Evaluaicon Programa Seguridad Al Paciente Ok

LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
Centro de Atención: CARE & HEALTH SAS- HOSPITAL NUESTRAS SEÑORA DEL TRANSITO
Fecha de aplicación: OCTUBRE 04 DE 2022
Responsable de la Informacion ELIANA VELANDIA CASTRO
Responsable de aplicación del instrumento: LUZ MERY GARZON TOVAR- Interventor Prestador de Servicios de Salud
Nivel de
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD (*)
Criterios de Calificación cumpli- Observaciones
miento
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la
identificación y gestión de eventos adversos
93%
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad
Evidencia del compromiso de la alta Dirección de forma

explícita a través de una política de seguridad que cumpla
5= Existen evidencias que demuestran que la seguridad del El documento de Política no cumple de
lineamientos nacionales (Propósitos, sistema institucional de
paciente hace parte fundamental de la estrategia corporativa manera esquemática con lo lineamientos
reporte de incidentes y eventos adversos, referente o equipo
3= La seguridad del paciente se ha incluido de manera establecidos a nivel nacional. Consta: Política
funcional líder del programa de seguridad de pacientes,
tangencial en la estrategia corporativa
3 (para cambio); Programa de buenas practicas
estrategias de sensibilización y capacitación institucionales,
1= No se encuentran evidencias de la inclusión del tema de de seguridad al paciente.
homologación de conceptos de la seguridad de pacientes,
seguridad dentro de la estrategia corporativa.
integración con otras políticas y con la planeación estratégica,
participación del paciente y su familia)
5= Existen evidencias de un referente y/o equipo funcional para

la Seguridad de Pacientes
Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional
3= El referente y/o equipo funcional para la Seguridad de Se cuenta documento por el cual se designa
para la Seguridad de Pacientes, cuyas funciones principales son
relacionadas con la gestión de la seguridad de pacientes y
Pacientes no esta claramente definido, pero se cuenta con 5 un líder se seguridad del paciente como
equipos de trabajo que realizan algunas acciones referente d en la institución
socialización en la entidad
1= No se encuentran evidencias de un referente y/o equipo
funcional para la Seguridad de Pacientes
Evidencia de la existencia y operación periódica de un Comité

de Seguridad de Pacientes que repose en actas. El comité
cuenta con unos integrantes mínimos permanentes, entre los
5= Existen evidencias de la existencia y operación periódica de Se cuenta acto administrativo NO 002 de
que se cuenta un referente de la seguridad del paciente, un
un Comité de Seguridad de Pacientes conformación y medicación del comité de
colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y
3= Hay evidencia de la existencia y operación de un Comité de seguridad al paciente para el hospital Nuestra
de los procesos administrativos o en su defecto, un colaborador
que pueda canalizar efectivamente las decisiones a tomar, un
Seguridad de Pacientes aunque no de marea periódica ni 5 Señora del Transito.
sistemática. Se evidencia archivo de reuniones mensuales
referente de la gestión de calidad de la IPS. Como invitados al
1= No se encuentran evidencias de la existencia y operación diciembre 2019 a septiembre de 2022. con sus
comité se cuenta con representantes operativos de los servicios
periódica de un Comité de Seguridad de Pacientes respectivas firmas de asistencia.
en donde ocurrieron las fallas que se van a analizar (incluir a
representantes de los servicios tercerizados o preveedores
relacionados con el evento adverso)
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
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Nivel de
miento
5= Existen evidencias de la socialización del tema básico de
Evidencia de la socialización del tema básico de Seguridad del Paciente en los colaboradores de la entidad.
Seguridad del Paciente en los colaboradores de la 3= La evidencia de la socialización del tema básico de Seguridad se tiene el 100% colaboradores se encuentra
entidad (política de seguridad institucional, taxonomía, del Paciente en los colaboradores de la entidad es parcial y solo capacitados en seguridad la paciente . Se
5
sistema de reporte de fallas en la atención, en unos pocos. realiza socialización del programa a través de
metodología institucional de análisis de causas de los 1= No se encuentran evidencias de la socialización del tema video institucional. Capacitación
incidentes o eventos adversos) básico de Seguridad del Paciente en los colaboradores de la
entidad
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos adversos
5= Existen evidencias de la definición y operación del Sistema de

Reporte de las fallas en la atención en salud: Incidentes y/o
Listado riesgos posibles en cada servicio.
Definición y operación del Sistema de Reporte de las Evento Adverso. Formato de reporte de eventos adversos.
3= La evidencia de la definición y operación del Sistema de
fallas en la atención en salud: Incidentes y/o Evento Priorización y análisis mensual de eventos por
Reporte de las fallas en la atención en salud: Incidentes y/o 5
Adverso. Incluye sensibilización del sistema de reporte Evento Adverso. Es parcial o no esta claramente definida. comité.
en la institución. Se cuenta con Matriz de a riesgos
1= No se encuentran evidencias de la definición y operación del
metodología AMFE
Sistema de Reporte de las fallas en la atención en salud:
Incidentes y/o Evento Adverso
Se tiene definido el protocolo de Londres para

el análisis de casos del hospital Nuestra Señora
Definición e implementación de un sistema de análisis 5= Existen evidencias de la definición e implementación de un del Transito
de causa (puede ser el Protocolo de Londres u otro sistema de análisis de causa (puede ser el Protocolo de Londres u Listado riesgos posibles encada servicio.
otro sistema técnico) de las fallas en la atención en salud. Que se Formato de reporte de eventos adversos.
sistema técnico) de las fallas en la atención en salud.
este aplicando Formato de análisis mensual de eventos por
Incluye la definición de acciones de mejoramiento o
3= La evidencia de la definición e implementación de un sistema
5 comité no tiene nombre del evento; no se
barreras de seguridad para las causas de mayor de análisis de causa. Es parcial o no esta claramente definida. evidencia espacio ene l formato para el
impacto y probabilidad. Para las IPS, éste análisis debe 1= No se encuentran evidencias de la definición e nombre del evento
realizarse en el marco del Comité de Seguridad implementación de un sistema de análisis de causa Se tiene el protocolo de Londres para el
análisis de los evento en seguridad del
paciente
d. Procesos Seguros
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Nivel de
miento
Se cuenta con Matriz de a riesgos metodología

AMFE.
Se cuenta con referencia 22 Guías técnicas de
buenas practicas para la seguridad del paciente
5= Existen evidencias de la valoración de los riesgos para en la atención de salud del misnisterio de salud ,.
A nivel institucional se cuenta con 11 Guías
procesos asistenciales priorizados
institucionales de seguridad del paciente:
Evidencia de la valoracion de los riesgos para procesos 3= La evidencia de la valoración de los riesgos para procesos
asistenciales priorizados asistenciales priorizados. Es parcial o no esta claramente definida.
5 1. Identificación segura, 2. comunicación efectiva,
3. Medicamento seguro, 4. cirugía Segura, 5.
1= No se encuentran evidencias de la valoración de los riesgos Prevención de IAAS, 6. prevención de Caídas, 7.
para procesos asistenciales priorizados Prevención de Ulceras por presión , 8. Evaluación
de eventos adversos, 9. consentimiento Informado,
10. binomio madre- hijo, 11 manejo de transfusión;
Guías establecidas bajo la resolución 3100, criterio 4
procesos prioritarios aplicables a todos los servicios
5= Existen evidencias de la formulación de acciones de

mejoramiento o preventivas
Evidencia de la formulación de acciones de mejoramiento o
3= La evidencia de la formulación de acciones de mejoramiento
preventivas para evitar o disminuir los riesgos más críticos de los
o preventivas. Es parcial o no esta claramente definida. 5
procesos asistenciales priorizados
1= No se encuentran evidencias de la formulación de acciones
de mejoramiento o preventivas
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Nivel de
miento
se Cuenta con formato de seguimiento a los

planes de mejora que contiene:
5= Existen evidencias del seguimiento a la implementación de las No Plan de mejoramiento, Proceso que genera
acciones de mejoramiento o preventivas Plan de mejora, Descripción del hallazgo,
Evidencia del seguimiento a la implementación de las acciones 3= La evidencia del seguimiento a la implementación de las causa del hallazgo, descripción de actividad ,
de mejoramiento o preventivas formuladas para mitigar los acciones de mejoramiento o preventivas es parcial o no esta 5 quien (cargo), fecha de inicio, fecha de
riesgos más críticos de los procesos asistenciales priorizados claramente definida. finalización, fecha se seguimiento 1, estado
1= No se encuentran evidencias del seguimiento a la (iniciado, no iniciado, finalizado responsable
implementación de las acciones de mejoramiento o preventivas del seguimiento; fecha se seguimiento 2,
estado (iniciado, no iniciado, finalizado
responsable del seguimiento
5= Existen evidencias de un procedimiento para el desarrollo o

adopción de guías de práctica clínica para la atención de las
patologías o condiciones que atiende con mayor frecuencia en
La institución cuenta con un procedimiento para el desarrollo o cada servicio
Se tiene establecido proceso de adopción con
adopción de guías de práctica clínica para la atención de las 3= La evidecnia de un procedimiento para el desarrollo o
patologías o condiciones que atiende con mayor frecuencia en adopción de guías de práctica clínica para la atención de las
5 cronograma para cada uno de los servicios
declarados
cada servicio patologías o condiciones que atiende con mayor frecuencia en
cada servicio no esta claramente definido.
1= No se encuentran evidencias del procedimiento para la
dopción de las guias
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Nivel de
miento
Evidencia de la adopción o desarrollo institucional de las guías

de manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas de
Se encuentra en proceso de construcción de
seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia
los documentos.
de su socialización. Debe incluir también:protocolos de 5= Existen evidencias de la adopción o desarrollo institucional de
* Se cuenta con protocolos d enfermería.
enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes las guías de manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas de
* Protocolo de manejo de Gases que incluya
en el servicio; protocolos para el manejo de gases medicinales seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia
atención atención de emergencias.. Sistema
que incluya atención de emergencias, sistema de alarma de su socialización.
de alama y cambios dispositivos.
respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos 3= La evidencia de la adopción o desarrollo institucional de las 3
Existe el protocolo de detección, prevención y
usados con dichos gases; protocolo que permita detectar, guías de manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas de
disminución el riesgo de accidente por
prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen no esta
incidente para radiología.; protocolo de RCP.
carácter radiológico; protocolo para el manejo de la claramente definidas o no hay evidencia de su socialización.
Protocolo para la socialización, manejo y
reanimación cardiopulmonar, con la revisión del equipo y 1= No se encuentran evidencias de la adopción de las guías.
seguridad de las tecnologías existentes en la
control de su contenido, cuando el servicio requiera éste tipo de
institución por servicio.
equipos; protocolo para la socialización, manejo y seguridad de
las tecnologías existentes en la Institución y por servicio.
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente 60%
5= Se realiza evaluación semestral de la adherencia a las guías

de manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas de seguridad
del paciente.
La Institución evalúa semestralmente la adherencia a las guías
3= La evaluación de la adherencia a las guías de manejo Clínico No se tiene evaluación de adherencia , se
de manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas de
asociadas a las buenas prácticas de seguridad del paciente no 1 encuentra en proceso de elaboración de
seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia
es sistemática o es esporádica. instrumentos de evaluación de adherencia
el mejoramiento continuo de dicha adherencia
1= No se realiza la evaluación de la adherencia a las guías de
manejo Clínico asociadas a las buenas prácticas de seguridad
del paciente
5= Se realiza el seguimiento mensual a los indicadores de calidad

reglamentarios y los que aplican a las Buenas Prácticas de
Seguridad de Pacientes.
La institución realiza seguimiento mensual a los indicadores de
3= El seguimiento a los indicadores de calidad reglamentarios y
calidad reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas
Prácticas de Seguridad de Pacientes que quedaron obligatorios
los que aplican a las Buenas Prácticas de Seguridad de Pacientes 5
es esporádico .
en el Sistema Único de Habilitación y que le apliquen
1= No se realiza seguimiento a los indicadores de calidad
reglamentarios y los que aplican a las Buenas Prácticas de
Seguridad de Pacientes
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud 80%

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Nivel de
miento
Evidencia documental del análisis de causa del evento 5= Se observa debidamente documentado el análisis de causa
adverso: infección asociadas a la atención en salud, cuando se del evento adverso.
Matriz de análisis de causas. Acta de comité
presente, identificando las acciones inseguras, los factores 3= El soporte documental del análisis de causa del evento
contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que adverso es esporádico o es parcial
5 de seguridad del paciente.
Protocolo de Londres
conduzcan a la disminución de dichas infecciones. El análisis se 1= No se encuentra documentado el análisis de causa del
debe desarrollar en un comité de seguridad evento adverso
Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado

5= El Protocolo para la higiene de manos tiene una vigencia que
por la institución y actualizado con la periodicidad que defina Se aplica de manera transversal en todos los
nos supera los 5 años adema este incorpora los 5 momentos.
la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los servicios y en todos los puntos de lavado de
cinco años. El protocolo incorpora los cinco momentos del
3= El Protocolo para la higiene de manos supera la vigencia de 5 manos y se soporta con el algoritmo del
los 5 años y/o no incorpora los 5 momentos.
lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar procedimiento
1= No se cuenta con un Protocolo para la higiene de manos.
socializado
5= Existe evidencia de las Auditorías semestrales de adherencia a

la higiene de manos para todos los servicios asistenciales además
se tiene aplicación de listas de chequeo a
Auditorías semestrales de adherencia a la higiene de manos de tener documentadas las acciones de mejora.
diarios en los diferentes servicios para medir
para todos los servicios asistenciales y documentación de 3= Auditorías de adherencia a la higiene de manos para todos los 5 adherencia al protocolo de lavado de manos.
acciones de mejora si aplica. servicios asistenciales se realizan esporádicamente y solo en
Se tiene medición del primer semestre
algunos casos se documentan las acciones de mejora.
1= No se cuenta con un Protocolo para la higiene de manos.
5= Existe evidencia del suministro sistemático de todos los insumos

Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos:
para la higiene de manos.
Toallas desechables, solución de alcohol glicerinado, jabón se cuenta con todos los insumos para el lavado
antibacterial, en concordancia con el protocolo institucional de
3= El suministro de insumos para la higiene de manos no es 5 de manos
sistemático o es parcial.
higiene de manos
1= No se cuenta con los insumos para la higiene de manos
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Nivel de
miento
5= Los Protocolos de venopunción y el de manejo de colocación

y mantenimiento de sondas vesicalesque incluye acciones para
Protocolo de venopunción que incluye acciones para prevenir
prevenir las flebitis y las infecciones asociadas al dispositivo. se cuenta con protocolos de venopunción y
las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas. En protocolo de
3= Los Protocolos de venopunción y el de manejo de colocación colocación y mantenimiento de sondas
manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales se
incluyen acciones para evitar la infección asociada al
y mantenimiento de sondas vesicales no tienen identificadas las 5 vesicales en documento transversal
acciones para prevenir las flebitis y las infecciones asociadas al adaptado a cada servicio donde se realiza el
dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del
dispositivo procedimiento
paciente
1= No se cuenta con los Protocolos de venopunción ni con el de
manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales
5= Se cuenta con una Guía para el aislamiento de pacientes De cuenta documento como protocolo donde
Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la
desde el ingreso a la institución con una vigencia no superior a se manejan varios procedimientos, se debe
institución, desarrollado o adoptado por la institución y
cinco años. cambiar a guía o manual. Se evidencia
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años.
3= La Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la 3 socialización de la guía 27 funcionarios del
institución no esta adoptada o no ha sido actualizada con la área asistencial. No se evidencia socialización
Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar
periodicidad establecida. del 100% de las personas relacionadas en
socializado
1= No se cuenta con una Guía para el aislamiento de pacientes. alcance del a quia
5= Se realiza la medición semestral de adherencia a la guía de Lista de chequeo de adherencia al protocolo

aislamiento de pacientes y hay evidencia de acciones de mejora. de identificación. elaboradas , pendiente la
Medición semestral de adherencia a la guía de aislamiento de
3= Se realiza la medición de adherencia a la guía de aislamiento evaluación del primer semestre de 2022.
pacientes en los servicios priorizados y documentación de
de pacientes de manera esporádica no semestral
3 No se evidencia relación de inconformidades
acciones de mejora si aplica.
1= No se realiza la medición de adherencia a la guía de No se evidencia Plan de mejoramiento a los
aislamiento de pacientes productos no conformes-
5= Se cuenta con un Manual de Bioseguridad Institucional

Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado desarrollado o adoptado con vigencia menor a 5 años
Se cuenta con manual de bioseguridad de
por la institución y actualizado con la periodicidad que defina 3= El Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o
la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los adoptado tiene una vigencia superior a 5 años y/o no esta
5 manejo transversal adaptado para cada
servicio de la institución
cinco años. Debe estar socializado formalizado
1= No se tiene un Manual de Bioseguridad institucional
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Nivel de
miento
5= Existen evidencias del seguimiento al Manual de Bioseguridad

Medición semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad 3= La evidencia del seguimiento al Manual de Bioseguridad es
No se evidencia lista de chequeo,
en los servicios priorizados y documentación de acciones de parcial o no es en la periodicidad establecida 1 no se evidencia los servicios priorizados
mejora si aplica. 1= No se encuentran evidencias del seguimiento al Manual de
Bioseguridad
se tiene evaluación del primer semestre:

5= Existen evidencias del seguimiento mensual del indicador de Medición de incidencia de infecciones en sitio
Medición mensual del indicador de infecciones de sitio infecciones de sitio operatorio (ISO) operatorio:
operatorio (ISO) si aplica 3= La medición se realiza esporádicamente
5 Meta para el 2022 = 0
1= No se encuentran evidencias la medición del indicador meta a Sept. de 2022 = 0
Resultados acumulado a Sept/2022 =0
5= Existen evidencias del seguimiento mensual del indicador de
Medición de incidencia d endometriosis
infecciones de endometritis post - parto y además están
Medición mensual del indicador de infecciones de endometritis postparto:
post - parto y documentación de acciones de mejora si aplica.
documentadas las acciones de mejora si aplica 5 Meta para el 2022 = 0
3= La medición se realiza esporádicamente
meta a Sept. de 2022 = 0
1= No se encuentran evidencias la medición del indicador
Resultados acumulado a Sept/2022 =0
5= Se realiza la medición mensual de las neumonías nosocomiales
Medición de incidencia d endometriosis post-
asociadas a ventilador y ademas estan documentadas las
Medición mensual de las neumonías nosocomiales asociadas a parto:
ventilador y documentación de acciones de mejora si aplica.
acciones de mejora si aplica 5 Meta para el 2022 = 4.5 al año
meta a Sept. de 2022 = 0.75
1= No se encuentran evidencias la medición
Resultados acumulado a Sept/2022 = 1
5= Se realiza la medición mensual de infecciones transmitidas por

transfusión (ITT) y ademas estan documentadas las acciones de
Medición mensual de infecciones transmitidas por transfusión
(ITT) y documentación de acciones de mejora si aplica
mejora si aplica 1 no se cuenta con evidencias de la medición
5= Se realiza la medición mensual de las flebitis infecciosas

Medición mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de asociadas al uso de catéter periférico y además están
catéter periférico y documentación de acciones de mejora si documentadas las acciones de mejora si aplica 1 No se cuenta con evidencias de la medición
aplica 3= La medición se realiza esporádicamente
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Nivel de
miento
Se tiene evaluación del primer semestre:
5= Se realiza la medición mensual de infecciones del torrente
Medicion de incidencia de infecciones
Medición mensual de infecciones del torrente sanguíneo sanguíneo (bacteremias) asociadas al uso de catéteres centrales
torrente sanguineo Tasa
(bacteremias) asociadas al uso de catéteres centrales y y ademas estan documentadas las acciones de mejora si aplica 5 Meta para el 2022 = 3.45 x 1000
documentación de acciones de mejora si aplica 3= La medición se realiza esporádicamente
meta a Sept. de 2022 = 2,59 x 1000
Resultados acumulado a Sept/2022 =0x 1000

5= Se realiza la medición mensual de infección de vías urinarias
Medición de incidencia d endometriosis post-
asociada al uso de sondas y ademas estan documentadas las
Medición mensual de infección de vías urinarias asociada al uso parto:
de sondas y documentación de acciones de mejora si aplica
acciones de mejora si aplica 5 Meta para el 2022 = 2,9 x 1000
meta a Sept. de 2022 = 2,1 x 1000
Resultados acumulado a Sept/2022 =1x 1000
4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 64%

Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso: lesión por administración incorrecta de medicamentos, 5= Existe evidencia documental del análisis de causa de todos los
Documento de análisis de causa: Protocolo de
cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los eventos adversos reportados; además están documentadas las
Londres
factores contributivos y definiendo las acciones de acciones de mejora si aplica 5 Acta de comité
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento 3= El análisis causal es parcial o esporádico
Plan de mejoramiento.
adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de 1= No se encuentran evidencias del análisis causal
seguridad
5= El proceso para la dispensación segura de los medicamentos

Proceso para la dispensación segura de los medicamentos en la
en la farmacia esta actualizado con la periodicidad que defina El proceso de encuentra dentro del
farmacia desarrollado o adoptado por la institución y
la institución no mayor a 5 años documento: manual de procedimientos
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
3= El proceso esta documentado pero no esta adoptado o no se
5 básicos del servicio farmacéutico del Hospital
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años.
aplica Nuestra Señora del Transito
Incluye la dispensación segura de dosis unitarias
1= El proceso no esta documentado
5= Se realiza la medición semestral de adherencia al proceso de

No se tiene instrumento ni medicina de la
Medición semestral de adherencia al proceso de dispensación dispensación de medicamentos en la farmacia
de medicamentos en la farmacia 3= La medición se ha realizado ocasionalmente
1 adherencia del proceso de dispensación de
medicamentos de farmacia
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Nivel de
miento
5= El proceso para la administración segura de los medicamentos

Proceso para la administración segura de los medicamentos en
en los servicios de urgencias y hospitalización esta actualizado
los servicios de urgencias y hospitalización, desarrollado o
con la periodicidad que defina la institución no mayor a 5 años.
adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad
Este incluye la utilización de mínimo cinco correctos al momento
que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser se cuenta con protocolos de administración de
de administrar un medicamento a un usuario y restringe el uso de
superior a los cinco años. Incluye la utilización de mínimo cinco
órdenes verbales
5 medicamentos que incluye los cinco momento
correctos al momento de administrar un medicamento a un y se cuenta con kit de derrames en los servicios
3= El proceso esta documentado pero no esta adoptado o no se
usuario y restringe el uso de órdenes verbales. Incluye el manejo
aplica o no Incluye la utilización delos cinco correctos y no
de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil
restringe el uso de órdenes verbales
acceso, visible y con adecuada señalización
1= El proceso no esta documentado
5= Se realiza la medición semestral de adherencia al proceso de

Se encuentra el proceso la elaboración de
Medición semestral de adherencia al proceso de administración administración segura de medicamentos y además están
instrumentos para la medición de adherencia
segura de medicamentos a los usuarios y documentación de documentadas las acciones de mejora si aplica 3 al proceso de administración segura de
acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente
medicamentos, no se tiene plan de mejora
5= El protocolo para el uso racional de antibióticos en los servicios

Protocolo para el uso racional de antibióticos en los servicios de de internación esta actualizado con la periodicidad que defina la
internación desarrollado o adoptado por la institución y institución no mayor a 5 años. Este incluye las guías de manejo
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero clínico 1 No esta documentado el protocolo
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. El 3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o no
protocolo concuerda con las guías de manejo clínico se aplica o no Incluye las guías de manejo clínico
1= El protocolo no esta documentado
5= Se realiza la medición semestral de adherencia al protocolo

Medición semestral de adherencia al protocolo de uso racional de uso racional de antibióticos y además están documentadas
de antibióticos y documentación de acciones de mejora si las acciones de mejora si aplica 1 No se tiene evidencias
aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente
5= El protocolo para la marcación y fácil identificación de

Protocolo para la marcación y fácil identificación de medicamentos de alto riesgo en los servicios de internación otros
se cuenta con documentos pero no esta
medicamentos de alto riesgo en los servicios de internación servicios esta actualizado con la periodicidad que defina la
adaptado a l criterio establecido en la
otros servicios desarrollado o adoptado por la institución y institución no mayor a 5 años. 3 practica de seguridad del paciente. Se debe
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero 3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o no
protocolizar
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. se aplica o no Incluye las guías de manejo clínico
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miento
5= Se aplican listas de chequeo para asegurar la entrega
correcta de los medicamentos del proveedor al lugar de Listas de chequeo de adherencia al protocolo
Aplicación de listas de chequeo para asegurar la entrega
almacenamiento de la institución de identificación. elaboradas , pendiente la
correcta de los medicamentos del proveedor al lugar de
3= Las listas de chequeo se aplica ocasionalmente
3 evaluación del primer semestre de 2022
almacenamiento de la institución
1= No se encuentran evidencias la aplicación de las listas de Plan de mejoramiento
chequeo
5= Existe evidencia de la identificación del riesgo de alergias a

Los registros de la historia clínica evidencian que se ha medicamentos de los usuarios de los servicios de internación y Historia Clínica se tiene criterio en la anamnesis
identificado el riesgo de alergias a medicamentos de los urgencias 5 se tiene la valoración de antecedentes
usuarios de los servicios de internación y urgencias 3= Los riesgos se identifican parcialmente alérgicos
1= No se encuentran evidencia
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES 90%
Evidencia documental del análisis de causa del evento 5= Existe evidencia documental del análisis de causas de todos
adverso: lesión por identificación incorrecta del usuario, cuando los eventos adversos reportados; además están documentadas Documento de análisis de causa Protocolo de
se presente, identificando las acciones inseguras, los factores las acciones de mejora si aplica. Este análisis debe ser realizado Londres
contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que por el comité de seguridad
5 Acta de comité
conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis 3= El análisis causal es parcial o esporádico Plan de mejoramiento.
se debe desarrollar en un comité de seguridad 1= No se encuentran evidencias del análisis causal
Protocolo para asegurar la correcta identificación del usuario al

ingreso del mismo y en los servicios asistenciales, desarrollado o
adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad
que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser 5= El protocolo para asegurar la correcta identificación del
superior a los cinco años. Incluye estrategias para verificar que usuario al ingreso del mismo y en los servicios asistenciales esta
el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa y actualizado con la periodicidad que defina la institución no
sin errores de escritura. Incluye el uso de mínimo dos mayor a 5 años. 5 Protocolos elaborados, revisados y aprobados
identificadores recomendados por la OMS (Nombre, número de 3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o no
identificación) en tableta de cabecera o pié de cama. Nunca se aplica
el número del la cama, el número de habitación o el 1= El protocolo no esta documentado
diagnóstico clínico. También debe incluir el protocolo para
internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que
carezcan de identificación
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miento

listas de chequeo de adherencia al protocolo
Medición semestral de adherencia al protocolo de de identificación correcta del usuario y además están
de identificación. elaboradas , pendiente la
identificación correcta del usuario y documentación de documentadas las acciones de mejora si aplica 3 evaluación del primer semestre de 2022
acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente
Plan de mejoramiento
5= Se utilizan manillas de marcación de los pacientes en servicios Elaborar el instrumento que registre el retiro de
Uso de manillas de marcación de los pacientes en servicios asistenciales priorizados. Siempre debe incluir el servicio de manilla.
asistenciales priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatría y atención mental 5 Registro consecutivo de manillas.
ginecobstetricia, pediatría y atención mental 3= las manillas se utiliza en algunos servicios El hospital no tiene habilitado el servicio de
1= No se usan las manillas de marcación ginecobstetricia ni pediatría ni atención mental
6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 100%
adverso: lesión por error en la realización en la cirugía cuando los eventos adversos reportados; además están documentadas Documento de análisis de causa Protocolo de
se presente, identificando las acciones inseguras, los factores las acciones de mejora si aplica. Este análisis debe ser realizado Londres
5 Acta de comité
Aplicar la lista de chequeo para cirugía segura, como mínimo la

recomendada por la OMS o la desarrollada o adoptada por la
5= Se aplican listas de chequeo para cirugía segura, como
institución. En todo caso debe incorporar los momentos Se cuenta con lista de chequeo y se aplica al
mínimo la recomendada por la OMS o la desarrollada o
preoperatorio, en quirófano antes de incidir al paciente, 100% de los pacientes intervenidos. El soporte
adoptada por la institución.
intraoperatorio y post operatorio e incluir la verificación del
3= Las listas de chequeo se aplica ocasionalmente
5 queda archivado en la historia clínica del
adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y usuario
1= No se encuentran evidencias la aplicación de las listas de
cirugía. No debe faltar el chequeo de la marcación del órgano
chequeo
par que se va a operar y el conteo de los insumos que pueden
convertirse en cuerpo extraño en el usuario (oblitos)
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS 100%
Página 12 de 20
Nivel de
miento
5= Existe evidencia documental del análisis de causas de todos
adverso: Lesión por caída asociada a la atención de salud,
los eventos adversos reportados; además están documentadas Documento de análisis de causa Protocolo de
cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
las acciones de mejora si aplica. Este análisis debe ser realizado Londres
factores contributivos y definiendo las acciones de
por el comité de seguridad
5 Acta de comité
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento
3= El análisis causal es parcial o esporádico Plan de mejoramiento.
adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de
1= No se encuentran evidencias del análisis causal
seguridad
Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en

la institución y que contemple como mínimo antecedentes de 5= Existe evidencia de la clasificación del riesgo de caída a los
caídas e identificación del pacientes que estén agitados, usuarios que son internados en la institución
funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al 3= La clasificación del riesgo es parcial
5 Documento de Clasificación del riesgo
baño o que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo 1= No se clasifica el riesgo

sedación
Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados

de la condición del paciente desarrollado o adoptado por la
5= El protocolo para la minimización de riesgos de caída
institución y actualizado con la periodicidad que defina la
derivados de la condición del paciente esta actualizado con la
institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los
periodicidad que defina la institución no mayor a 5 años. Se cuenta con protocolo de minimización del
cinco años. Dicho protocolo debe incluir que las camas y
3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o no
5 Riesgo
camillas tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los
se aplica
baños agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de
obstáculos en las pasillos de internación y una adecuada
iluminación

Medición semestral de adherencia al protocolo para la para la minimización de riesgos de caída de los usuarios y están
minimización de riesgos de caída de los usuarios y documentas las acciones de mejora si aplica 5 listas de chequeo de adherencia a protocolos
documentación de acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente
8. PREVENIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 90%
adverso: lesión por presencia de úlceras por presión cuando se los eventos adversos reportados; además están documentadas Documento de análisis de causa Protocolo de
presente, identificando las acciones inseguras, los factores las acciones de mejora si aplica. Este análisis debe ser realizado Londres
5 Acta de comité
Página 13 de 20
Nivel de
miento
5= Existe evidencia de la clasificación del riesgo de úlceras por
presión a los usuarios que son internados en la institución y que
Clasificar el riesgo de úlceras por presión a los usuarios que son
contemple como mínimo la valoración de la movilidad, presencia Documento de clasificación de riesgo de
internados en la institución y que contemple como mínimo la
valoración de la movilidad, presencia de incontinencia, estado
de incontinencia, estado nutricional, alteración de la sensibilidad 5 úlceras por presión a través de escala de
e integridad de la piel Bradem
nutricional, alteración de la sensibilidad e integridad de la piel
3= La clasificación del riesgo es parcial
1= No se clasifica el riesgo
Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de

úlceras por presión o escaras desarrollado o adoptado por la 5= El protocolo para la minimización de riesgos de aparición de
institución y actualizado con la periodicidad que defina la úlceras por presión o escaras esta actualizado con la
institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los periodicidad que defina la institución no mayor a 5 años. Documento protocolo de riesgos de aparición
cinco años. Dicho protocolo debe incluir esquemas de 3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o no
5 de úlceras por presión o escaras
movilización de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con se aplica
soluciones adecuadas, valoración permanente del estado de la 1= El protocolo no esta documentado
piel y condiciones de higiene

para la minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras
Medición semestral de adherencia al protocolo para la Se cuenta con la lista de adherencias ,
de los usuarios y están documentas las acciones de mejora si
minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras de los
aplica
3 pendiente aplicar y medir la adherencia para
usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica el primer semestre de 2022
3= La medición se ha realizado ocasionalmente
9. GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL BIONOMIO MADRE HIJO 71%

adverso: lesión por inadecuada atención de la gestante en el 5= Existe evidencia documental del análisis de causas de todos
control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad los eventos adversos reportados; además están documentadas Documento de análisis de causa Protocolo de
materna) o al recién nacido, cuando se presente, identificando las acciones de mejora si aplica. Este análisis debe ser realizado Londres
las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las por el comité de seguridad
5 Acta de comité
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de 3= El análisis causal es parcial o esporádico Plan de mejoramiento.
dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un 1= No se encuentran evidencias del análisis causal
comité de seguridad
documento de protocolo para atención
5= Existe evidencia documental de una Guía o protocolo para la
Evidencia de la existencia de una Guía o protocolo para la binomio madre-hijo para los servicios de
atención prioritaria a la gestante
atención prioritaria a la gestante sin exponerla a demoras
3= La guía o protocolo no esta formalizada
5 urgencias y consulta externa. No se tiene
injustificadas y a trámites administrativos innecesarios habilitado el servicio d de obstetricia y sala de
1= No se tiene una guía o protocolo
partos.
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Nivel de
miento
5= Se realiza la medición semestral de adherencia a la guía o

Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la protocolo para la atención prioritaria de las gestantes y están Se cuenta con l lista de adherencias ,
atención prioritaria de las gestantes y documentación de documentas las acciones de mejora si aplica 3 pendiente aplicar y medir la adherencia para
acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente el primer semestre de 2022
Guías clínicas para la atención de la gestante en el periodo

prenatal, atención del parto y puerperio desarrollado o 5= Existe evidencia documentadas Guías clínicas para la
adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad atención de la gestante en el periodo prenatal, atención del
Se encuentra en proceso de adopción de
que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser parto y puerperio y esta actualizado con la periodicidad que
superior a los cinco años. Las guías deben incluir la definición defina la institución no mayor a 5 años
5 guía establecida por resolución 3280 " Ruta de
Atención Integral Perinatal"
institucional de las habilidades y competencias que el equipo 3= La guía no esta formalizada
de salud que atiende las gestantes debe tener. La Guía debe 1= No se tiene una guía
incluir la obligatoriedad de registrar el partograma
5= Se realiza la medición semestral de adherencia a las guías

clínicas para la atención de las gestantes, durante el periodo
Medición semestral de adherencia a las guías clínicas para la Se cuenta con la lista de adherencias ,
prenatal, parto y postparto y están documentas las acciones de
atención de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y
mejora si aplica
3 pendiente aplicar y medir la adherencia para
postparto y documentación de acciones de mejora si aplica el primer semestre de 202 2
3= La medición se ha realizado ocasionalmente
5= Se realiza la medición mensual de la completitud del kit de

Medición mensual de la completitud del kit de emergencias emergencias obstétricas y de los demás insumos requeridos para
obstétricas y de los demás insumos requeridos para la atención la atención de la gestante adherencia a las guías clínicas para la Se cuenta con lista de chequeos , pendiente
de la gestante adherencia a las guías clínicas para la atención atención de las gestantes y están documentas las acciones de 3 aplicar y medir la completitud a para el
de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto mejora si aplica primer semestre de 2022
y documentación de acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente
5= Se aplican listas de chequeo pgarantizar una vigilancia estricta

de la mujer en el postparto inmediato, para equipos médicos y de
Implementación de la lista de Chequeo para garantizar una
enfermería
vigilancia estricta de la mujer en el postparto inmediato, para
3= Las listas de chequo se aplica ocasionalmente
1 Elaborar listas de chequeo
equipos médicos y de enfermería
1= No se encuentran evidencias la aplñicaciòn de las listas de
chequeo
10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
80%
Página 15 de 20
Nivel de
miento
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso

y reaccion adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y 5= Existe evidencia documental del análisis de causas de todos
componentes sanguineos, cuando se presente, identificando las los eventos adversos y reacción adversa asociada a
Documento de análisis de causa Protocolo de
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguíneos;
Londres
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de además están documentadas las acciones de mejora si aplica. 5 Acta de comité
dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un Este análisis debe ser realizado por el comité de seguridad
Plan de mejoramiento.
comité de seguridad que involucre a los bancos de sangre 3= El análisis causal es parcial o esporádico
proveedores de los componentes sanguineos implicados en el 1= No se encuentran evidencias del análisis causal
caso.
Protocolo o Guía para la gestión segura de la sangre y los

componentes sanguíneos desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la
institución, dicha actualización no debe ser superior a los cinco 5= Existe evidencia documentadas Protocolo o Guía para la
años. Debe incluir ánalisis de los bancos de sangre proveedores, gestión segura de la sangre y los componentes sanguíneos y esta
se cuenta con protocolo de gestión segura de
la recepción segura de la sangre y componentes sanguíneos, su actualizado con la periodicidad que defina la institución no
adecuada identificación, medición de la eficiencia del mayor a 5 años
5 la sangre en el servicio de gestión
pretransfusional
suministro, rotacion de inventarios, almacenamiento seguro y los 3= La guía no esta formalizada
controles en su entrega. Sistema de hemovigilancia y 1= No se tiene una guía
trazabilidad. También debe incluir uso de alternativas a la
transfusión y manejo de pacientes que no aceptan la terapia
transfusional
5= Existe evidencia documentadas programa de seguimiento

Programa de seguimiento institucional a las transfusiones
institucional a las transfusiones sanguíneas que incluya análisis del
sanguineas que incluya análisis del perfil epidemiologico en el
perfil epidemiológico en el servicio de transfusión, análisis de
servicio de transfusión, analisis de trazabilidad del producto y Se encuentra documento y esta en proceso de
medición mensual de Infecciones Transmitidas por Transfusion .
trazabilidad del producto y medición mensual de Infecciones 3 actualización
Transmitidas por Transfusión
Incluye indicadores de gestion y documentación de acciones
3= El programa no esta formalizado
de mejora . Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos
1= No se tiene un programa
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Nivel de
miento
5= Se realiza la medición semestral de adherencia al protocolo o

Medición semestral de adherencia al protocolo o guía clínica guía clínica para la gestión segura de la sangre y componentes y Se cuenta con l lista de adherencias ,
para la gestión segura de la sangre y componentes y están documentas las acciones de mejora si aplica 3 pendiente aplicar y medir la adherencia para
documentación de acciones de mejora si aplica 3= La medición se ha realizado ocasionalmente el primer semestre de 2022
Total Puntos alcanzados 260

Total Puntos posibles 320
Porcentaje de cumplimiento 81%
Criterios de Calificación Valor

Califique 5 si cumple el criterio evaluado 5
Califique 3 si cumple parcialmente el criterio evaluado 3
Califique 1 si no se cumple el criterio evaluado 1
No aplica el item No aplica
Elaborado Firma Personal que recibe la Visita
Luz Mery Garzón Tovar Claudia Pilar Ramos

Interventor Prestador de Servicios de Salud Directora Medica Care & Heath-SAS
Página 17 de 20
Empresa Social del Estado
HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER
Cajica
DESARROLLO DE SERVICIOS- SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD - SOGCS
SISTEMA UNICO DE HABILITACION - SUHA- Resolucion 2013 de 2014

% DE CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE SEGURIDAD
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y

Nº Criterio % de cumplimiento
ALTA COMPLEJIDAD
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada
1 93%
caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos
2 2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente 60%
3 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud 80%
4 4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 64%

5 5. Asegurar la correcta identificación del paciente en los servicios asistenciales 90%
6 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos 100%
7 7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas 100%
8 8. Prevenir las úlceras por presión 90%
9 9. Garantizar la atención segura del bionomio madre hijo 71%
10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y
10 80%
componentes y a la transfusión sanguínea
Total 81%
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Cajica


BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
% de cumplimiento por Grupo de Items
1. Contar con un Programa de Seguridad

del Paciente que provea una adecuada
caja de herramientas para la identificación
y gestión de eventos adversos
100%
10. Prevenir complicaciones asociadas a la 90% 2. Monitorización de aspectos relacionados
disponibilidad y manejo de sangre y
80% con la seguridad del paciente
componentes y a la transfusión sanguínea
70%
60%
50%
40% 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de
9. Garantizar la atención segura del
30% infecciones asociadas a la atención en
bionomio madre hijo
salud
20%
10%
0%
4. Mejorar la seguridad en la utilización de

8. Prevenir las úlceras por presión
medicamentos
7. Procesos para la prevención y reducción 5. Asegurar la correcta identificación del

de la frecuencia de caídas paciente en los servicios asistenciales
6. Mejorar la seguridad en los

procedimientos quirúrgicos
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Cajica

BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

% de cumplimiento por Grupo de Items
120%
100% 100%
100%
93%
90% 90%
80% 80%
80%
71%
Deteccion, prevencion, reducion de IAS
Manejo de Sangre y componentes

Seguridad utilizacion medicamentos
64%
60%
Prevencion Ulceras por presion

60%
Seguridad procedimientos Qx.
Atencion Binomio madre-hijo

Programa de Seguridad
Monitoria del programa
Correcta Identifiacion
Prevencion y reducicon
40%
20%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pagina 20 de 20

Evaluaicon Programa Seguridad Al Paciente Ok

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LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

a. Plataforma Estratégica de la Seguridad

Evidencia del compromiso de la alta Dirección de forma

5= Existen evidencias de un referente y/o equipo funcional para

Evidencia de la existencia y operación periódica de un Comité

b. Fortalecimiento de la Cultura institucional

c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos adversos

5= Existen evidencias de la definición y operación del Sistema de

Se tiene definido el protocolo de Londres para

Se cuenta con Matriz de a riesgos metodología

5= Existen evidencias de la formulación de acciones de

se Cuenta con formato de seguimiento a los

5= Existen evidencias de un procedimiento para el desarrollo o

Evidencia de la adopción o desarrollo institucional de las guías

2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente 60%

5= Se realiza evaluación semestral de la adherencia a las guías

5= Se realiza el seguimiento mensual a los indicadores de calidad

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud 80%

Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado

5= Existe evidencia de las Auditorías semestrales de adherencia a

5= Existe evidencia del suministro sistemático de todos los insumos

5= Los Protocolos de venopunción y el de manejo de colocación

5= Se realiza la medición semestral de adherencia a la guía de Lista de chequeo de adherencia al protocolo

5= Se cuenta con un Manual de Bioseguridad Institucional

5= Existen evidencias del seguimiento al Manual de Bioseguridad

se tiene evaluación del primer semestre:

5= Se realiza la medición mensual de infecciones transmitidas por

5= Se realiza la medición mensual de las flebitis infecciosas

se tiene evaluación del primer semestre:

4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 64%

5= El proceso para la dispensación segura de los medicamentos

5= Se realiza la medición semestral de adherencia al proceso de

5= El proceso para la administración segura de los medicamentos

5= Se realiza la medición semestral de adherencia al proceso de

5= El protocolo para el uso racional de antibióticos en los servicios

5= Se realiza la medición semestral de adherencia al protocolo

5= El protocolo para la marcación y fácil identificación de

5= Existe evidencia de la identificación del riesgo de alergias a

5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES 90%

Protocolo para asegurar la correcta identificación del usuario al

5= Se realiza la medición semestral de adherencia al protocolo

6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 100%

Aplicar la lista de chequeo para cirugía segura, como mínimo la

7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS 100%

Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en

baño o que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo 1= No se clasifica el riesgo

Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados

5= Se realiza la medición semestral de adherencia al protocolo

8. PREVENIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 90%

Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de

5= Se realiza la medición semestral de adherencia al protocolo

9. GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL BIONOMIO MADRE HIJO 71%

5= Se realiza la medición semestral de adherencia a la guía o

Guías clínicas para la atención de la gestante en el periodo

5= Se realiza la medición semestral de adherencia a las guías

5= Se realiza la medición mensual de la completitud del kit de

5= Se aplican listas de chequeo pgarantizar una vigilancia estricta

10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA

Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso

Protocolo o Guía para la gestión segura de la sangre y los

5= Existe evidencia documentadas programa de seguimiento