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CAPÍTULO

Cáncer cervicouterino
G.E. Trejo Durán, B.G. Santiago Concha, R.F. García Millán, C.E. López Zavala,
E.M. Gómez García

INTRODUCCIÓN
Tabla 1.
El cáncer cervicouterino (CC) es un problema de salud Indicador México América A nivel
pública debido a su alta incidencia y mortalidad, especial- Central mundial
mente entre mujeres en edad reproductiva. Nuevos casos por año 13,960 18,792 527,624
La incidencia internacional del CC tiende a reflejar las Incidencia x 100,000 23.7 23.1 15.1
diferencias en cultura, actitudes hacia promiscuidad sexual, mujeres por año
e introducción y desempeño de los programas de tamizaje. Incidencia ajustada 23.3 23.5 14
Constituye un problema de salud pública, principalmente por edad
en poblaciones que tienen bajos rangos de tamizaje, com- Riesgo acumulado (%) 2.3 2.3 1.4
a los 75 años de edad
binado con una alta prevalencia de infección por el virus
del papiloma humano (VPH) y conductas liberales en cuan- Adaptado de Human Papillomavirus and Related Diseases Report México.
Version disponible en: www.hpvcentre.net on 7 October 2016.
to a prácticas sexuales1.
A nivel mundial constituye la cuarta neoplasia más fre-
cuente según estadísticas de Globocan para el año 20122,
con una mortalidad de 266,000 casos/año. Estos números como por encima de la media de incidencia a nivel mun-
presentan disimilitudes dependiendo de la zona geográfi- dial2.
ca, condición socioeconómica y estado de oferta en salud
de pacientes con cáncer. Los datos de los registros de cán- FACTORES DE RIESGO
cer a largo plazo indican disminuciones en las tasas de in-
cidencia estandarizadas por edad del CC en las últimas El CC se ha relacionado con los siguientes factores de
décadas en la mayoría de países de Europa oriental y sub- riesgo: bajo nivel sociocultural, inicio temprano de activi-
sahariana. Esto se puede explicar en parte por las tenden- dad sexual, múltiples parejas sexuales, infección por el
cias de infección por el VPH, y estrategias de diagnóstico y VPH, infección por el VIH y tabaquismo1,5.
tratamiento temprano, entre las diversas poblaciones en Hasta hace algunos años las razones para esas asocia-
riesgo, especialmente en países de ingresos bajos y media- ciones sólo eran especulaciones; sin embargo, actualmente
nos contra los países de altos ingresos, aunque hay pocas los datos epidemiológicos combinados con los resultados
dudas de que la incidencia de infección por VPH haya au- de estudios moleculares son suficientes para identificar al
mentado en muchas poblaciones. Una epidemia de cáncer VPH como el agente etiológico más importante en el desa-
cervical se ha evitado, en parte, mediante la detección y el rrollo de esta neoplasia (Gunderson). Existen más de 200
tratamiento eficaz de las lesiones cervicales preinvasoras. tipos, y aproximadamente 40 de ellos infectan al epitelio
En México, el CC es un problema de salud pública; se- cervical. El VPH tipo 16 es el genotipo más carcinogénico y
gún la estadística del INEGI del 2012, representa el 9.7% de ocurre aproximadamente en el 55-60% de todos los carci-
la ocupación hospitalaria, sólo por debajo del cáncer de nomas cervicales. El VPH 18 es el segundo tipo más carci-
mama2. Un reporte realizado de forma independiente en la nogénico y ocurre en el 10-15% de todos los tumores5,7. En
población mexicana revela datos sobre incidencia y ajusta- mujeres mexicanas se han identificado los tipos de alto
da por edad (Tabla 1), que sitúan a la población mexicana riesgo 16 y 18 hasta en el 80% de los casos de cáncer cer-
lejos de los datos de salud de países desarrollados y seme- vical invasor1,4,5.
jantes a Centroamérica y países en vías de desarrollo, así

191
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epi-
dermoide (91.5%), seguido por el adenocarcinoma (3.7%) y
el carcinoma adenoescamoso (1.7%). Existen otras neopla-
sias poco frecuentes como los melanomas, linfomas y sar-
comas primarios del cérvix5,7.
HISTORIA NATURAL
En la unión escamocolumnar del cérvix (zona de trans-
formación) ocurren cambios metaplásicos continuos de
mayor actividad en la etapa embrionaria, durante la puber-
tad y durante el primer embarazo, los cuales declinan des-
pués de la menopausia, y éste es el sitio donde se origina
el carcinoma de células escamosas.
Las lesiones invasivas son frecuentemente asociadas
con lesiones preinvasoras adyacentes o enfermedad in situ.
Diversos estudios han demostrado el largo proceso de
transformación desde la enfermedad preinvasora hasta el
cáncer cervical invasor.
La invasión directa se extiende fuera del cuello uterino,
a través de los ligamentos de fijación, conducto endocervi-
cal, endometrio o hacia la vagina. En etapas más avanzadas
infiltra la vejiga y el recto.
La diseminación ganglionar ocurre de manera ordena-
da, ya que el drenaje linfático del cérvix se encuentra orga-
nizado en tres plexos que se anastomosan entre ellos y
drenan la mucosa, la capa muscular y la capa serosa. Los
primeros ganglios afectados son los paracervicales, poste-
riormente los parametriales, paraureterales, obturatrices,
hipogástricos, ilíacos externos y comunes, presacros y pa-
raaórticos. Y en fases más avanzadas invaden los ganglios
mediastinales y paraaórticos.
Las metástasis por vía hematógena en raras ocasiones
se detectan durante el diagnóstico7,8.
Manifestaciones clínicas
Las mujeres en etapa temprana usualmente no presen-
tan síntomas, ya que estos no comienzan hasta que una
lesión preinvasora se torna un cáncer invasor, el cual crece
hacia los tejidos adyacente; y cuando esto ocurre, los sín-
tomas más comunes son: a) sangrado vaginal anormal,
puede ser poscoital, intermenstrual o posmenopáusico; b)
secreción vaginal inusual, con contenido seroso o sangui-
nolento y fétido; c) dolor durante el coito vaginal, y d) pal-
pación de tumor en cérvix que podrá ser visto en especu-
loscopia simple.
En etapas localmente avanzadas, la paciente podrá pre-
sentar dolor pélvico, edema de extremidades inferiores,
ganglios inguinales palpables, secreción fétida transvaginal
y presencia de fístula urinaria o rectal hacia la vagina; y al
192
tacto vaginal el tumor destruye el cérvix e infiltra la vagina,
con dolor a la palpación vaginal y rectal.
ESCRUTINIO
La meta fundamental del escrutinio es prevenir la mor-
bilidad y mortalidad por cáncer cervical, y la prueba están-
dar es la citología cervicovaginal, la cual tiene una sensibi-
lidad del 78% y una especificidad del 96-99% en el
diagnóstico de lesiones preinvasoras. La edad a la que
debe iniciarse el escrutinio es a los 21 años, de acuerdo a
las recomendaciones internacionales; no obstante, la nor-
ma oficial mexicana señala que debe realizarse entre los 25
y 64 años de edad o al inicio de la vida sexual5-7.
Para las mujeres en el grupo de edad de los 21 a 29
años con dos o más resultados de citología negativos con-
secutivos se recomienda realizarse cada tres años5.
DIAGNÓSTICO
Una vez que se ha detectado mediante el escrutinio
una lesión maligna temprana, las pacientes deben ser eva-
luadas a través de una colposcopía, citología y toma de
biopsia.
En el caso del cáncer cervical invasor, el interrogatorio
y la exploración física son fundamentales para la estadifica-
ción. En los tumores localmente avanzados deben realizar-
se pruebas de funcionamiento hepático, además de los
estudios rutinario y la tomografía computarizada o reso-
nancia magnética. La cistoscopía y la rectosigmoidoscopía
se solicitarán en caso de sospecha de invasión vesical o
rectal7,8.
ESTADIFICACIÓN
El sistema de la Federación Internacional de Ginecolo-
gía y Obstetricia (FIGO) es el más aceptado en todo el mun-
do, y en la actualización de 2010 identifica las diferentes
etapas clínicas (Tabla 2), demostrando una relación directa
entre la extensión locorregional, el estado ganglionar, la
enfermedad a distancia (Tabla 2) y la supervivencia global
a cinco años, así como la supervivencia libre de recurrencia.
Subrayando así a éstos como los principales factores pro-
nósticos para esta enfermedad.
Para una estadificación adecuada, la FIGO Committee on
Gynecologic Oncology recomienda la realización de:
• Biopsia confirmatoria de la lesión cervical.
• Análisis de biometría hemática, prueba de función
renal y hepática.
• Examen pélvico bajo sedación.
• Cistoscopía.
• Sigmoidoscopia.
 Cáncer cervicouterino

Tabla 2. Estadificación del CC (FIGO, 2009)

Estadio I Estrictamente confinado al cuello uterino
IA Cáncer invasor identificado sólo a través del microscopio

IA1 Invasión al estroma no mayor de 3 mm de profundidad y no más de 7 mm de extensión superficial

IA2 Invasión del estroma mayor de 3 mm, pero no más de 5 mm de profundidad
IB Lesión clínicamente visible confinada al cérvix
Lesiones preclínicas
IB1 Lesiones clínicas no mayores de 4 cm
IB2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm

Estadio II Se extiende más allá del cuello uterino, pero no a la pared pélvica
El carcinoma involucra la vagina, pero no el tercio inferior

IIA1 Lesiones clínicas no mayores de 4 cm

IIA2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm
IIB Involucramiento parametrial sin llegar a la pared pélvica

Estadio III El carcinoma se extiende hacia la pared pélvica o afecta al tercio inferior de la vagina, o existe hidronefrosis
o insuficiencia renal

IIIA Se extiende al tercio inferior de la vagina

IIIB Se extiende hasta la pared pélvica o provoca hidronefrosis, o insuficiencia renal o todas ellas

Estadio IV El carcinoma invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera

IVA El carcinoma invade la mucosa de la vejiga o el recto

IVB Diseminación a órganos a distancia

• Tomografía computarizada. Etapa clínica preinvasiva (in situ)

• Resonancia magnética.
• Tomografía por emisión de positrones.
En el grupo de pacientes con enfermedad localmente
avanzada IB a IVA clínicos, actualmente existe evidencia de
la necesidad de estudios de imagen complementarios, los
cuales pueden establecer con mejor eficacia la extensión de
la enfermedad y planea tratamientos más dirigidos. Por
ejemplo, la tomografía computarizada tiene una eficacia de
estadificación del estado ganglionar alrededor del 94%; por
otro lado, la imagen por resonancia magnética se debe con-
siderar el estándar de oro para la evaluación de la extensión
parametrial (eficacia del 81%), y la tomografía por emisión
de positrones provee una sensibilidad y especificidad mayor
al 99% en la determinación del estado ganglionar (en gan-
glios mayores de 5 mm), como establecen los lineamiento
de manejo del CC de la National Comprehensive Network en
su versión 2 del año 201410.
TRATAMIENTO
El tratamiento en etapas clínicas tempranas es quirúrgi-
co, en etapas avanzadas la terapia de elección es la radiote-
rapia concomitante con quimioterapia y en pacientes con
metástasis a distancia se recomienda el tratamiento con qui-
mioterapia o cuidados paliativos.
El tratamiento es con cono o escisión electroquirúrgica.
Otras opciones incluyen láser, crioterapia o histerectomía
simple.
Etapas clínicas invasivas
Etapa clínica IA
Histerectomía total abdominal o traquelectomía.
En caso de realizar biopsia con cono, éste debe obte-
nerse con márgenes negativos y debe realizarse segui-
miento estrecho (mujeres con deseo de preservar su ferti-
lidad).
Etapa clínica IA1 (sin permeación linfovascular)
Realizar biopsia con cono con márgenes quirúrgicos
negativos, preferiblemente de 3 mm. Si los márgenes son
positivos, se realizará nueva biopsia con cono o traquelec-
tomía. En esta etapa clínica sin invasión linfovascular, las
posibilidades de metástasis ganglionar son menores al 1%,
por lo que el tratamiento con cono es una opción en pa-
cientes que desean preservar la fertilidad. La histerectomía
simple es una opción en las pacientes con paridad satisfe-
cha o que no desean la preservación de la fertilidad. El

193
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto
objetivo de la biopsia con cono es remover el ectocérvix y
el canal endocervical. Con este procedimiento se obtiene
un espécimen intacto para la evaluación histopatológica. El
mismo principio debe ser buscado con otros métodos
como LEEP.
Etapa clínica IA1 (con permeación linfovascular)
Biopsia con cono con márgenes quirúrgicos negativos,
preferiblemente de 3 mm. Si los márgenes son positivos, se
realizará nueva biopsia con cono o traquelectomía. En caso
de documentarse permeación linfovascular (PLV), se debe
realizar disección ganglionar pélvica. Otra opción acepta-
ble es realizar traquelectomía radical con disección gan-
glionar pélvica9.
Etapa clínica IA2
Realizar histerectomía con disección ganglionar pélvica.
Radioterapia
En etapas tempranas, las pacientes que no son suscep-
tibles de un abordaje quirúrgico pueden ser tratadas me-
diante radioterapia en la modalidad de braquiterapia. Las
dosis de tratamiento con esta modalidad son de 65 a 75 Gy
con braquiterapia de baja tasa de dosis (BTD) o con braqui-
terapia de alta tasa de dosis (ATD), en la cual habitualmen-
te se utilizan seis aplicaciones de 7 Gy. De existir factores
patológicos de alto riesgo de recurrencia, se sugiere tratar
como IB.
Etapas clínicas IB1 y IIA1
El tratamiento consiste en histerectomía radical + disec-
ción ganglionar pélvica o radioterapia externa.
En pacientes que no desean preservar la fertilidad, la
histerectomía radical con disección pélvica es un trata-
miento adecuado para pacientes en estadios IA, IB y IIA, ya
que permite la resección amplia del tumor e incluye la es-
cisión de la mayor parte de los ligamentos cardinales y
uterosacros, la extirpación de la parte superior del canal
vaginal (1-2 cm), además de los ganglios pélvicos. Este tipo
de cirugía se puede realizar con laparoscopia o laparoto-
mía.
En pacientes con interés en la preservación de la fertili-
dad el tratamiento con traquelectomía con linfadenecto-
mía laparoscópica ha sido descrito como una opción para
pacientes con estadios clínicos IA2 y IB1 con tumores de 2
cm o menos. El cérvix, la parte superior de la vagina y liga-
mentos son removidos al igual que en una histerectomía
tipo B, con la diferencia de que el cuerpo uterino es
194
preservado. Con este tipo de tratamiento quirúrgico se ha
reportado que hasta el 72% de las pacientes logran una
gestación de 37 semanas y más10.
Ganglio centinela
La técnica del ganglio centinela ha sido descrita como
parte del manejo quirúrgico de pacientes con ECI de CC.
Los mejores resultados han sido descritos en tumores de 2
cm y menos. Consiste en la inyección de un colorante o de
un marcador radioactivo en el cérvix uterino, por lo general
en 2-4 puntos. Posteriormente, los ganglios son identifica-
dos durante la cirugía, ya sea mediante visualización direc-
ta o con un detector.
Otra opción de tratamiento es la radioterapia definitiva
(dosis a pelvis con radioterapia externa de 45 a 50 Gy en
fracciones de 1.8-2 Gy), seguido de braquiterapia cuatro
fracciones de 7 Gy con ATD o 35 Gy con BTD.
Etapas clínicas IB2-IVA
Radioterapia concomitante con quimioterapia.
• RTE: dosis a pelvis con radioterapia externa de 45 a
50 Gy en fracciones de 1.8-2 Gy, en un lapso de cinco
semanas, seguido de braquiterapia cuatro fracciones
de 7 Gy con ATD o 35 Gy con BTD.
• Quimioterapia: el agente de elección es el cisplatino
semanal, el cual se aplica durante la radioterapia ex-
terna como radiosensibilizador11-13.
Si se documentan ganglios retroperitoneales positivos,
en conjunto con un equipo multidisciplinario considerar
realizar disección ganglionar de dicho nivel, y de resultar
positivos, tratar con radioterapia con campo extendido a
retroperitoneo.
Etapa clínica IVB (pacientes
con metástasis)
Las pacientes con metástasis a distancia son tratadas
con quimioterapia. Estas pacientes con síntomas por acti-
vidad tumoral como dolor y sangrado son susceptibles de
tratamiento con radioterapia o cirugía16.
Tratamiento postoperatorio
Radioterapia adyuvante (postoperatoria)
Después del tratamiento con cirugía, las pacientes con
factores de alto riesgo de recurrencia como tamaño del
tumor de 4 cm y mayor, PLV e invasión de > 1/3 del estro-
ma, se benefician del tratamiento con radioterapia posto-
peratoria. En el estudio GOG 92 las pacientes que presen-
taron dos o más factores de riesgo fueron tratadas con

Tabla 3.
Control local Supervivencia
IA: 95-100% IA: 95-100%
IB1: 90-95% IB1: 85-90%
IB2: 60-80% IB2: 60-70%
IIA: 80-85% IIA: 75%
IIB: 60-80% IIB: 60-85%
IIIA: 60% IIIA: 25-50%
IVA: 30% IVA: 15-30%
IVB: < 10%
11
radioterapia a pelvis con dosis de 46 a 50.4 Gy. Se observó
que la radioterapia reduce la recurrencia local y a distancia
de un 31 a un 18%, con mejoría en la supervivencia libre
de progresión de un 65 a un 78%17.
Radioterapia-quimioterapia concomitante
adyuvante
El estudio GOG 92 demostró beneficio del tratamiento
postoperatorio con quimioterapia y radioterapia en pa-
cientes con los siguientes factores: ganglios positivos, már-
genes positivos y parametrios positivos. El tratamiento
combinado mejoró la supervivencia libre de progresión de
un 80 a 63%, y la supervivencia global del 81 al 71%. Un
análisis adicional demostró que el tratamiento con quimio-
terapia y radioterapia mejoró la recurrencia local en un
50% y las metástasis a distancia en un 30%16.
PRONÓSTICO
Las probabilidades de control local y de supervivencia
en pacientes con CC está estrechamente relacionado con
la etapa clínica, como se observa en la tabla 317.
VIGILANCIA
La vigilancia en pacientes con CC se realizará, con base
en el consenso internacional, dividendo a las pacientes en
grupos de riesgo para la recurrencia según la etapa en el
momento del diagnóstico y el tratamiento recibido. En tér-
minos generales, se considera que la vigilancia bianual es
suficiente en pacientes de bajo riesgo, y para pacientes de
alto riesgo de recurrencia se recomienda cada tres meses
los primeros dos años y de forma bianual del tercero al
quinto año; posteriormente de forma anual. Se considera
un pilar para el seguimiento la educación de la paciente a
cerca de la reducción del peso corporal, cese del
Cáncer cervicouterino
tabaquismo y la instrucción sobre los datos de alarma,
como flujo fétido o sangrado transvaginal, pérdida de peso
o tos persistente19,20.
La citología cervicovaginal en la vigilancia es de poca
utilidad, especialmente en pacientes en etapa clínica I y II.
Los estudios de imagen como tomografía y resonancia no
están rutinariamente recomendados en ausencia de sínto-
mas o datos clínicos de enfermedad19,20.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gunderson L, Thomas G. Clinical Radiation Oncology. 3.ª ed. 2012. p. 1183-5.
2. Globocan, 2012. GLOBOCAN 2012 (IARC). Section of Cancer Information.
3. Lindsey A, Bray F, Ferlay J. Global cancer statistics, 2012.
4. Frias M. Cáncer cervicouterino en el Instituto Nacional de Cancerología. Rev
Inst Nal Cancerología. 1999;45(4):251-2.
5. Saslow D, Solomon D, Lawson H. American Cancer Society, American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pa-
thology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical
cancer. Am J Clin Pathol. 2012;137(4)516-42.
6. Norma oficial Mexicana NOM-014-ssa2-1994 para la prevención y control del
cáncer del cuello del útero.
7. De Vita V, Steven L, Eifel P, Berek J. Cancer Principles and Practice of Oncology.
9.ª ed. Cancer of the cervix. p. 1311-5.
8. Halperin, Edward C, Pérez C. Pérez and Brady´s Principles and Practice of Radi-
ation Oncology. 6.ª ed. Uterine Cervix; 2013. p. 1355-60.
9. Sasieni P, Castanon A, Cuzick J. Screening and adenocarcinoma of the cervix.
Int J Cancer. 2009;125(3):525-9.
10. KatoT, Takashima A, Kasamatsu T, et al. Clinical tumor diameter and prognosis
of patients with FIGO stage IB1, cervical cancer (JCOG0806-A). Gynecol Oncol.
2015;137(1):34-9.
11. Coia L, Won M, Lanciano R, Marcial VA, Martz K, Hanks G. The patterns of care
outcome study for cancer of the uterine cervix. Results of the second national
practice survey. Cancer. 1990;66(12):2451-6.
12. Wang SS, Carreon JD, Gómez SL, et al. Cervical cancer incidence among 6 asian
ethnic groups in the United States, 1996 through 2004. Cancer. 2010;116(4):949-56.
13. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hys-
terectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage
IB cervical carcinoma. N Engl J Med. 1999;340(15):1154-61.
14. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy
and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med.
1990;340(15):1144-53.
15. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy
compared with pelvic and para-aortic adiation for high-risk cervical cancer. N
Engl J Med. 1999;340(15):1137-43.
16. Thigpen T, Shingleton H, Homesley H, et al. Cis-platinum in treatment of ad-
vanced o recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: a phase II study of
the Gynecologic Oncoloy Group. Cancer. 1981;48(4):899-903.
17. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al. A phase III randomized trial of post-
operative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with por prognostic
features: follow-upof a gynecologic oncology gropu study. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2006;65(1):169-76.
18. Peters WA III, Liu PY, Barrett RJ, et al. Concurrente chemotherapy and pelvic
radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant
therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer if the cervix. J Clin
Oncol. 2000;18(8):1606-13.
19. Yahya S, Bhatt L, King M. Survival and Toxicity Following Chemoradiation for
Carcinoma of the Cervix - Impact of Multiple-phase Treatment and Shielding.
Anticancer Res. 2015;35(10):5567-74.
20. Elit L, Fyles AW, Devries MC, et al. Follow-up for women after treatment for
cervical cancer: a systematic review. Gynecol Oncol. 2009;114(3):528-35.
195