Código: INC-SEG-FOR-002

REGISTRO DE ENTREGA Y REPOSICIÓN DE EPP Revisión: 0

Aprobado por: ATC / RRW
Fecha: 09/03/2020

NOMBRES Y APELLIDOS: TURNO:

PUESTO DE TRABAJO:

MOTIVO DE MOTIVO DE
ENTREGA ENTREGA

REPOSICIÓN

REPOSICIÓN
DESCRIPCION FECHA CENTRO DE COSTO FIRMA DESCRIPCION FECHA CENTRO DE COSTO FIRMA

PÉRDIDA

PÉRDIDA
NUEVO

NUEVO
Yo,…………………………………………………………………………………………………………………………………………., con DNI:……………………………………, declaro que la empresa INCOMET PERÚ S.A.C., para la cual laboro ha cumplido con entregarme el Equipo de
Proteccion Personal, de acuerdo al Art.60 de la Ley N° 29783 y el Art.97 en su reglamento D.S. 005-2012-TR.
Y asi tambien, asumo el compromiso de utilizar los Equipo de Proteccion Personal (EPP), para salvaguardar mi seguridad, los cuales mantendren en buenas condiciones y si se de el caso del cambio ya sea por desgaste y/o por defecto del mismo.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Huella digital