
extensa (estadio III) precisan
cirugía. La incisión y el drenaje
no es eficaz y son frecuentes las
recurrencias. El destechamiento
amplio, con o sin marsupialización,
aunque tiene un menor índice de Figura 2.11. Sinus pilonidal: colgajos de Karydakis (A) y de
recurrencia deja heridas difíciles Limberg (B).
de manejar aún con la realización
de injertos de la piel, síncronos
o retardados. La técnica más indicada es la escisión amplia de los tejidos afectos y el
cierre primario de la herida quirúrgica utilizando colgajos de traslación o transferencia25.
El colgajo que mejor se adapta a la hidrosadenitis limitada al área perianal es el
fasciocutáneo de transferencia glútea en V-Y (Figura 2.13), irrigado por las
arterias perforantes que provienen de los vasos glúteos superior e inferior. Se movilizan
bilateralmente dos islas fasciocutáneas de forma triangular desde los trocánteres hasta
la línea media, sin disección del músculo glúteo mayor subyacente.
En el área inguinal, puede ser de utilidad el uso del colgajo fasciocutáneo pudendo19
de rotación o transferencia.
19
 A B

Figura 2.12. Sinus pilonidal: colgajos de Dufourmentel (A) y Limberg (B). Resultado final.

A B

Figura 2.13. Hidrosadenitis perianal: colgajos fasciocutáneo de rotación pudendo (A)

y fasciocutáneo de transferencia glútea V-Y (B).

20
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

4.5. Estenosis anal

El origen del estrechamiento y rigidez del canal anal y del anodermo puede ser
funcional o estructural. El funcional, como resultado de la hipertonía del esfínter anal
internoasociada bien a una fisura anal e ingesta crónica de laxantes o bien a una
herida “fisura-like” a consecuencia de una hemorroidectomía; el estructural puede ser
idiopático (principalmente en pacientes ancianos) o consecuencia de cualquier proceso
que origine una cicatrización fibrosa del anodermo y del canal anal, como puede ser
la cirugía previa (la hemorroidectomía “excesiva” es la causa más frecuente de la
estenosis anal, habitualmente asociada a un ectropión mucoso), los traumatismos
(físicos, térmicos o químicos), la radioterapia, la enfermedad de Crohn anal y perianal
y ciertas enfermedades cutáneas. Los pacientes con estenosisanal suelen presentar,
además de dificultades en la defecación, una incontinencia secundaria.
Las estenosis anales se clasifican de acuerdo a la altura de las mismas y a su severidad,
lo que es útil para seleccionar el tipo de anoplastia y de colgajo de vecindad que se va a
utilizar para su reparación26.
En las estenosis funcionales lo único que se necesita realizar es una esfinterotomía
interna. En las estructurales se requiere efectuar una incisión en el tejido cicatricial
radialmente al ano, que generalmente se acompaña de una esfinterotomía interna,
liberar la fibrosis y realizar un colgajo dérmico como anoplastia. Estos colgajos podemos
dividirlos en colgajos de avance, colgajos de transferencia y colgajos de rotación26
(Figura 2.14).

Colgajo de avance
El principal es el colgajo Y-V, en el cual la incisión inicial es la vertical de la Y a lo
largo del área fibrosa, sin sección amplia de la base, por lo que la irrigación subdérmica
queda intacta y puede ampliarse según se precise. El vértice del colgajo resultante, la V,
se sutura al extremo inicial de la incisión vertical. El problema de este colgajo es que el
vértice de la V es estrecho, por lo que puede no ser suficiente para mantener ampliada
el área de la estenosis liberada y puedensurgir problemas de irrigación en su punta26.

21
 A B

C D

Figura 2.14. Estenosis anal: colgajos dérmicos flap Y-V (A), flap V-Y (B), “houseflap” (C), flap en “U” (D).

Colgajo de transferencia
El colgajo V-Y fue desarrollado inicialmente por Rosen (1986) para tratar el ectropión.
La incisión se realiza con la base de la V orientada hacia el ano (es decir, con el vértice
hacia el exterior); posteriormente se secciona a su alrededor el plexo subdérmico,
quedando como un auténtico injerto en isla. Es necesario conservar y cuidar el tejido
subcutáneo durante la movilización para mantener su viabilidad y poder reemplazar
el anodermo y el canal anal, liberado del tejido cicatricial. La zona donante se cierra
creando una configuración en Y26.

Colgajo en “domicilio”
El colgajo en “domicilio” (“house flap”) descrito por Christensen (1992), es una
variante del colgajo V-Y en el que la parte proximal del flap se confecciona en forma
triangular, centrado sobre la incisión de liberación de la estenosis y el “techo”
del domicilio distalmente. El defecto de la zona donante se cierra primariamente
aproximando los bordes. Tanto este tipo de colgajo como el V-Y se pueden utilizar para
las estenosis altas y, también, bilateralmente, para las estenosis circulares26.

22
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Colgajo en “diamante”
El colgajo en “diamante” (Figura 2.15), descrito por Caplin y Kodner (1986), es similar
a los anteriores pero más apropiado para las estenosis medias, aunque si se realiza
bilateralmente también es adecuado para las estenosis circulares. Este tipo de colgajo
se ha utilizado también para cubrir el defecto ulceroso del canal anal26 con excelente
resultado en los casos de fisuras anales crónicas sintomáticas que no se acompañan de
hipertonía esfinteriana.

Figura 2.15. Estenosis anal: flap en “diamante” (A); aplicación del flap en diamante para una fisura anal
crónica sin hipertonía anal (B).

23
 Colgajo en “U”
El colgajo en “U”, descrito por Pearl (1990), es similar a los anteriores pero permite
una mayor movilidad y ascenso dentro del canal anal (estenosis altas) y, además,
permite seccionar un área mayor de estenosis, ectropión u otro tipo de tejido. El defecto
del área donante se deja abierto para que cierre por segunda intención.

Colgajos de rotación en “S”

Ferguson (1959) describió el uso del colgajo de rotación en “S” (Figura 2.16)
para el tratamiento de las estenosis extensas, circulares o tras la realización de la
hemorroidectomía de Whitehead.
En este colgajo se elevan 2 flaps cutáneos de espesor completo con una base del mismo
tamaño que su longitud, que, tras su rotación, se suturan al borde mucoso anal que
se produce tras extirpar la zona fibrosa. Este colgajo se utiliza hoy en día en aquellas
situaciones en las que se requiere extirpar zonas perianales amplias circulares o
difusas, altas y graves26.

4.6. Tumores del margen anal

La utilización de alguno de los colgajos de vecindad descritos anteriormente tiene una
clara indicación27 en los tumores del margen anal que requieren escisiones amplias,
como, por ejemplo, en los condilomas voluminosos o gigantes (Buschke-Lowenstein), la
enfermedad perianal de Paget, los AIN III, etc.
El colgajo de transferencia fasciocutáneo glúteo V-Y (ver figura 2.13), irrigado por las
arterias perforantes de las arterias glúteas, quizás sea el más versátil pues se puede
desarrollar uni o bilateralmente según se precise.
Otros colgajos utilizados son el colgajo dermatocutáneo de rotación en “S” (ver
figura 2.16), que es más limitado, o el colgajo miocutáneo glúteo en los casos que
requieren una mayor reconstrucción. Este último tipo de colgajo, vascularizado por la
arteria glútea inferior, se realiza mediante la rotación medial y la transposición de parte
del músculo glúteo mayor con un islote de piel suprayacente (ver más adelante).
24
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

Figura 2.16. Estenosis anal: plastia en “S (A, B, C y D).

4.7. Incontinencia anal-cloaca anovaginal

El desgarro obstétrico de IV grado no tratado o fallido puede, con el tiempo,
llegar a hacer desaparecer el cuerpo perineal y convertirse en lo que se
denomina “cloaca anovaginal”, es decir, en la ausencia de la separación entre el
ano y la vagina, acompañándose de incontinencia fecal y, muchas veces, de una
fístula anovaginal. En estas situaciones, además de la esfinteroplastia y la anoplastia,
es necesario reconstruir el cuerpo perineal dérmico.
25
 Corman28 aconseja comenzar la
intervención con la realización A B

en el periné de una incisión

cutánea arqueada en forma de
X y posteriormente levantar los
dos colgajos dérmicos laterales
(Figura 2.17). Tras la reparación del
esfínter y la escisión de la fístula
(si es que ésta existe), se cierra
el defecto resultante mediante
el sobrecruzamiento de los Figura 2.17. Cloaca anovaginal: colgajo de Corman (A y B).
colgajos dérmicos, reparando así
el cuerpo perineal. Este tipo de
reparación se asocia con una alta tasa de infecciones cutáneas, sobre todo
cuando el defecto que resulta es grande y los colgajos utilizados son finos.

4.8. Reconstrucción pelvi-perineal tras la amputación abdomino-perineal

extensa y heridas postoperatorias recalcitrantes
La cirugía del cáncer de recto recurrente o avanzado susceptible de resección
abdominoperineal (AAP) o de exenteraciones pélvicas −que muchas veces se amplía a
la vagina, la vejiga, el cóccix, el sacro o las partes blandas (p.ej. en tumores mucinosos
fistulizados a piel)− o la cirugía del cáncer de ano recurrente o que no responde a
quimiorradioterapia, comparten con el manejo de las heridas pelviperineales crónicas
post-proctectomía debidas al cáncer o, con mayor frecuencia , a la enfermedad
inflamatoria intestinal (el llamado “sinus perineal persistente”), el beneficio de la
utilización de colgajos musculares y miocutáneos para su reconstrucción. Este tipo de
colgajos: aportan tejido bien vascularizado para rellenar el defecto tisular y evitar la
acumulación de líquido en un espacio muerto poco colapsable; proporcionan una isla de
piel −en caso de que sea necesaria para el cierre del periné−; favorecen una curación
más rápida; permiten reconstruir la vagina cuando se precisa y mejoran la calidad de
vida de los pacientes.
26
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

En las situaciones anteriormente mencionadas, podemos definir tres “zonas

donantes” de músculo y piel para la reconstrucción: el abdomen, los glúteos y
el muslo29,30 (Figuras 2.18 y 2.19).

A B C D

Figura 2.18. Áreas donantes para la reconstrucción de defectos pelviperineales: colgajo de recto anterior
(abdomen) (A); colgajo del glúteo (glúteo) (B); colgajo de glúteo (muslo) (C); colgajo de muslo (gracilis) (D).

Figura 2.19. Abordaje de

las áreas donantes para la
reconstrucción de defectos
pelviperineales: abdominal y
perineal.
(A. Recto anterior;
B: Fascia lata;
C: Gracilis;
D: Glúteo-muslo;
E: Glúteo mayor;
F: Latissimus).

27
 Colgajos de abdomen
El colgajo miocutáneo de recto anterior del abdomen31 (Figuras 2.20, 2.21, 2.22
y 2.23) es el más frecuentemente descrito en la literatura en estas situaciones. Está
irrigado por las arterias perforantes periumbilicales derivadas de la arteria epigástrica
inferior.

A B

Figura 2.20. Esquema anatómico del colgajo miocutáneo de recto anterior del abdomen (A). Variantes basadas
en las perforantes de la arteria epigástrica inferior (preservación defascia, músculo, etc.) (B).

Figura 2.21. Colgajo miocutáneo de recto anterior del abdomen.

28
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

A B

C D

Figura 2.22. Elaboración del colgajo miocutáneo de recto anterior del abdomen (A, B, C y D).

A B C

Figura 2.23. Reconstrucción perineal y vaginal tras amputación abdominoperineal mediante un colgajo
miocutáneo de recto anterior del abdomen (A, B, y C).

29
 En la forma de realización más frecuente, la longitud y la anchura de la isla cutánea
se tallan en función del defecto perineo-vaginal (en el “flap” de Taylor −que es el más
utilizado− se orienta oblicuamente con respecto al músculo recto abdominal, pero
también se puede orientar verticalmente a lo largo del músculo recto abdominal).
Posteriormente, se selecciona el músculo a nivel del margen costal, ligando los vasos
epigástricos superiores, y se moviliza preservando los vasos epigástricos inferiores que
yacen en su superficie profunda; finalmente se rota sobre su pedículo, transfiriéndose
al periné a través de la pelvis. En los casos de la reconstrucción de la pared vaginal
posterior, el labio anterior del colgajo se sutura al resto de la pared vaginal residual.
La principal desventaja de este tipo de colgajo es la debilidad que ocasiona a
la pared abdominal, con la posibilidad de desarrollar una hernia incisional.
Se han descrito diversas alternativas al flap miocutáneo completo basadas en
el desarrollo del concepto“colgajo dependiente de vasos perforantes”, es decir,
colgajos en los que ni la fascia ni el músculo en sí constituyen el soporte vascular
de la vascularización del flap. Entre estas alternativas se encuentran: los colgajos
miocutáneos del recto anterior del abdomen con preservación de la fascia y
los colgajos preservadores de músculo, que al requerir una menor disección en el
primero o una menor extirpación de la fascia y el músculo en el segundo, disminuyen la
aparición de hernias y la debilidad de la pared abdominal.

Colgajos de glúteos
Con el desarrollo de la cirugía laparoscópica para la realización de la AAP, la utilización
de los colgajos glúteos se ha potenciado ya que evitan tener que realizar una
laparotomía para obtener un colgajo miocutáneo de recto anterior.
Existen al menos 4 tipos de colgajos glúteos:
• Colgajo dérmico glúteo por deslizamiento V-Y (ver Figura 2.13). Este
tipo de colgajo, cuya utilización ya hemos visto en los tumores de margen
anal o en la hidrosadenitis, es también aplicable a la herida perineal de
la AAP32. Su vascularización proviene de las ramas perforantes de las

30
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

arterias glúteas superior e inferior. El colgajo se coloca por debajo del

músculo glúteo superior, pudiéndose utilizar uni o bilateralmente, con o
sin disección de las inserciones del músculo glúteo.
• Colgajos fasciocutáneos, vascularizados por las ramas
perforantes de las arterias glúteas superior (SGAP) o, más
frecuentemente, inferior (IGAP). Hay descritas diferentes formas de
realizarlos, en función de su objetivo, pero lo importante es identificar y
aislar, tanto como se pueda, las arterias perforantes del tejido muscular,
para darle una mayor
movilidad (Figura 2.24).
A B
Es útil para la
reconstrucción vaginal y la
reparación de los defectos
perineales tras la AAP
extraelevadores33.
• Colgajo miocutáneo
vascularizado por la
C D
arteria glútea inferior.
Proporciona la parte
medial de un quinto del
músculo glúteo mayor
sin necesidad de aislar
las ramas perforantes
distales, ni su isla de piel
suprayacente (Figura 2.25). Figura 2.24. Colgajo mixto fasciocutáneo glúteo y muscular
Esto disminuye el riesgo (fragmento inferior) para reconstrucción del defecto perineal
de isquemia que se puede tras amputación abdominoperineal (A,B, C y D).
producir con la disección
directa de las arterias perforantes. Existen dos modalidades diferentes
de tallar el colgajo de la piel: una es horizontalmente, en la porción más

31
 inferior del musculo y del pliegue glúteo; y la otra, oblicuamente, desde
el borde sacro-coccígeo.
Este colgajo se ha utilizado para los defectos perineales y como
alternativa al empleo del colgajo miocutáneo de recto interno, ya que
su masa muscular es mayor, oblitera más espacio y su isla cutánea es
mejor34.

A B

C D

Figura 2.25. Colgajo miocutáneo (horizontal) de glúteo mayor basado en la arteria glúteainferior para
reconstrucción perineal tras amputación abdominoperineal cilíndrica en posición prono (A, B, C y D).

32
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

• Colgajo miocutáneo de glúteo-muslo. Es un colgajo de rotación

vascularizado por la arteria glútea inferior. Está compuesto por parte del
músculo glúteo mayor, una porción cutánea del glúteo y la parte posterior
del muslo que cubre los músculos isquiotibiales y parte de la fascia lata,
que mantiene la inervación.
Este colgajo es de menor utilidad en la cirugía colorrectal, siendo
empleado, uni o bilateralmente, para cubrir los defectos perineales,
sacrales o trocantéreos (Figura 2.26)35.
El cirujano colorrectal debe conocer que cada vez existe más bibliografía sobre la
utilización de forma simultánea de dos tipos diferentes de colgajos glúteos, por
ejemplo, en un lado un colgajo por deslizamiento y en el otro un colgajo miocutáneo.

A B

Figura 2.26. Colgajo de glúteo-muslo. Reparación de defectos pelviperineales, trocanterianos, inguinales, etc.
(A y B).

Es conveniente la consulta con un cirujano plástico experto para programar el tipo de

reparación más adecuada34.
33
 Colgajos de muslo
Los dos principales colgajos de esta área son el colgajo fasciocutáneo del
pudendo19 (flap de Singapore) y el miocutáneo del recto interno o gracilis, que
hemos visto anteriormente.
• Colgajo fasciocutáneo del pudendo. Está irrigado por las arterias
labiales posteriores, que son una continuación de la arteria pudenda
interna. Su principal utilización es la reconstrucción de la cara lateral
o anterior de la vagina. Su empleo en la cirugía colorrectal es también
menor.
• Colgajo de recto interno o gracilis36, 37 (Figuras 2.27 y 2.28). Puede
utilizarse como colgajo miocutáneo, pero su isla de piel es de
una viabilidad variable. Tendrá mayor viabilidad cuanto menor y más
proximal sea, pero hay que tener en cuenta que cuanto más proximal sea
tendrá menos arco de rotación.
Se ha empleado bilateralmente como colgajo miocutáneo para
reconstruir la vagina. Como colgajo muscular unilateral se emplea para
rellenar y colapsar la cavidad que resulta de desbridar y extirpar el tejido
fibrótico no viable de las heridas pelvi-perineales recalcitrantes, no
curadas o persistentes que aparecen después de una proctectomía por
cáncer o por una enfermedad inflamatoria intestinal.

34
 Módulo 2. Colgajos en patología anorrectal y perineal

A C

Figura 2.27. Recurrencia perineal post amputación abdominoperineal: resección y colocación de gracilis en la
herida/cavidad resultante (A, B y C).

A B C

Figura 2.28. Reconstrucción del defecto perineal (recurrencia perineal). Colgajo miocutáneo de recto interno
(gracilis) (A, B y C).

35
 ABACO 4 · Módulo 2

RESUMEN

• El empleo de colgajos en la cirugía anorrectal y perineal es una

indicación importante que obliga al cirujano colorrectal a una continua
actualización en las diferentes técnicas quirúrgicas.
• En el manejo perioperatorio del paciente se recomienda, generalmente,
la preparación mecánica del colon y la profilaxis antibiótica. La indicación
de un estoma de protección debe realizarse de forma individualizada,
aunque en líneas generales debería considerarse en el caso de grandes
exéresis y mala continencia fecal.
• Se deben determinar cuáles deben ser las indicaciones concretas
de los diferentes tipos de colgajos en las distintas patologías de la
región anorrectal (la fístula anorrectal compleja, el sinus pilonidal, la
hidrosadenitis supurativa, la estenosis anal, los tumores del margen
anal, la incontinencia anal-cloaca anovaginal y la reconstrucción pelvi-
perineal), así como los detalles de la técnica quirúrgica a emplear en
cada procedimiento.

36
Colgajos en patología anorrectal y perineal

37
 ABACO 4 · Módulo 2

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