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CÍRCULOS DE CALIDAD COMO ESTRATEGIA DE UN

PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD


DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL INSTITUTO NACIONAL
DE PERINATOLOGÍA
- - - - - - ENRIQUE RUELAs-BARAJAS, M.C., M.A.P., M.A.S.S.,<1>HII..DA REYES-ZAPATA, M.C.,(l> _ _ _ _ __
BEATRIZ ZURITA-GARZA, M.C.,(3> LUIS MIGUEL VIDAL-PINEDA, M.C., M.A.C.,<4>
SAMUEL KARCHMER-K, M.C.<5>

Rudas-Barajas E, Reyes-Zapata H, Zurita-Garza B, Ruelas·Barajas E, Reyes-Zapata H, Zurita-Garza B,


Vldal·Pineda LM, Karcluner S. Vidai·Pineda LM, Karcluner S.
Cfrc:ulos de calidad como estrategia de un programa de garantía Quality drdes as strategy of a quality assurance
de calidad de la atenc:ión médic:a en el Instituto Nacional de program ofmedlcal attention In
Perlnatologia. tbe National Institute ofPerlnatology.
Salud Publica Mex 1990;32:207·220 Salud Publica Mex 1990;32:207-220

RESUMEN: ABSTRACT:

El presenJe articulo muestra la metodologfa de implanJación The present article shows the methodology ofimplanta-
de un programa de garantfa de calidad de la atención tion of a quality guarantee program ofmedical attention
médica mediante cfrculos de calidad en el Instituto Nacional throughqualitycirclesattheNationalinstituteofPerina-
de Perinatologfa, y sus resultados. Entre ellos destacan: tolo gy and it's results. Among them emphasize the follow-
efectos en la estructura organizacional, en la optimización ing: organization's structure effects. The optimus on re-
de recursos, en el propio proceso de la atención, en la sources in it's own process ofattention on the satisfaction
satisfacción de los pacientes yen el aprendizaje implicado of the patients and in the learning implicated in the
en la adaptación de esta tecnolo g fa al ámbito hospitalario adaptation ofthe technology to the hospital enviroment
y a las caracterfsticas de una cultura diferente de la cual and the characteristics of a different culture from which
surgió esa tecnologfa. El proyecto, concebido como that technology emerged. The proyect, conceived as in-
investigación-acción, fue asesorado por el Centro de vestigation-action, was advised by Public Health Investi-
Investigaciones en Salud Pública, y fue creado con el gation Center and was created with the purpose tose cure
propósito de asegurar que las condiciones organizacionales that the organized conditions under which the medica/
bajo las cuales se proporciona la atención médica fuesen attention are given were those permitting to raise the
aquéllas que permitieran elevar la calidad tanto en la quality as much in the among personal dimention as in the
dimensión interpersonal como en la técnica, mediante la technical, through the-·participation of the personnel
participación del personal directamente responsable de directly resposible of the services given. This led to the

(1) Director Asociado de Programas para América Latina, Fundación W.K. Kellogg
(2) Coordinadora del Programa de Garantía de Calidad, Instituto Nacional de Perinatologfa.
(3) Candidato Doctoral en Epidemiología, U. Michigan.
(4) Coordinador General, Unidad de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Instituto Nacional de Salud Pública.
(5) Director General, Instituto Nacional de Perinatologfa.
Fecha de redbido: 29 de enero de 1990 Fecha de aprobado: 23 de febrero de 1990

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la prestación de los servicios. Ello condujo a la utilización use of quality circles as participant technical of quality
de los cfrculos de calidad como técnica participati~a de control andas main quality guarantee program ofmedi-
control de calidad y como eje de un programa de garantía cal attention. Seven stages can be identified in the implan-
de calidad de ,la atención médica. Pueden identificarse tation ofthe quality assurance program using the quality
siete etapas en la implantación del programa de garantfa circles: 1) to elaborate the proposal document and work
de calidad mediante la utilización de círculos.de calidad: protocol; 2) negotiation,· 3) drawing ofa guidefor the
1) elaboración del documento propositivo y protocolo de elaboration of a quality guarantee manual; 4) selection
trabajo; 2) negociación; 3) diseño de una guía para la the point ofstarting,· 5) elaboraÚon ofthe quality guaran-
elaboración de un· manual de garantfa de calidad; 4) tee manual by service; 6) to operate the quality eire/es; 7)
selección del punto de inicio; 5) elaboración del Manual evaluation of the program. This experience has demos-
de Garantía de Calidad por servicios; 6) operacionalización trated it's feasible using the quality circles as fundamen-
de los c(rculos de calidad; 7) evaluación del programa. tal components ofa quality guaranty program ofmedica/
Esta experiencia ha demostrado la factibilidad de utilizar attention and permits to secure that, in general, it is
los cfrculos de calidad como componentesfundamentales possible to use this technology in the health services.
de un programa de garantfa de calidad de la atención
médica y permite asegurar que, en general, es posible
utilizar esta tecnolog(a en los servicios de salud.

Palabras clave: gurantía de calidad, programa de garantía de callidad, Key words: Quality assurance, quality assurance program, quality of
calidad de la atención médica, círculos de calidad medica! auention, quality circles

Solicitud de sobretiros: Dr. Enrique Ruelas B. Director Asociado d1~ Programas para América Latina de la Fundación W.K. Kellog. Av. Contreras N• 156, 1'"
piso. Col. San Jerónimo Lfdice, Delegación Contreras. CP 10200, México, D.F.

FINALE:s DE1984 dio inicio el desarrollo de la fue asesorado por el Centro de Investigaciones en Salud

A estrát<~gia
para la implantación de un programa
de garantía de calidad de la atención médica
mediante círculos de calidad en el Instituto Nacional de
Pública y fue creado con el propósito de asegurar que las
condiciones organizacionales bajo las cuales se propor-
ciona la atención médica fuesen aquéllas que permitieran
Perinatología. En 1985 empezó a funcionar el primer elevar la calidad tanto en la dimensión interpersonal
círculo de calidad al que siguieron varios otros. como en la técnica, mediante la participación del personal
El Instiwto Nacional de Perinatología es un organismo directamente responsable de la prestación de los servi-
público desce111tralizado, de tercer nivel de atenc:ión, , cios. Ello condujo a la utilización de los círculos de
cuyos esfuerzos se dirigen fundamentalmente a propor- calidad como técnica participativa de control de calidad
cionar atención médica a mujeres con embarazo de alto y como eje de un programa de garantía de calidad de la
riesgo y servicios de alta especialidad para la reproduc- atención médica.
ción, crecimiento y desarrollo humano; investigación Los círculos de calidad, utilizados con cierta frecuen-
básica y clínica en tomo a estos temas; formación de cia en la industria, han tenido hasta ahora poca difusión en
recursos humanos en el campo de la perinatología; difun- los servicios de salud en todo el mundo, dada la comple-
dir el conocimiento y actuar como órgano de consulta y jidad de este tipo de servicios y la hasta entonces carencia
asesoría en este campo y, finalmente, apoyar programas de experiencia en la utilización de esta técnica en México,
de salud pública. en el Sector Salud. La convicción de que debían desarro-
El proyecto, concebido como investigación-acción, llarse estrategias que superaran la mera evaluación de los

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servicios con objeto de asegurar que los hallazgos de ésta hace en la metodología de implantación. La evaluación
fuesen en ~fecto corregidos y, en algunos casos, previstos, sistemática de los resultados de este proceso es motivo de
fue lo que motivó esta iniciativa que constituyó el núcleo un estudio separado que permitirá juzgar de manera m-ás
de un programa de garantía de calidad que, después de completa los logros alcanzados a cinco años del inicio del
más de cuatro años de operación, ha demostrado su programa.
utilidad.
Un prográma de garantía de calidad puede definirse ANTECEDENTES
como un conjunto de actividades sistematizadas con
objeto de que tanto los recursos como el proceso de "Garantía de calidad de la atención médica" es un término
atención permitan asegurar una atención de elevada cali- relativamente reciente cuyos antecedentes más formales
dad. Así, el programa se dirige a identificar oportunamen- se remontan hacia finales del siglo pasado, cuando se
te problemas actuales y potenciales, a analizar estos obtiene la primera documentación formal de la evalua-
problemas objetivamente, a proponer acciones concretas ción de la calidad de la atención médica durante la guerra
y factibles para corregirlos e incluso evitarlos, a dar de Crimea. Desde entonces se han llevado a cabo impor-
seguimiento a las acciones propuestas hasta verificar su tantes esfuerzo~ por evaluar la calidad utilizando múlti-
resultado y a evaluar la propia estrategia de garantía de ples métodos. No obstante, el esfuerzo por evaluar no
calidad. siempre ha conducido de manera sistematizada a la solu-
Los programa!: de garantía de calidad pueden ser ción de los problemas detectados. El supuesto de que
tipificados como cemr:'\lizados, descentralizados no par- evaluar es un proceso que en sí' mismo permite corregir ha
ticipativos y descentralizados·participativos.1 Un progra- demostrado ser inoperante. 2
ma centralizado es aquel en el cual los indicadores, Durante los últimos diez años, ha sido evidente un
estándares, sistema de información y medidas correctivas importante desarrollo no sólo de los métodos para evaluar
se establecen desde un solo departamento, ya sea al la calidad sino también de las estrategias para asegurar
interior del propio hospital o en algún área central de un niveles adecuados de calidad. El término "garantía de
sistema de atención médica que controla un número calidad" empieza cada vez más a encontrar su espacio
determinado de hospitales. Un programa de garantía de legítimo en el campo de la administración de servicios de
calidad descentralizado no participativo es aquél en el salud como un concepto indispensable en la organización
que los diferentes servicios capturan e incluso pueden y dirección de estos servicios. ,,
procesar la información, sin embargo el personal no tiene Experiencias importantes de garantía de calidad han
participación alguna en la definición o adecuación de surgido en los Estados Unidos a través de la Comisión
indicadores, estándares y medidas correctivas. Finalmen- Conjunta de Acreditación de Servicios de Salud; en
te, el tipo descentralizado participativo se caracteriza por Canadá con una ley implantada en 1983 que exigió a
involucrar a los prestadores directos de los servicios en todos los hospitales el diseno de sus propios programas de
todo el proceso de garantía de calidad. Este último estaría garantía de calidad y, sin lugar a dudas, la experiencia
representado precisamente por los círculos de calidad o más desarrollada hasta ahora ha sido la del Consejo de
cualquier otra modalidad similar. Garantía de Calidad de Hospitales de Holanda, cuyo
Este artículo se refiere justamente a la implantación de modelo inspiró a los países de la Comunidad Económica
un programa de garantía de calidad descentralizado par- Europea que, para el fmal de 1990, deberán contar con
ticipativo. El propósito es presentar el método seguido programas de garantía de calidad de la atención médica en
desde la concepción de la estrategia, la implantación de sus sistemas de salud.
los círculos de calidad y algunos de los resultados obte- En México, destaca la experiencia del Instituto Mexi-
nidos, entre los que se destacan efectos en la estructura cano del Seguro Social que desde la década de los 60 ha
organizacional, en la optimización de recursos, en el desarrollado modelos sistemáticos de evaluación de la
propio proceso de la atención, en la satisfacción de los calidad de la atención. Sin embargo, el concepto de un
pacientes y en el aprendizaje implicado en la adaptación Programa de Garantía de Calidad, de la manera en la que
de esta tecnología al ámbito hospitalario y a las caracterís- es entendido en la actualidad, tiene escasos antecedentes
ticas propias de una cultura diferente de aquélla en la que en nuestro país, y quizá la experiencia que a continuación
ha sido utilizada hasta ahora. El énfasis, no obstante, se se presenta haya sido la primera en operacionalizarlo.

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• Los círculos de calidad fueron ideados por Deming en exige el aprendizaje que generan situaciones hasta ese
los últimos aíios de la década de los 30 y su propuesta tlllvo momento desconocidas, o por lo menos no conocidas del
una pobre acogida en los Estados Unidos, país en el que todo. Con objeto de sistematizar este proceso, pueden
Deming había nacido. No fue sino hasta los aftos de la identificarse siete etapas en la implantación del programa
posguerra en que Japón se constituyó en el ejemplo de lo de garantía de calidad mediante la utilización de círculos
que esta técnica podía aportar para el desarrollo indusb·ial. de calidad: 1) elaboración del documento propositivo y
Deming, a invitación expresa de este país, nuevamente protocolo de trabajo; 2) negociación; 3) diseno de una
insistió en su idea en el momentoc.en que Japón se guía para la elaboración de un manual de garantía de
encontraba prácticamente destrozado, y la confluencL'l de calidad; 4) selección del punto de inicio; 5) elaboración
esta crisis con una cultura altamente receptiva a esta del manual de garantía de calidad por servicio; 6)
metodología participativa condujo al éxito del que ahora operacionalización de los círculos de calidad; 7) evaluación
somos testigos. Los círculos de calidad se legitimaron de del programa
esta manera y se extendieron a otras latitudes.
,
La filosofía que encierran los círculos de calidad, y que Elaboración del documento propositivo y protocolo de
será explorada c:on mayor detalle en un capítulo posterior, trabajo. Existe siempre la tendencia a realizar algún
puede ser resumida en el hecho de que la calidad es estudio previo que demuestre las condiciones basales que
responsabilidad primordial de aquéllos que directamente preceden al diseno de una estrategia de intervención.
producen el bien o el servicio, y son ellos quienes mejor Ciertamente éste es un requisito deseable cuando de
conocen el proc:eso de producción; por lo tanto, son ellos alguna manera se pretende tener un control sobre las
también quienes mejor pueden controlar ese proceso y causas y efectos de los cambios introducidos. En este
corregirlo o mejorarlo cuando así se requiere. Ello no caso, sin embargo, las condiciones organizacionales exigían
invalida de ninguna manera la necesidad de supervisión; una intervención a corto plazo que no pennitióla realización
sí, en cambio, la hace más sencilla y participativa de una evaluación previa. Por otra parte, como sucede
Los círculos de calidad como estrategia de control de también con frecuencia, los problemas en la atención a los
calidad han tenido muy poca difusión entre los servicios pacientes se presentaban como crisis y, por ello, existía
de salud. A pesar de que ésta ha sido una técnica que se ha una clara consciencia de la necesidad de implantar el
popularizado en la industria, son contados los casos programa lo más pronto posible. De haber pretendido
conocidos de círculos de calidad en hospitales y todos llevar a cabo un estudio completo previo al direno del
ellos en los Estados Unidos. Por otra parte, en estos casos programa, se hubiera tenido un alto riesgo de perder el
los círculos se han limitado a las áreas de apoyo en los momentum que finalmente aseguró el inicio de la innovación.
hospitales, tales <;:omo servicios de alimentación, mante- De esta manem, se elaboró un documento que justificaba
nimiento, etcétera. La participación de personal sustanti- la necesidad de implantar un programa de garantía de
vo como médicos, enfermeras y otros profesionales y calidad de 11) atención médica con base en la evidencia de
técnicos que intervienen de manera directa en la presta- situaciones que ponían en riesgo el tratamiento e incluso
ción de los servicios no ha sido documentada hasta ahora. la vida de los pacientes.
Existen a la fecha muy pocos casos en México, además El segundo elemento que planteó este documento fue
del que se presenta en este artículo; uno de ellos se ha el del concepto "calidad" y una defmición operativa de
desarrollado en el Hospital Adolfo López Mateas del "garantía de calidad", hasta ese momento inexistente en
ISSSTE, cuya experiencia se inció muy poco después que laliteraturarevisadadeunamanerasintética.Ladefinción
la del Instituto Nacional de Perinatología y en los últimos incluyó entonces los conceptos de evaluación, monitoría,
dos aftos, existen un par de experiencias en centros de diseno, desarrollo y cambio organizacionales como
salud de la Secretaría de Salud. componentes de un concepto complejo que, como tal,
resulta difícil de operacionalizar si no se desagrega de
esta manera
MATERIAL Y MÉTODOS El documento consideró también, de manera particular,
un análisis de las características del diseno de la organi-
Como en todo proyecto de investigación-acción, la evolución zación fundamentado, entre otras cosas, en un cuidadoso
de un proceso de esta naturaleza sufre los cambios que estudio de los manuales de normas y procedimientos

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existentes. Ello sentó las bases para plantear posterior- f) Incentivos. Nuevamente, la introducción de cambios
mente un adecuado disef'io de los círculos de calidad al en las organizaciones requiere que existan incentivos
considerar variables tales como: coordinación, comuni- visibles para quienes deben partiCiparen el cambio.
cación, estandarización, formalización, delegación de El incentivo inicial fundamental es el respaldo
autoridad y control. explícito de los altos directivos para la implantación
Posteriormente se definió el programa de garantía de del programa. Contando con este respaldo, otro tipo
calidad como se mencionó en la primera sección de este de incentivos, no necesariamente financieros, deberían
artículo. ser considerados.
Finalmente, se establecieron los principios que debían
regir el proceso de implantación de un programa de De esta manera se hizo explícito no sólo el objetivo del
garantía de calidad, de acuerdo con las necesidades programa sino también la estrategia a seguir.
percibidas en el contexto específico del Instituto Nacional
de Perinatología. Estos principios fueron: Negociación. Si bien existía la necesidad sentida de
llevar a cabo acciones que permitieran asegurar condiciones
a) Participación. El programa debía ser diseñado e adecuadas para la atención médica, debido principalmente
implantado con una amplia participación del personal a una sana dirección en los diferentes niveles de la
que estaría involucrado en el desarrollo del propio organización hospitalaria, fue indispensable convertir esa
programa. Esto facilitaría no sólo la efectividad de necesidad sentida en una necesidad expresada. Más
las acciones propuestas como parte del programa, importante aún era conseguir el consenso de los altos
sino también una importante disminución de la directivos que permitiera obtener el respaldo necesario
resistencia al cambio. para introducir una innovación de las características
b) Sistematización. La tendencia de un programa de propuestas. La apertura de los funcionarios fue un factor
garantía de calidad debe dirigirse a involucrar a crucial en el éxito de la negociación.
todas las áreas clínicas, de apoyo y administrativas
del hospital de tal manera que éste, en efecto, opere Diseño de una gufa para la elaboración del manual de
como un sistema y con ello se faciliten las acciones garantía de calidad. Con objeto de establecer un documento
de garantía de calidad. que constituyera el eje del trabajo del programa de garantía
e) Implementación secuencial. Dada la magnitud y de calidad, se diseñó una guía que, a manera de cuestionario
complejidad del cambio, sería sumamente imprudente fuese llevando de la mano a los participantes de los
tratar de establecer el programa en todas las áreas diferentes servicios en la elaboración de su manual de
hospitalarias de manera simultánea. garantía de calidad. Los aspectos de la calidad que debían
d) Multiplicación. Al evolucionar secuencialmente la ser considerados incluían no sólo los recursos sino también
implantación del programa, la experiencia acumulada el proceso de la atención y sus resultados.
en los primeros departamentos podría ser aprovechada La primera guía elaborada incluyó preguntas que
por los subsiguientes y de esta manera facilitar y permitieran definir los objetivos del servicio, las actividades
mejorar continuamente el proceso de implantación más importantes para lograrlos (arbitrariamente se estableció
del programa. Estos departamentos iniciales se un tope de diez actividades con objeto de que los participantes
convertirían así en multiplicadores del proceso hicieran el esfuerzo de definir aquellas actividades que,
haciéndolo más eficiente. de no realizarse adecuadamente, pondrían en riesgo el
e) Simplificación de manuales. Es bien sabido que tratamiento o la vida de los pacientes),los estándares que
uno de los requisitos para que una innovación sea definieran el grado en el que las actividades debiesen ser
aceptada con mayor facilidad, es que los cambios se realizadas con objeto de asegurar que se llevaran a cabo
implementen de la manera más sencilla posible, de la manera más adecuada, las responsabilidades que
aun cuando el proceso pueda ser de alta complejidad. cada miembro del servicio (jefe, médicos de base, residentes,
Por ello, los manuales de garantía de calidad deberían supervisora de enfermería, enfermeras, personal de
ser vistos no como una carga adicional al trabajo intendencia, etcétera) debía tener para garantizar el
cotidiano, sino como un instrumento de ayuda en la cumplimiento de los estándares y los recursos mínimos
realización de las tareas. indispensables para cumplir los estándares. ·

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En esta primera versión de la guía se incluyó una favorable ya que aun cuando el proceso de implantación
sección que definía los problemas más importantes, por resultó ser más lento de lo esperado, el manual de garantía
frecuencia y/o trasCendencia, que ellos pudieran identificar. de calidad de la atención médica de este servicio se
Esto permitió enfocar aquellos aspectos que debían ser constituyó en el ejemplo a seguir. Esto no hubiese sido
prioritarios una vez instalados los círculos de calidad. posible en cualquier otro servicio de alta complejidad
El manual, :ftnalmente, debía contener un formato de como podría haber sido el de Terapia Intensiva Neonatal,
monitoria de acciones que facilitara el seguimiento de los no sólo por su complejidad intrínseca sino por el tiempo
problemas det~ectados y que, aunado a otros formatos que los miembros del servicio hubiesen podido dedicar a
similares pero ~~implificados, constituyeran un sistema de este proceso inicial.
información para los niveles superiores de mando.
Después de la primera experiencia en un servicio con Elaboraci6n del manual de garantía de calidad por
la guía, fue simplificada de manera tal que la elaboración servicio. La elaboración del manual siguió paso a paso el
del manual fuese un proceso relativamente más fácil para cuestionario propuesto en la guía. Para ello fue indispensable
otros servicios. contar con un facilitador que, en este caso, fue el investigador
a cargo del disefto de toda la estrategia.
Selecci6n del punto de inicio. Se refiere al área del En sesiones periódicas de una a dos veces por semana
hospital por la cual debiese iniciarse el programa. Los y con una duración de aproximadamente tres horas cada
criterios que imperaron para seleccionar el servicio inicial una, se avanzó hasta la definición del manual.
fueron: que se tratara de un servicio sustantivo, por En estas sesiones participaron la Jefe del Servicio, en
consiguiente dependiente de la Subdirección Médica; en ocasiones el Jefe de la División, una médico de base de la
segundo lugar, que el servicio no fuese de una alta División de Pediatría a cargo del área de investigación en
complejidad con objeto de facili~ la implantación de la la propia División y que eventualmente ocuparía el papel
estrategia; tercero, que el área seleccionada tuviese un de facilitador en experiencias subsecuent~es dentro del
claro liderazgo; cuarto, que el estilo de liderazgo fuese Instituto y coordinadora del programa. La Supervisora de
compatible con una estrategia participativa; quinto, que Enfermería y algunos médicos de base participaron en
el área, en lo posible, tuviese alguna evidencia de algunas de las sesiones con objeto de que aportaran sus
estandarización de sus procedimientos, y sexto, que hubiese puntos de vista.
cierta disposición a iniciar una innovación en la forma de El proceso de elaboración del primer manual para el
trabajo. En conclusión, se siguió un principio fundamc~ntal servicio seleccionado como punto inicial, tomó aproxi-
de cualquier proceso de cambio organizacional, que se madamente cuatro meses; sin embargo, este tiempo fue
basa en producir un ejemplo exitoso que se constituya en reducido significativamente en los siguienres servicios
"rol modelo" para el resto de la organización y disminuya debido a la simplificación de la guía, a la experiencia
la resistencia al cambio. adquirida y a la adecuación de algunos estándares que ya
Fue así que se seleccionó a la División de Pediatría, se habían definido en la primera ocasión.
dado su progreso en la formalización de los procesos de
atención médica (normas, procedimientos, descripción Operacionalizaci6n de los cfrculos de calidad. Uno de
de puestos) y la motivación y capacidad de liderazgo del los riesgos habituales de cualquier manual en las
directivo a cargo. Dentro de ésta, el servicio de Cunero de organizaciones es que pasen a formar parte de los archivos
Transición y Alojamiento Conjunto Madre-Hijo fue no consultados. En este caso, el manual de garantía de
seleccionado para empezar la experiencia debido a que, calidad ha sido el instrumento operativo de los círculos de
de acuerdo con el jefe de la división, este servicio facilitaría calid~ pues constituye la guía indispensable que permite
la implantación por su baja complejidad, por su ya existente el ordenamiento y la fluidez de todas las sesiones de los
sistematización del trabajo y porque sus relaciones círculos.
horizontales formales con otros servicios hospitalarios Los círculos de calidad se definen como un grupo de
permitirían observar los efectos del programa en la individuos, generalmente de un mismo departamento,
continuidad de la atención a los pacientes y, por ende, en que se reúnen con estricta periodicidad una vez a la
la calidad de la atención proporcionada. semana durante una hora para analizar un problema que·
La decisión del punto de inicio resultó ser, en efecto, afecta la calidad del producto o del servicio.3 Por lo

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general, los círculos deben estar constituidos por un con frecuencia son invitados representantes de otros servicios
número apropiado de individuos que faciliten el proceso cuyas labores influyen en el desempeflo del servicio en
de toma de decisiones, por ello se recomienda que el cuestión.
grupo debiese ser de entre seis y diez personas. La regla de una sesión de una hora a la semana se
Las premisas fundamentales que rigen a los círculos amplió a solicitud de los propios participantes a una hora
son, entre otras: que nadie conoce mejor la naturaleza de y media. Durante el primer aflo,las sesiones se realizaron
los problemas operativos que quien es responsable directo una vez por semana; posteriormente se han llevado acabo
de las tareas a realizar; el consenso en el análisis y cada dos semanas también a propuesta de los participantes.
propuestas de solución a los problemas es la mejor forma Debido al alto dinamismo en los servicios hospitalarios
de asegurar el compromiso necesario para que éstos y a la necesidad de monitorizar los procesos, los círculos
puedan ser resueltos; el trabajo grupal adecuadamente de calidad han cumplido dos funciones: una de ellas es la
conducido para el análisis de los problemas estimula la de analizar problemas y proponer soluciones; no obstante,
creatividad para la búsqueda de soluciones, y la participlción en lugar de identificar un solo problema, en este caso los
en la solución de los problemas estimula la motivación de círculos verifican semana a semana el cumplimento de las
los participantes y con ello su productividad. Además, los actividades prioritarias del servicio de acuerdo con los
círculos de calidad constituyen un medio excelente de estándares, con lo cual se agrega una función de monitoría
comunicación y coordinación entre los miembros de un indispensable para los servicios hospitalarios que no es
grupo que trabaja para el mismo fin. considerada por las definiciones más tradicionales del
En su forma más ortodoxa, los círculos de calidad trabajo de los círculos de calidad. Por ello, en ocasiones
deben seleccionar un problema, analizarlo, documentarlo surge más de un problema que debe tratar de resolverse lo
y trabajar hasta encontrar la o las soluciones que deberán más pronto posible.
ser presentadas a los mandos superiores para su discusión Aun cuando se supone que no deben existir jerarquías,
y aprobación. En ocasiones, el análisis de un problema y resulta difícil eliminarlas en un contexto en el que éstas
la definición de posibles soluciones puede ocupar varias son con frecuencia muy marcadas. De todas maneras, se
sesiones que incluso lleven meses hasta su corrección. Por ha insistido en la necesidad de aceptar sugerencias y
otra parte, el trabajo grupal no considera jerarquías más opiniones de todos los miembros como iguales. Sin embargo,
allá de la experiencia que cada uno de los miembros del el reconocimiento del jefe del servicio como autoridad ha
grupo demuestra sobre el asunto que se trata. sido indispensable para asegurar la funcionalidad del
De igual manera, en la implantación de círculos de círculo, y el papel del facilitador ha sido fundamental para
calidad debe considerarse un periodo de entrenamiento, atenuar posibles tendencias autoritarias.
tanto para el facilitador como para los demás miembros Si bivn se establece como requisito la capacitación de
del círculo, sobre técnicas de análisis de problemas y de los participantes antes de involucrarse en el trabajo de un
estimulación de la creatividad para la solución de los círculo, en las primeras experiencias de círculos de calidad
mismos. el entrenamiento formal previo fue omitido. El aprendizaje
En el caso de los círculos de calidad ·en el Instituto se dio como parte del propio proceso. Por tratarse de una
Nacional de Perinatología, debieron hacerse varias experiencia altamente innovadora y por consiguiente con
adaptaciones de las cuales se mencionarán sólo aquéllas un alto riesgo de resistencia, se decidió no formalizar esta
que resultan más significátivas en contraste con la ortodoxia. etapa para evitar que, sin tener un ejemplo de los beneficios
Los círculos fueron configurados con el jefe del servicio, que el programa podría proporcionar, éste fuese bloqueac!o
médicos de base, residentes, supervisora de enfermería, incluso antes de empezar. 'podría pensarse, no obstante,
enfermeras, trabajadora social y dietista. Dada la naturaleza que al estar el personal plenamente informado con
del trabajo hospitalario, y el horario de las sesiones anticipación, el proceso se facilitaría; no se quiso correr el
durante el periodo de trabajo regular, se pidió una riesgo de que el efecto fuese lo contrario al suponer la
participación representativa de médicos y enfermeras que necesidad de aprender "cosas" adicionales a su ya importante
no siempre eran los mismos en todas las sesiones. Sin carga de trabajo. La decisión probó ser adecuada pues la
embargo, el jefe del servicio debiese estar presente en asimilación de la nueva tecnología se fue dando de
todas las sesiones en lo posible. En virtud de las interacciones manera natural.
que normalmente se dan entre los servicios hospitalarios, El papel del facilitador resultó fundamental en la fase

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inicial en la que se requería no sólo de una facilitación registro del proceso de atención, nivel de satisfacción de
propiamente dicha, sino de un proceso educativo para los pacientes y nivel de satisfacción de los proveedores
enseñar a los miembros de los círculos a operar bajo las del servicio.
nuevas circunstancias. En sólo dos casos este papel pasó Como se mencionó en un principio, el énfasis de este
de ser sumamente activo, a proporcionar un soporte artículo se centra en el proceso de implantación de los
pasivo periódico en los casos en los que los círculos lo círculos de calidad. La evaluación del programa se encuentra
solicitaron. En los demás, el facilitador continúa siendo en la fase de análisis de la información y será motivo de
un elemento p.rimordial para la función de los círculos. una publicación posterior. Los resultados que a continuación
Resulta sumamente interesante mencionar la evolución se presentan reflejan algunos de los logros más evidentes
de los círculos de calidad. Lawlor4 propone que estos durante el proceso de desarrollo de esta experiencia.
cumplen un ciclo vital haciendo una analogía con los
procesos biológicos. De acuerdo con esta perspectiva, RESULTADOS
propone que los círculos inician su funcionamiento con
altos niveles de motivación, a la que sigue un periodo de Los resultados obtenidos durante este proceso se han
latencia como resultado de la monotonía que surge al agrupado en dos rubros que se consideran como los más
enfrentarse a problemas que -al menos aparentemente-, importantes: modificaciones en el diseño organizacional
carecen de solución en el mediano plazo; a ello sigue una de los servicios clínicos y efectos en el proceso de·
etapa de desmotivación que, finalmente, conduce a la atención médica
aniquilación del círculo una vez que ha agotado su agenda
de problemas prioritarios con soluciones factibles. Modificaciones en el diseño organizacional de los
En este caso, se pudieron apreciar estas etapas con una servicios cltnicos. Los círculos de calidad se han consti-
excepción ha~ta el momento. En efecto, los cín:ulos tuido en una estructura paralela funcional que ha permi-
generaron altos niveles de motivación entre los particiJWites, tido una mayor comunicación y coordinación intra y extra
sin embargo llegó el momento en el que la monotonía y la departamental.
desmotivación empezó a imperar. Ello se produjo La estandarización de los procedimientos ha sido
aproximadamente un año después de haber iniciado. En aceptada y existen los canales para adaptar los estándares
ese momento se decidió suspender temporalmente el cuantas veces resulte necesario, con lo cual los manuales
trabajo de los círculos con objeto de analizar la sitwlción pueden mantenerse actualizados con la participación de
y decidir si debían o no continwar. El fenómeno encontrado, los miembros del círculo que validan permanentemente la
no descrito previamente, fue que antes de dos semanas pertinencia de estos estándares.
después de haber suspendido los trabajos, los miembros La formalización ha adquirido una dimensión no
de los círculos solicitaron volver a sus reuniones periódicas. burocrática que, lejos de interrumpir o sobrecargar los
La explicación más aparente a esta situación fue que los flujos de trabajo, permite mantener un registro adecuado
círculos habían logrado constituirse en un mecanismo de de los procesos organizacionales.
comunicación y coordinación de las actividades del servicio El control se ha convertido en una actividad de equipo,
que no existía previamente y que, al interrumpirse, de carácter no fiscalizador, que facilita el reconocimiento
bloquearon estos mecanismos con el consecuente de los errores y en consecuenc~a la superación de los
resurgimiento de problemas ya superados. Los círculos mismos.
reiniciaron con una actitud más crítica de su propio La asignación de autoridad y responsabilidades que
trabajo, que permitió refuncionalizar sus actividades fue claramente definida en los manuales de garantía de
haciendo modificaciones en algunos de los procedimientos calidad, tiende naturalmente a disminuir los conflictos y
originalmente establecidos. A la fecha, después de cuatro a asegurar que cada quien sepa exactamente lo que se
años, los círculos se han institucionalizado. espera de él o de ella en la realización de sus actividades.
Esto ha facilitado también la inducción a los puestos para
Evaluaci6~a del programa. Se inició una evaluación personal de nuevo ingreso a los servicios.
formal del programa considerando los siguientes Se ha propiciado una mayor descentralización de
indicadores: cambios en la mortalidad prevenible, cambios autoridad al interior del servicio y, de alguna manera
en la morbilidad prevenible, cambios en el sistema de también, en el caso de los servicios que cuentan con

214 SALUD PÚBLICA DE MIDciCO


RUELAS-BARAJAS E Y COLS.

círculos de calidad, una mayor descentralización de la de laboratorio y gabinete. Ello se ha logrado a través del
autoridad hacia estos servicios. Al implantarse los círculos análisis de las actividades prioritarias y la definición de
de calidad es mucho más frecuente que las decisiones estándares, a lo cual se suma la detección de estudios
sobre la operación del servicio se tomen por consenso. innecesarios y la identificación de procedimientos defec-
Por todo lo anterior, la dirección ha pasado, en gran tuosos que en ocasiones se traducen, por ejemplo, en
medida, de una dirección por crisis a una dirección pérdidas de resultados.
prospectiva, pues es factible no sólo resolver problemas También ha resultado evidente una mejoría en las
con mayor oportunidad sino incluso preverlos. relaciones interpersonales entre los miembros del servicio
Finalmente, podría pensarse que en muchos casos se y un incremento en su motivación hacia el trabajo, lo cual
ha logrado optimizar la utilización de los recursos al redunda seguramente en una actitud más favorable hacia
identificar necesidades y estrategias de manera más ra- los pacientes.
cional. Se han detectado, por ejemplo, fallas en el apro- El número y tipo de problemas identificados, muchos
visionamiento, mantenimiento, organización y control de de ellos preexistentes durante largos periodos, es una
lo.:; recursos, estableciéndose medidas correctivas. muestra incuestionable de que, de no existir un mecanismo
como los círculos de calidad, muchos de ellos probablemente
Efectos en el proceso de atenci6n médica. Uno de los continuarían presentándose.
efectos más aparentes ha sido la optimización de estudios La figura 1 muestra, el seguimiento de los problemas

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S!Nov. 3/Dic. Mar. 1/Abr. 6/May.

• Identificación
O Identificación y solución inmediata
O Solución
H:nnu Solución en proceso

FIGURA 1. Resolución de problemas. Cunero de transición y alojamiento conjunto madre-hijo. Instituto Nacional de Perinatologia

MARZO-ABRIL DE 1990, VOL. 32, No. 2 215


CÍRCULOS DE CALIDAD COMO ES1RATEGIA DE UN PROGRAMA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL INPER

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FIGURA 1. Expedientes clínicos completes. Cunero de transición FIGURA 3. Informe diario de actividades. Cunero de transición
y alojamiento conjWlto madre-hijo. Instituto Nacional de y alojamiento conjWlto madre-hijo. Instituto Jllacional de
Perinatología Perinatología

presentados a lo largo de un periodo de seis meses. Como anterior, sería que, de alguna manera, los miembros del
puede observarse, existen algunas tendencias que llaman círculo aprenden a resolver los problemas con mayor
la atención. Por ejemplo, el periodo que transcurre entre eficiencia cada vezpuessus mecanismos de coordinación,
la identificación y la solución de los problemas tiende a su comunicación y la propia dinámica grupal se hacen
acortarse confanne avan7a el ttabajo del círculo de calidad. más ágiles.
De la misma manera, se incrementan el número de Otro efecto observado es la corrección de los registros
problemas que se identifican y se resuelven en la misma tales como los expedientes clínicos u otros formatos de
sesión. La interpretación que podríadarseaestefenómeno información. Las figuras 2 y 3 muestran las correcciones
es que el tipo de problemas que surgen en un principio son obtenidas en el porcentaje de expedientes completos y de
seguramente aquéllos más graves y por consiguiente más los registros diarios de operación del servicio. Si bien
difíciles de resolver; en la medida que éstos se resuelven, difícilmente se logra un 100 por ciento de expedientes o
los siguientes problemas que se identifican podrían ser de de formatos completos, los niveles de este indicador
menor envergadura. Otra explicación, que no excluye a la mejoran notablemente. Pero más importante quizá es el

216 SALUD PÚBLICA DE MJDoCO


RUELAS-BARAJAS BY COLS.

25

60

3" piso

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FIGURA 4. Promedio de estancia. Cwtero de transición y FIGURA S. Promedio de estancia. Cunero de transición y
alojamiento conjunto madre-hijo. Instituto Nacional de alojamiento conjunto madre-hijo. Instituto Nacional de
Perinatología Perinatología

establecer un mecanismo de monitoria que permita seguir pacientes con el proceso de la atención antes de iniciar el
las fluctuaciones y con ello detectar oportunamente trabajo de los círculos y después de establecer algunas
desviaciones intolerables. medidas correctivas. En la figura 6 se muestra el nivel de
Otro fenómeno que merece ser destacado es el efecto satisfa:ción de las pacientes con respecto a tres indicadores:
en el promedio de estancia en dos servicios para los cuales la satisfacción con la información recibida sobre las
se estableció un estándar, no explícito y no alcanzado condiciones de salud de sus hijos, condiciones ambientales
hasta entonces, de 8 a 12 horas. En las figuras 4 y 5 se durante su estancia en el hospital tales como alimentación
aprecian claramente los promedios de estancia en el y otras facilidades. Resulta evidente el incremento en la
momento en el que se detecta el problema y la corrección información proporcionada que llegó a obtenerse en el
lograda una vez que se hace explícito y se establece la 100 por ciento de los casos, como debiese haber sido antes
estrategia más adecuada. de que se detectara el problema.
Finalmente, fue posible comparar la satisfacción de los

MARZO-ABRll.. DE 1990, VOL. 32, No. 2 217


dRCULOS DE CALIDAD COMO ES1RA'IEGIA DE UN PROGRAMA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL INPER

convicción de que el programa ha sido útil.


La implantación de los círculos desde su concepción
hasta el inicio de actividades del primero de ellos tomó
prácticamente nueve meses; no obstante, en los casos
subsecuentes este periodo fue reducido en más de dos
terceras partes. Si se considera que la dedicación por parte
de los investigadores que actuaron como consultores
externos fue aproximadamente de un tercio de su tiempo,
la instalación de círculos de calidad puede llevarse a cabo
en un tiempo relativamente reducido si se cuenta con
personal de tiempo completo que apoye el proceso.
Por otra parte, el tiempo inicial permitió sentar bases
sólidas al operacionalizar las definiciones y los mecanismos
del programa, así como negociar lo que en aquel momento
significaba la introducción de un proceso totalmente
desconocido. Esto fue una inversión que seguramente
simplificará cualquier otra iniciativa similar.
Como es de esperarse en todo proceso de cambio
organizacional, el respaldo del cuerpo directivo, y en
particular del más alto nivel, resulta fundamental. En este
caso, tal apoyo se hizo patente desde un principio y ello
dio el impulso necesario para iniciar la experiencia. Sin
embargo, el apoyo inicial no es suficiente si éste no se
mantiene, sobre todo una vez que las expectativas se
ajustan ala realidad y se hace evidente que ningún cambio
es panacea. De ello deben ser advertidos los directivos y
el personal involucrado con objeto de mantener el respaldo
1!1) l"'año que asegure la estabilización del proceso y, de esta
111 2•año manera, sea posible obtener los resultados esperados que
normalmente no pueden ser obtenidos en el corto plazo.
FIGURA 6. Satisfacción del paciente. CWlero de transición y Es muy importante considerar que los círculos de
alojamiento conjunto madre-hijo. Instituto Nacional de
calidad son, por definición, un mecanismo de participación
Perinatología
en la toma de decisiones operativas de los servicios
involucrados; por ello, son también un mecanismo de
descentralización que req~iere de los altos directivos
DISCUSIÓN plena consciencia de ello y aceptación de lo que esto
significa en la dinámica organizacional. Por otra parte, es
El proceso de diseño e implantación de un programa de indispensable que antes de proponer la implantación de
garantía de calidad mediante círculos de calidad en una círculos de calidad, se determine el estilo de liderazgo de
organización hopitalaria en México, constituyó una los directivos en cuestión. Si se identifica un estilo altamente
innovación no sólo en el propio Instituto Nacional de autocrático, probablemente deba seleccionarse otra
Perinatología sino en el país. Como toda innovación, ha estrategia para diseñar un programa de garantía de calidad
pasado por diferentes estadios que fueron desde el que no sea del tipo descentralizado participativo.
escepticismo inicial, la resistencia natural al cambio en La guía para el diseño de manual de garantía de calidad
algunos de los individuos involucrados, el entusiasmo resultó ser un instrumento de enorme utilidad pues pennitió
una vez que el programa empezó, la desmotivación temporal estandarizar el proceso, aprender de éste y facilitar la
cuando las expectativas superaron los primeros resultados implantación del programa. Puede considerarse que, si
y la estabilización hasta este momento, basada en la bien esta guía fue de gran utilidad para establecer los

218 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO


RUELAS-BARAJAS E Y COLS.

círculos, podría ser también sumamente útil si se utiliza Cuando estos problemas se discuten a la luz de estándares
para el diseno de tm programa centralizado o descentralizado y responsabilidades bien defmidos, se hace evidente que
no participativo, en virtud de que el principal objetivo de la solución hubiese sido probablemente sencilla de haber
ésta es seleccionar indicadores, estandarizados, deftnir contado con tm mecanismo de comtmicación y coordinación
responsabiliades y establecer un sistema de información. como el que ofrecen los círculos.
A pesar de haber propuesto la sistematización del A pesar de los resultados optimistas de esta experiencia
programa mediante la integración de todas las áreas del es necesario reconocer que no todos los problemas pueden
Instituto al proceso, esto no ha sucedido a la fecha. Una de ser resueltos. Uno de los hallazgos de este proceso ha sido
las causas más evidentes de ello es que se requiere de un que aquellos problemas determinados por la carencia o
número adecuado de personal de apoyo que actúe como insuficiencia de los recursos fmancieros o materiales,
facilitador y de los cuales, por lo menos uno o dos, se resultan llWs difíciles de resolver debido muy probablemente
dediquen a ello de tiempo completo,lo que no ha podido a las actuales condiciones económicas de los servicios de
suceder en eliNPer. La otra razón consiste en que en una salud. Sin embargo, resultó evidente también que aquellos
organización de alta complejidad como lo es cualquier problemas que se originan en el proceso de atención y que
hospital de esta naturaleza, existen departamentos o ser- no son totalmente atribuibles a la deftciencia de recursos
vicios para los cuales los círculos de calidad podrían no materiales y financieros, pueden ser corregidos con mucha
ser la estrategia más adecuada. Como se mencionó ante- mayor facilidad.
riormente, implantar círculos de calidad en áreas de alto Por último, no puede ser descartada la posibilidad de
dinamismo como pueden ser las de terapia intensiva o que los resultados positivos obtenidos hasta ahora hayan
urgencias, puede conducir a un efecto inverso en la sido influidos por un fenómeno del tipo del "Efecto
relación costo-efectividad. La tercera razón a considerar Hawthom", en virtud de que ésta fue la primera experiencia
es que, como en toda organización, existen focos de de esta naturaleza en el Instituto Nacional de Perinatología
resistencia al cambio que resultan difíciles de integrar y y en el país y los participantes han sido conscientes de
ello requiere de mucha constancia y persuasión lo cual ello.
requiere también de tiempo.
Como fue seftalado, en este caso se optó por no CONCLUSIONES
proporcionar un entrenamiento formal a los participantes
antes del inicio del trabajo de los círculos. Las razones de
ello han sido ampliamente comentadas previamente. Sin A cinco aftos de haber iniciado esta experiencia, ha
embargo, habiendo superado la posible resistencia a algo quedado demostrada la factibilidad de utilizar los círculos
completamente desconocido, sería altamente recomendable de calidad como componentes fundamentales de un
que esta capacitación se otorgue no sólo a los participantes programa de garantía de calidad de la atención médica.
del círculo sino también a los facilitadores. Con ello, el Las adaptaci~nes realizadas a las prescripciones ortodoxas
proceso de implantación de los círculos puede ser agilizado generadas en otros países y en otro tipo de organizaciones
de manera importante. permiten asegurar que, en general, es posible utilizar esta
Es muy importante reconocer que las estructuras tecnología en los servicios de salud.
hospitalarias son altamente jerarquizadas; por ello, es Quizá uno de los beneftcios de los círculos de calidad,
necesario hacer las adaptaciones necesarias para evitar además de la mejoría en las condiciones de la atención, es
que los círculos alteren la funcionalidad tradicional de los que, al fomentar la participación del personal involucrado
servicios; no obstante, esta experiencia ha demostrado en la prestación de los servicios, la supervisión y evaluación
que es posible preservar las jerarquías durante el trabajo del desempel'io dejan de ser actividades fiscalizadoras que
cotidiano al tiempo que durante las sesiones de los círculos tanta resistencia generan, con las consecuentes alteraciones
se promueve una apertura que de otra forma difícilmente en los datos que se vierten en los informes tradicionales
se da de manera espontánea. que ron solicitados por las áreas centrales de las instituciones.
Se encontró que muchos de los problemas discutidos De igual manera, al participar en el disefto de indicadores
durante las sesiones de los círculos son, en ocasiones, y estándares, éstos resultan ser absolutamente pertinentes
situaciones que se han presentado por largos periodos, por a su propio contexto a diferencia de lo que sucede cuando
lo cual el personal llega a acostumbrarse a esas deficiencias. éstos se establecen de manera indiscriminada. Ello no

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ÓRCULOS DE CALIDAD COMO BS'IRA'mOlA DE UN PROGRAMA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL INPBR

significa que no deban existir estándares universales o La implantación del programa en el Instituto Nacional
casi universales, éstos deben ser también considerados de de Perinatología permitió operacionalizar el concepto de
manera crítica por el personal de los servicios. Así, los "garantía de calidad". La definición del concepto integrado
estándares llega¡n a ser verdaderos instrwnentos de moniltoría por un sistema de monitoría y evaluación, un disefto y un
y autoevaluación. desarrollo organizacional adecuados; así como una
Se ha demostrado también que al implantar un programa conducción apropiada de los procesos de cambio inherentes
de garantía de calidad se logra, en efecto, una mejoría en a cualquier actividad que pretende modificar conductas,
la calidad de lla atención prestada, incluso a pesar de procedimientos y nonnas de manera flexible y razonada,
restticciones en los recursos. Es por ello que, cuando se ha ha demostrado su efectividad.
llegado a argumentar la inutilidad de un programa de esta Finalmente, debe considerarse que, si bien resulta
naturaleza debido a las severas carencias, debe pensarse indispensable establecer acciones sistematizadas para la
que es justamente por esta razón por la que se requiere de identificación y corrección oportuna de situaciones que
un programa de garantía de calidad que asegure que: los ponen en riesgo la atención a los pacientes, los círculos de.
escasos recursos se utilicen de la mejor manera posible en calidad no son la única alternativa para ello. El
beneficio de la salud de los pacientes. establecimiento de programas de garantía de calidad,
El simple hecho de establecer un programa de garantía centralizados, descentralizados no participativos o
de calidad logra que el personal fije su atención en un descentralizados participativos es una exigencia si los
significado operativo del concepto "calidad", generalemente recursos invertidos en la atención a la salud deben producir
difuso o heterogéneo. el beneficio esperado por la sociedad.

REFERENCIAS

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Fourth Intemational Symposium on Quality Assurance. A guide to participation and productivity. A mentor
Copenhaguen, may 26-29, 1987. book. New York, 1984.
2. Ruelas E, Frenk J. A Framework for the analysis of 4. Lawlor E. High involvement managemenL Jossey Bass
quality assurance in transition : the case of Mexico• Publishers. San Francisco, 1986.

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