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DOI: 10.1002/ijgo.13878

INFORME DE CÁNCER DE FIGO 2021

Cáncer de ovario, trompas de Falopio y peritoneo: actualización

2021

Jonathan S. Berek1 | Malta Renz1 | Sean Kehoe2,3 | Lalit Kumar4 |

Michael Friedlander5,6

1
Centro de Cáncer de Mujeres de Stanford,
Instituto del Cáncer de Stanford, Stanford Abstracto
Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford,
En 2014, el Comité de Oncología Ginecológica de la FIGO revisó la estadificación de la prueba ovárica.
California, EE.UU
2
Centro de Cáncer Ginecológico de Oxford,
cáncer, incorporando en el mismo sistema el cáncer de ovario, de trompas de Falopio y peritoneal. La
Hospital Churchill, Oxford, Reino Unido mayoría de estas neoplasias malignas son carcinomas serosos de alto grado (HGSC). La etapa IC ahora
3
St Peter's College, Oxford, Reino Unido
se divide en tres categorías: IC1 (derrame quirúrgico); IC2 (cápsula rota antes de la cirugía o tumor en
4
Departamento de Oncología Médica, Todos
Instituto de Ciencias Médicas de la India, nuevo
la superficie del ovario o de las trompas de Falopio); y IC3 (células malignas en la ascitis o lavados
Delhi, India peritoneales). La puesta en escena actualizada incluye una revisión de la Fase IIIC
5
Hospital Real de Mujeres, Sydney,
basado en la diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales únicamente sin diseminación
Australia
6 intraperitoneal. Esta categoría ahora se subdivide en IIIA1(i) (metástasis ≤10 mm en su mayor
Escuela Clínica Príncipe de Gales,
Universidad de Nueva Gales del Sur, Sídney, dimensión) y IIIA1(ii) (metástasis >10 mm en su mayor dimensión). El estadio IIIA2 ahora es “afectación
Australia
peritoneal extrapélvica microscópica con o sin metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales

Correspondencia positivos”. Esta revisión resume la genética, la cirugía

Jonathan S. Berek, Centro de Cáncer de Mujeres
tratamiento, quimioterapia y terapias dirigidas para los cánceres epiteliales, y la
de Stanford, Instituto del Cáncer de Stanford, Facultad
de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, Tratamiento de neoplasias malignas de células germinales y estromales del ovario.
CA, EE. UU.
Correo electrónico: jberek@stanford.edu PALABRAS CLAVE

estadificación del cáncer, quimioterapia, trompa de Falopio, FIGO Cancer Report, ovario, ovario, peritoneo

1 | INTRODUCCIÓN que hasta el 80% de los tumores clasificados como carcinomas serosos de
alto grado de ovario o peritoneo pueden haberse originado en el extremo

1.1 | Sitios primarios: cáncer de ovario, trompas de Falopio fimbrial de las trompas de Falopio.3–8 Por lo tanto, la incidencia de cánceres

y peritoneal de trompas de Falopio puede haber sido subestimado sustancialmente.

En 2014, el Comité de Oncología Ginecológica de FIGO revisó la estadificación
para incorporar el cáncer de ovario, de trompas de Falopio y peritoneal en el
mismo sistema. Cambiar el sistema de estadificación requirió una amplia
consulta internacional. Siempre que sea posible, se designa el sitio primario
(es decir, ovario, trompa de Falopio o peritoneo). Cuando no sea posible
delimitar claramente el sitio primario, estos deben catalogarse como “no designados”.1,2
colectivamente como “carcinomas müllerianos”1,2 o “carcinomas serosos
Se ha supuesto que las neoplasias malignas de las trompas de Falopio
eran raras.2 Sin embargo, la evidencia histológica, molecular y genética muestra
Estos nuevos datos respaldan la opinión de que los cánceres serosos de
ovario, de trompas de Falopio y peritoneales de alto grado deben considerarse
colectivamente, y que la convención de designar tumores malignos como de
origen ovárico ya no debe usarse, a menos que ese sea claramente el origen.
sitio. Se ha sugerido que los tumores extrauterinos de histología serosa que
surgen en el ovario, las trompas de Falopio o el peritoneo podrían describirse
pélvicos”.9 Esta última designación de tumor es controvertida. porque algunos
tumores peritoneales pueden surgir en extrapélvicos

Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons , que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que se cite
adecuadamente la obra original.
© 2021 Los Autores. Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia publicada por John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia

Int J Gynecol Obstet. 2021;155(Suplemento 1):61–85. wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo | 61

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62 |

peritoneo. Por lo tanto, se prefiere el término simple "carcinoma seroso", y la mayoría los cánceres deben estadificarse quirúrgicamente. Los hallazgos operatorios determinan

de estos son carcinomas serosos de alto grado (HGSC). el diagnóstico histológico preciso, el estadio y, por tanto, el pronóstico del

Aunque no ha habido una estadificación formal para los cánceres peritoneales, el paciente.1,9,10,12–14

sistema de estadificación FIGO se utiliza entendiendo que no es posible tener un cáncer En pacientes seleccionados con enfermedad en estadio avanzado, puede ser

peritoneal en etapa I. apropiado iniciar la quimioterapia antes de la intervención quirúrgica y, en estos casos,

debe haber una confirmación histológica o citológica del diagnóstico antes de comenzar

la quimioterapia neoadyuvante (ver 5.2.2. a continuación).

1.1.1 | Sitio primario

Las radiografías de tórax pueden servir para detectar derrames pleurales. Como

Los tumores epiteliales ováricos pueden surgir dentro de la endometriosis o inclusiones las metástasis a distancia son poco frecuentes, no se requiere otra evaluación

corticales del epitelio de Müller, probablemente una forma de endosalpingiosis. radiológica a menos que sea sintomática. Los niveles séricos de CA125 pueden ser

Estos incluyen carcinomas endometrioides de bajo grado, carcinomas de células útiles para determinar la respuesta a la quimioterapia, pero no contribuyen a la

claras, carcinomas serosos limítrofes y de bajo grado y carcinomas mucinosos. Se cree estadificación.

que estos tumores evolucionan lentamente a partir de condiciones precursoras de

menor grado (quistes endometriósicos, cistadenomas, etc.) y se clasifican como

tumores de tipo I.5 Los carcinomas de las trompas de Falopio surgen en la trompa de 1.2.1 | Afectación de las trompas de Falopio
Falopio distal y la mayoría de ellos son carcinomas serosos de alto grado. . Se cree

que evolucionan rápidamente a partir de precursores más oscuros y se denominan La afectación de las trompas de Falopio se puede dividir en tres categorías. En el

tumores de tipo II.5,6 Este último grupo abarca los carcinomas endometrioides de alto primero, se observa una masa intraluminal obvia y muy aparente en las trompas de

grado y los carcinosarcomas. Todos estos carcinomas de alto grado casi siempre están Falopio con un carcinoma intraepitelial tubárico (carcinoma in situ) que se presume

asociados con mutaciones en el gen TP53.5 surgió en las trompas de Falopio. Estos casos deben estadificarse quirúrgicamente con

una confirmación histológica de la enfermedad.

Extensión del tumor hacia la submucosa o muscular y hacia y hacia

Por lo tanto, se puede definir más allá de la serosa. Estas características, junto con la

1.1.2 | Drenaje linfático y ganglionar lateralidad y la presencia o ausencia de ascitis, deben tenerse en cuenta1,3,6,7.

El drenaje linfático de los ovarios y las trompas de Falopio se realiza a través de las En el segundo escenario, un carcinoma seroso generalizado se asocia con un

vías útero­ovárica, infundibulopélvica y del ligamento redondo y una ruta accesoria carcinoma intraepitelial tubárico. Es posible que no se vea una masa visible en el

ilíaca externa hacia los siguientes ganglios linfáticos regionales: ilíaco externo, ilíaco endosálpinx, pero los hallazgos histológicos deben anotarse en el informe de patología,

común, hipogástrico, sacro lateral y linfa paraaórtica. ganglios y, ocasionalmente, a ya que pueden indicar una trompa de Falopio primaria. Los tumores que obliteran tanto

los ganglios inguinales.1,10–12 Las superficies peritoneales pueden drenar a través de las trompas de Falopio como los ovarios pueden pertenecer a este grupo, pero es

los linfáticos diafragmáticos y, por tanto, a los vasos venosos principales por encima controvertido si en tales casos se puede realizar una presunta asignación de un origen

del diafragma. tubárico, dado que no se puede confirmar el carcinoma intraepitelial tubárico.

En el tercer escenario, salpingooforectomía para reducir el riesgo,

1.1.3 | Otros sitios metastásicos El carcinoma intraepitelial tubárico puede ser el único hallazgo. Se debe informar que

se origina en las trompas de Falopio y tratarse en consecuencia. La mayoría de los

El peritoneo, incluido el epiplón y las vísceras pélvicas y abdominales, es el sitio más cánceres serosos tempranos detectados se encuentran en las trompas de Falopio,

común de diseminación de las bacterias ováricas y independientemente del riesgo genético.15,16

Cánceres de trompas de Falopio. Esto incluye las superficies diafragmática y hepática.

También se observa afectación pleural. Otros sitios extraperitoneales o extrapleurales

son relativamente poco comunes, pero pueden ocurrir.1,10–12 Después de que el 1.2.2 | puesta en escena FIGO
análisis patológico sistemático haya excluido un sitio de origen tubárico u ovárico, las

neoplasias malignas que parecen surgir principalmente en el peritoneo tienen un patrón El sistema de estadificación FIGO actualizado y revisado combina la clasificación del

de diseminación idéntico y frecuentemente puede afectar secundariamente a los cáncer de ovario, de trompas de Falopio y de peritoneo. Se basa en hallazgos obtenidos

ovarios y las trompas de Falopio. Se cree que estos tumores "peritoneales" surgen en principalmente mediante exploración quirúrgica (como se describió anteriormente). La

la endosalpingiosis. Tabla 1 presenta la clasificación de estadificación de la FIGO de 2014 para el cáncer

de ovario, trompas de Falopio y peritoneo. Los equivalentes dentro de la clasificación

TNM de la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC)

1.2 | Reglas de clasificación La sificación se presenta en la Tabla 2.

Además de estos cambios, se han realizado varias otras modificaciones del

Aunque las tomografías computarizadas pueden delinear la propagación intraabdominal antiguo sistema de estadificación para capturar mejor los datos de forma prospectiva.

de la enfermedad hasta cierto punto, los ovarios, las trompas de Falopio y el peritoneo El estadio IC ahora se divide en tres categorías: IC1 (quirúrgico
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| 63

TABLA 1 Clasificación FIGO para el cáncer de ovario, trompas de Falopio y peritoneo

Estadio I: tumor confinado a los ovarios o las trompas de Falopio T1­N0­M0

IA: tumor limitado a 1 ovario (cápsula intacta) o trompa de Falopio; ningún tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio; no maligno T1a­N0­M0
células en la ascitis o lavados peritoneales

IB: tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o trompas de Falopio; ningún tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio; T1b­N0­M0
No hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales.

IC: Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes:

IC1: Derrame quirúrgico T1c1­N0­M0

IC2: Cápsula rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o de las trompas de Falopio T1c2­N0­M0

IC3: Células malignas en la ascitis o lavados peritoneales. T1c3­N0­M0

Estadio II: el tumor afecta uno o ambos ovarios o las trompas de Falopio con extensión pélvica (debajo del borde pélvico) o cáncer peritoneal T2­N0­M0

IIA: Extensión y/o implantes sobre útero y/o trompas de Falopio y/o ovarios T2a­N0­M0

IIB: Extensión a otros tejidos intraperitoneales pélvicos T2b­N0­M0

Estadio III: el tumor afecta uno o ambos ovarios o las trompas de Falopio, o cáncer peritoneal, con diseminación confirmada citológica o T1­3/N0­1/M0
histológicamente al peritoneo fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales.

IIIA1: Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (probados citológica o histológicamente): T1/T2­N1­M0

IIIA1(i) Metástasis de hasta 10 mm en su mayor dimensión

IIIA1(ii) Metástasis de más de 10 mm en su dimensión mayor

IIIA2: Afectación peritoneal microscópica extrapélvica (por encima del borde pélvico) con o sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos T3a2­N0/N1­M0

IIIB: metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis hasta 2 cm en su mayor dimensión, con o sin metástasis a T3b­N0/N1­M0
los ganglios linfáticos retroperitoneales

IIIC: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis de más de 2 cm en su dimensión mayor, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos T3c­N0/N1­M0
retroperitoneales (incluye extensión del tumor a la cápsula del hígado y del bazo sin afectación parenquimatosa de ninguno de los órganos)

Estadio IV: metástasis a distancia excluyendo metástasis peritoneales Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio IVA: Derrame pleural con citología positiva

Estadio IVB: metástasis parenquimatosas y metástasis a órganos extraabdominales (incluidos los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos).
ganglios fuera de la cavidad abdominal)

derramar); IC2 (cápsula rota antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o de las 1.3 | Clasificación histopatológica
trompas de Falopio); e IC3 (células malignas en la ascitis o lavados peritoneales). Se ha

eliminado el estadio IIC. La estadificación actualizada incluye una revisión del estadio IIIC La mayoría de los casos de cáncer de ovario son de origen epitelial. La FIGO respalda la

basada en la diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales únicamente sin tipificación histológica de los tumores epiteliales de ovario de la OMS. Se recomienda que todos

diseminación intraperitoneal porque un análisis de estos pacientes indica que su supervivencia los tumores epiteliales de ovario se subdividan de acuerdo con la clasificación que se

es significativamente mejor que la de aquellos que tienen diseminación intraperitoneal.18 Esta proporciona a continuación.19

categoría es ahora se subdivide en IIIA1(i) (metástasis ≤10 mm en su mayor dimensión) y La clasificación histológica de ovario, trompa de Falopio y peri­

IIIA1(ii) (metástasis >10 mm en su mayor dimensión). La neoplasia tonal es la siguiente:

El estadio IIIA2 ahora es “afectación peritoneal extrapélvica microscópica con o sin metástasis • Tumores serosos.

en ganglios linfáticos retroperitoneales positivos”. La redacción del estadio IIIB se ha modificado • Tumores mucinosos.

para reflejar el estado de los ganglios linfáticos. El estadio IVB ahora incluye metástasis a los • Tumores endometrioides.

ganglios linfáticos inguinales. • Tumores de células claras.

• Tumores de Brenner.

Ganglios linfáticos regionales (N) • Carcinomas indiferenciados (este grupo de tumores malignos es de estructura epitelial, pero

• NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. están demasiado poco diferenciados para ser ubicados en cualquier otro grupo).

• N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

• N1: metástasis en ganglios linfáticos regionales. • Tumores epiteliales mixtos (estos tumores se componen de dos o más de los cinco tipos de

células principales de los tumores epiteliales comunes).

Metástasis a distancia (M) Los tipos suelen estar especificados).

• MX: No se pueden evaluar metástasis a distancia. • Los casos con carcinoma seroso de alto grado en los que los ovarios y las trompas de Falopio

• M0: Sin metástasis a distancia. parecen estar afectados incidentalmente y no el origen primario pueden etiquetarse como

• M1: Metástasis a distancia (excluyendo metástasis peritoneal). carcinoma peritoneal o

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64 |

TABLA 2 Cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneo:

• GX: No se puede evaluar la calificación.
Estadificación FIGO (2014) comparada con la clasificación TNMa
• G1: Bien diferenciado.
FIGO (Designar UICC
• G2: Moderadamente diferenciado.
primario: Tov, Tft, Tp o
• G3: Poco diferenciados.
Tx) t norte METRO

Escenario
Los carcinomas serosos son los más comunes tanto en el ovario como en la trompa.
IA T1a N0 M0
Más del 90% de los carcinomas de las trompas de Falopio son adenocarcinomas serosos
BI T1b N0 M0
o endometrioides de alto grado. Se han informado otros tipos de células, pero son
CI T1c N0 M0 raros.1,2,21 Los carcinomas serosos se clasifican en un sistema de dos grados acorde
IIA T2a N0 M0 con su biología. Los carcinomas serosos de alto grado, incluidos los de apariencia clásica

IIB T2b N0 M0 y los que tienen características SET (sólidos, de tipo endometrioide y transicionales),

IIIA T3a N0 M0 conllevan una alta frecuencia de mutaciones.

22–
T3a N1 M0 24 ciones en TP53. Los carcinomas serosos de bajo grado a menudo se asocian con

IIIB T3b N0 M0 tumores serosos proliferativos limítrofes o atípicos, a menudo contienen mutaciones en

BRAF y KRAS y contienen TP53 de tipo salvaje. La mayoría de los carcinomas serosos
T3b N1 M0
“moderadamente diferenciados” portan mutaciones en TP53 y deben combinarse con los
IIIC T3c N0­1 M0
tumores de alto grado.20,23–25
T3c N1 M0
Los cánceres no epiteliales, aunque poco comunes, son extremadamente
IV Cualquier T cualquier n M1
importantes. Estos incluyen tumores de células de la granulosa, tumores de células
Nodos regionales (N)
germinales, sarcomas y linfomas. Se analizan a continuación como entidades separadas.
nx Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar Las neoplasias metastásicas en el ovario, como tumores que surgen en la mama, sitios
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. del tracto reproductivo inferior (carcinomas de cuello uterino o uterino) y del tracto
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales gastrointestinal (carcinomas de células en anillo de sello [Krukenberg], tumores mucinosos

Metástasis a distancia (M) apendiculares o pancreaticobiliares de bajo grado y otras neoplasias) son clasificados y

mx No se pueden evaluar metástasis a distancia organizados de acuerdo con sus respectivos sitios de origen.1,2

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia (excluyendo metástasis

peritoneal)

Notas: 1. El sitio primario, es decir, el ovario, las trompas de Falopio o el peritoneo.

debe designarse siempre que sea posible. En algunos casos, puede que no
sea posible delimitar claramente el sitio principal y estos deben figurar como “no
designados”.
2. Debe registrarse el tipo histológico.
3. La estadificación incluye una revisión de los pacientes en Estadio III y la asignación
al Estadio IIIA1 se basa en la diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales
sin diseminación intraperitoneal, porque un análisis de estos pacientes indica
2 | EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores malignos de ovario ocurren en todas las edades con variación en el subtipo
histológico según la edad. Por ejemplo, en mujeres menores de 20 años, predominan los
tumores de células germinales, mientras que los tumores limítrofes suelen aparecer en
mujeres entre 30 y 40 años (10 o más años menos que en mujeres con cánceres de
ovario epiteliales invasivos, que ocurren principalmente después de la edad de 50 años.

que su supervivencia es significativamente mejor que la de aquellos que tienen

diseminación intraperitoneal. El riesgo de que una mujer en los EE. UU. desarrolle cáncer de ovario a lo largo de
4. La afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales debe demostrarse
su vida es de aproximadamente 1 en 70. Aproximadamente el 23 % de los cánceres
citológica o histológicamente.
ginecológicos son de origen ovárico, pero el 47 % de todas las muertes por cáncer del
5. La extensión del tumor desde el epiplón hasta el bazo o el hígado (Estadio
tracto genital femenino ocurren en mujeres con cáncer de ovario. . En general, el cáncer
IIIC) debe diferenciarse de las metástasis parenquimatosas aisladas, esplénicas
o hepáticas (Estadio IVB). epitelial de ovario representa el 4 % de todos los nuevos diagnósticos de cáncer en
a Fuente: Prat J.17 mujeres y el 5 % de todas las muertes relacionadas con el cáncer.1,2,26

Carcinoma seroso de sitio no designado, a criterio del patólogo. La incidencia general de tumores epiteliales varía de 9 a 17 por 100 000 y es más

alta en los países de ingresos altos, con excepción de Japón.27 Sin embargo, esta tasa

de incidencia aumenta proporcionalmente con la edad. El mayor número de pacientes

Los tumores epiteliales del ovario y las trompas de Falopio se subclasifican además con cáncer epitelial de ovario se encuentra en el grupo de edad de 60 a 64 años. La

mediante clasificación histológica, que puede correlacionarse con el pronóstico. Este edad media es aproximadamente

sistema de clasificación no se aplica a los tumores no epiteliales.20 Se aplican dos una década antes en los países de bajos ingresos.

sistemas de clasificación. Para los carcinomas no serosos (la mayoría endometrioides y Los factores de riesgo establecidos para los tumores epiteliales de ovario incluyen

mucinosos), la clasificación es idéntica a la utilizada en el útero, basada en la arquitectura factores de riesgo reproductivos. Las mujeres que nunca han tenido hijos tienen el doble

con una mejora de un paso si hay atipia nuclear prominente, de la siguiente manera: de probabilidades de desarrollar esta enfermedad. El primer embarazo a edad temprana,

la menopausia precoz y el uso de anticonceptivos orales han sido

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BEREK et al.
| sesenta y cinco

asociado con menores riesgos de cáncer de ovario.28 La relación de estas variables con el histológicamente son endometrioides o de células claras y suelen estar en estadio I.36

cáncer de trompas de Falopio no está clara.

Como se señaló anteriormente, anteriormente se suponía que las neoplasias malignas de

las trompas de Falopio eran raras; sin embargo, esto ha sido cuestionado por evidencia que A las mujeres con fuertes antecedentes familiares de cáncer epitelial de ovario, de trompas

demuestra que muchos tumores que fueron clasificados como carcinomas serosos de ovario o de Falopio o peritoneal, particularmente si hay una mutación germinal BRCA documentada, se

cánceres peritoneales parecen tener su origen en las trompas de Falopio.3–7 Cuando el origen les recomienda someterse a una salpingooforectomía bilateral para reducir el riesgo después

es incierto, la convención de designar ya no se deben utilizar todos los cánceres serosos como del asesoramiento adecuado y al finalizar la maternidad. . A todas las mujeres de las que se

originados en el ovario y el término “origen no designado” puede aplicarse a discreción del sospecha que son portadoras de una mutación de la línea germinal BRCA, según sus

patólogo.19 antecedentes familiares o su temprana edad de diagnóstico y un cáncer seroso o endometrioide

de alto grado, se les deben ofrecer pruebas genéticas.

Las mutaciones BRCA también pueden ocurrir en mujeres sin antecedentes familiares de cáncer

2.1 | Genética de mama/ovario, y se deben considerar las pruebas genéticas en pacientes de grupos étnicos

donde hay una alta incidencia de mutaciones fundadoras (por ejemplo, ascendencia judía

Los factores hereditarios están implicados en aproximadamente el 20% de los cánceres de asquenazí) y en mujeres con alta incidencia de mutaciones fundadoras. Cánceres serosos de

ovario, trompas de Falopio y peritoneal29–33: grado menores de 70 años.

Las directrices australianas recomiendan que a todas las mujeres con cáncer de ovario epitelial

1. La mayoría de los cánceres de ovario hereditarios se deben a mutaciones patógenas. invasivo, aparte de los cánceres mucinosos diagnosticados antes de los 70 años, se les debe

mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 . Al menos el 15% de las mujeres con cánceres ofrecer pruebas de mutación BRCA independientemente de los antecedentes familiares y el

de ovario no mucinosos de alto grado tienen mutaciones de la línea germinal en BRCA1/2 subtipo histológico.37 En contraste, la Sociedad de Oncología Ginecológica (SGO) y la National

y, lo que es más importante, casi el 40% de estas mujeres no tienen antecedentes familiares Comprehensive Las pautas de la Cancer Network (NCCN) recomiendan que todas las mujeres

de cáncer de mama/ovario. A todas las mujeres con cánceres de ovario invasivos no diagnosticadas con carcinoma de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal, independientemente

mucinosos de alto grado se les deben ofrecer pruebas genéticas incluso si no tienen de su edad o antecedentes familiares, reciban asesoramiento genético y se les ofrezcan pruebas

antecedentes familiares de cáncer de mama/ovario. genéticas.38 Las mujeres cuyos antecedentes familiares sugieran síndrome de Lynch tipo II

deben someterse a asesoramiento y pruebas genéticas adecuadas.

2. Las mutaciones nocivas hereditarias en BRCA1 y BRCA2 son las

principales factores de riesgo genéticos. Las mujeres que portan mutaciones de la línea

germinal en BRCA1 y BRCA2 tienen un riesgo sustancialmente mayor de cáncer de ovario,

trompas y peritoneal (alrededor del 20 % al 50 % con BRCA1) .

30­33
y 10%­20% con BRCA2. Por lo general, estos cánceres ocurren a una 3 | PONER EN PANTALLA
edad más temprana que los cánceres esporádicos, particularmente en portadores de la

mutación BRCA1 , con una edad promedio de diagnóstico a mediados de los 40 años. Hasta la fecha, no existen métodos de detección eficaces documentados que reduzcan la

3. Varios otros genes de penetrancia baja a moderada también pueden predisponer al cáncer mortalidad de los cánceres de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal. Los estudios que

de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal. Se llevó a cabo un estudio que utilizó la utilizan CA125, ecografía de pelvis y examen pélvico no tienen un nivel aceptable de sensibilidad

secuenciación de próxima generación de muestras de ADN constitucional de 1915 mujeres y especificidad, según ensayos realizados en mujeres de la población general39,40 y de la

con cáncer de ovario para identificar mutaciones de la línea germinal utilizando un panel de población de alto riesgo.41,42 El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.

20 genes, incluidos BRCA1 y BRCA2, genes de reparación de desajustes de ADN, genes recomienda no realizar pruebas de detección de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas

de reparación de roturas de ADN de doble cadena como CHEK2 y ATM, así como el mediante examen pélvico, ecografía pélvica o mediciones de marcadores tumorales séricos.43

complejo asociado a BRCA1 o los genes de la vía de la anemia BRCA2/Fanconi (incluidos La baja prevalencia de la enfermedad y la falta de métodos de detección de alta calidad hacen

BRIP1, BARD1, PALB2, RAD50, RAD51C y RAD51D, entre otros). Alrededor del 80% de que sea más probable obtener resultados falsos positivos. resultados que conducen a

las mutaciones estaban en BRCA1 intervenciones innecesarias. Un estudio reciente de detección multimodal utilizando CA125

basado en un algoritmo de riesgo de cáncer de ovario (ROCA) cada 4 meses y ultrasonido

o BRCA2. Aproximadamente el 3% de los pacientes portaba mutaciones en los genes de la transvaginal anualmente o antes cuando lo indique el ROCA en mujeres con alto riesgo de

vía de la anemia de Fanconi, mientras que sólo el 0,4% tenía mutaciones en los genes de cáncer de ovario informó que la detección se asoció con un baja tasa de enfermedad de gran

reparación de desajustes.34 En un estudio similar anterior que incluyó a 360 pacientes, el volumen en la cirugía primaria y tasas muy altas de ausencia de enfermedad residual después

24% portaba mutaciones de pérdida de función de la línea germinal, incluidas ing 18% en de la cirugía.44 Dado que la mayoría de las mujeres con cáncer de ovario en etapa avanzada,

BRCA1 o BRCA2 y 6% en BARD1, BRIP1, CHEK2, MRE11A, MSH6, NBN, PALB2, RAD50, incluso con resección completa, recaerán después de la quimioterapia, esto no parece ser una

RAD51C o TP53. 35,36 buena alternativa a la cirugía para reducir el riesgo. Los autores del estudio de detección

4. Mutaciones hereditarias en los genes reparadores de desajustes asociados con el síndrome concluyeron que

de Lynch tipo II. Las mujeres portadoras de estas mutaciones tienen un mayor riesgo de

sufrir varios cánceres, incluidos el de colon, endometrio y ovario. Normalmente, los

cánceres de ovario que

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66 |

La salpingectomía­ooforectomía para reducir el riesgo sigue siendo la opción de tratamiento Un primario gástrico o colónico con metástasis a los ovarios puede simular un cáncer

para las mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario/trompas de Falopio.44 de ovario, y si CEA o CA19­9 están elevados, esto debería

Se debe alentar a las mujeres con mayor riesgo genético a considerar la ser considerado. Una relación superior a 25:1 (CA125 y CEA) favorece una

salpingooforectomía bilateral para reducir el riesgo, ya que es la forma más efectiva de primario ovárico aunque no descarta completamente un primario en el tracto

reducir la mortalidad en esta población de mujeres.40,41 Un boletín del Colegio Americano gastrointestinal.51

de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha recomendado que se considere la salpingectomía Se debe considerar una mamografía actual, ya que las pacientes con frecuencia se

bilateral oportunista (en el momento de una histerectomía clínicamente indicada) en encuentran en el grupo de edad donde el cáncer de mama es prevalente. Una

mujeres sin riesgo genético que deseen conservar sus ovarios como una forma de reducir colonoscopia está indicada cuando los síntomas sugieren un posible cáncer colorrectal.1

el riesgo de desarrollar posteriormente carcinomas serosos de alto grado.45 Los siguientes factores apuntan a la presencia de una enfermedad maligna y
Son útiles en la evaluación clínica de masas:

• Edad del paciente (joven para células germinales, mayor para neoplasias epiteliales).

4 | DIAGNÓSTICO • Bilateralidad.

• Fijación tumoral clínicamente.

Las pacientes con cánceres de ovario epiteliales confinados al ovario o a las trompas de • Ascitis.

Falopio en el momento del diagnóstico inicial tienen un pronóstico muy bueno.46–49 Los • Ultrasonográficamente complejas, especialmente si son áreas sólidas.

síntomas suelen ser muy insidiosos y la duración de los síntomas no es muy diferente • Hallazgo en TC de nódulos metastásicos.

entre pacientes con enfermedad en estadio temprano o avanzado. 13,14 Esto puede • Marcadores tumorales elevados.

reflejar el diferente comportamiento biológico de los diversos subtipos histológicos; por

ejemplo, los cánceres serosos de grado 1, de células claras, mucinosos y endometrioides

suelen estar en estadio temprano en el momento de la presentación, mientras que los 5 | CIRUGÍA PRIMARIA
cánceres serosos de alto grado suelen estar en estadio III debido a la diseminación

temprana por un cáncer más agresivo. Los marcadores tumorales como la gonadotropina En general, el pronóstico de las neoplasias malignas epiteliales de ovario, de Falopio y

humana (hCG) y la alfafetoproteína (AFP) son obligatorios para excluir tumores de células peritoneales se ve afectado de forma independiente por lo siguiente1,52,53:

germinales en pacientes más jóvenes con una masa pélvica o un agrandamiento

sospechoso de un ovario. • Estadio del cáncer en el momento del diagnóstico.

• Tipo y grado histológico.

Aproximadamente dos tercios de todos los cánceres epiteliales de “ovario” se • Diámetro máximo de enfermedad residual después de la citorreducción.

encuentran en estadio III o IV en el momento del diagnóstico. Los síntomas de presentación cirugía.

incluyen dolor o malestar abdominal vago, irregularidades menstruales, dispepsia y otros

trastornos digestivos leves, que pueden haber estado presentes durante sólo unas pocas

semanas.13,14,50 A medida que la enfermedad progresa, la distensión abdominal y el 5.1 | Laparotomía de estadificación
malestar por La ascitis generalmente empeora y puede estar asociada con síntomas

respiratorios debido al aumento de la presión intraabdominal o a la trasudación de líquido Una laparotomía de estadificación exhaustiva es una parte importante del tratamiento

hacia las cavidades pleurales. El sangrado vaginal anormal es un síntoma poco común. temprano. Si la sospecha preoperatoria es de malignidad, se debe realizar una laparotomía.

Si no hay evidencia visible o palpable de metástasis, se debe realizar lo siguiente para una

Los cánceres serosos de las trompas de Falopio y peritoneal se presentan de la estadificación adecuada1,10,11:

misma manera que el cáncer de ovario. Los análisis anteriores han estado sesgados

porque se presumía que muchos cánceres de trompas de Falopio surgían en los ovarios. • Evaluación cuidadosa de todas las superficies peritoneales.

Se debe realizar un historial médico detallado para determinar posibles factores de • Recuperación de cualquier líquido peritoneal o ascitis. Si no la hay, lavados

riesgo, antecedentes de otros cánceres y antecedentes de cáncer en la familia. Luego se Se debe realizar una exploración de la cavidad peritoneal.

debe realizar un examen físico completo que incluya examen general, mamario, pélvico y • Omentectomía infracólica.

rectal.1 • Linfadenectomía selectiva de la linfa pélvica y paraaórtica

Antes de la cirugía se debe tomar una radiografía de tórax para detectar derrame ganglios, al menos ipsilateral si la malignidad es unilateral.

pleural y se debe realizar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para • Biopsia o resección de cualquier lesión, masa o adherencia sospechosa.

delinear el alcance de la enfermedad intraabdominal. • Biopsias peritoneales aleatorias de superficies normales, incluida la superficie inferior del

Sin embargo, en ausencia de enfermedad extraabdominopélvica, la exploración radiológica hemidiafragma derecho, el reflejo de la vejiga, el fondo de saco, los recesos

no reemplaza la estadificación quirúrgica con laparotomía. paracólicos derecho e izquierdo y ambas paredes laterales pélvicas.

Se deben considerar los marcadores tumorales, incluido el CA125, y el antígeno • Histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral

carcinoembrionario (CEA).1 Con un nivel alto de CA125, el diagnóstico más común sería en la mayoría de los casos.

cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal. • Apendicectomía para tumores mucinosos si aparece el apéndice
anormal.
Machine Translated by Google
BEREK et al.
Al abrir la cavidad abdominopélvica, el líquido peritoneal debe enviarse para
citología. En ausencia de ascitis se debe realizar irrigación y enviar lavados para
citología.
La laparotomía debe proceder con un examen detallado del contenido,
incluidas todas las superficies peritoneales. Además de los sitios sospechosos, se
deben tomar biopsias del reflejo peritoneal de la vejiga, el fondo de saco posterior,
ambas cuencas paracólicas, las superficies subdiafragmáticas y ambas paredes
laterales pélvicas. El tumor primario, si se limita al ovario, debe examinarse para
buscar rotura capsular. Todos los sitios obvios de tumor deben extirparse siempre
que sea posible, además de la histerectomía total y la salpingooforectomía
bilateral. Se deben extirpar el epiplón y los ganglios linfáticos pélvicos y
paraaórticos para realizar un examen histológico.
En mujeres más jóvenes, es posible que se desee preservar la fertilidad. En
estas pacientes se debe considerar la cirugía conservadora, con preservación del
útero y del ovario contralateral, previo consentimiento informado47.
El criterio clínico es importante en el abordaje de una masa pélvica en la
mujer joven en edad reproductiva. Si la sospecha de malignidad es fuerte,
generalmente está indicada la laparotomía abierta.
La laparoscopia puede ser más apropiada si la sospecha es más de una
enfermedad benigna, donde los marcadores tumorales (incluyendo hCG y AFP)
son normales. Se puede realizar una biopsia de cualquier lesión sospechosa y
obtener una sección congelada para proceder rápidamente con la cirugía
definitiva.
Los ovarios y las trompas de Falopio deben evaluarse lo más exhaustivamente
posible para establecer el sitio de origen. Si es visible, toda la trompa,
particularmente la porción distal, debe enviarse para patología y examinarse
utilizando el protocolo SEE­FIM.33 Los ovarios deben examinarse para detectar
quistes endometriósicos coexistentes, adenofibromas u otras afecciones benignas
que puedan servir como un nido de desarrollo tumoral.
5.2 | Cirugía citorreductora (reducción de volumen) para la
enfermedad en etapa avanzada
5.2.1 | Reducción primaria de volumen
Al menos dos tercios de las pacientes con cáncer de ovario presentan enfermedad
en estadio III o IV. Esto puede afectar el estado funcional y la aptitud para la
cirugía. Sin embargo, el indicador pronóstico más importante en pacientes con
cáncer de ovario en estadio avanzado es el volumen de enfermedad residual
después de la citorreducción quirúrgica. Por lo tanto, las pacientes cuya condición
médica lo permite generalmente deben someterse a una laparotomía primaria con
histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía y un
intento máximo de citorreducción óptima.1,52,53 Esto puede requerir resección
intestinal y, ocasionalmente, resección intestinal parcial o parcial. resección
completa de otros órganos. Según datos recientes del ensayo aleatorizado
Linfadenectomía en neoplasia de ovario (LION), la extirpación de ganglios linfáticos
clínicamente negativos durante la cirugía citorreductora no aumenta la
supervivencia libre de progresión ni la supervivencia general y no debe
realizarse.54 Nivel de evidencia A.
| 67
5.2.2 | Reducción de volumen a intervalos
En pacientes seleccionados con enfermedad en estadio IIIC y IV citológicamente
comprobada que pueden no ser buenos candidatos para la cirugía, se pueden
administrar inicialmente 3 a 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante (NACT),
seguidos de una cirugía citorreductora a intervalos y quimioterapia adicional
según se demuestre. en los ensayos EROTC y CHORUS.55,56 Estos dos ensayos aleatorios
Los ensayos prospectivos demostraron que en pacientes seleccionados, la
cirugía citorreductora a intervalos después de la quimioterapia neoadyuvante
mostró una supervivencia equivalente con menos morbilidad en comparación con
la cirugía citorreductora primaria. La NACT seguida de una cirugía citorreductora
a intervalos puede ser particularmente útil en pacientes con un estado funcional
deficiente, comorbilidades médicas significativas, metástasis viscerales y aquellos
que tienen grandes derrames pleurales y/o ascitis macroscópica.57,58 En
pacientes seleccionados cuya citorreducción primaria es Considerada subóptima,
particularmente si un oncólogo ginecológico no realizó la operación inicial, se
puede considerar la reducción de volumen a intervalos después de 2 a 3 ciclos
de quimioterapia sistémica.1,55,56,59 La evaluación patológica del tumor residual
después de la terapia neoadyuvante permitirá una estimación de la enfermedad
residual y la respuesta patológica.60 Hay datos recientes que indican que los
pacientes que tienen una buena respuesta patológica tienen un mejor resultado.
Bohm et al.61 desarrollaron y validaron un sistema de puntuación histopatológica
para medir la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, quienes informaron
criterios para definir una puntuación de respuesta a la quimioterapia (CRS) basada
en un sistema de tres niveles. Una CRS 3 (respuesta patológica completa o casi
completa) se asoció con un mejor pronóstico. Recientemente, estos resultados
han sido validados en una cohorte independiente de Australia Occidental.62
6 | QUIMIOTERAPIA
6.1 | Quimioterapia para el cáncer en etapa temprana
El pronóstico de los pacientes con tumores adecuadamente estadificados con
cánceres epiteliales de ovario en estadio IA y estadio IB de grado 1 a 2 es muy
bueno; La quimioterapia adyuvante no proporciona beneficios adicionales y no
está indicada. Para los tumores de mayor grado y para los pacientes con
enfermedad en estadio IC, a la mayoría de los pacientes se administra
quimioterapia adyuvante basada en platino, aunque ha habido debate sobre el
beneficio de supervivencia absoluta en mujeres con cánceres en estadio IA y IB
que han tenido una estadificación quirúrgica exhaustiva.46 Todos los pacientes
con enfermedad en estadio II deben recibir quimioterapia adyuvante. No se ha
establecido definitivamente el número óptimo de ciclos en pacientes con
enfermedad en etapa I, pero normalmente se administran entre 3 y 6 ciclos.
El estudio Gynecologic Oncology Group (GOG) 157 sugirió que 3 ciclos de
carboplatino y paclitaxel equivalían a 6 ciclos,49
pero en el análisis de subgrupos, 6 ciclos parecieron superiores en pacientes con
cánceres serosos de alto grado.63
No hay evidencia que respalde la terapia adyuvante para el carcinoma in situ
de las trompas de Falopio y no se recomienda.1,2,64 Nivel de
Prueba A.
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68 |

TABLA 3 Quimioterapia para el cáncer de ovario epitelial avanzado: regímenes recomendadosa

Drogas Administración

Regímenes estándar Dosis (h) Intervalo No. de tratamientos

carboplatino ABC = 5–6 3 Cada 3 semanas 6 a 8 ciclos

Paclitaxel 175mg/m2

carboplatino ABC = 5–6 3 Cada 3 semanas 6 ciclos

Paclitaxel 80mg/m2 Cada semana 18 semanas

carboplatino ABC =5 3 Cada semana 6 ciclos

Docetaxel 75 mg/m2 Cada 3 semanas

cisplatino 75 mg/m2 3 Cada 3 semanas 6 ciclos

Paclitaxel 135 mg/m2

Carboplatino (agente único)b ABC =5 3 Cada 3 semanas 6 ciclos, según tolerancia

Abreviatura: AUC, área bajo la curva de dosis según los métodos de Calvert et al.73,74
a
Reproducido con autorización de Berek et al.1
b
En pacientes de edad avanzada, frágiles o con un estado funcional deficiente.

6.2 | Quimioterapia para el cáncer de ovario en El grupo completó 6 ciclos de la terapia asignada, pero el grupo intraperitoneal tuvo
estadio avanzado una mejora en la supervivencia libre de progresión de 5,5 meses (23,8 meses frente

a 18,3 meses; P = 0,05) y una mejora en la supervivencia general de 15,9 meses

Los pacientes que han tenido citorreducción primaria deben recibir quimioterapia (65,6 meses frente a 49,7 meses;

después de la cirugía1,65 (Tabla 3). El estándar aceptado son 6 ciclos de quimioterapia P = 0,03). Nivel de evidencia A.

combinada basada en platino, con un platino (carboplatino o cisplatino) y un taxano Más recientemente, el ensayo GOG 252 informó una mediana de supervivencia

(paclitaxel o docetaxel).66–70 libre de progresión de aproximadamente 27 a 29 meses en más de 1500 pacientes

Docetaxel es una opción en pacientes que han tenido una reacción alérgica con enfermedad óptima en estadio II­III tratados con regímenes que consistían en

significativa al paclitaxel o que desarrollan neuropatía sensorial temprana, ya que diferentes combinaciones de cisplatino, carboplatino y paclitaxel intravenoso e

tiene menos neurotoxicidad, pero es más mielosupresor que paclitaxel. El estudio intraperitoneal. , en combinación con bevacizumab, lo que plantea dudas sobre el

SCOT­ROC (Scottish Gynecological Cancer Trials Group) asignó al azar a 1077 papel de la quimioterapia intraperitoneal.79 Los brazos de tratamiento incluyeron

mujeres con cáncer de ovario epitelial en estadios IC­IV a carboplatino, paclitaxel o carboplatino intravenoso AUC 6/

docetaxel.71 La eficacia del docetaxel fue similar a la del paclitaxel. La mediana libre paclitaxel intravenoso semanal a 80 mg/m2 ; carboplatino intraperitoneal AUC 6/

de progresión paclitaxel intravenoso semanal a 80 mg/m2; y paclitaxel intravenoso a 135 mg/m2 el

la supervivencia fue de 15,1 meses frente a 15,4 meses. El ensayo MITO­2 se realizó día uno/cisplatino intraperitoneal a 75 mg/m2 el día dos/paclitaxel intraperitoneal a 60

sometió a más de 800 pacientes a recibir carboplatino y doxorrubicina liposomal mg/m2 el día ocho. Además, cada grupo recibió bevacizumab intravenoso a 15 mg/kg

(PLD) o carboplatino y paclitaxel. La mediana de supervivencia libre de progresión con los ciclos 2 a 6 de quimioterapia y luego solo durante los ciclos 7 al 22. La

fue de 19,0 meses y 16,8 meses con carboplatino/PLD y carboplatino/paclitaxel, mediana de supervivencia libre de progresión según el análisis por intención de tratar

respectivamente.72 fue de 24,9 meses (carboplatino intravenoso), 27,3 meses (carboplatino intraperitoneal)
Los tiempos medios de supervivencia general fueron 61,6 meses y 53,2 meses con y 26,0 meses (cisplatino intraperitoneal). Un análisis limitado a pacientes con tumores

carboplatino/PLD y carboplatino/paclitaxel, respectivamente (cociente de riesgo [HR] en estadio III óptimos y sin enfermedad residual macroscópica encontró una

0,89; IC 95 %, 0,72–1,12; P = 0,32). Carboplatino/PLD produjo una tasa de respuesta progresión mediana:

similar pero toxicidad diferente (menos neurotoxicidad y alopecia pero más efectos

adversos hematológicos) y también podría considerarse como una opción en pacientes supervivencia libre de 31 a 34 meses en los tres brazos. La mediana general

en los que paclitaxel no puede administrarse. la supervivencia de todos los pacientes inscritos fue de 75,5 meses, 78,9 meses y
ser usado. 72,9 meses, respectivamente, y la mediana de supervivencia general para el estadio II/

Aunque se ha demostrado que la quimioterapia intraperitoneal se asocia con una III sin enfermedad residual macroscópica fue de 98,8 meses, 104,8 meses, y no se

mejor supervivencia libre de progresión y supervivencia general en pacientes alcanzó.79 En comparación, el ensayo GOG 172 que comparó regímenes de

seleccionadas con cáncer de ovario en etapa III con reducción óptima de su volumen, quimioterapia intraperitoneal e intravenosa en el cáncer de ovario tuvo una mediana

no se usa ampliamente fuera de los EE. UU. debido a preocupaciones sobre el de supervivencia libre de progresión de 23,8 meses con cisplatino intraperitoneal

aumento de la toxicidad y los problemas relacionados con el catéter. , y los beneficios (frente a 18,3 meses con la inyección intravenosa) con una mejora en la supervivencia

aún se debaten.75–78 El ensayo GOG 172 comparó paclitaxel intravenoso más general a favor de la inyección intraperitoneal.77

cisplatino con paclitaxel intravenoso más cisplatino intraperitoneal y paclitaxel en Además, la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 60 meses en los

pacientes con carcinoma de ovario o peritoneal en estadio III, sin enfermedad residual pacientes sin enfermedad residual en GOG 172. Las diferencias en el grupo de

mayor de 1 cm de diámetro. .77 Sólo el 42% de los pacientes en el sistema cisplatino del estudio GOG 172 incluyen una reducción de la dosis de 100 mg a 75

intraperitoneal mg y un tiempo de infusión más corto de 24 a 3 h.77 Si

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Si se utiliza tratamiento intraperitoneal, sería apropiado seguir el protocolo GOG
172 en lugar del protocolo modificado con una dosis más baja de cisplatino
aceptando el aumento de la toxicidad.
La quimioterapia combinada con carboplatino y paclitaxel intravenosos o
cisplatino y paclitaxel intraperitoneales (usando el protocolo GOG 172) son las
opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad avanzada,
con evidencia que respalda también la adición de bevacizumab. Las ventajas y
desventajas de las vías de administración intravenosa versus intraperitoneal
de estos medicamentos deben discutirse con el paciente a la luz de los resultados
de GOG 252 discutidos anteriormente, que no demostraron mejores resultados
con la quimioterapia intraperitoneal cuando se agregó bevacizumab a la
quimioterapia intravenosa. . La quimioterapia intraperitoneal es aplicable sólo a
pacientes con enfermedad avanzada que han tenido una citorreducción óptima
y tienen menos de 1 cm de enfermedad residual.
Sólo debe utilizarse en centros que tengan experiencia con la quimioterapia
intraperitoneal.
Las dosis y el horario recomendados para la quimioterapia intravenosa
La moterapia son: carboplatino (dosis inicial AUC 5­6) y paclitaxel (175 mg/m2 ),
cada 3 semanas durante 6 ciclos.1
El GOG japonés (JGOG) informó sobre un régimen alternativo de dosis
densa de carboplatino AUC 6 cada 3 semanas durante 6 ciclos y paclitaxel
semanal 80 mg/m2 y mostró una mejor supervivencia libre de progresión y
supervivencia general.80,81 Un ensayo italiano (MITO­ 7) investigó un esquema
diferente de carboplatino semanal (AUC 2 mg/mL por min) más paclitaxel
semanal (60 mg/m2 ) en comparación con carboplatino (AUC 6 mg/m2).
ml por minuto, administrado cada 3 semanas) y paclitaxel (175 mg/
m2 ).82 Los criterios de valoración coprimarios fueron la supervivencia libre de progresión
y la calidad de vida, lo cual es bastante exclusivo para un ensayo de cáncer de ovario.
El régimen semanal no mejoró significativamente la supervivencia libre de
progresión en comparación con el régimen convencional (18,8 meses frente a
16,5 meses; P = 0,18), pero se asoció con una mejor calidad de la atención.
vida y menos efectos tóxicos y podría considerarse una solución razonable
opción, particularmente en pacientes de edad avanzada en quienes se planea
quimioterapia combinada. Recientemente se han informado los resultados del
ensayo ICON8 que investigó dosis densas de paclitaxel en una población no
japonesa.83 Más de 1500 pacientes predominantemente blancos fueron
aleatorizados para recibir uno de tres regímenes: Grupo 1: carboplatino AUC
5/6 y paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas; Grupo 2: carboplatino AUC 5/6
cada 3 semanas y paclitaxel 80 mg/m2 semanalmente; y Grupo 3: carboplatino
AUC 2 y paclitaxel 80 mg/m2 semanalmente. Todos los pacientes habían
recibido quimioterapia neoadyuvante con reducción de volumen a intervalos
planificados o habían recibido quimioterapia después de la cirugía citorreductora
primaria inicial. No se encontraron beneficios para los regímenes de dosis
densas. La supervivencia libre de progresión fue de 24,4 meses con cada dosis
de 3 semanas, en comparación con 24,9 meses y 25,3 meses en los brazos 2 y
3, respectivamente. La supervivencia general se informó recientemente y la
mediana de supervivencia general fue de 47,4 meses, 54,1 meses y 53,4 meses
en los brazos 1, 2 y 3, respectivamente.84 Estos resultados son muy diferentes
a los del ensayo JGOG y parece que la probabilidad La explicación se debe a
las diferencias farmacogenómicas entre estos dos grupos étnicos.85
Las dosis y el esquema recomendados para la quimioterapia intraperitoneal
son paclitaxel 135 mg/m2 por vía intravenosa el primer día,
| 69
seguido de cisplatino 100 mg/m2 por vía intraperitoneal el día dos, seguido de
paclitaxel 60 mg/m2 por vía intraperitoneal el día ocho, cada 3 semanas durante
6 ciclos, según la tolerancia.77,78 Muchos centros modifican la dosis de
cisplatino a 75 mg/m2 por vía intraperitoneal el día dos. m2 en lugar de 100 mg/
m2 que se usó en GOG 172 para reducir la toxicidad, pero esto podría
cuestionarse con base en los resultados de GOG 252 discutidos anteriormente.
Otros sustituyen el cisplatino por carboplatino (AUC 5­6) en el régimen y se
aplican las mismas advertencias con respecto a la falta de evidencia. El papel
del carboplatino intraperitoneal se está evaluando en el ensayo JGOG iPocc y los resultados de
disponible en un futuro próximo.
A estos regímenes se puede agregar bevacizumab 7,5 a 15 mg/kg cada 3
semanas. Dos estudios (GOG 218 e ICON7) informaron un aumento modesto,
pero estadísticamente significativo, en la supervivencia libre de progresión en
pacientes que recibieron bevacizumab de mantenimiento después de
carboplatino, paclitaxel y bevacizumab concomitante.86,87 El ensayo GOG 218
aleatorizó a pacientes con Enfermedad residual macroscópica y en estadio III,
así como cáncer de ovario en estadio IV a: (1) 6 ciclos de carboplatino y
paclitaxel más placebo durante los ciclos 2 a 22 (grupo de control); (2) 6 ciclos
de carboplatino y paclitaxel en combinación con bevacizumab (15 mg/kg)
durante los ciclos 2 al 6, seguidos de placebo (grupo de inicio); y (3) 6 ciclos de
carboplatino y paclitaxel con bevacizumab durante los ciclos 2 al 22 (en todo el
grupo). La mediana de supervivencia libre de progresión fue de 10,3 meses
versus 11,2 meses versus 14,1 meses en el grupo de control versus inicio versus
todo el grupo.87 El ensayo ICON7 incluyó pacientes con enfermedad de alto
riesgo en estadio temprano (células claras en estadio I o IIA o grado 3) y estadio
IIB­IV avanzado y asignados al azar a 6 ciclos de quimioterapia o 6 ciclos de
quimioterapia más bevacizumab (7,5 mg/kg), seguidos de 12 ciclos de
bevacizumab de mantenimiento.86 La supervivencia media libre de progresión
restringida fue estadísticamente diferente con 22,4 meses versus 24,1 meses
(control versus bevacizumab), aunque se puede cuestionar la importancia
clínica. No hay evidencia que demuestre un beneficio en la supervivencia
general, pero un análisis de subgrupos del ensayo ICON7 informó una mediana
de supervivencia mejorada (30,3 meses frente a 39,4 meses) en pacientes con
estadio III y estadio IV subóptimos.86,88 El papel óptimo La dosis (7,5 mg/kg
frente a 15 mg/kg), el momento (enfermedad primaria frente a recurrente) y la
duración del tratamiento con bevacizumab aún son discutibles. Similarmente,
no hubo diferencias en la supervivencia general entre los tres brazos en
GOG 218, pero en un análisis exploratorio de subgrupos la mediana de
supervivencia global para la enfermedad en estadio IV fue de 32,6 meses versus
42,8 meses (control versus total).89
van Driel et al.90 informaron los resultados de un ensayo aleatorizado en el
que 245 pacientes con cáncer de ovario epitelial en estadio III que habían
recibido 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante se sometieron a una cirugía
citorreductora de intervalo. Luego, estos pacientes fueron aleatorizados para
recibir 3 ciclos más de paclitaxel más carboplatino con o sin quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). La adición de HIPEC a la cirugía
citorreductora de intervalo dio como resultado una supervivencia libre de
recurrencia más prolongada (14,2 meses frente a 10,7 meses) y una supervivencia general más
supervivencia (45,7 meses frente a 33,9 meses) y no dio lugar a tasas más altas
de efectos adversos. Estos hallazgos son provocativos y plantean preguntas
importantes. Desafortunadamente, el estudio no tuvo un brazo con cisplatino
intraperitoneal solo sin HIPEC, por lo que es
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70 |

No fue posible saber si la mejora en la supervivencia se debió a la adición de quimioterapia.56 La tasa óptima de reducción de volumen fue sólo del 16% en el

cisplatino intraperitoneal solo o HIPEC. Se están realizando ensayos de confirmación grupo de PDS en comparación con el 40% después de NACT, que son más bajas de

para determinar el papel de HIPEC. lo que se esperaría. La duración media de la cirugía fue de sólo 120 minutos en

En pacientes que tal vez no toleren la quimioterapia combinada debido a ambos grupos, lo que fue criticado porque no parecía ser suficiente para una cirugía

comorbilidades médicas, fragilidad o edad avanzada, se puede administrar citorreductora agresiva y una citorreducción óptima. Hubo una tasa de mortalidad

carboplatino como agente único administrado por vía intravenosa (AUC 5­6). Sin posoperatoria del 5,6% en el grupo PDS, que es alta. La mediana de supervivencia

embargo, este enfoque ha sido cuestionado por el ensayo EWOC­1,91 un ensayo libre de progresión fue de 12 meses en ambos grupos, y la mediana de supervivencia

aleatorizado de fase 2 que inscribió a 120 pacientes vulnerables y de edad avanzada general fue similar: 22,6 meses versus 24,1 meses (PDS versus NACT).

para recibir carboplatino (AUC 5) y paclitaxel 175 mg/día.

m2 cada 3 semanas durante 6 ciclos (grupo A), carboplatino (AUC 5–6) solo cada 3 Más recientemente, el Grupo Japonés de Oncología (JGOG 0602) informó los

semanas durante 6 ciclos (grupo B), o carboplatino semanal (AUC 2) y paclitaxel 60 resultados de un ensayo aleatorizado de NACT versus PDS en pacientes

mg/m2 semanalmente durante 18 semanas (grupo C). La mediana de supervivencia seleccionadas con cáncer de ovario en estadio III­IV.92 El criterio de valoración

libre de progresión fue de 12,5 meses (IC del 95 %, 10,3–15,3), 4,8 meses (IC del 95 principal fue la supervivencia general y fue diseñado como un ensayo de no
%, 3,8–15,3) y 8,3 meses (IC del 95 %, 6,6–15,3). inferioridad. Entre 2006 y 2011, se aleatorizaron 301 pacientes: 149 a

respectivamente (P < 0,001), y la mediana de supervivencia general para el brazo A– PDS y 152 a NACT. La mediana de supervivencia global fue de 49,0 meses.

No se alcanzó B­C (NR) (21, NR), 7,4 (5,3­NR) y 17,3 (10,8­NR). y 44,3 meses en los brazos PDS y NACT respectivamente. El índice de riesgo (HR)

NR), respectivamente (P = 0,001). El Comité Independiente de Monitoreo de Datos para NACT fue de 1,052 (IC del 90,8%, 0,835–1,326), y uno­

(IDMC) recomendó que se cerrara el estudio porque la supervivencia en el brazo B El valor de p de no inferioridad lateral fue 0,24. A diferencia de los dos ensayos

(carboplatino solo) fue significativamente peor que en los brazos combinados. Los anteriores, la no inferioridad de NACT no se confirmó con la salvedad de que se

hallazgos de este ensayo plantean dudas sobre el lugar del carboplatino como agente trataba de un ensayo relativamente pequeño. Los autores concluyeron que no se

único, pero cabe señalar que fue un ensayo pequeño y los hallazgos deben confirmó la no inferioridad de NACT y que es posible que NACT no siempre sea un

confirmarse. sustituto de PDS.

El ensayo SCORPION investigó si NACT seguida de cirugía citorreductora a

intervalos era superior a PDS en términos de complicaciones perioperatorias y

6.3 | Quimioterapia neoadyuvante supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer epitelial avanzado de

ovario, trompas de Falopio o peritoneal primario con alta carga tumoral. Los pacientes

Una proporción cada vez mayor de pacientes con cáncer de ovario en estadio se sometieron a una laparoscopia inicial para confirmar el estadio III/IV y evaluar la

avanzado están siendo tratadas con quimioterapia neoadyuvante inicial (NACT) idoneidad para su inclusión en el ensayo.93 Fueron asignados al azar en la mesa de

durante 3 a 4 ciclos antes de la reducción de volumen a intervalos y quimioterapia operaciones a cirugía inmediata o NACT. De los 171 pacientes incluidos, 84 fueron

adicional. Esto se basa en los resultados de cuatro ensayos que han informado asignados aleatoriamente a cirugía y 87 a quimioterapia. Lograron una tasa de

resultados equivalentes en cuanto a supervivencia libre de progresión y supervivencia resección completa del 47 % con PDS en comparación con el 77 % en el grupo

general, pero menos morbilidad y mortalidad en comparación con la cirugía NACT y ambos brazos lograron más del 90 % de resección óptima. El objetivo era

citorreductora primaria (PDS).57 Vergote et al.55 informaron los resultados en 2010 demostrar la superioridad de NACT sobre PDS, pero la mediana de supervivencia
del primer estudio aleatorizado EORTC­NCIC (National Cancer libre de progresión y la supervivencia general fueron

Institute of Canada) de PDS versus tres ciclos de NACT seguidos de reducción de

volumen a intervalos. Todos los pacientes tenían enfermedad extensa en estadio IIIC 14 meses y 43 meses para PDS y 14 meses y 43 meses

o IV. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a PDS seguido de al menos para NACT. De acuerdo con otros estudios, la morbilidad fue mayor en el grupo PDS

seis ciclos de quimioterapia basada en platino o a tres ciclos de quimioterapia y ocurrieron complicaciones mayores en el 46% de los pacientes en comparación

neoadyuvante basada en platino seguido de cirugía citorreductora a intervalos en con el 9,5% en el grupo NACT. Lo preocupante es que el 8,3% del grupo PDS murió

todos los pacientes con respuesta o enfermedad estable, seguida de al menos al por complicaciones quirúrgicas, mientras que no hubo muertes posquirúrgicas en el

menos tres ciclos adicionales de quimioterapia basada en platino. La mediana de grupo NACT. Las estancias hospitalarias fueron significativamente menores para

supervivencia libre de progresión en ambos grupos fue de 12 meses. La mediana de NACT.

supervivencia general también fue similar a los 29 meses frente a los 30 meses (PDS Cabe señalar que tanto JGOG 0602 como SCORPION fueron

frente a NACT). habia mas bajo se llevaron a cabo en centros expertos seleccionados por su habilidad y experiencia

morbilidad y mortalidad posoperatoria en el grupo NACT. La mediana de quirúrgica, pero ambos tuvieron poco poder estadístico para demostrar la superioridad

supervivencia general fue considerablemente menor que los más de 60 meses o no inferioridad de NACT versus PDS.

esperados con PDS y citorreducción óptima seguida de quimioterapia, lo que sugiere Una revisión sistemática y un metanálisis recientes que incluyeron cuatro ensayos

que el estudio incluyó una cohorte de pacientes con enfermedad muy avanzada y de fase 3 con un total de 1692 pacientes concluyeron que NACT con carboplatino y

mal pronóstico. El estudio provocó mucha discusión y debate sobre el papel de NACT. paclitaxel seguido de cirugía citorreductora a intervalos no afecta negativamente la

supervivencia de las mujeres con cáncer de ovario avanzado en comparación con

El ensayo de quimioterapia o cirugía inicial (CHORUS) asignó al azar a los PDS, pero que las complicaciones perioperatorias y la mortalidad se reducen

pacientes a NACT seguido de reducción de volumen a intervalos y luego tres ciclos significativamente entre un 70% y un 80%.94 A pesar de estos cuatro ensayos,

adicionales o PDS seguidos de seis ciclos de tratamiento a base de platino. siguen existiendo opiniones divergentes sobre el papel de
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NACT. Para pacientes seleccionados con características de mal pronóstico, la NACT myChoice (Myriad Genetics Inc, Salt Lake City, EE. UU.), la mediana de

parece aconsejable dados resultados equivalentes en cuanto a supervivencia libre supervivencia libre de progresión fue de 10,9 meses frente a 22,1 meses.

de progresión y supervivencia general y menor morbilidad y mortalidad perioperatoria. En el subgrupo competente en recombinación homóloga, la diferencia fue menor

NACT está indicado en pacientes que no son médicamente aptos para una cirugía aunque estadísticamente significativa (5,4 meses frente a 8,1 meses).

inicial o que tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad quirúrgica, incluidos

aquellos con metástasis parenquimatosas en hígado y pulmón. Sin embargo, el En el ensayo PAOLA, los pacientes con cánceres serosos de alto grado en

PDS debe ofrecerse a pacientes con un buen estado funcional y un pronóstico más estadio III­IV, independientemente del estado de BRCA y al menos una respuesta

favorable. Hay una serie de modelos de la Clínica Mayo y del Centro Oncológico parcial, fueron aleatorizados a bevacizumab o bevacizumab más terapia de

Memorial Sloan Kettering, entre otros, que se han recomendado para mejorar la mantenimiento con olaparib.98 La mediana de supervivencia libre de progresión para

selección de pacientes para PDS, así como algoritmos para guiar el tratamiento. el grupo con intención de hacerlo ­la población tratada fue de 16,6 meses versus

22,1 meses (sin versus con olaparib); en el grupo con mutación BRCA, la mediana

de supervivencia libre de progresión fue de 21,7 meses versus 37,2 meses y en el

grupo HRD excluyendo BRCA, la mediana de supervivencia libre de progresión fue

6.4 | Quimioterapia de mantenimiento de 16,6 meses versus 28,1 meses. Sin embargo, en el grupo HRD negativo o

desconocido, la mediana de supervivencia libre de progresión no mostró diferencias

Casi el 80% de las mujeres con enfermedad en estadio avanzado que responden a (16 meses frente a 16,9 meses). El diseño de PAOLA no incluyó la monoterapia con

la quimioterapia de primera línea recaen. Ha habido varios ensayos relacionados con olaparib, lo que dificulta determinar la
realizado para determinar si existe un beneficio de la quimioterapia de mantenimiento. contribución de bevacizumab.

apy en estos pacientes inmediatamente después de su tratamiento primario en un El ensayo VELIA asignó al azar a pacientes con cáncer de ovario en estadio

esfuerzo por disminuir la tasa de recaída.95 Todos estos fueron negativos y no hay avanzado a: (1) quimioterapia con platino y paclitaxel (control); (2) veliparib con

evidencia que respalde la quimioterapia de mantenimiento después de completar la quimioterapia y (3) veliparib con quimioterapia seguida de mantenimiento con

terapia de primera línea. veliparib.99 Hubo un beneficio significativo al agregar veliparib a la quimioterapia y

al mantenimiento. En el grupo de mutación BRCA, la mediana de supervivencia libre

de progresión fue de 22 meses frente a 34,7 meses; en el grupo HRD, 20,5 meses
6.5 | Terapia de mantenimiento con inhibidores de PARP. versus 31,9 meses; y en la población por intención de tratar, 17,3 meses frente a

23,5 meses. No se informaron los resultados de los pacientes competentes en

Cada vez hay más pruebas que respaldan la función de la terapia de mantenimiento recursos humanos.

con inhibidores de PARP después de la respuesta al tratamiento en el ámbito de la

terapia de primera línea, así como en pacientes con cáncer de ovario recurrente Todos los inhibidores de PARP se asocian principalmente con efectos adversos

sensible al platino. En el ensayo SOLO1, las pacientes con cáncer de ovario de bajo grado, como náuseas, fatiga y mielosupresión (la anemia puede ser causada

endometrioide/seroso de alto grado en estadio III y IV, una mutación de línea por todos, la neutropenia y la trombocitopenia principalmente por niraparib), que en

germinal o somática en BRCA1 o 2 y una respuesta al menos parcial a la su mayoría pueden controlarse con reducciones e interrupciones de la dosis.

quimioterapia adyuvante basada en platino fueron asignadas al azar para recibir

mantenimiento con olaparib. o placebo.96 Se observó una reducción del 70 % en el También hay buena evidencia que respalda el papel de los inhibidores de

riesgo de progresión de la enfermedad o muerte con olaparib (HR 0,3) y no se PARP como terapia de mantenimiento después de la respuesta a la quimioterapia

alcanzó una mediana de supervivencia libre de progresión frente a 13,8 meses con en pacientes con cáncer de ovario recurrente sensible al platino, así como

placebo. El doble de pacientes estaban libres de progresión después de 3 años monoterapia en pacientes seleccionadas con cáncer de ovario recurrente.100–104

(60,4% versus 26,9%), lo cual no tiene precedentes. Más recientemente, se han Pacientes con Las mutaciones de BRCA (tanto germinales como somáticas) tienen

informado datos de seguimiento a 5 años; a los 5 años, el 48% de los pacientes el mayor beneficio, pero un subconjunto de pacientes con tumores con deficiencia

asignados al azar a 2 años de olaparib estaban libres de progresión en comparación de recombinación homóloga (HRD) también se beneficia del tratamiento con

con el 21% en el grupo de placebo. La mediana de supervivencia libre de progresión inhibidores de PARP; El desafío actual es cuál es la mejor manera de identificar a

fue de 56 meses frente a 13,8 meses (HR 0,33). estos pacientes. Los resultados de estos ensayos se resumen en la Tabla 4. Se

remite a los lectores al artículo sobre terapia dirigida de Basu et al.105 para obtener

El ensayo PRIMA inscribió a un subconjunto de pacientes considerados en más información sobre los inhibidores de PARP.

alto riesgo de recaída e incluyó pacientes con cáncer de ovario endometrioide y

seroso de alto grado en estadios III y IV con respuesta a la quimioterapia,

independientemente del estado de BRCA, e incluyó a aquellas con enfermedad 6.6 | Inhibidores de puntos de control inmunológico
residual subóptima para el estadio III después de la cirugía, así como a pacientes

que recibieron NACT y todos los pacientes con estadio IV.97 Los pacientes fueron Puede haber un papel potencial para los inhibidores de puntos de control inmunitarios

asignados al azar a niraparib o placebo durante 3 años. En la población general, la en el ámbito de la terapia de primera línea en combinación con quimioterapia, así

mediana de supervivencia libre de progresión fue de 8,2 meses frente a 13,8 meses como en el mantenimiento, ya sea solos o en combinación con un

(control frente a niraparib). En el subgrupo con deficiencia de recombinación Inhibidor de PARP o inhibidor de la angiogénesis. Varios ensayos están abordando

homóloga (HRD), según lo determinado por Myriad estas importantes cuestiones y se esperan los resultados.
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TABLA 4 Criterio de valoración de supervivencia libre de progresión en los ensayos de

incluyó pacientes con una supervivencia libre de progresión superior a 6 meses después de
tres fases de inhibidores de PARP de mantenimiento
la quimioterapia de primera línea y que se consideraron buenos candidatos para la cirugía
PARP según una puntuación positiva del Grupo de Estudio AGO, definida como una puntuación
inhibidor Placebo
del estado funcional ECOG de cero, ascitis de 500 ml o menos y resección completa en la
supervivencia supervivencia
cirugía inicial.
libre de libre de Peligro
Estudiar progresión (meses) progresión (meses) relación Du Bois et al.110 informaron que la mediana de supervivencia libre de progresión
en 204 mujeres que cumplieron con estos criterios y que fueron aleatorizadas
SOLITARIO 2102 19.1 5.5 0.3
someterse a cirugía seguida de quimioterapia fue de 18,4 meses, en comparación con 14
NOVA103
meses en 203 mujeres que fueron asignadas al azar para recibir sólo quimioterapia de
gBRCA 21 5.5 0,27
segunda línea. La mediana de supervivencia general mostró un beneficio de supervivencia
No BRCA 9.3 3.9 0,45
general de más de 12 meses para los pacientes sometidos a citorreducción secundaria
No BRCA HRD+ 12,9 3.8 0,38
completa (60,7 meses frente a 46,2 meses). La supervivencia general de los pacientes que
ARIEL 3104
se sometieron a cirugía y cuya citorreducción fue incompleta fue de sólo 28 meses, lo que
gBRCA 16.6 5.4 0,23
subraya la importancia de una citorreducción completa. Sin embargo, los resultados del

HRD+ (incluye 13.6 5.4 0,32 ensayo GOG 213 no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia
peso/gBRCA)
libre de progresión de 18,9 meses frente a 16,2 meses, ni en la supervivencia general de

50,6 meses frente a 64,7 meses (con o sin citorreducción secundaria).111 En opinión de

Desafortunadamente, JAVELIN100, el primer ensayo que se informó, fue un ensayo estos dos En los ensayos clínicos, la citorreducción secundaria puede considerarse una

negativo.106 Este fue un ensayo de fase 3 aleatorizado, abierto, que evaluó avelumab en opción segura para pacientes cuidadosamente seleccionados. Nivel de evidencia B.

combinación con y/o después de quimioterapia versus quimioterapia sola en 998 pacientes

con Cáncer de ovario epitelial no tratado previamente. La supervivencia libre de progresión

no mejoró en comparación con el control, se cruzaron los límites de inutilidad preespecificados

y se detuvo el ensayo. El tiempo dirá si los inhibidores de los puntos de control inmunitarios

desempeñan un papel en el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de ovario 8 | SEGUIMIENTO DE MALIGNOS
o si es posible identificar un subgrupo que tenga más probabilidades de obtener beneficios. TUMORES EPITELIALES

No hay pruebas que demuestren que la monitorización clínica intensiva durante el

seguimiento después de completar la cirugía primaria y la quimioterapia con el inicio

temprano de la quimioterapia en mujeres asintomáticas con enfermedad recurrente mejore

7 | CIRUGÍA SECUNDARIA la supervivencia general o la calidad de vida. En pacientes asintomáticos con progresión de

CA125 y enfermedad de pequeño volumen o sin evidencia radiológica de recurrencia, es

7.1 | Laparotomía de segunda revisión apropiado retrasar el inicio de la quimioterapia. Sin embargo, puede haber un subconjunto

de pacientes que sean aptos para una cirugía citorreductora secundaria en ese momento.

Anteriormente se realizaba una laparotomía de segunda revisión (o laparoscopia) en

pacientes que no tenían evidencia clínica de enfermedad después de completar la de recurrencia.

quimioterapia de primera línea para determinar la respuesta al tratamiento. Aunque tiene Los objetivos del seguimiento incluyen:

valor pronóstico, no se ha demostrado que influya en la supervivencia y ya no se recomienda

como parte del estándar de atención.107 Nivel de evidencia C. • Reconocimiento temprano y manejo oportuno de las complicaciones relacionadas con el

tratamiento, incluida la prestación de apoyo psicológico.

• Detección temprana de síntomas o signos de enfermedad recurrente.

• Recopilación de datos sobre la eficacia de cualquier tratamiento y las complicaciones

7.2 | Citorreducción secundaria asociadas con esos tratamientos en los pacientes.

tratados en ensayos clínicos.

La citorreducción secundaria se define como un intento de cirugía citorreductora en algún • Promoción de comportamientos saludables, incluida la detección de cáncer de mama en

momento después de completar la quimioterapia de primera línea. Los estudios pacientes con enfermedad en etapa temprana y la detección de cáncer de cuello uterino

retrospectivos sugieren que los pacientes se benefician si se puede eliminar toda la en pacientes sometidos a cirugía conservadora.

enfermedad macroscópica, lo que generalmente significa pacientes con una recurrencia

solitaria. Los pacientes con un intervalo libre de enfermedad mayor de 12 a 24 meses y No existen pautas basadas en evidencia sobre el cronograma de seguimiento

aquellos con sólo 1 o 2 sitios de enfermedad parecen obtener el mayor beneficio.108,109 adecuado. Durante el primer año después del tratamiento, los pacientes son atendidos

La función de la cirugía citorreductora secundaria se está evaluando en ensayos clínicos cada 3 meses con un aumento gradual de los intervalos hasta cada 4 a 6 meses después

aleatorios. El papel de la cirugía citorreductora secundaria se abordó en el ensayo DESKTOP de 2 años y luego anualmente después del quinto año. En cada seguimiento, se debe volver

III y los resultados se presentaron recientemente en nombre de la AGO.110 Este estudio a tomar la historia de la paciente, incluido cualquier cambio en los antecedentes familiares

de cáncer.
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y atención a cualquier síntoma que pueda sugerir recurrencia; Se debe realizar un 9 | QUIMIOAPIA PARA RECURRENTE
examen físico y pélvico. Esta es una oportunidad para derivar a los pacientes adecuados CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO,
a pruebas genéticas si no se realizaron en el momento del diagnóstico o durante el TUBO DE FALOPIO Y PERITONEO
tratamiento. Tradicionalmente, CA125 se ha controlado a intervalos regulares, pero ha

habido debate sobre el beneficio clínico de utilizar la progresión de CA125 solo como La mayoría de los pacientes que presentan cánceres epiteliales avanzados de ovario,

desencadenante para iniciar la quimioterapia de segunda línea. Un gran estudio MRC trompas de Falopio y peritoneo recaerán con

OV05­EORTC 55955 demostró que el tratamiento de pacientes asintomáticas con cáncer una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 16 meses. Los pacientes con recurrencia

de ovario recurrente con quimioterapia basándose únicamente en la progresión de El cáncer de ovario constituye un grupo heterogéneo con un pronóstico variable y una

CA125 no mejoró la supervivencia y el tratamiento temprano en pacientes asintomáticas respuesta variable al tratamiento posterior. El sustituto clínico más utilizado para predecir

tuvo un impacto negativo en la calidad de vida.112 Este estudio ha generado un debate la respuesta a la quimioterapia posterior y el pronóstico ha sido el intervalo libre de

considerable sobre el uso de CA125 para el seguimiento, pero la mayoría coincide en progresión o “intervalo libre de platino”, que se define como el tiempo desde el cese de

que es razonable no iniciar el tratamiento inmediatamente a menos que exista una la quimioterapia primaria basada en platino hasta la enfermedad. recurrencia o

indicación clínica clara para hacerlo. El momento del tratamiento debe basarse en los progresión.116,117 Esto ha sido útil para definir poblaciones de pacientes específicas,

síntomas y en los hallazgos clínicos y radiológicos. pero tiene una serie de limitaciones y depende de cómo se realiza el seguimiento de los

pacientes. En particular, depende de

Pruebas de imagen como ecografía de pelvis, tomografía computarizada, resonancia magnética y/o cómo se detecta y define la recurrencia. Pacientes con tratamiento­

o tomografía por emisión de positrones (PET) deben realizarse sólo cuando los hallazgos Los intervalos libres de menos de 6 meses se clasifican como resistentes al platino y

clínicos o los marcadores tumorales sugieran una posible generalmente se tratan con quimioterapia sin platino.
posible recurrencia. mientras que aquellos con un intervalo sin tratamiento de más de 6 meses

No parece haber ningún beneficio al iniciar la quimioterapia en un paciente se consideran sensibles al platino y comúnmente se tratan con quimioterapia basada en

asintomático con enfermedad recurrente basándose únicamente en el aumento de los platino. Los pacientes que progresan durante el tratamiento o dentro de las 4 semanas

niveles de CA125 en ausencia de síntomas clínicos o evidencia radiológica de posteriores a la interrupción de la quimioterapia se clasifican como refractarios al

recurrencia. En pacientes asintomáticas con enfermedad de pequeño volumen y sin platino.116,117

evidencia radiológica de recurrencia, la observación estrecha es una opción razonable, Ha habido modificaciones a estas definiciones y el tiempo

así como también se puede considerar la entrada a un ensayo clínico apropiado o Para definir poblaciones de pacientes específicas se ha utilizado el intervalo sin

posiblemente a un ensayo con tamoxifeno. tratamiento o el intervalo sin platino. Ha habido cambios significativos en la práctica

Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane sobre tamoxifeno en durante los últimos 20 años y los pacientes han sido seguidos de manera rutinaria con

mujeres no seleccionadas con cáncer de ovario recurrente informó una respuesta pruebas regulares de CA125 después de completar la quimioterapia. Por ejemplo, el

objetiva del 10% y una tasa de estabilización de la enfermedad del 32%.113 Los subgrupo “resistente al platino” puede incluir pacientes asintomáticos con progresión de

pacientes tratados fueron heterogéneos e incluyeron pacientes asintomáticas con niveles CA125 sola 3 meses después de la quimioterapia o evidencia radiológica de recurrencia,

crecientes de CA125 y pacientes sintomáticas con quimioterapia. ­enfermedad resistente así como aquellos que son sintomáticos con recurrencia clínica. La Cuarta Conferencia

que había sido fuertemente pretratada y tenía un estado funcional deficiente. GOG 198 de Consenso sobre el Cáncer de Ovario llegó a un acuerdo en que las distintas

comparó tamoxifeno y talidomida en mujeres con cáncer epitelial de ovario, trompas o poblaciones de pacientes deberían basarse en el intervalo desde la última terapia con

peritoneal recurrente en estadio III o IV que habían completado la quimioterapia de platino y el tiempo hasta la progresión. El intervalo libre de progresión se define desde

primera línea y que posteriormente tuvieron una progresión de CA125 documentada por la última fecha de la dosis de platino hasta que se documenta la progresión de la

el Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG). El estudio informó que las mujeres que enfermedad.116,117

recibieron talidomida tenían un riesgo 31% mayor de progresión de la enfermedad (HR

1,31), en comparación con aquellas que recibieron tamoxifeno.114 La mediana de

supervivencia libre de progresión fue de 3,2 meses en el grupo de talidomida versus 4,5 Para los pacientes cuya enfermedad se considera sensible al platino, el estudio

meses en el grupo de tamoxifeno. grupo. Esto sugiere que el tamoxifeno puede tener un ICON4 mostró ventajas en términos de supervivencia general y supervivencia libre de

papel en pacientes seleccionados con un nivel creciente de CA125, y en los estudios progresión para una combinación de carboplatino y pacli­taxel versus carboplatino

actuales se está evaluando la relación entre la positividad del receptor de estrógeno y como agente único.118 Nivel de evidencia A.

el beneficio del tamoxifeno en esta población de pacientes. En el ensayo PARAGON, se Para pacientes con neurotoxicidad, se puede sustituir el paclitaxel por

investigó en un diseño de fase 2 el papel del anastrozol en 54 pacientes asintomáticos gemcitabina119 o doxorrubicina liposomal120 . Un gran estudio GCIG (CALYPSO)

con aumento de CA125.115 El criterio de valoración principal fue el beneficio clínico a comparó carboplatino y doxorrubicina liposomal (CD) con carboplatino y paclitaxel (CP)

los 3 meses y esto se observó en 18 pacientes (34,6%; IC del 95%, 23% –48%). La en 976 pacientes.121 El grupo de CD tuvo una supervivencia libre de progresión

mediana de duración del beneficio clínico fue de 6,5 meses (IC 95 %, 2,8–11,7). La estadísticamente superior en comparación con el grupo de CP, con una mediana de

mayoría de los pacientes progresaron dentro de los 6 meses posteriores al inicio del supervivencia libre de progresión. de 11,3 meses frente a 9,4 meses, respectivamente.

anastrozol, pero 12 (22%) continuaron el tratamiento durante más de 6 meses. El papel No hubo diferencias significativas en la supervivencia general entre los grupos de

de la terapia hormonal en este contexto sigue siendo incierto. tratamiento. Mediana

la supervivencia global fue de 33 meses versus 30,7 meses para el CP y

Brazos de CD, respectivamente. El grupo CD fue mejor tolerado con menos

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toxicidades graves, y esta combinación ahora se usa ampliamente. Nivel de Los inhibidores de la angiogénesis desempeñan un papel en el cáncer de ovario
Prueba A. resistente al platino. En el ensayo AURELIA, las mujeres con enfermedad recurrente

Existe evidencia de que la adición de bevacizumab al régimen de carboplatino El cáncer de ovario resistente al platino se asignó al azar al tratamiento estándar, es

y gemcitabina mejora la supervivencia libre de progresión en comparación con decir, topotecán semanal, paclitaxel semanal o doxorrubicina liposomal mensual

carboplatino y gemcitabina en la enfermedad sensible al platino. En el estudio versus estos agentes combinados con bevacizumab (10 mg/kg cada 2 semanas o

OCEANS,122 484 pacientes con enfermedad sensible al platino fueron asignados 15 mg/kg cada 3 semanas). 134 Los pacientes del grupo experimental tuvieron una

aleatoriamente a carboplatino (AUC 4 el día 1) y gemcitabina 1000 mg/m2 los días supervivencia libre de progresión más larga, de 6,7 meses frente a 3,4 meses, y una

1 y 8) con o sin bevacizumab (15 mg/kg el día 1) cada ciclos de 21 días. Bevacizumab tasa de respuesta general más alta del 30,9 % frente al 12,6 %. Un análisis

podría administrarse simultáneamente con quimioterapia durante un máximo de 10 exploratorio de subgrupos observó un aumento en la supervivencia general para

ciclos, seguido de bevaci­zumab solo hasta la progresión de la enfermedad o la paclitaxel semanal más bevaci­zumab de 13,4 meses a 22,4 meses (con y sin

toxicidad. La adición de bevacizumab a carboplatino y gemcitabina resultó en una bevaci­zumab).135 Los hallazgos del ensayo AURELIA cambiaron el estándar

mejora en la supervivencia libre de progresión (12 meses versus 8 meses; HR 0,48;

IC 95 %, 0,39–0,61); sin embargo, no hubo de cuidado.

diferencia en la supervivencia general entre los dos brazos. Tratamiento 9.1 | Inhibidores de puntos de control inmunológico en el cáncer
con bevacizumab se asoció con tasas más altas de hipertensión grave (17 % frente
de ovario recurrente

a <1 %), proteinuria de grado 3 o superior (9 % frente a 1 %) y hemorragia del

sistema nervioso no central (6 % frente a 1 %).122 El OV21 El ensayo aleatorizó a Ha habido mucho interés en explorar el papel de los inhibidores de puntos de control

682 pacientes con cáncer de ovario recurrente sensible al platino a 6 ciclos inmunológico en pacientes con cáncer de ovario recurrente, incluidas aquellas con

intravenosos de bevacizumab (15 mg/kg, día 1) más carboplatino (AUC 4, día 1) más resistencia al platino. Sin embargo, en general los resultados de estos estudios han

gemcit­abina (1000 mg/m2 , días 1 y 8) cada 3 semanas (grupo estándar) o 6 ciclos sido decepcionantes y se han informado bajas tasas de respuesta. Por ejemplo,

de bevacizumab (10 mg/kg, días 1 y 15) más carboplatino (AUC 5, día 1) más KEYNOTE­100 evaluó pembrolizumab, un anticuerpo anti­PD­1, en pacientes con

doxorrubicina liposomal pegilada (30 mg/m2, día 1) cada 4 semanas (grupo cáncer de ovario recurrente después de múltiples líneas previas.136 La tasa de

experimental), ambos seguidos de bevacizumab de mantenimiento (15 mg/kg cada respuesta general fue del 8%, con una puntuación positiva combinada (CPS, que

3 semanas en ambos grupos) hasta progresión de la enfermedad o toxicidad cuantifica el número de células positivas para PD­L1) sobre 10, la tasa de respuesta

inaceptable. objetiva fue del 11% al 18%. De manera similar, la tasa de respuesta con avelumab,

un anticuerpo anti­PD­L1, fue del 10% en el cáncer de ovario recurrente.137 Sin

La mediana de supervivencia libre de progresión fue de 13,3 meses (IC 95 %, 11,7– embargo, los regímenes combinados pueden tener una función, que se están

14,2) en el grupo experimental versus 11,6 meses (IC 95 %, 11,0–12,7) en el grupo explorando. Por ejemplo, el ensayo de fase 1/2 TOPACIO que utilizó niraparib y

estándar (HR 0,81; IC 95 %, 0,68–0,96; P = 0,012).123 Los resultados de este pembrolizumab en cáncer de ovario recurrente resistente al platino mostró una tasa

ensayo respaldan el régimen experimental en la práctica clínica. de respuesta del 18%.138 La combinación del anticuerpo CTLA­4 ipilimumab con

nivolumab, un anti­PD­1 la inducción de anticuerpos, seguida del mantenimiento con

Para los pacientes con enfermedad definitivamente resistente al platino, se nivolumab, tuvo una tasa de respuesta objetiva del 31,4% en comparación con el

debe considerar la inscripción en ensayos clínicos disponibles o el tratamiento con 12,2% con nivolumab solo en un ensayo aleatorizado de fase 2 publicado

quimioterapia sin platino. Hay varias opciones de quimioterapia que incluyen recientemente.139 Aunque la mediana de supervivencia libre de progresión fue más

doxorrubicina liposomal,124 topotecán,124 etopósido,125,126 y gemcitabina.127,128 larga con la combinación, fue solo de 3,9 meses versus 2 meses, y el beneficio es

Las tasas de respuesta informadas son bajas, alrededor del 10%, con una mediana cuestionable dado el aumento de la toxicidad. El ensayo multicohorte Leap­005

de tiempo para progresar. informó recientemente datos preliminares sobre otro tratamiento combinado que
sión de 3 a 4 meses y una mediana de supervivencia de 9 a 12 meses. Allá utiliza pembrolizumab y el inhibidor multitirosina quinasa lenvatinib. En 31 pacientes

Se han realizado muchos ensayos con nuevos agentes en pacientes con cáncer de con cáncer de ovario recurrente, la tasa de respuesta fue del 29%.140 Todavía hay

ovario resistente al platino, incluidas epotilonas,129 trabectedina,130 y más ensayos en curso que probablemente proporcionen resultados en los próximos

pemetrexed,131 entre otros, sin aumento significativo en las tasas de respuesta o años. Tomará tiempo definir el papel de los inhibidores de los puntos de control

supervivencia libre de progresión. Más recientemente ha habido informes inmunológico en pacientes con cáncer de ovario recurrente, pero parece probable

alentadores sobre nuevos agentes o combinaciones, incluido el inhibidor Wee1 que sólo un pequeño subconjunto de pacientes se beneficie y el desafío es identificar

(WEE1hu), adavosertib combinado con gemcitabina,132 así como mirvetuximab quiénes son estos pacientes.

soravtan­sine en pacientes con alta expresión del receptor alfa de folato,133 y estos

medicamentos se están investigando activamente. investigado. Hay muchos ensayos

clínicos en curso para pacientes con cáncer de ovario resistente al platino y están El tratamiento óptimo de un paciente con enfermedad refractaria o resistente al

enumerados en ClinicalTrials.gov. No se ha aprobado ningún nuevo agente citotóxico platino es complejo y requiere una evaluación cuidadosa del estado funcional del

para tratar el cáncer de ovario recurrente durante paciente, los síntomas y la extensión de la enfermedad.

La atención al control de los síntomas y a unos buenos cuidados paliativos es un

muchos años. componente esencial del tratamiento.

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Con muy pocas excepciones, la enfermedad recurrente no es curable y el objetivo Se ha informado que las tasas de respuesta a la quimioterapia son bajas en varios

del tratamiento es mantener la calidad de vida y paliar los síntomas, especialmente en estudios y la tasa fue solo del 3,7% (4,9% en pacientes con enfermedad sensible al

pacientes con cáncer de ovario resistente al platino.141 Existen muchas opciones de platino y 2,1% en aquellos con enfermedad resistente al platino) en un informe de

tratamiento potenciales, que incluyen quimioterapia, inhibidores de la angiogénesis y pacientes con LGSC recurrente.145 Un análisis retrospectivo, exploratorio, de casos y

radioterapia. o cirugía en pacientes seleccionados e inclusión en ensayos clínicos. Hay controles de más de 5000 pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante en ensayos

un subconjunto de pacientes que pueden beneficiarse de una citorreducción quirúrgica clínicos incluyó a 145 pacientes (2,8%) con LGSOC, de los cuales 37 tuvieron una

secundaria. reducción subóptima y fueron evaluables para la evaluación de la respuesta.149 La tasa

de respuesta fue mayor que la de otros estudios: 23,1 % en este pequeño subconjunto

de pacientes con LGSOC en comparación con 90,1 % en pacientes con HGSOC.

9.2 | Inhibidores de PARP como monoterapia en pacientes Se ha informado que la terapia hormonal se asocia con un beneficio clínico en el
con cáncer de ovario recurrente LGSC recurrente y metastásico. Se informó que la terapia hormonal tuvo una tasa de

respuesta del 9% en un análisis retrospectivo de 64 pacientes con LGSC recurrente.150

Olaparib está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. En 26 pacientes con LGSC de ovario o peritoneo, la terapia hormonal adyuvante después

UU. (FDA) para el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario recurrente con mutación de la cirugía citorreductora se asoció con una mediana de supervivencia libre de

germinal en BRCA que han recibido tres o más líneas previas de quimioterapia. La FDA progresión. de 22 meses y una tasa de recurrencia del 14,8%.151 En este pequeño

otorgó la aprobación basándose en la tasa de respuesta en un estudio de un solo grupo estudio, la supervivencia de los pacientes tratados con terapia hormonal adyuvante no

de olaparib en pacientes con mutaciones BRCA y con una amplia gama de cánceres fue significativamente diferente de un grupo de control de pacientes con LGSC de la

diferentes. La tasa de respuesta fue del 34 % en pacientes BRCA positivas con cáncer misma edad y estadio tratados con cirugía y quimioterapia adyuvante. Se informó un

de ovario recurrente resistente al platino y que recibieron un tratamiento previo intenso análisis retrospectivo de 203 pacientes con LGSC de ovario o peritoneo que recibieron

y la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 7,9 meses.142 mantenimiento/

Rucaparib también está aprobado para el tratamiento del cáncer de ovario avanzado tratamiento hormonal adyuvante u observación, según el criterio del médico, después de

asociado a la mutación BRCA después de completar el tratamiento con dos o más una cirugía citorreductora primaria y quimioterapia basada en platino.152 Los pacientes

regímenes de quimioterapia, independientemente de si los pacientes son sensibles o que recibieron terapia hormonal adyuvante tuvieron una mediana de supervivencia libre

resistentes al platino. La aprobación de rucaparib se basó principalmente en datos de de progresión significativamente más larga (64,9 meses frente a 26,4 meses) en

eficacia de 206 pacientes con cáncer de ovario recurrente asociado a BRCA que habían comparación con los pacientes en el centro de obstetricia. ­grupo de conservación, sin

recibido tratamiento previo con dos o más regímenes de quimioterapia y datos de prolongación significativa de la supervivencia global (115,7 meses frente a 102,7 meses).

seguridad de 377 pacientes con cáncer de ovario tratados con 600 mg de rucaparib por El papel de la terapia hormonal de mantenimiento/adyuvante en pacientes con LGSC

vía oral dos veces al día.143 Evaluado por investigadores La tasa de respuesta objetiva pronto se probará en un gran ensayo de NRG Oncology.

fue del 54 % y la duración media de la respuesta fue de 9,2 meses.143

Las LGSC suelen mostrar mutaciones en la vía MAP quinasa, particularmente en

BRAF, KRAS y NRAS. En vista de esto, se han realizado varios estudios que exploran la

terapia dirigida con inhibidores de MEK (MEKi). En un ensayo de fase 2 de GOG (GOG

10 | GESTIÓN DE BAJO GRADO 0239) de MEKi selumetinib en 52 mujeres con LGSC recurrente, la re­
CÁNCER SEROS
la tasa de respuesta fue del 15%, con una respuesta completa y siete respuestas

Los cánceres serosos de bajo grado (LGSC, por sus siglas en inglés) comprenden entre parciales y el 65% de los pacientes tenían la enfermedad estable.153 La mediana de

el 5 % y el 10 % de los cánceres de ovario serosos y hasta el 8 % de todos los cánceres supervivencia libre de progresión fue de 11,0 meses. El ensayo MILO fue un ensayo

de ovario.144 Por lo general, se diagnostican a una edad más temprana que en las abierto de fase 3 que asignó al azar a pacientes con LGSC recurrente a quimioterapia

mujeres con cáncer de ovario seroso de alto grado (HGSOC, por sus siglas en inglés) , (a elección del médico de doxorrubicina liposomal pegilada, paclitaxel o topotecán) o

con una mediana de edad de 47 a 54 años en el momento del diagnóstico, y se MEK162 (binimetinib). Este ensayo se detuvo después de que un análisis provisional

caracterizan por un comportamiento relativamente indolente y resistencia a la quimioterapia planificado mostrara que el índice de riesgo para la supervivencia libre de progresión

citotóxica.145 A diferencia del HGSOC, no tienen mutaciones en TP53 , pero pueden cruzó el límite de inutilidad predefinido.154 La mediana de supervivencia libre de

tener mutaciones en KRAS o BRAF , y activación de la vía de señalización Ras­Raf­MEK­ERK.146,147

progresión fue de 9,1 meses (IC 95 %, 7,3–11,3) para binimetinib y

La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario seroso de bajo grado (LGSOC,

por sus siglas en inglés) tienen la enfermedad en estadio avanzado en el momento del 10,6 meses (IC 95 %, 9,2–14,5) para quimioterapia (HR 1,21; IC 95 %, 0,79–1,86), lo que

diagnóstico inicial y el tratamiento quirúrgico es similar al de los pacientes con cánceres resultó en el cierre temprano del estudio después de que se habían inscrito 341 pacientes.

de alto grado, con intentos de resección total del tumor, con excepción de los tratamientos Los criterios de valoración secundarios de eficacia fueron similares en los dos grupos:

que preservan la fertilidad. cirugía en mujeres más jóvenes con tumores confinados al tasa de respuesta general del 16 % frente al 13 % y mediana general

ovario. La quimioterapia neoadyuvante basada en platino para el LGSOC en estadio supervivencia 25,3 meses versus 20,8 meses para binimetinib y che­

avanzado se asoció con una tasa de respuesta radiológica del 4 %, que es mucho más terapia, respectivamente. Más recientemente, un ensayo aleatorizado (NRG­GOG 0281)

baja que las tasas de respuesta de hasta el 80 % en pacientes con HGSOC.148 De manera similar,
del inhibidor de MEK trametinib versus quimioterapia
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informaron una mejor tasa de respuesta objetiva del 26,2 % frente al 6,2 % en LGSC Los pacientes con tumores limítrofes en todas las etapas de la enfermedad deben

recurrente de trametinib en comparación con la quimioterapia estándar. Además, la tratarse con cirugía. Un pequeño porcentaje de pacientes con implantes invasivos puede

mediana de supervivencia libre de progresión aumentó de 7,2 meses con quimioterapia a responder a la quimioterapia, pero la respuesta a la quimioterapia es baja. Con poca

13 meses con trametinib y la supervivencia general también aumentó, aunque esto no fue frecuencia, algunos pacientes recurren tempranamente y tienen cánceres invasivos de

estadísticamente significativo.155 Esta sigue siendo un área de investigación activa. mayor grado y pueden beneficiarse de la quimioterapia.159

En pacientes con recurrencia tardía de la enfermedad, se debe considerar la

El seguimiento de los pacientes sin evidencia de enfermedad es el mismo que el de citorreducción secundaria y administrar quimioterapia sólo si la enfermedad invasiva está

aquellos con carcinomas epiteliales malignos, pero con menor frecuencia. presente histológicamente.
intervalos. Nivel de evidencia C. El seguimiento de los pacientes sin evidencia de enfermedad es el mismo que el de

aquellos con carcinomas epiteliales malignos, pero a intervalos menos frecuentes. Si se

ha conservado el ovario contralateral, se debe realizar una ecografía transvaginal, al

10.1 | Manejo de tumores de bajo potencial maligno (límites) menos una vez al año.1,157,160 Nivel de evidencia C.

En comparación con los cánceres epiteliales invasivos, los tumores limítrofes tienden a

afectar a una población más joven y constituyen el 15% de todos los tumores epiteliales 11 | MANEJO DE LA CÉLULA DE GR ANULOSA
del ovario.156 Casi el 75% de ellos se encuentran en la etapa I en el momento del TUMORES
diagnóstico. De estos tumores se puede decir lo siguiente157:
Los tumores de células de la granulosa representan alrededor del 70% de los tumores estromales del cordón sexual.

• El diagnóstico debe basarse en la patología del primario. tumores y entre el 3% y el 5% de todas las neoplasias de ovario.2 Hay dos tipos de
tumor. tumores de células de la granulosa: los juveniles y los adultos. Debido a la alta producción

• Es necesaria una sección extensa del tumor para descartar una invasión invasiva. de estrógeno, el tipo juvenil típicamente presenta precocidad sexual, mientras que el tipo
cáncer. adulto puede presentar sangrado posmenopáusico. A la mayoría de los pacientes se les

• El pronóstico de estos tumores es extremadamente bueno, con una duración de 10 años. diagnostica tumores en etapa I. El pico de incidencia se produce en la primera década
supervivencia de alrededor del 95%. posmenopáusica.2,161
• Los cánceres invasivos que surgen en tumores limítrofes a menudo son

dolientes y generalmente tienen una baja respuesta a la quimioterapia basada en Los tumores de células de la granulosa son generalmente indolentes (es decir, con

platino. una tendencia a la recurrencia tardía). El estadio en el momento del diagnóstico es el

• Se ha observado regresión espontánea de los implantes peritoneales. factor pronóstico más importante. Otros factores pronósticos incluyen la edad en el

• La etapa temprana, la histología serosa y la edad más temprana en el momento del diagnóstico son momento del diagnóstico, el tamaño del tumor y las características histológicas. Si es

asociado con un pronóstico más favorable. metastásico, la base del tratamiento es una citorreducción adecuada. Si la paciente es

• Aunque la enfermedad residual macroscópica después de la laparotomía primaria se joven y la enfermedad se limita a un ovario, se debe realizar una cirugía conservadora.162,163

asocia con un peor pronóstico, la mortalidad por la enfermedad sigue siendo

bajo. La poca frecuencia de la enfermedad y su curso prolongado han resultado en una

• Aquellos pacientes que tienen implantes invasivos en el epiplón u otros sitios distantes falta de estudios prospectivos. No hay evidencia de que la quimioterapia o radioterapia

tienen más probabilidades de recurrir antes. El papel de la quimioterapia citotóxica es adyuvante mejore los resultados de la cirugía sola para la enfermedad en etapa I. El valor

cuestionable ya que las tasas de respuesta son de la quimioterapia adyuvante posoperatoria para la enfermedad en estadio I de mayor
bajo. riesgo (tamaño del tumor >10 cm, rotura de la cápsula, recuento elevado de mitóticos) es

incierto y no se ha probado en estudios aleatorizados.

Las causas de muerte incluyen complicaciones de la enfermedad (p. ej., obstrucción es decir. La quimioterapia basada en platino se utiliza en pacientes con enfermedad

del intestino delgado) o complicaciones del tratamiento y, sólo en raras ocasiones, avanzada o recurrente, con una tasa de respuesta general del 63% al 80%.163­165

transformación maligna. La base del tratamiento es la estadificación quirúrgica primaria y La bleomicina/etopósido/cisplatino (BEP) se ha utilizado ampliamente para tratar pacientes

la citorreducción. Para pacientes con enfermedad en estadio I que desean preservar la con tumores metastásicos de células de la granulosa; sin embargo, existe un aumento

fertilidad, se puede considerar la cirugía conservadora con salpingooforectomía unilateral significativo de la toxicidad de la bleomicina en pacientes mayores de 40 años y hubo

después de la inspección intraoperatoria del ovario contralateral para excluir la varias muertes asociadas con la bleomicina en los primeros ensayos del GOG, lo que los

afectación.158 Para pacientes con un solo ovario u ovarios quísticos bilaterales, se puede llevó a reducir la dosis de bleomicina a 20 unidades/m2 por vía intravenosa cada 3 días.

realizar una cirugía parcial. Se puede considerar la ooforectomía o la cistectomía para semanas (x 4) para reducir la toxicidad.166

preservar la fertilidad. Para todos los demás pacientes, se recomienda histerectomía total El carboplatino y el paclitaxel parecen tener una tasa de respuesta similar y menos

y salpingooforectomía bilateral, con citorreducción máxima si la enfermedad es toxicidad que BEP.165 El régimen de quimioterapia óptimo es una cuestión abierta y se

está abordando en GOG­0264 (NCT01042522), que está aleatorizando a pacientes con

tumores de células de la granulosa recurrentes/metastásicos a BEP. o carboplatino y

metastásico. paclitaxel.
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También se ha informado que bevacizumab tiene actividad como agente único con • Dolor abdominal agudo.

una tasa de respuesta del 16 % en 36 pacientes con tumores de células de la granulosa • Dolor abdominal crónico.
y enfermedad mensurable.167 ALIENOR/ENGOT­ov7 es un medicamento aleatorizado • Masa abdominal asintomática.

ensayo de fase 2 que comparó paclitaxel semanal con paclitaxel semanal en • Sangrado vaginal anormal.

combinación con bevacizumab en 60 pacientes con tumores de células de la granulosa • Distensión abdominal.

recidivantes. La tasa de respuesta general aumentó con la adición de bevacizumab

(25 % con paclitaxel semanal frente a 44 % con la combinación), pero no hubo

diferencias estadísticas en el criterio de valoración principal; La supervivencia libre de 12.2 | clasificación histológica
progresión a los 6 meses fue del 71 % (55–84 %) y del 72 % (55–87 %) en los brazos

de paclitaxel semanal y de paclitaxel semanal con bevacizumab, respectivamente.168 La clasificación de los tumores de células germinales de ovario es importante para

determinar el pronóstico y para el tratamiento con quimioterapia. Los tumores de células

Las terapias hormonales también se han utilizado ampliamente para tratar pacientes germinales se clasifican de la siguiente manera2,161:

con tumores recurrentes de células de la granulosa. Una revisión sistemática de

terapias hormonales que incluyó estudios retrospectivos con un total de 31 pacientes • Disgerminoma.

informó tasas de respuesta generales del 71%.169 Una serie retrospectiva de un solo • Carcinoma embrionario

centro de 15 pacientes tratados con letrozol informó una tasa de respuesta parcial del • Teratoma (inmaduro, maduro, maduro con carcinoma [de células escamosas,

41% y una mediana Supervivencia libre de progresión superior a 20 meses. Por el carcinoide, neuroectodérmico, estruma maligno, etc]).

contrario, un estudio retrospectivo que incluyó a 22 pacientes con enfermedad evaluable • Diferenciación extraembrionaria (coriocarcinoma, tumor del seno endodérmico [tumor

informó una respuesta del 18 % y el 64 % tenía enfermedad estable con un inhibidor de del saco vitelino]).
la aromatasa.170 PARAGON

es el único ensayo prospectivo y reportó una tasa de respuesta parcial del 10,5% con

anastrozol pero una alta proporción de pacientes con enfermedad estable.171 No está 12.3 | Diagnóstico, estadificación y manejo quirúrgico.
claro si la enfermedad estable se debe al tratamiento o

La biología indolente de los tumores de células de la granulosa. Los tumores de células germinales de ovario se clasifican de manera similar a los

El seguimiento es clínico. Para los pacientes con niveles elevados de inhibina B y/ carcinomas epiteliales, aunque el sistema de estadificación utilizado para los tumores

o hormona antimülleriana en el momento del diagnóstico inicial de tumores de células de células germinales masculinos probablemente sea más útil. El enfoque del tratamiento

de la granulosa, la inhibina B y/o la hormona antimülleriana parecen ser marcadores se basa en los principios del tratamiento de los tumores metastásicos de células

confiables durante el seguimiento para la detección temprana de enfermedad residual o germinales de testículo (es decir, riesgo bajo, intermedio y bajo). El disgerminoma es el
recurrente. 172 equivalente al seminoma en el cáncer testicular.174 Es extremadamente sensible a la

No existe una preferencia basada en evidencia por la inhibina B o la hormona quimioterapia basada en platino y es radiosensible. La tasa de curación es alta
antimülleriana como marcador tumoral.173 La inhibina sérica es un útil independientemente del estadio. Los otros subtipos histológicos son equivalentes al

Marcador tumoral en mujeres posmenopáusicas. Nivel de evidencia C. cáncer testicular no seminomatoso. La agresividad de la enfermedad depende del tipo:

los más agresivos son el seno endodérmico y el coriocarcinoma, pero con quimioterapia

combinada son altamente curables.175­179

12 | MANEJO DE LA CÉLULA GERMINAL

MALIGNANCIAS Como la quimioterapia puede curar a la mayoría de los pacientes, incluso con la

enfermedad avanzada, la cirugía conservadora es estándar en todas las etapas de

Este grupo de tumores de ovario consta de una variedad de subtipos histológicamente todos los tumores de células germinales. La cirugía conservadora significa laparotomía

diferentes, todos ellos derivados de las células germinales primitivas de la gónada con examen cuidadoso y biopsia de todas las áreas sospechosas, con citorreducción

embrionaria. Los tumores malignos de células germinales representan una proporción limitada, evitando así mayor morbilidad. El útero y el ovario contralateral deben dejarse

relativamente pequeña de todos los tumores de ovario. Antes de los avances en la intactos. No se recomienda la biopsia en cuña de un ovario normal, ya que anula el

quimioterapia, el pronóstico de estos tumores agresivos era malo. propósito de la terapia conservadora al causar potencialmente infertilidad. Los pacientes

El uso de regímenes quimioterapéuticos basados en platino ha convertido a las con enfermedad avanzada pueden beneficiarse de 3 a 4 ciclos de quimioterapia

neoplasias malignas de células germinales entre los cánceres más curables.161 neoadyuvante utilizando un régimen BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino [platino])

con preservación de la fertilidad.180 Los pacientes que reciben cirugía conservadora

con preservación de un ovario conservan tasas de fertilidad aceptables a pesar del

12.1 | Presentación tratamiento adyuvante con quimioterapia. No ha habido informes de resultados

obstétricos adversos mayores o secuelas desfavorables a largo plazo en la descendencia.

Estos son los tumores de ovario más comunes en el segundo y tercer

décadas de vida. Con frecuencia se diagnostican al encontrar una masa abdominal La cirugía secundaria no tiene ningún beneficio demostrado, excepto en aquellos

palpable en una mujer joven que se queja de dolor abdominal. Los siguientes son los pacientes cuyo tumor no fue completamente resecado en la operación inicial y que

síntomas de los tumores de células germinales en orden de frecuencia161: tenían elementos teratomatosos en su tumor primario.

La resección quirúrgica de masas residuales puede ser beneficiosa en tales casos.

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TABLA 5 Régimen de seguimiento de las neoplasias malignas de células germinales en estadio Ia

12.4.1 | Quimioterapia para el disgerminoma
Régimen Descripción

Vigilancia TC basal de tórax, abdomen, El disgerminoma es extremadamente sensible a la quimioterapia y el tratamiento

y pelvis, si no se realiza con quimioterapia cura a la mayoría de los pacientes, incluso con la enfermedad
preoperatoriamente avanzada.161,184 El régimen de quimioterapia recomendado
Repita CT o MRI, abdomen y es como sigue:
pelvis a los 3 meses después de la cirugía

Repetir TC o RM de abdomen más pelvis

• Etopósido (E) 100 mg/m2 IV por día durante 5 días cada 3 semanas para
a los 12 meses
3 ciclos.
Visitas alternas de ultrasonido pélvico (no cuando
• Cisplatino (P) 20 mg/m2 IV por día durante 5 días cada 3 semanas durante 3
se realiza una tomografía computarizada)
ciclos.
durante 2 años si no hay disgerminoma
y durante 3 años si hay disgerminoma. • Bleomicina (B) 30 UI IV/IM los días 1/8/15 durante 12 semanas (opcional)

Radiografía de tórax en visitas alternas (Nota: la bleomicina se dosifica en Unidades Internacionales). Si se omite la

Exámen clinico bleomicina, normalmente se utilizan 4 ciclos de EP. (Tenga en cuenta que se
han utilizado varios esquemas de bleomicina y el papel de la bleomicina en los
1 año Mensual
disgerminomas es controvertido).
Segundo año 2 mensuales

3er año 3 mensuales

Hay un mayor interés en reducir la quimioterapia.
4to año 4 mensual
apy en disgerminomas ya que son muy quimiosensibles. Puede ser posible omitir
Años 5 a 10 6 mensuales
la bleomicina y sustituir el cisplatino por carboplatino debido a los efectos adversos
Seguimiento de marcadores tumorales Muestras: AFP y hCG sérica, LDH y CA 125
agudos y posibles efectos adversos a largo plazo asociados con BEP, que incluyen
(independientemente del valor inicial)
neoplasias malignas secundarias, enfermedades cardiovasculares, hipertensión,

fenómeno de Raynaud, toxicidad pulmonar, nefrotoxicidad, neurotox. ­icidad,

0–6 meses 2 semanales
sordera, disminución de la fertilidad y problemas psicosociales, entre otros. GOG
7 a 12 meses 4 semanales
116 es un ensayo antiguo que investigó carboplatino 400 mg/m2 y etopósido 120
12 a 24 meses 8 semanales
mg/m2 en los días 1 a 3 cada 4 semanas en 39 pacientes con disgerminoma en
24­36 meses 12 semanales
estadio IB­III.185 Ningún paciente recayó a pesar de la dosis muy modesta de
36–48 meses 16 semanales
carbopla. ­estaño y 3 días de etopósido cada 4 semanas durante 3 ciclos
48+ meses 6 meses hasta el año 10 únicamente; pero el ensayo se cerró temprano después de que los resultados de

Abreviaturas: AFP, alfafetoproteína; hCG, gonadotropina coriónica humana; LDH, dos ensayos en hombres con cáncer testicular no seminomatoso informaran
lactato deshidrogenasa. resultados inferiores con carboplatino en comparación con cisplatino. Shah y
a
Adaptado de Patterson et al.183 otros.186

pacientes, ya que puede haber nódulos teratomatos maduros que pueden continuar informó los resultados de datos agrupados de seis ensayos (tres pediátricos y tres

aumentando de tamaño (síndrome de teratoma en crecimiento) y, más raramente, de adultos) en nombre del Consorcio Internacional de Tumores Malignos de Células
pueden sufrir una transformación maligna con el tiempo a una neoplasia maligna Germinales (MaGIC), que incluyeron 126 pacientes con disgerminomas en estadio

incurable (p. ej., carcinoma de células escamosas).181 avanzado (estadio IC­IV) que fueron tratados con quimioterapia basada en
carboplatino o cisplatino. Los resultados de supervivencia fueron equivalentes con
una supervivencia a 5 años del 96 % en ambos grupos, sin diferencias observadas

12.4 | Manejo postoperatorio y seguimiento del según la edad (<25 o >25 años). Siete pacientes recayeron, incluidos dos pacientes

disgerminoma. tratados con quimioterapia basada en carboplatino y cinco con BEP, y todos fueron
rescatados.

Los pacientes con enfermedad en estadio IA pueden ser observados después de la

cirugía. Una pequeña proporción de pacientes puede recurrir, pero pueden tratarse Cuando hay enfermedad residual voluminosa es común administrar 3­4
con éxito en el momento de la recurrencia con una alta tasa de curación. Las cursos de quimioterapia BEP o EP.187 Nivel de evidencia B.

pacientes con enfermedad más allá del ovario deben recibir quimioterapia El programa de seguimiento óptimo no ha sido investigado clínicamente en

adyuvante. Aunque la radioterapia es eficaz, ya no se utiliza debido a los efectos
tardíos y la quimioterapia es muy eficaz.
En la Tabla 5 se describe un régimen de vigilancia de seguimiento para
pacientes con disgerminoma en estadio IA. Este cronograma se basa en la
experiencia en el manejo de seminomas en hombres y en los informes de Dark et
los cánceres germinales de ovario y la frecuencia de las visitas y las investigaciones
es controvertida. Los pacientes que tienen tumores en etapa I y a los que se les
ofrece vigilancia deben ser atendidos regularmente y una opción es utilizar el
régimen de seguimiento presentado anteriormente.182 Los pacientes que han
recibido quimioterapia tienen un menor riesgo de recurrencia y la frecuencia de las

al.182 y Patterson et al.183 . calendario de seguimiento tomografías computarizadas puede aumentar. reducirse, lo cual es similar al
y no ha sido probado en ensayos aleatorios. enfoque para los tumores de células germinales testiculares.183 Cada visita de seguimiento debe in
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realizando historia médica, examen físico y determinación de marcadores tumorales. 13 | SARCOMA DE OVARIO
Aunque los marcadores tumorales son importantes, las imágenes radiológicas también

son pertinentes, especialmente para pacientes cuyos marcadores tumorales no estaban Los sarcomas de ovario son raros y ocurren principalmente en pacientes

elevados en el momento del diagnóstico. Las exploraciones por TC o RM deben realizarse posmenopáusicas.161,189 Sin embargo, el diagnóstico preciso y la diferenciación de

según esté clínicamente indicado.182 otros tipos de cáncer de ovario primario son importantes, ya que el pronóstico generalmente

Se debe seguir de cerca a los pacientes que no han recibido quimioterapia. El es malo.

noventa por ciento de las recaídas en estos pacientes ocurren dentro de los primeros 2 Hay dos tipos de sarcoma. Tumores müllerianos mixtos malignos (MMMT) o

años. En caso de recaída, con pocas excepciones, estos pacientes pueden ser tratados carcinosarcomas de ovario, los más comunes de

con éxito.182 Nivel de evidencia D. los dos son tumores bifásicos compuestos de elementos carcinomatosos y

sarcomatosos.189,190 La mayoría de los autores coinciden en que la mayoría de los

MMMT son de origen monoclonal y deben considerarse y tratarse como un cáncer epitelial

12,5 | Manejo posoperatorio y seguimiento de de alto grado. El componente sarcomatoso se deriva del carcinoma o de una célula madre

neoplasias malignas de células germinales no disgerminomas. que sufre diferenciación divergente. Por tanto, es mejor considerar los carcinosarcomas

de ovario como carcinomas metaplásicos.

Estos tumores son altamente curables con quimioterapia, incluso con enfermedad

avanzada. Los pacientes con teratoma inmaduro de grado 1­2 en estadio IA tienen un Los sarcomas puros son muy raros y deben tratarse según el subtipo histológico

pronóstico muy bueno y sólo deben ser observados después de una cirugía conservadora específico. Estos sarcomas raros incluyen fibrosarcomas, leiomiosarcomas,

primaria. La quimioterapia adyuvante no parece aportar ningún beneficio de supervivencia neurofibrosarcomas, rabdomiosarcomas, condrosarcomas, angiosarcomas y liposarcomas.

en este subgrupo de pacientes. Aunque la quimioterapia adyuvante se ha recomendado Su gestión no se analiza aquí.

de forma rutinaria a todos los demás pacientes con tumores de células germinales de

ovario no disgerminomatosos en estadio I, este enfoque ha sido cuestionado y puede Las pacientes con MMMT/carcinosarcomas de ovario en estadio temprano tienen

ser útil la vigilancia estrecha y la quimioterapia reservada para el subconjunto que recae, mejores resultados que aquellas con enfermedad en estadio avanzado, pero el pronóstico

ya que este es el estándar de atención en hombres con cánceres testiculares aparentes general es malo. Deben tratarse de manera similar a los cánceres serosos pélvicos de

en etapa 1. Todos los demás pacientes con no disgerminomas y teratomas inmaduros en alto grado. Su rareza prohíbe cualquier posible

estadios superiores y de mayor grado deben recibir quimioterapia adyuvante ensayos aleatorios.

posoperatoria.161 Los principios del tratamiento quirúrgico del ovario.

MMMTS/carcinosarcomas de ovario son los mismos que para los cánceres serosos

El régimen de quimioterapia recomendado es etopósido 100 mg/ pélvicos de alto grado. Después de la cirugía, los pacientes deben recibir quimioterapia

m2 por día durante 5 días con cisplatino 20 mg/m2 por día durante 5 días y bleomicina a basada en platino.161 El programa de seguimiento es el recomendado para las

30 UI IM/IV los días 1, 8 y 15 para un total de 12 semanas de tratamiento. Para pacientes enfermedades epiteliales malignas.

con enfermedad de buen pronóstico se recomiendan 3 ciclos de BEP, mientras que los cies. Nivel de evidencia C.

pacientes con enfermedad de riesgo intermedio/alto deben recibir 4 ciclos de BEP.161

CONTRIBUCIONES DE AUTOR

Los pacientes que recaen después de BEP aún pueden lograr una remisión JB, MR, SK, LK y MF revisaron y actualizaron el capítulo sobre el cáncer de ovario,

duradera y curación con regímenes de quimioterapia de segunda línea como paclitaxel­ trompas de Falopio y peritoneo publicado en el Informe sobre el cáncer de 2018.

ifosfamida­cisplatino (TIP).177 Se puede considerar la quimioterapia en dosis altas y el

rescate de médula autóloga en pacientes seleccionados. pacientes. Estos pacientes

deben ser tratados en centros especializados. EXPRESIONES DE GRATITUD

unidades. Este capítulo actualiza la información publicada en el Informe sobre el cáncer de FIGO

Después de la quimioterapia, los pacientes con teratomas inmaduros metastásicos 2018,191 con la aprobación otorgada por los autores originales.

a veces pueden tener masas residuales, que están compuestas enteramente de elementos

maduros. Estas masas pueden crecer (síndrome de teratoma en crecimiento) y deben CONFLICTOS DE INTERÉS

extirparse una vez finalizada la quimioterapia.188 Nivel de evidencia B. Además del trabajo presentado, JSB informa sobre la financiación institucional para

investigación recibida de Tesaro e ImmunoGen, y la participación en un Comité de

Todos los pacientes deben recibir alfafetoproteína (AFP) y gonadotropina humana Monitoreo de Seguridad de Datos de Merck (MK­7339­001 ENGOT­ov43). Además de los

(beta hCG) para controlar la respuesta al tratamiento. Todos los pacientes tratados con trabajos presentados, MF informa sobre subvenciones institucionales para investigación

quimioterapia deben tener un seguimiento con antecedentes médicos, examen físico y recibidas de AstraZeneca, Novartis y Beigene; honorarios de consultoría de AstraZeneca,

marcadores tumorales apropiados del mismo modo que los disgerminomas. Se deben GSK, MSD, Lilly, Novartis y Takeda; honorarios por conferencias de AstraZeneca,

realizar tomografías computarizadas o resonancias magnéticas según esté clínicamente

indicado.159 GSK y ACT Genomics; y participación en una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos

Las recaídas en los pacientes suelen ocurrir dentro de los primeros 2 años después de AGITG. Todos los demás autores no informan conflictos.

del diagnóstico161,177 Nivel de evidencia D. de interés.

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