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Código: HSE-FR-006

VERSION: 03
ACTA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVOS
Fecha: 8/2/2022

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CARRIER & ENTERPRISE NETWORK SOLUTIONS S.A.C. RUC: 2060365862 ACTIVIDAD ECONÓMICA: TELECOMUNICACIONES AV. ANGAMOS ESTE 757 SURQUILLO - LIMA

Apellidos y Nombres: CURICO IHUARAQUI JHONNY DNI/CE: 47651757 Cargo: OPERARIO

Codigo/N° de Serie
Motivo de Entrega
Obra /

Cantidad
Marca

Color
item

Fecha de Fecha de Proyecto /

Deterioro
Pérdida
Cambio
Descripción Observación Autorizado por Firma Personal

Nuevo

Otro
Entrega Renovación* Lugar de
trabajo

NARANJA
3M
1 CHALECO 26/03/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma

BLANCO
3M
2 CASCO 27/03/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma

ROJOS
CLUTE
3 GUANTES 28/03/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma

NEGROS
CLUTE
4 BOTAS PUNTA DE ACERO 29/03/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma

PLOMO
3M

5 POLO 30/03/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma


AMARILLO
HAUK

6 ARNES 31/03/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma


AMARILLO
HAUK

7 LINEA DE VIDA 1/04/2022 X AGUAYTIA 1 Diana Mallma

Acuerdo de compromiso:
De lo descrito y entregado por la empresa Carrier & Enterprise Network Solutions S.A.C., asumo la responsabilidad y cuidado de los EPPS, por lo cual, me hago responsable ante la pérdida y/o
deterioro por uso inadecuado.

(*) La fecha de renovación será estimada.

Firma
Responsable de la entrega Firma
Colaborador

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