Código: 2.4.9.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: Cargo:
ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
Charla de uso FIRMA DE
FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
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Fecha: 14/06/2021

Nombre: AGUILAR MUÑOZ KLEVER ALBERTO Cargo:

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( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: ARRIAGA PACHAY CELSO BONIFACIO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Nombre: BAJAÑA SUAREZ HERNAN NARCISO Cargo:

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Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Nombre: BAJAÑA SÁNCHEZ FRANCISCO POLICARPIO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Nombre: BARZOLA PEREZ RONNY STIVEN Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Nombre: CABEZAS MORENO MARCELO VICENTE Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: CHAVEZ MUÑOZ FRANKLIN EDGAR Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: GAMBOA CORREA MEDARDO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: GOMEZ VACA JORGE ARMANDO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: INTRIAGO MEZA LENIN JOSE Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: INTRIAGO MEZA IVAN ENRIQUE Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: JIMENEZ PLAZA ISRRAEL ALCIDES Cargo:

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Cambio

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Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: LARROSA BAYONA JUNIOR ANTONIO Cargo:

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No rutinarias

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Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: LEON GORDILLO DEGNI ROSENDO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: MORAN CORREA JORGE FURGENCIO Cargo:

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Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
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Fecha: 14/06/2021

Nombre: NIETO BARZOLA ADRIAN ROSALILNO Cargo:

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Cambio

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NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: NIEVES BAJAÑA HERMEN DANIEL Cargo:

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Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: ORTEGA GARCIA ORLY VICENTE Cargo:

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Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
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Fecha: 14/06/2021

Nombre: PACHAY PACHAY ALBERTO JACINTO Cargo:

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Bueno
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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Nombre: PACHAY BAYONA CRISTIAN ESTIVEN Cargo:

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Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: RODRIGUEZ ALCIVAR WAGNER ALIOXI Cargo:

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NUEVO
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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: ROSALES PONGUILLO TITO SANTOS Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
Charla de uso FIRMA DE
FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: RUBIO GUADAMUD EDISON FREDDY Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: SALGUERO COELLO FRANCISCO ALEJANDRO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: SANCHEZ DE LA ROSA JULIO ABEL Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: SANTILLAN FERNANDEZ JULIO ADOLFO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

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Fecha: 14/06/2021

Nombre: SILVA MORAN ABEL LINO Cargo:

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Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: SILVA MORAN WELINGTON MAURICIO Cargo:

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Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: SOLIS MONTALVAN CARLOS DAVID Cargo:

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Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: TORRES MONTERO RICARDO JULIO Cargo:

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Pérdida

Cambio

Regular
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( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: TELLO BARREZUETA ROBERTO EDUARDO Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
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Rutinarias
No rutinarias

Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: VENEGAS MAGALLANES GALO BASILIO Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
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FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: VARGAS PAZMIÑO LUIS ALBERTO Cargo:

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Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: VERGARA PAZMINO LUIS ALBERTO Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
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FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
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Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: VILLAFUERTE VILLAFUERTE PEDRO AGUSTIN Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
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FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: ZAMORA RUIZ SERGIO MILTON Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
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FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

Pérdida

Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: 2.4.9. FP SIG FOR
REGISTRO ENTREGA Y/O DEVOLUCION DE EQUIPOS DE PROTECCION Versión: 002
PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
Fecha: 14/06/2021

Nombre: ZAMORA BARZOLA DANNY PAUL Cargo:

ACTIV. MOTIVOS COND. DE
DEVOLUCION
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FECHA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL FIRMA DE ENTREGA
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

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Cambio

Regular
NUEVO
( especifique)

Bueno
Malas
Declaro haber recibido el implemento de seguridad personal y/o ropa de trabajo y haber sido instruido sobre su uso y sobre su cuidado y limpieza.

Declaro conocer sobre las normas del uso, SANCIONES, MULTAS de los implementos de seguridad personal y/o ropa de trabajo y sobre sus consecuencias que conlleva, el no usar dichos implementos.
Declaro que trabajaré en forma segura, cumpliré y acataré todas las normativas y procedimientos de seguridad, siendo estas condiciones impredecibles para mi permanencia en las diferentes áreas y trabajos que realice en la planta.
Declaro que soy responsable de la seguridad de mi casillero, por tanto soy responsable en caso de pérdidas o robos del activo, y pueden ser descontados.
Declaro que para solicitar un nuevo EPP´S debo entregar el EPP´S USADO.

ENTREGADO POR: AUTORIZADO POR:

 Código: EPP.02
REGISTRO VERIFICACIÓN Y USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL / INDUCCIÓN DE EPP´S.
Fecha: 2-11-2023

Evaluadora: María Fernanda Frydson

ACTIV.
ESTADO DE EPPS
Charla de uso FIRMA DE
Nombres # DE CÉDULA CANT. DESCRIPCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL OBSERVACIÓN
epp´s DEVOLUCION

Rutinarias
No rutinarias

Regular
( especifique)

Bueno
Malas
Charlys suarez valera 933012353

Juan Hernández chacin 965380264