ANALISIS CAUSAL Y PLAN DE MEJORAMIENTO

PLAN DE MEJORAMIENTO

Hospital Santa Rosa de Tenjo Fecha del Hallazgo 1-Feb-22

Descripción del hallazgo

Se realiza autoevaluación teniendo en cuenta los componentes del Sistema Obligatorio General de la Calidad ; la resolucion 3100 de 2019 de Habilitación,la resolución 5095 de 2018 versión 3.1 Acreditación y e
Salud ,aplicados en cada una de las áreas funcionales de la E.S.E. HOSPITAL SANTA ROSA DE TENJO ,encontrándose 198 oportunidades de mejora ,de las cuales 91 fueron priorizadas de acuerdo al riesgo
prestacion del servicio de salud y con un resultado en la calificacion cuantitativa mayor a 70 puntos .

Oportunidad de mejora
Las oportunidades de mejora Priorizadas en el PAMEC estuvieron enfocadas en el riesgo y seguridad del paciente, como herramienta clave se tuvo en cuenta el mapa de procesos del Hospital Santa Rosa de T
misionales ,seguridad del paciente y que tuvieron un resultado en la califiacion cuantitativa mayor a 70 puntos.
El resultado de oportunidades de mejora priorizadas por estandar luego de la calificacion fueron: Cliente asistencial (32), Direccionamiento Estrategico (5),Gerencia (4), Talento Humano ( 2) ,Ambiente Físico (
Información (3),,Mejoramiento de la Calidad (2).

Resultado no deseado
Registrar incumplimiento en las actividades propuestas
Incumplimiento en el resultado de la calidad total esperada porpuesta en el PAMEC

PRIORIZ Formulación Plan de Mejoramiento

ESTAND
ACIÓN
AR
POR ATRIBUTO
(CALIDA
CALIFIC LINEA BASE No. OPORTUNIDAD DE MEJORA DE
D
ACIÓN CALIDAD
ESPERAD
CUANTIT
A)
ATIVA

Educar a los usuarios frente a los derechos y deberes , poltica de

Se cuenta con material de apoyo pedagogico como folleto y video en
100.00 1 - AsDP1 derechos y deberes de los pacientes, asi mismo la politica de servicio
al ciudadano y formas de participacón social en salud
1 atencion al usuario-formas de participación por medio de Satisfaccion
diferentes mecanismos que les permita la compresion de los al usuario
mismos

2 * Generar medios de informacion a los usuarios acerca de su Satisfaccion

participacion dentro del programa de seguridad del paciente al usuario
* Se cuenta con la politica de seguridad del paciente Resolucion No. 104 del
### 28 de Septiembre de 2021, la cual se encuentra aprobada, implementada y
publicada en la plataforma documental institucional, con la cual se busca
fortalecer la cultura del reporte y la monitorizacion de indicios de atencion
100.00 5 - AsSP1 insegura, mediante la socializacion del programa de seguridad y el desarrollo 3 * Capacitaciones permanentes al personal asistencial acerca del
Seguridad
de rondas de seguridad para mantener una busqueda activa y permanente de programa y sus estrategias
oportunidades de mejora para la institucion. Nuestra politica va dirigida e
involucra a todo el personal directivo, asistencial, administrativo y asi mismo a
los usuarios y sus familias
 28 de Septiembre de 2021, la cual se encuentra aprobada, implementada y
publicada en la plataforma documental institucional, con la cual se busca
fortalecer la cultura del reporte y la monitorizacion de indicios de atencion
100.00 5 - AsSP1 insegura, mediante la socializacion del programa de seguridad y el desarrollo
de rondas de seguridad para mantener una busqueda activa y permanente de
oportunidades de mejora para la institucion. Nuestra politica va dirigida e
involucra a todo el personal directivo, asistencial, administrativo y asi mismo a
los usuarios y sus familias
* Desarrollar evaluaciones periodicas al personal para detectar
4 falencias en cuanto a conocimiento respecto al programa de Seguridad
seguridad del paciente
###

* Desarrollar una encuesta de seguridad institucional para medir el

5 clima de seguridad dentro de la E.S.E Hospital Santa Rosa de Seguridad
Tenjo
* Se cuenta con el programa de Seguridad del paciente, el cual se encuentra
actualizado, validado, aprobado y publicado en la plataforma documental
### institucional (código GDE-PES-PRG-003, versión 5).
* Se cuenta con la resolucion No. 105 del 28 de
septiembre de 2021 por la cual se actualiza y reglamenta el comite de
seguridad del paciente el cual se lleva a cabo de manera mensual por parte
del referente de seguridad designado. * Se cuenta con la matriz
125.00 6 - AsSP2 institucional de riesgos desarrollada en el primer trimestre del 2021 6 * Actualizar la matriz de riesgos a enero 2022 Seguridad
* Se cuenta con un formato institucional para reporte
de indicios de atencion insegura, a los cuales se les realiza el respectivo
analisis y gestion por parte del referente de seguridad y los involucrados en
los procesos causantes del suceso. De igual manera se realiza
retroalimentacion mensual dentro de los comites para conocimientos de
todos los lideres de los programas de vigilancia y asi obtener planes de
mejora de los mismos
7 * Realizar seguimiento semanal a los planes de mejora derivados
Seguridad
de los analisis de reportes de indicios de antencion insegura

###

* Se cuenta con el programa de Seguridad del paciente (código GDE-PES-PRG- 8 * Capacitaciones al cliente interno para fortalecer la cultura de
Seguridad
003, versión 5), en el cual se establecen los metodos de reporte de indicio de seguridad y la cultura del reporte
atenciones inseguras al igual que la metodologia de analisis mediante el
protocolo de Londres y su respectivo seguimiento
* Se cuenta con la politica de seguridad del paciente Resolucion No. 104
### del 28 de Septiembre de 2021, la cual se encuentra aprobada, implementada
125.00 7 - AsSP3 y publicada en la plataforma documental institucional
* Se promueve la cultura de seguridad mediante la
retroalimentacion de hallazgos en rondas de seguridad y mediante
actividades de reconocimiento del programa. * Se cuenta con los
protocolos validados, aprobados, codificados y publicados en plataforma
documental institucional a los paquetes instruccionales seguros que aplican a * Frecuente autoevaluacion de los procesos para identificacion de
la E.S.E. Hospital Santa Rosa de Tenjo 9 Seguridad
fallas recurrentes

###

18 - Crear lista de chequeo para la verificación de cumplimineto de

125.00 Se encuentra estandarizado el protocolo de ingreso y permanencia al 10 Accesibilida
criterios para la identificacion de riesgos y prioridades detectados
AsREG2 servicio de consulta externa d
### en el servicio
 19 - En el servicio de consulta externa se cuenta con algunas guias y 11 Contar con todas las guias y protocolos y socializarlos en el
100.00 Pertinencia
AsREG1 protocolos servicio de consulta externa
###

100.00 23- AsPL1 El hospital tiene definido los grupo de riesgo( hipertensos, diabeticos, y 12 Establecer la priorizacion para la atención de los grupos de riesgo. Accesibilida
maternas) y se les realiza seguimiento. d
###

100.00 24 - * Se cuentan con guias de practica clinica adptadas al hospital. Se 13 Se deben socializar las guias al personal tanto antiguo como
Pertinencia
AsPL2 cuentas protocolos procedimientos de laboratorio y farmacia nuevo
###

Realizar educación al paciente en salud oral, signos de alarma

Se cuenta con programa de PyP para higiene dental y apliacion de fluor
100.00 25 - en barniz. Se cuenta con material educativo de recomendaciones del 14
para gestantes, y el no uso de biberon para lactantes,
Seguridad
AsPL3 recomendaciones posquirurgicas de cirugia y diligenciamiento de
auto cuidado de la salud bucal
historia clinica asi como consentimientos informados.
###
El hospital cuenta con el programa de cnt el cual tiene la historia digital
100.00 26 - del paciente el cual en cualquier servicio pueden observar. Sí se presta 15 Implementación del procedimiento ruta de atención al paciente. Accesibilida
AsPL4 El laboratorio clinicoregistro
cuenta deconhistoria
toma de muestra para d
el servicio llevando clínica, y ruta deconsulta
atención.externa
de 7am y 9am, en urgencias las 24 horas-. La entrega de resultados es
El
de paciente es informado
lunes a viernes de 3 a por4pm(medico
parte del medico
observasobre susistema)
en el diagnostico
y dey
28 - tratamiento, ademas el medico le danorecomendaciones y signos 16 Socialización de protocolos de toma de muestra y de datos Seguridad
125.00 urgencias son validados un tiempo mayor de una luego de dela
AsPL6 alarma los de
quedan registrados en la historia clinica criticos.
### recepcion la muestra el medico observa losdel paciente. en
resultados *Conel
las estrategias APS -PIC se ofrece educacion al usuario y
sistema. Cuando sale un dato critico se le informa al medico tratante y su familia
autocuidado
en el caso deen la saludexterna se le informa al paciente
consulta
100.00 31 - * Se asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre 17 capacitacion medicos y personal que trate pacientes para generar Satisfaccion
AsPL9 siempre un trato humanizado al usuario
### promoción de la salud y prevención de las enfermedades se transmiten
a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario y,
*cuando
En la ESE existen consentimiento
sea pertinente, informado
a las entidades para nacional
de carácter cada procedimiento
o territorial
que se realicen a los pacientes donde se respeta la autonomia del
del Estado
paciente.
* Existe unEn estosde formatos
registro se incluye tambien el disentimiento
acciones extramurales
informado.
* En el consentimiento se incluye beneficios, riesgos, alternativas,
complicaciones y recomendaciones. Realizar periodicamente auditoria a dichos consentimiento ya que
125.00 32 - * Los responsables del consentimiento informado son socializados en 18 en su mayoria son diligenciados de manera incorrecta o no son Pertinencia
AsPL10
el diligenciamiento y la importancia del adecuado de este tipo de utilzados con los pacientes que lo requieren
documentos. Ademas, se les informa que no solo es valido entregar el
formato si no que deben comunicar oralmente al usuario - familia la
descripcion del procedimiento junto con sus beneficios, riesgos. Entre
los consentimiento informados que disponemos son venopuncion, FFV,
### VIH

Se cuenta con el programa de farmacovigilancia. Se cuenta con la

34- estadarizacion de colores para medicamentos LASA. *Se revisión de
### 100.00 Capacitar al personal sobre los colores de los medicamentos
todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega de los 19 Seguridad
AsPL12 LASA.
medicamentos, establecido en el procedimiento de dispensacion.
Recomendaciones a los pacientes del correcto uso de los antibioticos
 * Se encuentra documentado cómo son solicitados los exámenes de
diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, *Discutir la informacion de la planeacion y la investigacion
almacenadas,transportadas las muestras y cómo se los resultados. diagnostica entre los miembros de del equipo de salud y se
*la solicitud de los examenes se realiza de forma sistematisada comunica oportunamente al usuario y su familia, quedando
35 - *Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de 20 constancia en la historia clinica
125.00 AsPL13 Pertinencia
información clínica relevante.
*Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los *Prestar especial atención sobre la información brindada a los
exámenes. familiares cuando se trate de pacientes menores de edad,
* Se tiene establecido en la ESE que el que solicita examenes discapacitados o en estado de inconciencia.
diagnosticos es el medico tratante

###

Cuenta control externo con proasecal( Quimica, hematologia,

Uroanalisis, Parasitologia y Inmunologia) y control interno con
39- Byosistem para quimica y hematologia. Se lleva registro de de los Hacer el analisis del control externo 1 o 2 dias despues de que
125.00 resultados y acciones de mejora cuando algun analito se sale del 21 salga el resultados para asi hacer las respectivas intervenciones Seguridad
AsPL17
rango permitido tanto para control externo como el interno. Se tiene un lo mas rapido posible
control externo para dos analitos de inmunologia con proasecal
Program
### Protocolo de aislamiento, administracion de medicamentos, lavado de
manos, desinfeccion. PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS, BIOSEGURIDAD Y
GUIAS DE ATENCION. * Se cuenta con mecanismos de control y
evaluación el cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de
manos, manejo de antisépticos y desinfectantes manejo de la higiene
### 125.00 40- hospitalaria, manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos 22 Realizar actualizacion de Resolucion comité Infecciones Seguridad
AsPL18 corporales, etc. Estableciendo estrategias de socializacion para los
funcionarios
*Se cuenta con COVE
* Se cuenta con esterilización acorde con las necesidades de los servicios.
*Existe el programa de seguridad del paciente. *Existe el comite 23 Realizar auditoria de procesos esterilizacion. Seguridad
de infecciones
### 24 * Desarrollo e implementacion de guias de practica clinica en el Pertinencia
servicio de odontologia
43 - *odontologia,
Se cuenta con algunos manuales de procedimientos en areas como
100.00 terapia fisica y terapia respiratoria * Se brinda
AsEJ3 atencion multidisciplinaria
25 * Contar con auditoria medica para historias clinicas Pertinencia

* Se exige a los profesionales de salud, al ingreso laboral en la

institucion, contar con el curso de atencion a victimas de violencia
sexual * En los casos de atencion a victimas de maltrato
100.00 44 - infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar se realiza el respectivo 26 * Implementar el apoyo espiritual si las creencias de los pacientes
Continuidad
AsEJ4 reporte en la historia clinica * Se cuenta con lo requieren
acompañamiento permanente de trabajo social si el caso lo requiere
* Se realiza redireccionamiento de los casos al
ente encargado segun sea el caso
###
 * Se cuenta con el programa de servicio de informacion y atencion al
* Verificacion de inclusion de la eduacion dentro de los protocolos
usuario en el cual se realizan estadisticas basadas en indicadores de
46 - de atencion o manuales de procedimientos * Realizar
125.00 satisfaccion de usuarios * Se registra en la historia clinica las 27
publicaciones mas visuales en las areas de sala de espera y Seguridad
AsEJ6 actividades realizadas encaminadas a la educacion de los pacientes
habitaciones para promover el autocuidado y la educacion en
* Se le educa a los usuarios sobr como participan durante el proceso
salud
de atencion para mejorar la seguridad durante la misma
###

100.00 50 - Desde la oficina SIAU se activan las difernetes redes de apoyo 28

Realizar medición del indicador de tratamiento terminado.
Accesibilida
AsEVA4 institucional de acuerdo a las necesidades de los usurios y sus familias d

52 - Realizar seguimientos y consultas de control segun la especialidad

### 125.00 Captación de pacientes para programas de promoción y Accesibilida
requerida. Gestión de ordenes y solicitudes de servicios, que el 29
AsSAL2 mantenimiento de la salud. d
proceso de salud del paciente requiera.

La E.S.E cuenta con el registro en historia de la justificación de la

remisión, adicional siempre se realiza el anexo para tramite de
53 - Socializar a todo el personal que labora en la Institución tanto
### 125.00 remision, se cuenta con un registro de seguimiento de la misma. 30 asistencial como administrativo el Manual de Referencia y Accesibilida
AsREF1 d
Contrareferencia.
La ESE cuenta con el Manual de Referencia y
Contrareferencia.

* Seguir fortaleciendo las estrategias que sigan garantizando el

correcta refrigeracion de las muestra para la recepción
### 31 correspondiente debido a los trayectos de viaje tan largos Accesibilida
*La ESE tiene documentado y socializado en la plataforma Calidad todo lo d
referente cuando se remiten muestras y los resultados de esta a laboratorio
de mayor complejidad. Ademas, se garantiza que se cuente con toda la
55- informacion clinica relevante del paciente
125.00
AsREF3 *La ESE tiene un protocolo de mantenimiento y conservacion de las muestras
publicado, donde se garantiza la seguridad de las muestras evitando la
confusion respecto a la identificacion
*Se cuenta con un protocolo de recepcion de muestras transportadas * Brindar información clara y completa al usuario o su familia
### 32 sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el Satisfaccion
al usuario
servicio al que se refieren las muestras.

La ESE despliega el plan operativo a nual y el plan estrategico a

100.00 78 - DIR3 todos los niveles de la organización y partes interesadas, atraves de los 33 Realizar el despliegue del plan estrategico y POA a todos los Continuidad
progrmas de seguridad, humnanizacion y POA. En la plataforma se niveles de la organización
encuentran publicados y tienen acceso todos los funcionarios.

###
 Ajustar el código de ética y beun gobierno acorde con los
Desde el direccionamiento estrategico de la ESE se promueve el desarrollo y 34 principios de la política institucional de humanización. Continuidad
seguimiento de las acciones orientadas en la atencion centrada en el usuario
y su familia, humanizacion de la atencion, enfoque y gestion del riesgo, la
seguridad del paciente y sus colaboradores, la transformacion cultural y la
responsabilidad social.
### * En la ESE se cuenta con politicas de humanizacion, seguridad del paciente y
de respeto a condiciones especiales de vulnerabilidad
100.00 79- DIR4 * Por lo tanto, se cuenta con lideres de procesos de estas areas transversales
como SIAU, humanizacion, seguridad del paciente, control interno y calidad ,
trabajando a traves de unos planes de accion que se ejecutan en cada
vigencia.
* Asimismo, a traves de la plataforma institucional de calidad se socializa y
evaluan todos estos temas transversales. Aunque, este no es el unico metodo Evaluar el grado de implementación de la política de
ya que se realizan capcitaciones presentaciales 35 humanización a través de los mecanismos institucionales para Continuidad
**Todo esto se evidencia a traves de la alta safisfaccion del cliente externo. escuchar la voz del cliente.

Se cuenta con programa de humanización institucional y un plan de

accion del programa el cual se desarrollo conforme a lo programado; Actualizar la politica de atención humanizada. Establecer planes
100.00 80- DIR5 adicionalmente los resultados de las encuestas de satisfacción del 36 de mejoramiento conforme a los resutaldos obtenidos en las Satisfaccion
cliente externo evidencian un alto porcentaje de satisfacción y estas mediciones y el plan de humanización ejecutado que involucre al al usuario
variables evaluadas incluyen humanización de los funcionarios hacia cliente interno y externo
los pacientes. Se ejecuto un contrato para actividadesde humanizacion

###

Existe evidencia de los contratos de la relacion docencia servicio,pero

Socializar con la alta gerencia el documento descriptivo del
carece de un seguimiento continuo en relacion al cumplimiento del
87 - proceso de relación docencia servicio roles, Asignación de
contrato en terminos financieros de mas de 360 dias.
100.00 DIR12 37 responsabilidades, Definición de recursos aportados por las Continuidad
Se reactivo el comité docente docente- asistencial definiendo roles,
partes, Evaluación de competencias, Evaluación de la relación
Asignación de responsabilidades, Definición de recursos aportados por
docencia-servicio por parte de la alta dirección.
las partes, Evaluación de competencias.

###

La alta gerencia garantiza el proceso para la monitorización de la información 38 Asignar un lider que le de cumplimiento al programa de induccion Continuidad
y mejoramiento de la calidad con el apoyo al desarrollo de seguridad del y reinduccion.
paciente, humanizacion, gestion de la tecnologia y sistema de informacion.
Identificando y removiendo barreras para el mejoramiento. Promueve la
### 125 94 - GER6 interación en los grupos de trabajo de las areas funcionales del Hospital que
permitan concertan actividades y responsabilidades en los planes de
mejoramiento.
El Hospital tiene mapa de riesgos e indicadores de seguridad.
 La alta gerencia garantiza el proceso para la monitorización de la información
y mejoramiento de la calidad con el apoyo al desarrollo de seguridad del
paciente, humanizacion, gestion de la tecnologia y sistema de informacion.
Identificando y removiendo barreras para el mejoramiento. Promueve la
interación en los grupos de trabajo de las areas funcionales del Hospital que
### 125 94 - GER6 permitan concertan actividades y responsabilidades en los planes de
Ejecutar y medir la efectividad del programa de induccion y re
mejoramiento. induccion en los colaboradores. Fortalecer la
El Hospital tiene mapa de riesgos e indicadores de seguridad.
39 interaccion de la alta gerencia con grupos de trabajo en las Continuidad
unidades; el sistema de entrenamiento, acompañamiento y
retroalimentacion, reconociendo la labor de las unidades
funcionales de la organización

Se realizo seguimiento, acompañamiento y sostenimiento a traves de

Implementacion de indicadores por procesos que permitan
los diferentes comites asistenciales como seguridad del paciente,
### 100.00 96 - GER8 humanizacion, calidad, SIAU, historias clinicas, COVE, entre otros; con 40 fomentar la medición de los procesos al interior de cada una de Continuidad
las areas funcionales del Hospital
el fin de tomar decisiones para la mejora continua de los procesos
Realizar seguimiento de indicadores en comite
centrados en el paciente

103- Con base en la autoevaluacion del SOGCS se han generado planes de

Realizar seguimiento a los resultados del mejoramiento y
100.00 GERMCC mejora de infraestructura y del optimo funcionamiento de algunos 41 verificación del cierre de ciclo, se debe tener en cuenta la Continuidad
servicios. Tambien, se refleja en las compromisos adquiridos en los
1 comunicación de los resultados.
diferentes comites
###

Crear procesos para identificar y responder a las necesidades del

80.00 104 - TH1 No se cuenta con documento 42 talento humano de la organización consistentes con los valores, la Continuidad
misión y la visión de la organización.
###

Se cuenta con documento plan de induccioon y su respectivo

100.00 107 - TH4 cronograma, asi mismo con presentaciones de las diferentes 43 Actualizar información, abordar el 100% de la población Continuidad
colaboradora
capacitaciones
###

Mejorar el proceso de socialización del plan de emergencias y

demas capacitaciones afines con el fin de garantizar el
44 conocimiento del mismo a todas las partes interesadas de la Continuidad
Se tiene en la plataforma institucional el plan de emergencias actualizado, se institución.y las actualizaciones de los mismos,
encuentra publicada la ruta de evacuación y la ruta sanitaria en los puntos
### descritos en el plan de gestión integral de residuos (PGIRH), existen puntos de
emergencias señalizados (camillas, botiquines, silla de ruedas y extintores) y
121 - GAF1 dos
puntos de encuentro.
100 Se cuenta un proceso de capacitación que se realiza al personal asistencial
sobre riesgos ambientales y sanitarios por el manejo inadecuado de residuos.
Adicional a lo anterior se realizan encuestas de satisfacción a usuario de la
E.S.E. por parte de SIAU en las cuales se preguntan algunos temas de
satisfacción con cuestiones sanitarias y de otro índole. 45 Validar y realizar seguimiento al resultado de las encuestas de Continuidad
satisfacción por parte de los usuarios de la E.S.E.
 46 1. Mejorar los proceso de capacitación y socialización. Ambiental
Se cuenta con una política ambiental en la institución, la cual reafirma el
compromiso de la institución con el medio ambiente y los requisitos
### sanitarios descritos en la normatividad vigente.
se cuenta con un plan de gestión integral de residuos en la institución, con
esto se puede identificar de forma cualitativa y cuantitativa los diferentes
tipos de residuos generados en el hospital. 2. Incentivar la cultura del uso y ahorro de los recursos naturales
Se realiza seguimiento a la cantidad de residuos generados de los diferentes 47
tipos, y se envía el informe de generación de residuos a la gobernación y el por medio de actividades, prácticas dirigidas a todo el personal de Ambiental
80 123 - GAF3 IDEAM. la E.S.E Hospital Santa Rosa de Tenjo.
Se realiza seguimiento a la generación de residuos y al consumo de energía y
agua de la institución con el fin de disminuir la huella de carbono generada.
Se realiza capacitación al personal sobre riesgos ambientales y sanitarios.
Se realiza anualmente la siembra de arboles para la compensación de la
huella de carbono generada por las actividades realizadas en el hospital.
Se fomenta la realización de compras sostenibles en la institución con el fin 3. Incentivar la participación activa del personal en las actividades
de reducir los diferentes impactos ambientales que puede generar la 48 de compensación de la huella de carbono tal cómo: la siembra de Ambiental
utilización de productos poco amigables con el ambiente. árboles y las jornadas de monitoreo.

1. . Garantizar el proceso de contratación del gestor de residuos

49 peligroso y la entrega de certificados de disposición final de los Ambiental
Se cuenta con un cuarto de almacenamiento temporal de residuos y se residuos generados.
describe cada uno de los procesos de manejo de residuos por medio del Plan
de Gestión de residuos (PGIRH) el cual abarca temas tales cómo: las
### condiciones de almacenamiento de los residuos peligrosos y otros tipos de
residuos generados, adicional a ello dicho documento abarca los elementos
de protección personal (EPP) que deben ser utilizados por las personas
encargadas de la recolección de los mismos, este también cuenta con un 2.Garantizar el proceso de capacitación y socialización al personal
125 124 - GAF4 capítulo de capacitación y formación y un capítulo para auditoría al cliente 50 total de la E.S.E. Hospital Santa Rosa de Tenjo. Ambiental
interno y el externo. Se cuenta con un prestador de servicios para la
recolección de residuos peligrosos y se garantiza que se le da una adecuada
disposición final a los residuos por medio de los certificados de disposición
final entregados por el prestador. Se cuenta con una ruta sanitaria y de
evacuación actualizada y publicada en los diferentes puntos de la institución.
Se capacita al personal en los procesos de segregación en la fuente y manejo
de residuos.
51 3. Garantizar los procesos de auditoría interna y externa. Ambiental

Se trasladan los pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19 a

80.00 127 - un área de aislamiento con el fin de evitar la afectación a otros 52 1. Implementar manillas de identificación del paciente para tener
Pertinencia
GAF7 usuarios. 2. Se trasladan a los pacientes que lo requieran a un control adecuado de los ingresos y salidas de la E.S.E.
instituciones hospitalarias de otro nivel para que sean atendidos.
###
 1. La institucion cuenta con un PROCEDIMIENTO PARA LA
PLANEACION, LA EVALUACION Y LA GESTION DE LA
TECNOLOGÍA. 2. Se
1.Implementar un comité de evaluacion y gestion de la tecnología
cuenta con un profesional en el area biomédica y de sistemas idoneo
en el cual se reunan los lideres de cada servicio de la institucion y
para la capacitacion y entrenamiento acerca del uso de las tecnologías.
100.00 132- GT1 53 se expongan las necesidades de cada servicio en relacion con la
3.Se Pertinencia
tecnología. 2. evaluar la
realiza una gestion de eventos e incidentes relacionados con el uso de
posibilidad de destinar un rubro en la institucion para renovacion
la tecnología en la cual se incluye sistemas de reporte, evaluacion de
tecnológica.
reportes de tecnoviglancia en la cual se realiza una ruta de acciones de
### mejora asi como tambien se ha implementado un PROGRAMA DE
TECNOVIGILANCIA.

1. La institucion cuenta con un PROCEDIMIENTO PARA LA

PLANEACION, LA EVALUACION Y LA GESTION DE LA
Mantener actualizado e implementar nuevas estrategias en el
80.00 133 - GT2 TECNOLOGÍA cod GARF-MTB-PRD-001. En el cual se reflejan los 54 PROCEDIMIENTO PARA LA PLANEACION, LA EVALUACION Y Pertinencia
procedimientos para la adquisicion de tecnología, riesgos asocioados a
LA GESTION DE LA TECNOLOGÍA.
su adquisicion y uso y obligaciones precontractuales en la adquisicion
de tecnología
###

1. se cuenta con un programa de mantenimiento de equipos

biomédicos en el cual se incluyen protocolos de mantenimiento y
80.00 136 - GT5 cronograma de mantenimiento. 55 Acoplar los equipos industriales y de sistemas dentro del Pertinencia
2.Se implementa un indicador en el cual se registran los tiempos de programa de mantenimiento.
parada por mantenimiento o reparacion de los equipos biomédicos que
tienen mayor uso y que son de vital importancia dentro de la institucion.

###

La Institucion utiliza el sistema de informacion que integra modulos

asistenciales y administrativos, evitando subprocesos y sub registro
de informacion. Esta actualizado a la normatividad vigente
garantizando la veracidad y confidencialidad de la informacion, como
mecanismo de interacion con los usuarios y sus necesidades. La ESE
cuenta con una pagina web, que cumple con la normatividad de la *Implementar procesos tecnologicos como agendamiento y
125.00 142- GI1 ley 1712 de 2014, donde se puede tener acceso a la informacion 56 cancelacion de citas web. Pertinencia
publica y de interes a la comunidad. Realizar peticiones, quejas o
reclamos o sugerencias; para responder a las necesidades de
informacion de los usuarios, sus familias, y colaboradores sobre
todos los procesos de la organización. De esta manera la Institucion
genera mecanismos de mejoramiento de la calidad.

###
 La Institucion diseño y aprobo el Plan Estrategico de las tecnologias
de la informacion y las comunicaciones (PETI), donde se describe la *Adquision de hardware y software que aumente el nivel de
125.00 143- GI2 infraestructura de software y hardware de la institucion, los modulos 57 seguridad de la red de datos y los equipos de computo Pertinencia
asistenciales y administrativos del sistema de informacion, se conectados
### definieron planes de contingencia, y mauales operativos.

Dentro el software de motor de base de datos, se encuentran

herramientos para el diseño y elaboracion de informes, los cuales *Diseñar informes funcionales basados en la informacion
pueden extraer el 100% de la informacion capturada en el sistema de 58 capturada y almacenada en el sistema de informacion, como
125.00 144 - GI3
infromacion CNT en sus modulso asistenciales y administrativos, en base para una correcta toma de decisiones. *Revision y Pertinencia
diferentes rangos de fecha, los cuales sirven para generar evaluacion de informacion en Comites institucionales.
comprativos de diferentes periodos.
###

Documentar un método formal y permanente de evaluación,

recolección de información, procesamiento y análisis de
Se realiza seguimiento a los resultados de los indicadores de lso
resultados, que incluye el enfoque de riesgo.
158- diferentes planes institucioanles. Es importante destacar que desde
Hace seguimiento periódico a la implementación de las
100.00 MCC3 el area de calidad y junto con los lideres de procesos se ha realizado el 59 Pertinencia
oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con
analisis segun la metodologia del Ministerio de Salud "monitoreo de la
terceros. Retroalimentando a la organización, a los
calidad"
involucrados en los procesos de mejora y a los órganos de
dirección para el análisis y la toma de decisiones.
###

Caracterizar proceso de calidad que incluya

100.00 159- * La ESE realiza el analisis MOCA con retroalimentación de 60
retroalimentación de resultados como medio de comunicación a Pertinencia
MCC4 resultados a los lideres de procesos
las diferentes partes interesadas. .
###

###
### #REF!

###

###

###
 Página: 1 de 13
Versión: 02
Fecha: 2018-10-01

Autoevalu
ación
PAMEC / Fecha Diciembre 2021 -
Derivado De: Seguridad
Análisis Enero 2022
paciente /
Riesgos

ón 5095 de 2018 versión 3.1 Acreditación y el Sistema de Información para la Calidad en

es 91 fueron priorizadas de acuerdo al riesgo,seguridad del paciente e impacto en la

pa de procesos del Hospital Santa Rosa de Tenjo enfocandonos en los procesos

a (4), Talento Humano ( 2) ,Ambiente Físico (9), Gestión de la Tecnología (3), Gerencia de la

INSTANCIA
I SEGUIMIENTO
RESPONSABL CUANDO
E FECHA DE RESPONSABLE FECHA DE RESPONSABLE
ESTADO OBSERVACIONES ESTADO
EJECUCIÓN I SEM II SEM SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
DE LA
ACCIÓN

Lider SIAU Mensual Mensual EN DESARROLLO En el I trimestre se realiza

la socialización de
derechos y deberes de los
pacientes con
herramienta audiovisual y
31 DE MARZO DE capacitaciones Y matetrial
2022 YESICA RIVERA fisico

Referente de
seguridad del Marzo - Octubre -
Junio- Diciembre
paciente

Referente de Marzo - Octubre -

seguridad del
paciente Junio- Diciembre
Referente de
Marzo - Octubre -
seguridad del Junio- diciembre
paciente

Referente de
seguridad del Marzo Abril
paciente

Referente de
seguridad del Marzo Marzo
paciente

Referente de
seguridad del Mensual Mensual
paciente

Referente de
seguridad del Mensual Mensual
paciente

Referente de
seguridad del Mensual Mensual
paciente

Jefe de Pyd Abril Abril

Subgerencia Marzo Abril
Cientifica

Jefe de Pyd Mensual Mensual

Subgerencia Periodico Periodico

Cientifica

Odontologia Mensual Mensual

Jefe de Pyd Marzo Abril

Lider de Marzo Octubre

laboratorio

Lider de SIAU Abril Noviembre

Seguridad del
paciente / Jefe
Marzo Septiembre
del servicio /
Calidad

Lider de Abril Septiembre

farmacia
Jefe de PyD Mayo Octubre

Lider de
Mensual Mensual
laboratorio

Jefe del servicio Enero -

Jefe del
servicio / Mayo Diciembre
Calidad
Odontologia Marzo -

Subgerencia Junio Diciembre

cientifica

En el I trimestre se brinda
Lider SIAU Periodico Periodico el acompañamiento alos
usuarios desdeTrabajo
Social articulando red de
apoyo familiar e
31 DE MARZO DE institucional a los casos
EN DESARROLLO 2022 YESICA RIVERA que lo requieren
Jefe del servicio Abril -

Odontologia MAyo Octubre

Jefe de PYD Periodico Periodico

Jefe del
Marzo Agosto
servicios

Lider de Periodico Periodico

laboratorio

Lider de
Periodico Periodico
laboratorio

Lider de Marzo - Septiembre

planeacion Junio- - Diciembre
Lider SIAU Abril -
se encuentra pendiente la
actualización del mismo
de acuerdo a los ajustes
31 DE MARZO DE de la poltica y programa
EN DESARROLLO 2022 YESICA RIVERA de humanización

dirante el I TRIMESTRE se
Lider SIAU Julio Diciembre mide la satisfacción del
cliente externo por medio
de encuestas con
preguntas enfocadas a la
experiencia en la
31 DE MARZO DE atención recibida en las
EN DESARROLLO 2022 YESICA RIVERA diferentes áreas de la ese

para el I trimestre se
Lider SIAU Febrero - actualiza la politica y
programa de
humanización de acuerdo
a la realidad de la ESE y
seejevcutan actividades
31 DE MARZO DE programadas des de el
EN DESARROLLO 2022 YESICA RIVERA plan de humanización

Subgerencia
Marzo -
Cientifica

Lider SGSST Marzo -

Lider de calidad Junio Diciembre

Lider de calidad Abril Septiembre

Julio -
Lider de calidad Abril Diciembre

Responsable
talento Humano Marzo -

Lider de SGSST Abril Diciembre

Lider de SGSST Marzo -

Lider de SGSST Abril Diciembre

Lider Ambiental Marzo Noviembre

Lider Ambiental Marzo Noviembre

Lider Ambiental Marzo Noviembre

Lider Ambiental MAyo -

Lider Ambiental Febrero Diciembre

Lider Ambiental - Noviembre

Jefe del servicio Enero -

Ingeniero
Biomedico Marzo -

Ingeniero
Marzo -
Biomedico

Ingeniero
Marzo -
Biomedico

Ingeniero Sistem Abril -

Ingeniero Sistem Abril -

Ingeniero Sistem Abril -

Lider de calidad Abril -

Lider de calidad Abril -

ESTADO
ACCIONES
COMPLETA 0
A
SCCIONES
EN
4
DESARROL
ACCIONES
LO
ATRASADA 0
S

COMPLETO
EN #REF!
DESARROL #REF!
LO
ATRASADO #REF!
 COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

OBSERVACIONES