Pamec Tenjo 2023

Marzo 2023
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD –
“PAMEC”
Versión: 04 Página 2 de 46
Fecha: Marzo de 2023 Código: GDC-ACL-PRG-005
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 3
1. CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO ............................................... 4
2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 4
3. MARCO NORMATIVO ....................................................................................... 4
4. OBJETIVO ........................................................................................................... 5
4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 5
5. ALCANCE ............................................................................................................ 5
6. RESPONSABLES ............................................................................................... 6
7. DEFINICIONES ................................................................................................... 6
8. TIEMPO DE EJECUCIÓN................................................................................ 10
9. METODOLOGIA Y ESTRATEGIAS ................................................................ 10
10. MACROPROCESOS ..................................................................................... 11
11. MAPA DE PROCESOS ................................................................................. 12
12. RUTA CRITICA .............................................................................................. 12
12.1 AUTOEVALUACIÓN .................................................................................... 17
12.2 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR ............................................ 23
12.3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS .............................................................. 26
12.4 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA ............................................. 28
12.5 MEDICIÓN INICIAL DE DESEMPEÑO DE PROCESOS ........................ 31
12.6 PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS .................. 35
12.7 EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN ....................................................... 42
12.8 EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO ...................................................... 44
12.9APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL .......................................................... 45
13. INDICADORES .............................................................................................. 45
14. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 46
15. VALIDACIÓN .................................................................................................. 46
“PAMEC”
INTRODUCCIÓN
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en salud PAMEC

es una herramienta que permite el seguimiento y medición del Sistema de
Gestión de la Calidad en desarrollo del Sistema único de habilitación, Sistema
Único de Acreditación y sistemas de información, ya que está articulado de
manera que se maximicen de manera eficiente los recursos empleados para
que se alcancen los resultados esperados, con un enfoque centrado en el
usuario y el mejoramiento de los procesos institucionales y el manejo de los
riesgos asociados a la atención en salud.
En este programa se expresa nuestro compromiso con el cumplimiento de la

misión hacia el logro de una gestión eficiente y con calidad, respeto por las
normas internas y externas, oportunidad en la prestación de servicios de salud,
comportamiento ético de los servidores públicos y una clara orientación hacia el
cumplimiento de las políticas y objetivo de calidad institucionales encaminadas
al mejoramiento de la Salud y de la Vida de los habitantes del municipio de
Tenjo.
“PAMEC”
1. CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO
Version Descripción u origen del cambio Aprobó Fecha

No.
Elaboración del documento para la
01 Gerente 2020
vigencia 2020.
Actualización planeación de
02 Gerente 2021
actividades para la vigencia
Actualización del PAMEC y
03 planeación de actividades para la Gerente 2022
vigencia 2022
Actualización del PAMEC y
04 planeación de actividades para la Gerente 2023
vigencia 2023
2. JUSTIFICACIÓN
Este documento tiene como fin, precisar la manera en que la E.S.E Hospital
Santa Rosa de Tenjo, pone en marcha e implementa el componente de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud, durante
la vigencia del año 2023, a fin de brindar servicios integrales de salud, basados
en una atención humanizada, con un enfoque centrado en la seguridad del
paciente, su familia y la comunidad, protegiéndolos de los riesgos a los cuales
pueden estar expuestos en el proceso de atención.
3. MARCO NORMATIVO
Decreto 780 de 2016. Por medio del cual se expide el Decreto único
reglamentario del sector salud y protección social.
Circular externa 012 de 2016. Por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y

modificaciones a la circular 047 de 2007 y se imparten instrucciones en lo
relacionado con el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atención en salud y el sistema de información para la calidad.
Resolución 5095 de 2018. Por medio del cual se adopta el manual de

acreditación en salud ambulatorio y hospitalario de Colombia Versión 3.
Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de
habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de
Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud.
“PAMEC”
4. OBJETIVO
Garantizar el mejoramiento continuo en cada uno de los servicios de salud

ofertados por la E.S.E. Hospital Santa Rosa de Tenjo, a fin de mejorar la
calidad y seguridad de la atención en salud, a través de mecanismos
sistemáticos y continuos de evaluación, seguimiento y mejora, centrados en el
usuario y la comunidad, en busca de un equilibrio entre la satisfacción del
individuo y las necesidades de la comunidad.
4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Documentar los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para

el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud propuestos por el
Ministerio de la Protección Social, basado en una autoevaluación de los
estándares de acreditación del Manual Hospitalario y Ambulatorio
establecido por la Resolución 5095 de 2018 Versión 3.1.
 Generar acciones planificadas y sistemáticas con la participación de la Alta

Gerencia y los grupos de interés, a fin de garantizar el mejoramiento continuo
de los procesos de la.E.S.E. Hospital Santa Rosa de Tenjo.
 Ajustar y/o modificar los procedimientos para que estos cumplan con los
estándares de calidad esperados, teniendo como referente la evaluación
sistemática que realiza la institución.
 Identificar y corregir los factores que originan deficiencias en la prestación de

los servicios de salud.
 Realizar actividades de aprendizaje con los colaboradores, a fin de generar

una cultura de Autocontrol para mitigar el riesgo durante el proceso de
atención.
 Documentar el programa de auditoría para el mejoramiento continuo de la

calidad, PAMEC, estableciendo acciones que cierren la brecha entre la
calidad observada, y la calidad esperada.
5. ALCANCE
Va desde el establecimiento de objetivos para alcanzar las metas propuestas,

continua con el análisis de la información el cual esta soportado en la
Autoevaluación anual, posteriormente se realiza la planeación de las
estrategias a implementar y finalizando con la etapa de evaluación y control del
programa para el Mejoramiento de la Calidad de la E.S.E. Hospital Santa Rosa
“PAMEC”
de Tenjo, permitiendo así el fortalecimiento y mejora continua de los procesos

Institucionales teniendo como base los estándares de calidad y minimizando
riesgos en salud, que conlleven a cumplir el sistema obligatorio de garantía de
la calidad en salud.
6. RESPONSABLES
La Alta Gerencia de la E.S.E. Hospital Santa Rosa de Tenjo cuenta con el

Comité de Calidad, que es el equipo gerencial del PAMEC, el cual es el
encargado de liderar la implementación del programa.
La responsabilidad en la ejecución de acciones y/o actividades propuestas,

será de los Lideres de los Macroprocesos con el acompañamiento y orientación
del líder de calidad de la institución.
7. DEFINICIONES
Atención en Salud: Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales de las fases de promoción y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población.
Acciones: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas de una no

conformidad detectada o una situación no deseable.
Acciones Coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la Institución
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de la salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientada a la solución inmediata de los problemas detectados y
a la prevención de su ocurrencia
Adecuación: Suficiencia de las acciones para cumplir los requisitos.
Ambiente de trabajo: Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza un

trabajo.
Acreditación: Es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y

revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la
calidad de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una
serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por
las entidades evaluadas.
“PAMEC”
Actuar: Tomar acciones para mejorar continuamente el desarrollo de los

procesos.
Auditoría Interna: Proceso sistemático, independiente, y documentado para

obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar
la conformidad del SIG con los requisitos establecidos y que se ha
implementado y semantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva.
Autocontrol: Capacidad que deben desarrollar todos y cada uno de los

servidores públicos de la organización, independientemente de su nivel
jerárquico, para evaluar y controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar
correctivos de manera oportuna para el adecuado cumplimiento de los
resultados que se esperan en el ejercicio de su función, de tal manera que la
ejecución de los procesos, actividades y/o tareas bajo su responsabilidad, se
desarrollen con fundamento en los principios establecidos en la Constitución
Política.
Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con

losrequisitos.
Calidad de la Atención en Salud: La provisión de servicios de salud a los

usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de
un nivel
Cliente: Organización entidad o persona que recibe un producto y/o servicio.
Competencia: Aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades
Conformidad: Cumplimiento de un requisito.
Control de la calidad: Parte de la gestión de la calidad orientada a la

verificación yal cumplimiento de los requisitos de calidad.
Corrección: Acción tomada para eliminar una No conformidad detectada.
Documento: Información y su medio de soporte.
Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los

resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y
disponibles.
Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan

losresultados planificados
“PAMEC”
Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados
Especificación: Documento que establece requisitos.
Formatos: estándar que define la manera en que está codificada la información

enun archivo.
Fortaleza: Es la característica consistente, fácilmente reconocida, superior a la

norma y genera valor agregado de cara al usuario.
Gestión documental: Conjunto de actividades administrativas y técnicas

tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación
producida y recibida por la Entidades, desde su origen hasta su destino final,
con el objeto defacilitar su utilización y conservación.
Guías: Una guía puede ser el documento que incluye los principios o
procedimientos para encauzar una cosa o el listado con informaciones que se
refieren a un asunto específico.
Habilidad: Capacidad para aplicar apropiadamente atributos o

comportamientos personales para desempeñar una actividad.
Hacer: Es ejecutar lo planeado, en esta etapa es recomendable

hacer pruebas pilotos antes de implantar los procesos definidos.
Infraestructura: Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para

el funcionamiento de una Entidad.
Instructivo: es un texto que tiene como finalidad dar cuenta del funcionamiento
dealgo en particular.
Línea base: Corresponde a la calidad observada. Es la situación actual de la

Institución con relación a lo que pide el estándar.
Mejora continua: Acción permanente realizada, con el fin de aumentar la
capacidadpara cumplir los requisitos y optimizar el desempeño.
Mejoramiento Continuo de la Calidad: proceso de autocontrol, centrado en el

cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades y que consiste
en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten
susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y
superar las expectativas de dichos clientes
No conformidad: Incumplimiento de un requisito.
“PAMEC”
Oportunidad de Mejora: Se refiere a lo que hace falta a la institución para

cumplir con el estándar.
Parte interesada: Organización, persona o grupo que tiene un interés en el

desempeño o éxito de una entidad.
Planear: En esta etapa se definen los objetivos y cómo lograrlos, esto de

acuerdo con políticas organizacionales y necesidades de los clientes.
Planes: Modelo sistemático que se elabora antes de realizar una acción, con el
objetivo de dirigirla y encauzarla.
Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un

proceso.
Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan

para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en
resultados.
Producto y/o servicio: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos.
Protocolos: Documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado

mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un
problema asistencial específico. Está consensuado entre los profesionales, con
carácter de "acuerdo a cumplir" y se adapta al entorno y a los medios
disponibles.
Proveedor: Organización o persona que proporciona un producto y/o servicio.
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona

evidencia de actividades ejecutadas.
Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u

obligatoria.
Responsabilidad: Derecho natural u otorgado a un individuo en función de su

competencia para reconocer y aceptar las consecuencias de un hecho.
Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación,

eficacia, eficiencia y efectividad del tema objeto de revisión, para alcanzar unos
objetivos establecidos.
Satisfacción del cliente: Percepción del cliente sobre el grado en que se han
cumplido sus requisitos.
“PAMEC”
Seguridad del Paciente: los sistemas de atención en salud son de alto riesgo,
por lo tanto deben analizarse permanentemente tanto de manera retrospectiva
como de manera proactiva, cuales son las fases en los procesos de atención en
las cuales se podrían presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a
través del establecimiento de barreras para garantizar la seguridad de los
usuarios.
Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan

con el fin de lograr un propósito
Soporte o evidencia: certeza absoluta de una cosa, tan clara y manifiesta que
resulta innegable e indudable.
Trazabilidad: Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización
de todo aquello que está bajo consideración.
Validación: Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que

se han cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica
prevista.
Verificar: Confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva, de que

se han cumplido los requisitos especificados. En esta etapa comprobamos que
se hayan ejecutado los objetivos previstos mediante el seguimiento y medición
de los procesos, confirmando que estos estén acordes con las políticas y a toda
la planeación inicial.
8. TIEMPO DE EJECUCIÓN
El presente documento tiene como vigencia el año 2023 desde 01 de enero al

31 de diciembre
9. METODOLOGIA Y ESTRATEGIAS
El PAMEC correspondiente a la vigencia 2023 de la E.S.E Hospital Santa Rosa

de Tenjo, se realizará teniendo en cuenta las recomendaciones emitidas desde
el Ministerio de Salud en las guías para la implementación de las pautas de
auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, pasos de
la Ruta Crítica para el desarrollo del programa, además se tendrá en cuenta los
siguientes componentes para su formulación:
Sistema Único de Acreditación

Sistema de información para la calidad – Resolución 256 de 2016
Riesgos - Seguridad del paciente
“PAMEC”
10. MACROPROCESOS
ESTRATÉGICOS: Abarcan todos procesos relacionados con la dirección y

control del sistema, de estrategias y políticas desarrolladas por la alta dirección
para alcanzar los objetivos estratégicos y de Gestión Integral. Están enfocados
con el concepto "Planificar" establecer los objetivos y procesos necesarios para
conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del usuario y las políticas de
la organización.
MACROPROCESOS MISIONALES: Son aquellos procesos que se ejecutarán

para entregar el servicio final al usuario y que dependen y varían de acuerdo
con el mismo. Están enfocados con el concepto “Hacer” implementar los
procesos necesarios para la realización del servicio.
MACROPROCESOS DE APOYO: Son los procesos que soportan y afectan la

prestación del servicio. Están enfocados con el concepto ayudar con el “Hacer”
de losprocesos necesarios para la prestación del servicio.
MACROPROCESOS DE MEJORA CONTINUA Y EVALUACIÓN: Están

enfocados con el concepto “Verificar” realizar el seguimiento y la medición de
los procesos, respecto a las políticas, los objetivos y los requisitos para el
servicio e informar sobre los resultados; y con el concepto “Actuar” tomar
acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos. Se
establecen planes de mejora y auditorias.
“PAMEC”
11. MAPA DE PROCESOS
12. RUTA CRITICA

“PAMEC”
“PAMEC”
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE LA RUTA CRITICA
CUANDO POR QUÉ DÓNDE CÓMO

QUÉ QUIÉN
INICIO FIN
Corresponde a cada Cargo de la Indique Indique la Escriba el o los Coloque el Describa los métodos, medios y estrategias para la
uno de los nueve persona la fecha fecha propósitos de la actividad área, realización de la actividad, acorde con las pautas
pasos de la ruta crítica responsable de de inicio programada servicio, indicativas del MPS
que determinan las la ejecución de la de la para cumplir proceso o
actividades a realizar actividad actividad con la ubicación
(DD/MM/ actividad donde se
AAAA) (DD/MM/AA realizará la
AA) actividad
Se realizan reuniones y mesas de trabajo con los líderes de
los diferentes procesos y el equipo directivo de la ESE, con
Procesos
el objetivo de analizar los diferentes resultados de los
asistenciales
planes institucionales como:
consulta
1. Autoevaluación de acreditación vigencia 2023 según
Externa,
Líderes de Identificar principales resolución 5095 de 2018, analizar las oportunidades de
AUTOEVALUACIÓ Noviembr Febrero Urgencias,
1 procesos de la problemas de calidad y mejora
N e 2022 2023 Hospitalizaci
ESE oportunidades de mejora 2.Matriz para el consolidado de las PQRS
ón,
3. Matriz indicadores Resolución del 256 del 2016.
Obstetricia y
4. Verificación de procesos
atención al
De este análisis se despliega la autoevaluación de cada uno
usuario
de los procesos, determinando el estado real de la
institución.
Identificar los procesos a
mejorar, acorde a la
autoevaluación del Consulta
Sistema Único de Externa, Realizar reunión con los diferentes líderes de procesos en
Acreditación, seguridad Urgencias, donde acorde a el análisis de la autoevaluación e informe de
SELECCIÓN DE Líderes de
1-febrero 20-Febrero del paciente, Hospitalizaci acreditación, seguridad del paciente, SIAU y resolución 256
2 PROCESOS A procesos de la
2023202 2023 2023 identificación de riesgos, ón, del 2016 se da prioridad a los procesos y procedimiento que
MEJORAR ESE
auditorias y otras fuentes Obstetricia y cuentan con más oportunidades de mejora para establecer
de selección de los atención al un plan de trabajo.
procesos con mayor usuario
índice de oportunidades
de mejora
“PAMEC”
Grupo directivo, Consulta

líderes procesos Seleccionar los procesos Externa,
01 a intervenir en el corto, Urgencias, Realizar el diligenciamiento y consolidación de la matriz de
20 febrero
PRIORIZACIÓN DE Marzo mediano y largo plazo Hospitalizaci priorización de procesos a intervenir de acuerdo a las
3 2023 2023
PROCESOS. brero 2023 para contribuir a la ón, oportunidades de mejora establecidas y los procesos
2023 calidad de la atención en Obstetricia y seleccionados.
salud atención al
usuario
Grupo directivo, Establecer ejecución de Se establece a partir del análisis de los indicadores y
líderes procesos las acciones de estándares del sistema único de acreditación, riesgos,
mejoramiento priorizadas seguridad del paciente y sistema de información que se
establecidas en la matriz convierten en la calidad esperada en términos cuantitativos
de priorización de de los procesos de atención desarrollados en los servicios
oportunidades en cada ofertados.
DEFINICIÓN DE LA 01 10 Gerencia -
uno de los procesos
4 CALIDAD MARZO MARZO Subgerencia
correspondientes y a
ESPERADA 2023 2023 s
cargo de los lideres
correspondientes
basados en los
resultados identificados
en el proceso de
autoevaluación
Grupo directivo, Se establece Se realiza mediante la aplicación y análisis de los resultados
líderes procesos seguimiento al obtenidos de las acciones priorizadas:
cumplimiento del plan de -Autoevaluación del Sistema Único de Acreditación,
mejoramiento propuesto Adherencias a paquetes instruccionales de seguridad del
para la ejecución de las paciente.
MEDICIÓN DEL 10 Gerencia -
15 marzo actividades de -Auditorias de GPC, internas
5 DESEMPEÑO DE marzo Subgerencia
2023 oportunidades -Resultados de auditorías externas.
LOS PROCESOS. 2023 s
priorizadas Y Definir los - Comportamiento de indicadores
procedimientos de
auditoría sobre el
desempeño de los
procesos.
Establecer acciones que
permitan garantizar el
PLAN DE ACCIÓN Grupo directivo, 15 Gerencia - Realizar un plan de acción de acuerdo a los procesos que se
30 marzo mejoramiento continuo
6 PARA PROCESOS líderes de marzo Subgerencia seleccionaron que permita cumplir con las metas de la
2023 de los procesos y la
SELECCIONADOS. procesos 2023 s calidad esperada
disminución de la
diferencia entre la
“PAMEC”
calidad esperada y la
calidad encontrada
Garantizar la ejecución
En todos los
de las acciones de
procesos
mejora establecidas en
asistenciales
Líder de Calidad 30 DE 31 DE el plan de mejoramiento Se realizarán mediciones trimestrales de las acciones
EJECUCIÓN DEL seleccionado
7 - Lideres de MARZO NOVIEMB priorizado, de acuerdo a planteadas al plan de mejoramiento correspondiente, con los
PLAN DE ACCIÓN s de la ESE
procesos 2023 RE las metas trazadas, se formatos establecidos
Hospital
realizan las tareas
Santa Rosa
planeadas para lograr los
de Tenjo
objetivos de calidad
EVALUACIÓN Evaluar el cumplimiento

30 junio
DEL 15 Julio – y calidad del programa
– 30
MEJORAMIENTO Líder de Calidad 15 octubre de auditoría y verificar si Gerencia - Se realiza socialización de los hallazgos encontrados en los
septiemb
8 Y - Grupo 2023 30 los planes de acción Subgerencia diferentes comités y se presenta resultado semestral ante
re – 30
SEGUIMIENTO Directivo diciembre fueron eficaces para s junta directiva
diciembr
CON 2023 mejorar la calidad
e 2023
COMITÉS. prestada en la institución
Tomar de decisiones de
acuerdo con los
resultados obtenidos
para realizarle mejoras al
APRENDIZAJE Todos los ESE
proceso Se evalúa el resultado del cumplimiento e impacto de las
ORGANIZACIONAL Colaboradores 15 30 Hospital
9 Evaluar el cumplimiento acciones de mejoramiento planteadas y desarrolladas en la
. de la ESE diciembre diciembre Santa Rosa
e impacto de las obtención de la calidad esperada.
. Hospital de Tenjo
acciones de
mejoramiento planteadas
Retroalimentar a todo el
personal
“PAMEC”
12.1 AUTOEVALUACIÓN
Dentro de las normas estipuladas por el Ministerio de la protección social, se ha

venido adelantando los procesos de calidad de acuerdo con lo estipulado en el
decreto único reglamentario 780 de 2006, en lo referente al Plan de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC realizando un énfasis especial la
seguridad del paciente, tomando como base para su desarrollo el sistema
obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud, así mismo para la
formulación del PAMEC se tendrán en cuenta los siguientes ejes:
 Sistema Único de Acreditación

 Sistema de información para la calidad
 Riesgos - Seguridad del paciente
Para el desarrollo de la autoevaluación se tomaron en cuenta los servicios

prestados y habilitados ante la secretaria de salud de Cundinamarca, los cuales
relaciono a continuación:
unidad_ móvil
_telemedicina
jornada salud
modalidad_
modalidad_
modalidad_
modalidad_
_intramural
domiciliario
extramural
Modalidad
Modalidad
Código Servicio Complejidades
129 HOSPITALIZACIÓN ADULTOS SI NO NO NO NO NO BAJA

130 HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA SI NO NO NO NO NO BAJA
312 ENFERMERÍA SI NO NO NO NO NO BAJA
320 GINECOBSTETRICIA SI NO NO NO NO NO MEDIANA
325 MEDICINA FAMILIAR SI NO NO NO NO NO MEDIANA
328 MEDICINA GENERAL SI NO NO NO NO NO BAJA
333 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA SI NO NO NO NO NO BAJA
334 ODONTOLOGÍA GENERAL SI NO NO NO NO NO BAJA
339 ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGÍA SI NO NO NO NO NO MEDIANA
342 PEDIATRÍA SI NO NO NO NO NO MEDIANA
344 PSICOLOGÍA SI NO NO NO NO NO BAJA
420 VACUNACIÓN SI SI NO SI NO NO BAJA
423 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SI NO NO NO NO NO MEDIANA
SIN
706 LABORATORIO CLÍNICO SI NO NO NO NO NO COMPLEJIDAD
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO SIN
712 CLÍNICO SI NO NO NO NO NO COMPLEJIDAD
714 SERVICIO FARMACÉUTICO SI NO NO NO NO NO BAJA
TERAPIA RESPIRATORIA
SIN
729 SI NO NO NO NO NO COMPLEJIDAD
FISIOTERAPIA SIN
739 SI NO NO NO NO NO COMPLEJIDAD
744 IMÁGENES DIAGNOSTICAS - IONIZANTES SI NO NO NO NO NO BAJA
IMÁGENES DIAGNOSTICAS - NO
745 IONIZANTES SI NO NO NO NO NO MEDIANA
749 TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO UTERINO SI NO NO NO NO NO BAJA
“PAMEC”
Y GINECOLÓGICAS
1101 ATENCIÓN DEL PARTO SI NO NO NO NO NO BAJA
1102 URGENCIAS SI NO NO NO NO NO BAJA
1103 TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO NO SI NO NO NO NO BAJA
Fuente: Reps marzo 2023
 Sistema Único de Acreditación
De acuerdo con la autoevaluación de estándares de acreditación realizada en

noviembre 2022, se resume el resultado de la calificación por estándares
incluyendo un comparativo de las dos últimas vigencias, así:
% % % variación
CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO
ESTÁNDARES
POR ESTANDAR POR ESTANDAR POR ESTANDAR
VIGENCIA 2020 VIGENCIA 2021 VIGENCIA 2022
CLIENTE ASISTENCIAL 1,14 1,67 1,83 0,15
DIRECCIONAMIENTO 1,02 1,40 1,87 0,47
GERENCIA 1,15 1,45 1,60 0,15
TALENTO HUMANO 1,14 1,51 1,53 0,02
AMBIENTE FÍSICO 1,00 1,20 1,58 0,38
TECNOLOGÍA 1,05 1,24 1,38 0,15
INFORMACIÓN 1,05 1,25 1,73 0,49
MEJORAMIENTO CONTINUO 0,42
1,08 1,26 1,68
PROMEDIO 1,08 1,37 1,65 0,28
Se evidencia que el estándar que más aumento fue el de información con 0.49
puntos de incremento, en el cual se avanzó en la caracterización de procesos
correspondientes a la consolidación de información y manejó de la plataforma
del sistema CNT para obtener los datos de reportes, así mismo se cuenta con
una página web la cual da cumplimento a la normatividad vigente de
procuraduría frente a índice de transparencia. Y se ha realizado los reportes a
tiempo de cada uno de los reportes normativos durante la vigencia 2022. Y una
plataforma interna que facilita la divulgación y acceso de la información a todos
los colaboradores
Los siguientes estándares que más aumentaron fueron Direccionamiento

Estratégico con 0.47 puntos en comparación a la vigencia 2021 donde se
cuenta con el plan anual operativo que mide y analiza la ejecución de los
indicadores propuestos y se lleva un seguimiento trimestral.
Estándar de mejoramiento continuo incrementó el 0.42 resaltando que la

información para hacer seguimientos y mejoras se tiene implementado a través
“PAMEC”
de los planes de mejora y se les hace seguimiento y evaluación en cada

proceso lo que permite verificar y mostrar la mejora alcanzada
El estándar de ambiente físico incrementó 0.38 puntos a la fecha se tiene en la

plataforma institucional el plan de emergencias actualizado, se encuentra
actualizada la ruta de evacuación y la ruta sanitaria en los puntos descritos en
el plan de gestión integral de residuos (PGIRH), se cuenta un proceso de
capacitación que se realiza al personal asistencial sobre riesgos ambientales y
sanitarios por el manejo inadecuado de residuos, se cuenta con una política
ambiental en la institución, la cual reafirma el compromiso de la institución con
el medio ambiente y los requisitos sanitarios descritos en la normatividad
vigente. y se están ejecutando acciones que permiten mejorar la infraestructura
en los servicios de observación de urgencias, almacén, y laboratorio aun en
ejecución esperando entregas de obra antes del primer semestre de 2023.
Para los estándares de Gerencia y Tecnología encontramos un aumento de
0.15 puntos y para el estándar de talento humano un incremento de 0.02 puntos
 Sistema de información para la calidad
A continuación, se relaciona el resultado de la medición de los indicadores del

sistema único de información definidos por la Resolución 256 de 2016. Lo
reportado corresponde a la vigencia 2022 con corte 31 de diciembre.
RESULTADO
Cu
Núm. mp
INDICAD META
COD NOMBRE DEL INDICADOR lim
/ Den OR INSTITUCIONAL
ien
to
P.1.1 Proporción de gestantes con consulta de control 31 86.1 85
prenatal de primera vez antes de las 12 semanas de
36
gestación
P.1.2 Proporción de gestantes con valoración por 33 91 80
odontología 36
P.1.4 0 0.0 0
Tasa de mortalidad perinatal
25
P.1.5 Relación Morbilidad Materna Extrema (MME) / 0 #¡DIV/0! 0
Muerte Materna temprana (MM) 0
P.1.6 Proporción de recién nacidos con tamizaje para 26 100.0 100
Hipotiroidismo 26
P.1.7 Proporción de reingreso hospitalario por Infección 0 0.0 0
Respiratoria Aguda (IRA) en menores de 5 años 319
P.1.8 Letalidad por Infección Respiratoria Aguda (IRA) en 0 0.0 0
menores de 5 años 333
P.1.9 Letalidad en menores de 5 años por Enfermedad 0 0.0 0
Diarreica Aguda (EDA) 167
P.1.10 Proporción de gestantes con asesoría pre - test para 19 76.0 100
prueba de Virus de la inmunodeficiencia Humana
25
(VIH)
“PAMEC”
P.1.11 Proporción de niños y niñas menores de 18 meses, 0 #¡DIV/0! 0

hijos de madre viviendo con VIH, con diagnóstico de
0
VIH.
P.1.12 Proporción de mujeres a las que se les realizó toma 26 100.0 100
de serología en el momento del parto o aborto. 26
P.1.13 Proporción de pacientes hospitalizados por Dengue 0 #¡DIV/0! 0
Grave 0
P.1.14 Proporción de personas con Hipertensión Arterial a 63 24.3 100
quienes se les realiza medición de LDL en un
259
período determinado.
P.1.15 Proporción de personas con Diabetes a quienes se 6 9.1 100
les realizó toma de hemoglobina glicosilada en el
66
último semestre.
P.1.16 Proporción de personas con Diabetes Mellitus a 23 34.8 100
quienes se les realiza medición de LDL 66
P.1.17 Proporción de personas con Hipertensión arterial 105 40.5 80
(HTA), estudiadas para Enfermedad Renal Crónica
259
(ERC)
P.1.18 Proporción de personas con diabetes mellitus, 41 62.1 80
estudiadas para enfermedad Renal Crónica (ERC) 66
P.1.21 Proporción de mujeres entre los 50 y 69 años con 80 20.8 70
toma de mamografía. 384
P.1.23 Proporción de mujeres entre 25 y 69 años con toma 203 22.1 70
de citología en el último año. 919
P.2.4 0 0.0 0
Proporción de endometritis pos parto vaginal
26
P.2.6 Tasa de caída de pacientes en el servicio de 0 0.0 0
hospitalización 2,203
P.2.7 0 0.0 0
Tasa de caída de pacientes en el servicio de
13,86
urgencias
7
P.2.8 Tasa de caída de pacientes en el servicio de consulta 0 0.0 0
externa 8,297
P.2.9 Tasa de caídas en el servicio de apoyo diagnóstico 0 0.0 0
(RX) 3,607
P.2.10 Proporción de eventos adversos relacionados con la 0 0.0 0
administración de medicamentos en hospitalización 389
P.2.11 6 0.0 0
Proporción de eventos adversos relacionados con la
12,54
administración de medicamentos en urgencias
8
P.2.12 0 0.0 0
Tasa de úlceras por presión.
2,204
P.2.13 7 0.001 <0,03
Proporción de reingreso de pacientes al servicio de
13,86
Urgencias en menos de 72 horas.
7
P.2.14 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados en 3 0.008 <0,03
menos de 15 días 388
P.3.1 Tiempo promedio de espera para la asignación de 2,896 2.8 3
cita de Medicina General 1,039
P.3.2 Tiempo promedio de espera para la asignación de 779 2.9 3
cita de Odontología General 267
P.3.4 Tiempo promedio de espera para la asignación de 274 2.7 5
cita de Pediatría 101
P.3.5 Tiempo promedio de espera para la asignación de 0 0 5
cita de Ginecología 0
P.3.6 Tiempo promedio de espera para la asignación de 0 0 5
cita de Obstetricia 0
“PAMEC”
P.3.8 Tiempo promedio de espera para la toma de 210 4.0 8

Ecografía 52
P.3.10 Tiempo promedio de espera para la atención del 1,947 11.2 30
paciente clasificado como Triage 2 en el servicio de
174
urgencias
P.3.14 Proporción de Satisfacción Global de los usuarios en 2,766 93.2 90
la IPS 2,968
P.3.15 Proporción de usuarios que recomendaría su IPS a 2,791 94.0 90
familiares y amigos 2,968
De acuerdo con los resultados se evidencia que no se alcanzó la meta en los

siguientes 9 indicadores:
 Proporción de gestantes con asesoría pre - test para prueba de Virus de

la inmunodeficiencia Humana (VIH)
 Proporción de niños menores de 18 meses, hijos de madre viviendo con
VIH, con diagnóstico de VIH
 Proporción de personas con Hipertensión Arterial a quienes se les
realiza medición de LDL en un período determinado.
 Proporción de personas con Diabetes a quienes se les realizó toma de
hemoglobina glicosilada en el último semestre.
 Proporción de personas con Diabetes Mellitus a quienes se les realiza
medición de LDL
 Proporción de personas con Hipertensión arterial (HTA), estudiadas para
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
 Proporción de personas con diabetes mellitus, estudiadas para
enfermedad Renal Crónica (ERC)
 Proporción de mujeres entre los 50 y 69 años con toma de mamografía
en los últimos 2 años
 Proporción de mujeres entre 25 y 69 años con toma de citología en el
último año.
 Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de
medicamentos en urgencias
 Riesgos - Seguridad del paciente
Se realiza revisión al consolidado de eventos adversos 2022, adherencia a los

paquetes instruccionales seguros y verificación de procesos asistenciales
seguros de la vigencia.
Consolidado de eventos adversos 2022
No. Evento
Clasificació
Servicio donde Adverso / Acción
Fecha n del Relacionado con
ocurrió Tipo de insegura
Suceso
Incidente
1 ENERO Urgencias: INCIDENTE Prevenible Falla por Relacionados con la medicación o la
“PAMEC”
servicio de omisión administración de líquidos parenterales:

urgencias Formulación incorrecta o Presentación
2 ENERO Apoyo dx y
Relacionados con procesos o
complementació Falla por
INCIDENTE Prevenible procedimientos asistenciales: No se
n laboratorio omisión
realiza cuando esté indicado
clínico
3 ENERO Relacionados con procesos o
Hospitalario:
Falla por procedimientos asistenciales: Proceso
hospitalización INCIDENTE Prevenible
omisión equivocado / Tratamiento /
día
Procedimiento
4 Transporte:
Accidentes de pacientes: Exposición a
transporte EVENTO No Falla por
(efectos de) el tiempo, desastres
asistencial ADVERSO Prevenible acción
naturales, u otra fuerza de la naturaleza
medicalizado
5 Urgencias: Relacionados con procesos o
EVENTO Falla por
servicio de Prevenible procedimientos asistenciales: No se
ADVERSO omisión
urgencias realiza cuando esté indicado
6 Transporte: Relacionados con los dispositivos y
EVENTO Falla por
transporte Prevenible equipos médicos: Falta de
ADVERSO omisión
asistencial básico disponibilidad
7 Relacionados con la medicación o la
Hospitalario: EVENTO Falla por
Prevenible administración de líquidos parenterales:
general adultos ADVERSO omisión
Medicamento equivocado
8 FEBRERO Transporte: Relacionados con la gestión de recursos
Falla por
transporte INCIDENTE Prevenible o con la gestión organizacional: camas /
omisión
asistencial básico disponibilidad de servicios / adecuación
9 Transporte: Relacionados con la gestión de recursos
Falla por
transporte INCIDENTE Prevenible o con la gestión organizacional: camas /
omisión
asistencial básico disponibilidad de servicios / adecuación
10 Urgencias: Relacionados con la medicación o la
EVENTO Falla por
servicio de Prevenible administración de líquidos parenterales:
ADVERSO acción
urgencias Formulación incorrecta o Presentación
11 MARZO Urgencias: Relacionados con procesos o
EVENTO Falla por
servicio de Prevenible procedimientos asistenciales: No se
ADVERSO omisión
urgencias realiza cuando esté indicado
12 Hospitalario: Relacionados con procesos o
EVENTO Falla por
general Prevenible procedimientos asistenciales:
ADVERSO acción
pediátrica Incompleta Insuficiente
13 MARZO Relacionados con la medicación o la
Hospitalario: EVENTO Falla por
Prevenible administración de líquidos parenterales:
general adultos ADVERSO acción
Medicamento equivocado
14 Urgencias: Relacionados con la medicación o la
EVENTO Falla por
servicio de Prevenible administración de líquidos parenterales:
ADVERSO acción
urgencias Medicamento equivocado
15 ABRIL Apoyo dx y
complementació Falla por Relacionados con el laboratorio clínico o
INCIDENTE Prevenible
n dx: laboratorio acción el de patología: Registro de datos
clínico
16 SEPTIEMB Urgencias: Relacionados con la medicación o la
Falla por
RE servicio de INCIDENTE Prevenible administración de líquidos parenterales:
omisión
urgencias Dosis / Frecuencia Incorrecta
17 Urgencias: Falla por Relacionados con el laboratorio clínico o
INCIDENTE Prevenible
servicio de acción el de patología: Registro de datos
“PAMEC”
urgencias
18 Urgencias: Relacionados con el comportamiento o
Falla por
servicio de INCIDENTE Prevenible las creencias del paciente: Errático /
omisión
NOVIEMB urgencias Fuga
19 RE Urgencias:
Falla por Relacionados con el laboratorio clínico o
servicio de INCIDENTE Prevenible
acción el de patología: Registro de datos
urgencias
De igual manera en la autoevaluación se tienen en cuenta las auditorías

internas y externas, acciones de mejora del PAMEC 2022, resultado de la
medición de los indicadores definidos en el Plan de Gestión del Gerente y las
rondas de seguridad del paciente.
12.2 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
La ESE HOSPITAL SANTA ROSA DE TENJO cuenta con procesos

estratégicos, misionales, apoyo y de mejora continua, así:
MACROPROCESO PROCESOS SUB PROCESOS

GESTION DIRECCIONAMIENTO
Planeación Estratégica
ESTRATEGICOS ESTRATEGICO
GESTION DE COMUNIDAD EN SALUD Atención al Usuario
GESTIÓN DE SALUD PÚBLICA Extramural
Farmacia
GESTION DE APOYO Y DIAGNOSTICO Imagenología
TERAPEUTICO Laboratorio Clínico
Gestión Terapéutica
Medicina General
Enfermería
Ginecología
Medicina Familiar
Odontología
Seguridad y salud en el trabajo
MISIONALES GESTION DE CONSULTA EXTERNA
Pediatría
Vacunación
Ortopedia
Nutrición
Psicología
Atención del parto
GESTION DE URGENCIAS Urgencias
Transporte Asistencial
GESTION ATENCIÓN HOSPITALARIA Hospitalización
Administración de Contabilidad
APOYO GESTION FINANCIERA
Administración de Presupuesto
“PAMEC”
Administración de Tesorería
Administración de Facturación
Administración de Cartera
Glosas
Administración del Talento Humano
GESTION DE TALENTO HUMANO
Seguridad y salud en el trabajo
Sistemas de Información y Bioestadística
GESTION DE SISTEMAS DE
INFORMACIÓN Y DOCUMENTAL Administración Documental
Correspondencia
Administración Contractual
GESTIÓN JURÍDICA
Administración Jurídica legal
Compras y almacén
Mantenimiento de tecnología biomédica
GESTION AMBIENTAL Y RECURSOS Mantenimiento de Infraestructura
FÍSICOS Mantenimiento de Computo
Gestión Ambiental
Portería
GESTIÓN DE LA GESTION DE LA CALIDAD Administración de la calidad
MEJORA CONTINUA CONTROL DE GESTION (Control Interno)
Teniendo en cuenta el mapa de procesos institucional, se realiza la siguiente

matriz para determinar la priorización de procesos, de la siguiente manera:
GESTIÓN GESTION DE GESTION GESTION DE

GESTION GESTION
DE APOYO Y DE COMUNIDAD
No. AUTOEVALUACIÓN - DIÁGNOSTICO DE ATENCIÓN
SALUD DIAGNOSTICO CONSULTA EN SALUD -
URGENCIAS HOSPITALARIA
PÚBLICA TERAPEUTICO EXTERNA SIAU
Reporte de 2 eventos adversos en la ESE
Hospital santa rosa por mala
1 1
administración de medicamentos en el
servicio de hospitalización.
Hospital santa rosa por mala
2 1
administración de medicamentos en el
servicio de urgencias.
En la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo se
tiene el 65,7% de adherencia al protocolo
3 1 1 1 1 1
de diligenciamiento consentimiento
informado
En la ESE Hospital santa rosa de Tenjo se
tiene 0 infecciones asociadas al cuidado
4 1 1 1 1 1 1
de la salud, gracias al lavado de manos
adecuado
Hospital Santa Rosa relacionado con la
5 1 1
mala identificación de pacientes en el
servicio de urgencias y hospitalización
“PAMEC”

Hospital Santa Rosa relacionado con la
6 1 1 1
mala identificación de muestras de
laboratorio
En la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo se
7 tiene 0 eventos adversos relacionados 1 1 1
con caídas
La ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo no
8 cuenta con certificado de cumplimiento 1 1 1 1 1 1
de condiciones de habilitación
62.1% de Proporción de personas con
9 Diabetes Mellitus, estudiadas para 1
Enfermedad Renal Crónica (ERC).
10 Hipertensión arterial (HTA), estudiadas 1
para Enfermedad Renal Crónica (ERC)
9.1% Proporción de personas con
Diabetes a quienes se les realizó toma de
11 1 1
hemoglobina glicosilada en el último
semestre.
12 Diabetes Mellitus a quienes se les realiza 1 1
medición de LDL. Indicador P.116
Hipertensión Arterial a quienes se les
13 1 1
realiza medición de LDL en un período
determinado.
La adherencia a las guías de práctica
14 clínica de Hipertensión Arterial de la ESE 1
Hospital Santa Rosa de Tenjo es 95%
La adherencia a las guías de practica
15 clínica de crecimiento y desarrollo de la 1
ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo es 90%
La calificación de estándares de
acreditación para la vigencia 2022 es de
16 1 1 1 1 1 1
1,65 de la ESE Hospital Santa Rosa de
Tenjo.
61% la Proporción de gestantes con
19 1
valoración por odontología
76% Proporción de gestantes con
20 asesoría pre - test para prueba de Virus 1
de la inmunodeficiencia Humana (VIH)
20% Proporción de mujeres entre los 50 y
21 1
69 años con toma de mamografía.
22% Proporción de mujeres entre 25 y 69
22 años con toma de citología en el último 1
año.
Falla por omisión con procesos o
23 procedimientos asistenciales: No se 1
realiza cuando esté indicado
Incidente relacionado con procesos o
procedimientos asistenciales: Proceso
24 1
equivocado / Tratamiento /
Procedimiento
“PAMEC”
Relacionados con el comportamiento o

25 1
las creencias del paciente: Errático / Fuga
Total 4 9 16 9 9 3
Posterior a la definición de la autoevaluación y/o diagnóstico, se define que los

procesos a mejorar de acuerdo con la selección realizada son:
PROCESO CALIFICACIÓN
Gestión de consulta externa 16 puntos
Gestión de urgencias 9 puntos
Gestión atención hospitalaria 9 puntos
Gestión de apoyo y diagnostico terapéutico 9 puntos
Y Atención al usuario como un proceso transversal
12.3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
Se priorizaron los procesos con base en los resultados de la autoevaluación

realizada y la identificación de oportunidades de mejora, teniendo en cuenta
que el enfoque del PAMEC es mejorar la seguridad y atención de los usuarios,
se define que se preseleccionaran en primera instancia los procesos misionales
de la institución.
Una vez definida el diagnóstico y la autoevaluación y siguiendo los lineamientos

técnicos se priorizan las oportunidades de mejora con base en las variables de
Riesgo, costo volumen, como se indica en el siguiente cuadro:
RIESGO
COSTO
Al que se expone el usuario y/o la
Posible impacto económico
institución, y/o los clientes CRITERIO CRITERIO
de no realizar el
internos, si no se lleva a cabo el
mejoramiento
mejoramiento
Si falla la práctica es poco
No representa ningún riesgo para los
costoso para la institución
usuarios, trabajadores o la 1 1
(imagen, no calidad,
institución.
demandas).
Si falla la práctica trae costos
Representa un riesgo mínimo para los
importantes para la institución
usuarios, trabajadores o la 3 3
(imagen, no calidad,
institución.
demandas).
Si falla la práctica es muy
Representa un alto para los usuarios, costoso para la institución
5 5
trabajadores o la institución. (imagen, no calidad,
demandas).
“PAMEC”
VOLUMEN
Alcance del mejoramiento o CRITERIO
cobertura (Beneficio).
La práctica desarrolla procedimientos
que se ejecutan solo algunas veces al 1
año.
3
que se ejecutan varias veces al mes.
5
que se ejecutan muchas veces al día.
Calificación total entre >= 75 y 125

Calificación total entre >= 26 y 74
Calificación total entre 1 y 25
Posterior a la definición de los procesos se realizó la priorización, definiendo los

procesos priorizados a intervenir de 25 ítems que se tiene como autoevaluación
o diagnóstico inicial:
No. AUTOEVALUACIÓN - DIÁGNOSTICO RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL

Reporte de 2 eventos adversos en la ESE Hospital santa
1 rosa por mala administración de medicamentos en el 5 5 4 100
servicio de hospitalización.
2 rosa por mala administración de medicamentos en el 5 5 4 100
servicio de urgencias.
En la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo se tiene el 65,7% de
3 adherencia al protocolo de diligenciamiento 4 4 5 80
consentimiento informado
En la ESE Hospital santa rosa de Tenjo se tiene 0
4 infecciones asociadas al cuidado de la salud, gracias al 4 4 5 80
lavado de manos adecuado
5 rosa relacionado con la mala identificación de pacientes en 5 4 5 100
el servicio de urgencias y hospitalización
Reporte de 1 eventos adversos en la ESE Hospital Santa
6 Rosa relacionado con la mala identificación de muestras de 5 4 5 100
laboratorio
En la ESE Hospital Santa Rosa De Tenjo se tiene 0 eventos
7 4 4 5 80
adversos relacionados con caídas
La ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo no cuenta con
8 4 5 5 100
certificado de cumplimiento de condiciones de habilitación
62.1% de Proporción de personas con Diabetes Mellitus,
9 5 4 4 80
estudiadas para Enfermedad Renal Crónica (ERC).
“PAMEC”
40.5% de Proporción de personas con Hipertensión arterial

10 5 4 4 80
(HTA), estudiadas para Enfermedad Renal Crónica (ERC)
9.1% Proporción de personas con Diabetes a quienes se les
11 realizó toma de hemoglobina glicosilada en el último 5 4 4 80
semestre.
34.8% de Proporción de personas con Diabetes Mellitus a
12 5 4 4 80
quienes se les realiza medición de LDL. Indicador P.116
24.3% de Proporción de personas con Hipertensión Arterial
13 a quienes se les realiza medición de LDL en un período 5 4 4 80
determinado.
La adherencia a las guías de practica clínica de Hipertensión
14 5 4 4 80
Arterial de la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo es 95%
La adherencia a las guías de practica clínica de crecimiento
15 5 4 4 80
y desarrollo de la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo es 90%
La calificación de estándares de acreditación para la
16 vigencia 2022 es de 1,65 de la ESE Hospital Santa Rosa de 4 5 5 100
Tenjo.
61% la Proporción de gestantes con valoración por
19 4 5 3 60
odontología
76% Proporción de gestantes con asesoría pre - test para
20 4 4 4 64
prueba de Virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH)
20% Proporción de mujeres entre los 50 y 69 años con
21 4 4 3 48
toma de mamografía.
22% Proporción de mujeres entre 25 y 69 años con toma
22 4 4 4 64
de citología en el último año.
Falla por omisión con procesos o procedimientos
23 4 3 4 48
asistenciales: No se realiza cuando esté indicado
Incidente relacionado con procesos o procedimientos
24 asistenciales: Proceso equivocado / Tratamiento / 4 4 4 64
Procedimiento
Relacionados con el comportamiento o las creencias del
25 5 3 4 60
paciente: Errático / Fuga
Matriz de priorización de procesos - ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo
12.4 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
De acuerdo con los procesos priorizados se establece la siguiente calidad

esperada:
CALIDAD OPORTUNIDAD FORMULA DEL

No. CALIDAD ESPERADA INDICADOR
OBSERVADA DE MEJORA CALCULO
“PAMEC”
En la ESE Hospital
En la ESE Hospital Medir Número de pasos
santa rosa de Tenjo
Santa Rosa de Tenjo adherencia del cumplidos en el
se realiza medición a
se tiene el 65,7% de paquete Adherencia al protocolo de
la adherencia del
adherencia al instruccional de protocolo de consentimiento
1 protocolo
protocolo de consentimientos consentimientos informado / Total de
institucional de
diligenciamiento informados para informados pasos del protocolo
consentimiento
consentimiento procedimiento de consentimiento
informado con un
informado asistenciales informado
80% de cumplimiento
Medir la
Eventos adversos
En la ESE Hospital adherencia de
En la ESE Hospital presentados Y Número de eventos
Santa Rosa de Tenjo lavado de
santa rosa de Tenjo relacionados con adversos presentados
se mantiene en cero manos en todos
2 se tiene 0 infecciones infecciones Y relacionados con
el número de los servicios por
asociadas al cuidado asociadas al infecciones asociadas
infecciones asociadas medio de
de la salud cuidado de la al cuidado de la salud
al cuidado de la salud aplicación de
salud
lista de chequeo
Número de personas
Aumentar la con Diabetes Mellitus
Proporción de
9.1% Proporción de En la ESE Hospital proporción de a quienes se les
personas con
personas con Santa Rosa de Tenjo personas con realizó la toma de
Diabetes a
Diabetes a quienes se el 100% Proporción Diabetes a hemoglobina
quienes se les
3 les realizó toma de de personas con quienes se les glicosilada en el
realizó toma de
hemoglobina Diabetes Mellitus a realizó medición último semestre /
hemoglobina
glicosilada en el se les realiza de Número total de
glicosilada en el
último semestre. medición de LDL hemoglobina personas con
último semestre.
glicosilada Diabetes Mellitus
reportadas
Número de H. C que
cumplen con la Guía
de Atención de
Enfermedad
La adherencia a las
La adherencia a las Hipertensiva / Total
guías de práctica
guías de práctica Realizar H.C auditadas de la
clínica de crecimiento
clínica de auditoria a muestra
y desarrollo en niños % de adherencia a
4 Hipertensión Arterial historias de representativa de
de 0 a 10 años de la GPC de HTA
de la ESE Hospital pacientes con pacientes con
ESE Hospital Santa
Santa Rosa de Tenjo hipertensión Diagnóstico de
Rosa de Tenjo es >
es 95% Hipertensión Arterial
90%.
atendidos en la ESE
en la vigencia objeto
de evaluación. *
100%
La calificación de
estándares de
Promedio de
La calificación de acreditación para la
calificación de
estándares de vigencia 2022 de la
Aumentar la autoevaluación en la
acreditación para la ESE Hospital Santa Promedio
calificación de vigencia evaluada /
5 vigencia 2022 es de Rosa de Tenjo, calificación
implementación Promedio de
1,65 de la ESE aumento en un 0.28 autoevaluación
del SUA. calificación de la
Hospital Santa Rosa puntos frente a la
autoevaluación de la
de Tenjo. vigencia anterior.,
vigencia anterior.
para un consolidado
de promedio de 1.65.
“PAMEC”
Reporte de 2 eventos En la ESE Hospital

Eventos adversos
adversos en la ESE Santa Rosa de Tenjo Número de eventos
presentados
Hospital santa rosa no se presentan adversos presentados
relacionados con
por mala eventos adversos por relacionados con la
6 Efectuar las la administración
administración de administración de administración de
acciones de medicamentos
medicamentos en el medicamentos en el medicamentos en el
tendientes a en el servicio de
servicio de servicio de servicio de urgencias
aplicar los 10 urgencias
hospitalización. hospitalización.
correctos en la
Reporte de 2 eventos En la ESE Hospital Eventos adversos
administración Número de eventos
adversos en la ESE Santa Rosa de Tenjo presentados
de adversos presentados
Hospital santa rosa no se presentan relacionados con
medicamentos relacionados con la
7 por mala eventos adversos por la administración
administración de
administración de administración de de medicamentos
medicamentos en el
medicamentos en el medicamentos en el en el servicio de
servicio de urgencias
servicio de urgencias. servicio de urgencias. urgencias
Medir
En la ESE Hospital
Reporte de 3 eventos adherencia del
Santa Rosa de Tenjo
adversos en la ESE paquete Eventos adversos Número de eventos
no se presentan
Hospital santa rosa instruccional de presentados y adversos presentados
eventos adversos
relacionado con la identificación relacionados con y relacionados con
8 relacionados con la
mala identificación de del paciente - protocolo de protocolo de
mala identificación
pacientes en el TABLEROS DE identificación de identificación de
del paciente en el
servicio de urgencias IDENTIFICACIÓN pacientes pacientes
servicio de urgencias
y hospitalización y MANILLAS DE
y hospitalización
IDENTIFICACIÓN
En la ESE Hospital
Santa Rosa de Tenjo
Reporte de 1 eventos Medir Número de eventos
no se presentan Eventos adversos
adversos en la ESE adherencia del adversos presentados
eventos adversos presentados y
Hospital santa rosa paquete y relacionados con
relacionados con la relacionados con
9 relacionado con la instruccional de protocolo de
adherencia del protocolo de
mala identificación de identificación de identificación de
paquete instruccional identificación de
muestras de muestras de muestras de
de identificación de muestras
laboratorio laboratorio. laboratorio.
muestras de
laboratorio
En la ESE Hospital En la ESE Hospital Medir Eventos adversos
Número de eventos
santa rosa de Tenjo Santa Rosa de Tenjo adherencia del presentados y
adversos presentados
se tiene 0 eventos se mantiene en cero paquete relacionados con
10 y relacionados con
adversos los eventos adversos instruccional de protocolo de
protocolo de
relacionados con relacionados con prevención de prevención de
prevención de caídas
caídas caídas de pacientes caídas caídas
La ESE Hospital Santa La ESE Hospital Santa
Certificar en
Rosa de Tenjo no Rosa de Tenjo se
cumplimiento de Certificado de
cuenta con cuenta con Ejecutar plan de
condiciones de cumplimiento de
11 certificado de certificado de acción de
habilitación la ESE condiciones de
cumplimiento de cumplimiento de habilitación
Hospital Santa habilitación
condiciones de condiciones de
Rosa de Tenjo
habilitación habilitación
62.1% de Proporción En la ESE Hospital Proporción de Proporción de Número de personas
de personas con Santa Rosa de Tenjo personas con personas con con Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus, el 80% de Proporción Diabetes Diabetes Mellitus, quienes fueron
12
estudiadas para de personas con Mellitus estudiadas para estudiadas para ERC.
Enfermedad Renal Diabetes Mellitus, estudiadas para Enfermedad Renal / Número total de
Crónica (ERC). estudiadas para Enfermedad Crónica (ERC). personas Diabetes
“PAMEC”
Enfermedad Renal Renal Crónica Mellitus reportadas

Crónica (ERC). (ERC).
En la ESE Hospital Proporción de Número de personas

Proporción de
40.5% de Proporción Santa Rosa de Tenjo personas con con Hipertensión
personas con
de personas con el 80% de Proporción Hipertensión arterial quienes
Hipertensión
Hipertensión arterial de personas con arterial fueron estudiadas
13 arterial,
(HTA), estudiadas Hipertensión arterial, estudiadas para para ERC. / Número
estudiadas para
para Enfermedad estudiadas para Enfermedad total de personas
Enfermedad Renal
Renal Crónica (ERC) Enfermedad Renal Renal Crónica Hipertensión arterial
Crónica (ERC).
Crónica (ERC). (ERC). reportadas
Aumentar la Número de personas
Proporción de
En la ESE Hospital proporción de con Diabetes Mellitus
34.8% de Proporción personas con
Santa Rosa de Tenjo personas con a quienes se les
de personas con Diabetes Mellitus
el 100% Proporción Diabetes a realiza medición de
Diabetes Mellitus a a quienes se les
14 de personas con quienes se les LDL en el año/
quienes se les realiza realiza medición
Diabetes Mellitus a realiza medición Número total de
medición de LDL. de LDL en un
quien se les realiza de LDL en un personas con
Indicador P.116 período
medición de LDL período Diabetes Mellitus
determinado.
determinado reportados
En la ESE Hospital Aumentar la
Número de personas
Santa Rosa de Tenjo proporción de Proporción de
24.3% de Proporción con Hipertensión
el 100% de la personas con personas con
de personas con Arterial a quienes se
proporción de Hipertensión Hipertensión
Hipertensión Arterial les realiza medición
personas con Arterial a Arterial a quienes
15 a quienes se les de LDL en el año/
Hipertensión Arterial quienes se les se les realiza
realiza medición de Número total de
se les realiza realiza medición medición de LDL
LDL en un período personas con
medición de LDL en de LDL en un en un período
determinado. Hipertensión Arterial
un período período determinado.
reportados
determinado determinado
Número de H. C que
cumplen con la Guía
de Crecimiento y
Desarrollo adoptada
Realizar por la ESE en la
La adherencia a las
auditoria a vigencia objeto de
La adherencia a las guías de práctica
historias de evaluación / Total H.C
guías de practica clínica de crecimiento % de adherencia a
pacientes auditadas de la
clínica de crecimiento y desarrollo en niños GPC de
16 menores de 10 muestra
y desarrollo de la ESE de 0 a 10 años de la crecimiento y
años para representativa de
Hospital Santa Rosa ESE Hospital Santa desarrollo
programa de pacientes con
de Tenjo es 90% Rosa de Tenjo es
crecimiento y Diagnóstico
>=90%.
desarrollo Crecimiento y
Desarrollo atendidos
en la ESE en la
vigencia objeto de
evaluación. * 100%
12.5 MEDICIÓN INICIAL DE DESEMPEÑO DE PROCESOS

“PAMEC”
Se define la calidad observada para los procesos priorizados teniendo en

cuenta el resultado de los indicadores de calidad comparados frente a la
vigencia anterior.
Se llevará a cabo teniendo en cuenta el resultado y análisis de los indicadores

instituciones comparándolos con las metas establecidas y haciendo
seguimiento de indicadores, análisis de casos e incidentes adversos,
seguimiento al plan de mejora continua. Posterior a la definición de la calidad
esperada, en este paso definimos lo que vamos a utilizar y lo que vamos a
monitorear.
Cumplimiento
DIFERENCIA DE
E R = Resultado
CUMPLIMIENTO
CALIDAD ESPERADO
No. ENTRE EL
%
ESPERADA 2023 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC RESULTADO Y
"META" LO ESPERADO
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
no se
presentan
eventos
1 adversos por 0 100% 0
administración
de
medicamentos
en el servicio
de
hospitalización.
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
no se
presentan
eventos
2 0 100% 0
adversos por
administración
de
medicamentos
en el servicio
de urgencias.
En la ESE
Hospital santa
rosa de Tenjo
se realiza
medición a la
adherencia del
3 80% 27% 53%
protocolo
institucional de
consentimiento
informado con
un 80% de
cumplimiento
“PAMEC”
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
se mantiene en
4 cero el número 0 100% 0%
de infecciones
asociadas al
cuidado de la
salud
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
no se
presentan
eventos
adversos
5 0 100% 0%
relacionados
con la mala
identificación
del paciente en
el servicio de
urgencias y
hospitalización
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
no se
presentan
eventos
adversos
relacionados
6 0 100% 0%
con la
adherencia
del paquete
instruccional
de
identificación
de muestras de
laboratorio
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
se mantiene en
cero los
7 0 100% 0%
eventos
adversos
relacionados
con caídas de
pacientes
La ESE Hospital
Santa Rosa de
Tenjo se
cuenta con
8 1 0 0% 100%
certificado de
cumplimiento
de condiciones
de habilitación
“PAMEC”
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
el 80% de
Proporción de
personas con
9 Diabetes 80% 4% 76%
Mellitus,
estudiadas
para
Enfermedad
Renal Crónica
(ERC).
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
el 80% de
Proporción de
personas con
10 Hipertensión 80% 12% 68%
arterial,
estudiadas
para
Enfermedad
Renal Crónica
(ERC).
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
el 100%
Proporción de
11 personas con 100% 6% 94%
Diabetes
Mellitus a se
les realiza
medición de
LDL
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
el 100%
Proporción de
12 personas con 100% 12% 88%
Diabetes
Mellitus a se
les realiza
medición de
LDL
En la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
el 100% de la
proporción de
personas con
13 Hipertensión 100% 21% 79%
Arterial se les
realiza
medición de
LDL en un
período
determinado
“PAMEC”
La adherencia a
las guías de
práctica clínica
de crecimiento
y desarrollo en
14 90% 0% -90%
niños de 0 a 10
años de la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
es > 90%.
La adherencia a
las guías de
práctica clínica
de crecimiento
y desarrollo en
15 90% 0% -90%
niños de 0 a 10
años de la ESE
Hospital Santa
Rosa de Tenjo
es >=90%.
La calificación
de estándares
de acreditación
para la vigencia
2022 de la ESE
Hospital Santa
16 Rosa de Tenjo, 1,64 0% 100%
aumento en un
20% frente a la
vigencia
anterior., para
consolidado de
1,64.
12.6 PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS
Formulación, ejecución y evaluación del plan de mejoramiento, en donde se

definen las acciones de mejoramiento, tipo de acción, responsables,
cronograma, actividades, producto a entregar y fechas límite de entrega, la
metodología a utilizar es a través del ciclo PHVA.
P. PLANEAR:
Establecer las metas y métodos necesarios, para alcanzar los objetivos

propuestos por el Hospital Santa Rosa de Tenjo, teniendo en cuenta los
requisitos del cliente, las políticas institucionales establecidas y plataforma
estratégica, todas las actividades o acciones deben estar enfocadas en el ser
humano, la seguridad del paciente y la oportuna identificación de riesgos.
 Revisar autodiagnóstico y última evaluación de habilitación

 Verificar grado cumplimiento de Plan de mejoramiento de habilitación 2023 y
establecer metas de cumplimiento
“PAMEC”
 Revisar acciones pendientes del PAMEC de la vigencia 2022 y trasladarlas

inmediatamente al plan de mejora correspondiente al PAMEC 2023
 Elaborar el plan de mejora para el mejoramiento de la calidad para la vigencia
2023.
H. HACER:
Implementar y ejecutar acciones y actividades que permitan el cumplimiento del

plande mejora:
 Realizar autoevaluación de los estándares de habilitación

 Capacitar a los líderes transversales en ciclo PHVA y mejora continua
 Elaborar cronograma plan de trabajo para la vigencia del 2023
 Capacitar a los colaboradores en temas transversales incluido el manejo de
Covid-19 y que impacten en la prestación de los servicios de salud
 Realizar entrenamiento de los implicados tanto en el método a aplicar para
el conocimiento y análisis de los problemas presentados como en las
posibles soluciones planteadas para resolverlos en los comités de seguridad
del paciente.
 Gestionar ante la ARL entrega de Elementos de Protección Personal EPP
 Reforzar e intensificar las jornadas de limpieza de desinfección
 Entregar a los colaboradores los Elementos de Protección Personal EPP
V. VERIFICAR:
 Realizar el seguimiento permanente de los procesos, los productos y/o

servicios e informar oportunamente sobre los resultados.
 Realizar seguimiento trimestral para evidenciar cumplimiento de las
actividades propuestas en el plan de mejora continua.
 Ante el incumplimiento de actividades, plazos y metas
generar oportunamente estrategias de cumplimiento.
 Ejecutar auditorías internas de acuerdo con el cronograma establecido por la
Institución.
 Verificar la colocación, retiro y uso debido de los Elementos de Protección
Personal EPP.
A. ACTUAR:
Tomar acciones correctivas en tiempo real para mejorar continuamente el

desempeño de los procesos y se buscar soluciones oportunas
 Socializar resultados de indicadores de calidad resolución 256 de 2016

“PAMEC”
 Socializar en comités institucionales resultados de planes de mejoramiento

 Acompañar y asesorar al equipo en la solución de problemas
 Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de mejora continua
 Realizar procesos de Referenciación comparativa a fin de evidenciar casos
de éxito y poder implementar de acuerdo con el contexto real del Hospital
SantaRosa de Tenjo.
 Dar cumplimiento a las actividades propuestas en los lineamientos emitidos
el Ministerio de Salud por la pandemia de Covid-19 como soporte quedaran
las actas, registro fotográfico, cronogramas y formatos de entrega de EPP
A continuación, se relacionan las acciones de mejoramiento establecidas en

el plan de acción del PAMEC vigencia 2023:
“PAMEC”
Cronograma
II III IV LÍN
RESPONSABLE I TRIM E
TIPO TRIM TRIM TRIM EA
DE
ITEM
DE BAS
ACCIONES DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE INDICADOR FORMULA DEL CALCULO ESPERA
ACCIÓ E
MEJORAMIEN P E P E P E P E DO 2022
N 202
TO "META"
1
Monitorizar la aplicación de los 10 correctos
y/o utilización de barreras de seguridad para Jefe del Adherencia al Número de pasos cumplidos en el
la administración de medicamentos a través Segui servicio / protocolo de protocolo de administración de
1 de la aplicación de lista de chequeo mient Referente 1 1 1 1 administración medicamentos / Total de pasos del 67% 90%
"Administración segura de medicamentos" o seguridad de protocolo de administración de
en hospitalización y urgencias, logrando un paciente medicamentos medicamentos
90% de cumplimiento
Medir adherencia al diligenciamiento de Número de pasos cumplidos en
Adherencia al
consentimiento informado según Referente protocolo de consentimiento
Preve protocolo de 59,7
2 procedimiento establecido en la institución a seguridad 1 1 1 1 informado / Total de pasos del 80%
ntiva consentimiento %
través de la aplicación de lista de chequeo, paciente protocolo de consentimiento
s informados
logrando un 80% de cumplimiento informado
Líder de
Medir la adherencia de lavado de manos en Adherencia al Número de pasos cumplidos en
infecciones -
todos los servicios por medio de aplicación de Preve protocolo de protocolo de lavado de manos /
3 Referente 1 1 1 1 66% 80%
lista de chequeo, logrando un 80% de ntiva lavado de Total de pasos del protocolo de
seguridad
cumplimiento manos lavado de manos
paciente
Número de pasos cumplidos en
Medir adherencia del paquete instruccional
Adherencia al protocolo de identificación de
de identificación del paciente verificando el Referente
Preve protocolo de paciente TABLEROS DE 53,6
4 correcto diligenciamiento de los TABLEROS seguridad 1 1 1 1 80,0%
ntiva Identificación IDENTIFICACIÓN / Total de pasos del %
DE IDENTIFICACIÓN, con el fin de lograr un paciente
de pacientes protocolo de identificación de
80% de cumplimiento
pacientes
Adherencia al
Número de pasos cumplidos en
Medir adherencia del paquete instruccional protocolo de
protocolo de identificación de
de identificación del paciente verificando el Referente Identificación
Preve pacientes MANILLAS DE 53,6
5 correcto diligenciamiento de las MANILLAS seguridad 1 1 1 1 de pacientes - 80,0%
ntiva IDENTIFICACIÓN / Total de pasos del %
DE IDENTIFICACIÓN, con el fin de lograr un paciente MANILLAS DE
protocolo de identificación de
80% de cumplimiento IDENTIFICACIÓ
pacientes
N
Medir adherencia del paquete instruccional Referente Adherencia al Número de pasos cumplidos en
Preve No
6 de identificación de las muestras de seguridad 1 1 1 1 protocolo de protocolo de identificación de 80%
ntiva hay
laboratorio según procedimiento establecido paciente identificación muestras / Total de pasos del
“PAMEC”
en la institución, con el fin de lograr un 80% de muestras protocolo de identificación de

de cumplimiento muestras
Monitorizar la utilización de barreras de Adherencia al Número de pasos cumplidos en
Referente
seguridad para la prevención de caídas Preve protocolo de protocolo de prevención de caídas / 42,8
7 seguridad 1 1 1 1 80%
estableciendo línea base de implementación ntiva prevención de Total de pasos del protocolo de 5%
paciente
del paquete. caídas prevención de caídas
Proporción de
personas con
Número de personas con Diabetes
Realizar seguimiento a la adherencia de Diabetes
Segui Mellitus quienes fueron estudiadas
Diabéticos caracterizados en la ESE, Mellitus, 62,1
8 mient Jefe de Pyd 1 1 1 1 para ERC. / Número total de 80%
estudiados para Enfermedad Renal Crónica estudiadas para 0%
o personas Diabetes Mellitus
(ERC), mediante la matriz de crónicos. Enfermedad
reportadas
Renal Crónica
(ERC).
Proporción de
personas con
Número de personas con
Realizar seguimiento a la adherencia de Hipertensión
Segui Hipertensión arterial quienes fueron
hipertensos caracterizados en la ESE, arterial, 40,5
9 mient Jefe de Pyd 1 1 1 1 estudiadas para ERC. / Número total 80%
estudiados para Enfermedad Renal Crónica estudiadas para 0%
o de personas Hipertensión arterial
(ERC), mediante la matriz de crónicos. Enfermedad
reportadas
Renal Crónica
(ERC).
Proporción de
personas con
Diabetes
Mellitus a Número de personas con Diabetes
Realizar seguimiento a la adherencia de toma Segui quienes se les Mellitus a quienes se les realiza
9,1
10 de Hemoglobina en diabéticos caracterizados mient Jefe de Pyd 1 1 1 1 realiza toma de medición de hemoglobina glicosilada 100%
%
en la ESE, mediante la matriz de crónicos. o hemoglobina en el año/ Número total de personas
glicosilada en con Diabetes Mellitus reportados
un período
determinado.
Proporción de
personas con
Número de personas con Diabetes
Diabetes
Realizar seguimiento a la adherencia de toma Segui Mellitus a quienes se les realiza
Mellitus a 34,8
11 de LDL en diabéticos caracterizados en la ESE, mient Jefe de Pyd 1 1 1 1 medición de LDL en el año/ Número 100%
quienes se les %
mediante la matriz de crónicos. o total de personas con Diabetes
realiza
Mellitus reportados
medición de
LDL en un
“PAMEC”
período
determinado.
Proporción de
personas con
Hipertensión
Arterial a
Número de personas con
quienes se les
Realizar seguimiento a la adherencia de toma Segui Hipertensión Arterial a quienes se
realiza 24,3
12 de LDL en hipertensos caracterizados en la mient Jefe de Pyd 1 1 1 1 les realiza medición de LDL en el 100%
medición de %
ESE, mediante la matriz de crónicos. o año/ Número total de personas con
LDL en un
Hipertensión Arterial reportados
período
determinado.
Número de H. C que cumplen con la

Guía de Atención de Enfermedad
Hipertensiva / Total H.C auditadas
de la muestra representativa de
% de
Realizar auditoria a la GPC de pacientes con Preve pacientes con Diagnóstico de
13 Auditor de GPC 1 1 adherencia a 95% 90%
hipertensión ntiva Hipertensión Arterial atendidos en la
GPC de HTA
ESE en la vigencia objeto de
evaluación. * 100%
Número de H. C que cumplen con la

Guía de Crecimiento y Desarrollo
% de adoptada por la ESE en la vigencia
adherencia a objeto de evaluación / Total H.C
Realizar auditoria a la GPC de Crecimiento y Preve
14 Auditor de GPC 1 1 GPC de auditadas de la muestra 90% 90%
Desarrollo ntiva
crecimiento y representativa de pacientes con
desarrollo Diagnóstico Crecimiento y Desarrollo
atendidos en la ESE en la vigencia
objeto de evaluación. * 100%
“PAMEC”
Promedio de calificación de
Promedio autoevaluación en la vigencia
Realizar monitoreo a la ejecución del plan de Preve
15 Líder calidad 1 1 1 1 calificación evaluada / Promedio de calificación 81% 85%
acción del SUA ntiva
autoevaluación de la autoevaluación de la vigencia
anterior.
“PAMEC”
12.7 EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN
El presente documento tiene como vigencia 2023, se establece seguimiento de

manera trimestral a las acciones de mejora y calidad esperada.
OBSERVACION
SEGUIMIENTO
TIPO RESPONSABLE
FECHA DE I
ESTADO
ITEM
DE DE REGISTRO /
ES
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
ACCIÓ LA ACCIÓN DE SOPORTE
N MEJORAMIENTO
Monitorizar la aplicación de los 10

Informe de
correctos y/o utilización de barreras
auditoría
de seguridad para la administración
Jefe del servicio informes de
de medicamentos a través de la
Seguimi / Referente rondas de
1 aplicación de lista de chequeo
ento seguridad seguridad
"Administración segura de
paciente Matriz de
medicamentos" en hospitalización y
Eventos
urgencias, logrando un 90% de
Adversos
cumplimiento
Medir adherencia al
diligenciamiento de consentimiento
Referente informe de
informado según procedimiento Prevent
2 seguridad aplicación Listas
establecido en la institución a través iva
paciente de chequeo
de la aplicación de lista de chequeo,
logrando un 80% de cumplimiento
Medir la adherencia de lavado de Líder de
manos en todos los servicios por infecciones - informe de
Prevent
3 medio de aplicación de lista de Referente aplicación Listas
iva
chequeo, logrando un 80% de seguridad de chequeo
cumplimiento paciente
Medir adherencia del paquete
instruccional de identificación del
paciente verificando el correcto Prevent
diligenciamiento de los TABLEROS iva
paciente de chequeo
DE IDENTIFICACIÓN, con el fin de
lograr un 80% de cumplimiento
instruccional de identificación del
paciente verificando el correcto Prevent
diligenciamiento de las MANILLAS iva
paciente de chequeo
DE IDENTIFICACIÓN, con el fin de
lograr un 80% de cumplimiento
instruccional de identificación de las
muestras de laboratorio según Prevent
procedimiento establecido en la iva
paciente de chequeo
institución, con el fin de lograr un
80% de cumplimiento
Monitorizar la utilización de
barreras de seguridad para la Prevent
prevención de caídas estableciendo iva
paciente de chequeo
línea base de implementación del
“PAMEC”
paquete.
Realizar seguimiento a la adherencia
de diabéticos caracterizados en la
Seguimi Informe de
8 ESE, estudiados para Enfermedad Jefe de Pyd
ento seguimiento
Renal Crónica (ERC), mediante la
matriz de crónicos.
de hipertensos caracterizados en la
Seguimi informe de
9 ESE, estudiados para Enfermedad Jefe de Pyd
ento seguimiento
Renal Crónica (ERC), mediante la
matriz de crónicos.
de toma de Hemoglobina en Seguimi Informe de
10 Jefe de Pyd
diabéticos caracterizados en la ESE, ento seguimiento
mediante la matriz de crónicos.
de toma de LDL en diabéticos Seguimi Informe de
11 Jefe de Pyd
caracterizados en la ESE, mediante ento seguimiento
la matriz de crónicos.
de toma de LDL en hipertensos Seguimi Informe de
12 Jefe de Pyd
caracterizados en la ESE, mediante ento seguimiento
la matriz de crónicos.
Acta de comité,
matriz de
Realizar auditoria a la GPC de Prevent auditoria HC,
13 Auditor de GPC
pacientes con hipertensión iva informe
auditorías
realizadas
Acta de comité,
matriz de
Realizar auditoria a la GPC de Prevent
14 Auditor de GPC auditoria HC,
Crecimiento y Desarrollo iva
informe de
auditorías
Matriz de
seguimiento
Realizar monitoreo a la ejecución Prevent
15 Líder calidad plan de acción,
del plan de acción del SUA iva
actas, informes,
comités, etc.
“PAMEC”
12.8 EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
Para evaluar el mejoramiento continuo en la ESE Hospital Santa Rosa de Tenjo

se tendrán en cuenta tres (3) niveles de control, determinados así:
Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo.
Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida

por cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades
pactadas en el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los
controles y seguimientos establecidos para asegurar el desarrollo de las
acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimización de los recursos
disponibles.
Auditoria Interna: La cual estará ejecutada por el auditor de calidad por medio
de un cronograma de auditorías que obedecen a los procesos priorizados y al
seguimiento de las acciones formuladas según los estándares priorizados de
acreditación.
Auditoria Externa: Por los diferentes entes que realizan seguimiento y

vigilancia tales como ente territorial departamental, municipal, auditoria de la
EAPB y demás entidades a las que el Hospital está sujeto de auditoria.
Los hallazgos tanto de la auditoria interna como externa deben ser
consolidados para realizar seguimiento.
Tipos de acciones
El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de

Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la
atención de los usuarios para garantizar la calidad de esta.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
“PAMEC”
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos

adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados
y a la prevención de su recurrencia.
Para realizar la evaluación del mejoramiento frente a la medición de la calidad

esperada, es decir, el nivel de desempeño de los procesos en la institución, y
poder identificar la brecha existente (la diferencia entre lo esperado y lo
observado se realizará verificación de cumplimiento de las acciones
programadas frente a las ejecutadas.
12.9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Hace relación a la toma dedecisiones definitivas y estandarización de procesos,

de acuerdo con las actividades o acciones que permitieron el logro de los
objetivos, con los cuales se puede hacer un control periódico y un seguimiento
permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la
calidad esperada y la observada. En el mes de enero del año 2023, se realizará
retroalimentación de los resultados Obtenidos en la vigencia 2022, de los
indicadores de calidad a fin de generar un aprendizaje a partir de las mejoras
realizadas.
13. INDICADORES
Para monitorizar el cumplimiento del PAMEC, se hace el seguimiento mediante

los siguientes indicadores y los que están anexos en la matriz del plan de
acción del PAMEC:
% 𝑐𝑢𝑚𝑝𝑙𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 =𝑁𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠𝑁𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠

𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎𝑑𝑎𝑠
% 𝑐𝑢𝑚𝑝𝑙𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑎𝑢𝑑𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑎𝑠 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎𝑠 =𝑁𝑜 𝑎𝑢𝑑𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑎𝑠 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠𝑁𝑜

𝑎𝑢𝑑𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑎𝑠 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎𝑠 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎𝑑𝑎𝑠
“PAMEC”
14. BIBLIOGRAFÍA
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud. Ministerio de la Protección Social. 2007.
Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección
Social. 2007
15. VALIDACIÓN
DETALLE RESPONSABLE FECHA

Nelson Omar Toquica Sinin –
ELABORÓ
Líder Calidad Marzo 2023
Martha Milena Ramírez Balamba –
VALIDÓ Marzo 2023
Subgerente Científica
Jorge Francisco Sánchez Caicedo --
APROBÓ Marzo 2023
Gerente

Pamec Tenjo 2023

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Pamec Tenjo 2023

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Marzo 2023

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en salud PAMEC

En este programa se expresa nuestro compromiso con el cumplimiento de la

1. CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO

Version Descripción u origen del cambio Aprobó Fecha

Circular externa 012 de 2016. Por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y

Resolución 5095 de 2018. Por medio del cual se adopta el manual de

Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y

Garantizar el mejoramiento continuo en cada uno de los servicios de salud

4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Documentar los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para

 Generar acciones planificadas y sistemáticas con la participación de la Alta

 Identificar y corregir los factores que originan deficiencias en la prestación de

 Realizar actividades de aprendizaje con los colaboradores, a fin de generar

 Documentar el programa de auditoría para el mejoramiento continuo de la

Va desde el establecimiento de objetivos para alcanzar las metas propuestas,

de Tenjo, permitiendo así el fortalecimiento y mejora continua de los procesos

La Alta Gerencia de la E.S.E. Hospital Santa Rosa de Tenjo cuenta con el

La responsabilidad en la ejecución de acciones y/o actividades propuestas,

Atención en Salud: Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

Acciones: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas de una no

Acciones Coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

Adecuación: Suficiencia de las acciones para cumplir los requisitos.

Ambiente de trabajo: Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza un

Acreditación: Es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y

Actuar: Tomar acciones para mejorar continuamente el desarrollo de los

Auditoría Interna: Proceso sistemático, independiente, y documentado para

Autocontrol: Capacidad que deben desarrollar todos y cada uno de los

Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con

Calidad de la Atención en Salud: La provisión de servicios de salud a los

Cliente: Organización entidad o persona que recibe un producto y/o servicio.

Competencia: Aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades

Conformidad: Cumplimiento de un requisito.

Control de la calidad: Parte de la gestión de la calidad orientada a la

Corrección: Acción tomada para eliminar una No conformidad detectada.

Documento: Información y su medio de soporte.

Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los

Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan

Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados

Especificación: Documento que establece requisitos.

Formatos: estándar que define la manera en que está codificada la información

Fortaleza: Es la característica consistente, fácilmente reconocida, superior a la

Gestión documental: Conjunto de actividades administrativas y técnicas

Habilidad: Capacidad para aplicar apropiadamente atributos o

Hacer: Es ejecutar lo planeado, en esta etapa es recomendable

Infraestructura: Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para

Línea base: Corresponde a la calidad observada. Es la situación actual de la

Mejoramiento Continuo de la Calidad: proceso de autocontrol, centrado en el

Oportunidad de Mejora: Se refiere a lo que hace falta a la institución para

Parte interesada: Organización, persona o grupo que tiene un interés en el

Planear: En esta etapa se definen los objetivos y cómo lograrlos, esto de

Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un

Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan

Producto y/o servicio: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos.

Protocolos: Documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado

Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona

Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u

Responsabilidad: Derecho natural u otorgado a un individuo en función de su

Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación,

Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan

Validación: Confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que

Verificar: Confirmación, mediante la aportación de evidencia objetiva, de que

El presente documento tiene como vigencia el año 2023 desde 01 de enero al