Definición

La hernia umbilical se define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede
contener epiplón, parte del intestino delgado o intestino grueso. (GPC, 2012)

Historia

Estas hernias son reconocidas desde los tiempos de Celso, en el siglo I d.C., y siempre
se manejaron con ligaduras elásticas.
En 1740 William Cheselden describió por primera vez un tratamiento de hernia umbilical
estrangulada.
A William J. Mayo se debe la descripción clásica de la técnica de reparación de las
hernias umbilicales con sus cuatro pasos importantes que hizo en 1901:
1. Resección del saco herniario.
2. Cierre del peritoneo.
3. Aproximación de los bordes del músculo recto hacia la línea media.
4. Cierre del defecto herniario mediante imbricación de la aponeurosis en forma de
“chaleco sobre pantalón” (borde superior o chaleco sobre el borde inferior o pantalón) con puntos
en “U” o de colchonero.
En la actualidad se desecharon tres de estos pasos y sólo se realiza la imbricación de la
aponeurosis; además, esta técnica se encuentra en desuso por su alta incidencia de recurrencias,
que va de 13 a 54% en las diferentes series publicadas. ( Mayagoitia, 2009)

Epidemiologia

La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las hernias de la pared abdominal, y es

una patología muy común a partir de la quinta década de la vida.

Puede presentarse como un problema al nacer, pero la mayoría (90%) se presentan en la

vida adulta de manera adquirida (a partir de un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical desde los
primeros días del nacimiento) y son más comunes en las mujeres.

En los adultos, la hernia umbilical es menos frecuente que las hernias inguinales; su
prevalencia se estima entre un 2% (Velasco, 1999) y un 3-5% (Muschaweck, 2003).
 Suele admitirse que la hernia umbilical es más frecuente en mujeres que en varones
(aunque en algunas series había más varones que mujeres (Kurzer, 2004. Mislowsky, 2008. Haakinson, 2010) y
que el estrangulamiento es más habitual en las mujeres ( Velasco, 1999).

La hernia umbilical infantil es un cuadro benigno y frecuente (Lassaletta, 1975). En general es

asintomática y evoluciona hacia el cierre espontáneo del anillo umbilical en los tres primeros años
de vida. Al contrario de los que sucede en las hernias inguinales, el riesgo de estrangulamiento es
mínimo. La principal indicación quirúrgica es la persistencia de la hernia umbilical después de los 4
años de edad.

Reseña anatomoclínica

El ombligo constituye un punto de debilidad de la pared abdominal, un defecto al nivel de

la línea alba dispuesta desde la apófisis xifoides al pubis. Se proyecta respecto a la columna al
nivel de L4-L5. El ombligo corresponde a la cicatriz que se forma después de la ligadura del cordón
umbilical, a través del que pasan elementos fundamentales. Para comprender bien su anatomía y
sus consecuencias fisiopatológicas, es indispensable un breve recuerdo de la organogénesis (

Armstrong, 2003). En un corte sagital del embrión durante el período de la hernia fisiológica (entre la
sexta y la décima semana de vida intrauterina), se observa que por el anillo umbilical pasan cuatro
tipos de estructuras:

Figura: Corte sagital del embrión. 1. Vena umbilical izquierda; 2. conducto vitelino
(onfalomesentérico); 3. arterias umbilicales; 4. conducto alantoideo (uraco). (Tomado de Elsevier, 2014)
 • La vena umbilical izquierda, perteneciente al eje venoso onfalocava (la derecha se
atrofia con rapidez, debido al gradiente de presión). Se atrofia después del nacimiento y en el
trayecto del ligamento redondo se encuentra su vestigio, que puede repermeabilizarse en las
cirrosis, debido al flujo hepatófugo, lo que explica el desarrollo de la circulación venosa colateral
periumbilical;
• Las arterias umbilicales, que se obstruyen después del pinzamiento del cordón
umbilical y que constituyen el extremo distal trombosado de las arterias umbilicales después de
que hayan vascularizado la cara superior de la vejiga;
• El conducto vitelino u onfalomesentérico (vértice del asa intestinal primitiva), que
debe desaparecer por completo y cuyo resto más conocido es el divertículo ileal o de Meckel (que,
desde la cara profunda del ombligo, alcanza el borde antimesentérico del intestino delgado a
alrededor de 50-60 cm del final de éste);
• Por último, el conducto alantoideo, que se convertirá en el uraco (conducto urinario
del feto), que después del nacimiento se oblitera y permanece como una estructura fibrosa, que no
es molesta porque es extraperitoneal (a diferencia del conducto vitelino, que es intraperitoneal, por
lo que debe desaparecer del todo).
El ombligo es la región más delgada de la pared abdominal anterolateral. Desde la
profundidad a la superficie, se observan cuatro elementos: el peritoneo, la fascia umbilical, el anillo
umbilical y la piel.
El peritoneo parietal reviste la cara profunda de la región del anillo (lo que permite
diferenciar los onfaloceles, en los que el peritoneo se detiene en el perímetro del anillo, y las
hernias umbilicales, en las que el peritoneo sigue a las vísceras). La fascia umbilical corresponde a
una condensación de la fascia transversal, poco vascularizada, que reviste la capa profunda del
ombligo.
Esta estructura sólo desempeña un papel menor en la contención abdominal a este nivel.
La situación de la fascia umbilical respecto al anillo umbilical es variable; en algunos casos, puede
formar una especie de conducto (conducto de Richet (Neidhart, 1997). Suelen describirse las hernias
directas, que se exteriorizan a través de la fascia, y las indirectas, que lo hacen por encima o por
debajo de sus bordes superior o inferior. Sin embargo, esta distinción carece de implicaciones
quirúrgicas prácticas.
El anillo umbilical, fibroso y resistente, se inserta en la línea alba, provocando una
interrupción de ésta. Dicho anillo está parcialmente obliterado por cuatro estructuras fibrosas. En
su polo craneal, el ligamento redondo del hígado contiene la vena umbilical trombosada; en su
borde caudal, existen tres estructuras vestigiales más o menos desarrolladas: en el medio, el resto
del uraco, flanqueado a cada lado por la terminación de las arterias umbilicales, que no son
permeables a este nivel. Los elementos cutáneos son la parte visible de esta cicatriz, en forma de
una depresión redondeada, rodeada por un reborde cutáneo. En su profundidad, el tubérculo
umbilical se relaciona con el paquete adiposo umbilical que es más profundo aún, circunscrito por
el surco umbilical.

Figura: Variaciones de la fascia umbilical. De Neidhart [8]. 1. Ligamento redondo; 2. anillo umbilical;
3. fascia umbilical; 4. arteria umbilical izquierda; 5. uraco; 6. conducto de Richet. (Tomado de Elsevier, 2014)

Patogenia

Al contrario que la hernia umbilical infantil, la del adulto suele ser adquirida; sólo el 10%
de los adultos que presentan una hernia umbilical refieren haberla tenido desde la infancia (Velasco,

1999. Muschaweck, 2003). La dilatación del anillo umbilical se ve favorecida por la hiperpresión abdominal,
la tracción ejercida por los músculos abdominales (Askar, 1978) y la degradación del colágeno. Los
embarazos múltiples, la obesidad y la ascitis son factores favorecedores que implican tanto un
aumento de la presión abdominal como una alteración del colágeno. La frecuencia relativa de la
asociación de la hernia umbilical con otras hernias (42% en una serie) apunta a favor de la
degradación del colágeno. Esta asociación implica que la buena práctica clínica consiste en la
búsqueda sistemática de una hernia inguinal asociada.
El tamaño de la hernia varía desde un simple orificio subcentimétrico, por el que sale de
forma intermitente una lengüeta de tejido extraperitoneal, a la voluminosa hernia exteriorizada de
forma permanente, que contiene intestino y que en ocasiones es irreducible. Como el tamaño del
orificio aponeurótico suele ser muy inferior al del saco herniario, el riesgo de estrangulamiento es
elevado (17% según algunas series) y es mayor en las mujeres que en los varones. A título de
ejemplo, en una serie de 42 hernias umbilicales estranguladas, sólo había un varón (Abdel-Baki, 2007).
El orificio herniario puede corresponder exactamente al anillo umbilical o estar un poco
descentrado, en cuyo caso se habla de hernia paraumbilical.
No es infrecuente que la hernia umbilical se asocie a pequeños orificios secundarios
paraumbilicales o a una hernia epigástrica. Deben buscarse con atención mediante la exploración
física y, en caso de duda, con ecografía, así como durante la intervención, porque si se pasan por
alto se expone a la recidiva. También puede asociarse a una diastasis de los músculos rectos,
sobre todo en los pacientes obesos o en las mujeres jóvenes con pared delgada, distendida por
uno o varios embarazos. La diastasis es simplemente un ensanchamiento de la línea blanca, con
separación de los músculos rectos, sin solución de continuidad; no conlleva un riesgo de
estrangulamiento y no requiere una intervención quirúrgica. Hay que explicar al paciente de forma
adecuada que sólo se opera la hernia umbilical. En estos casos, debido a la delgadez frecuente de
la aponeurosis, suele optarse por un procedimiento protésico.

Etiopatogenia
Las variaciones anatomoembriológicas dan origen a una debilidad en la zona orificial
aparentemente bien cicatrizada, ocasionando la aparición, a veces tardía, de la patología herniaria
umbilical en el adulto, relacionada con deficiencias del entrecruzamiento de fibras, un fenómeno
bien descrito por Askar en 1978.
Las variaciones en el entrecruzamiento de fibras en la línea alba más la aparición de
algunos factores condicionantes, como distensión abdominal importante debida a obesidad,
embarazos y diálisis peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis, determinarán que el cierre de la
cicatriz umbilical deficiente se manifieste como una hernia umbilical del adulto o “adquirida”.
Otro factor que se invoca en la aparición de hernia umbilical es la alteración en la
disposición de la fascia umbilical, como lo describió Chevrel en 1996.
La hernia umbilical está presente en 25% de los pacientes cirróticos, en los que también
intervienen como factores condicionantes la recanalización de la vena umbilical por inversión del
flujo, la distensión, el aumento de la presión abdominal por ascitis y el estado de malnutrición
secundaria.
Las deficiencias de colágena, cualquiera que sea su tipo, además de ser un factor
condicionante de esta aparición, determinan la velocidad de crecimiento de dicho anillo herniario,
entre otros factores.
Un paciente con hernia umbilical y deficiencia de colágena tiene un riesgo de 42% de
desarrollar otra hernia en algún sitio de la pared abdominal y 5% de padecer múltiples hernias, de
acuerdo con lo publicado por Mittelstaedt en 1988.
En 1969 Bryant hizo una asociación curiosa de pacientes multíparas con colelitiasis y
hernia umbilical, donde al parecer la multiparidad constituyó un factor desencadenante de otras
dos entidades: colestasis y distensión y adelgazamiento de las estructuras de la pared abdominal.
 En 75% de los pacientes la hernia umbilical tiene un diámetro menor de 3 cm y el
diámetro horizontal siempre es ligeramente mayor que el vertical, lo cual le confiere un aspecto
oval.

Clasificación
Hay un acuerdo general para la clasificación de las hernias umbilicales. Por su origen se
clasifican en congénitas y adquiridas, y por su localización se dividen en umbilicales, cuando
surgen por el anillo umbilical, y en paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al anillo
umbilical, con excepción de la línea alba supraumbilical, donde adquieren el nombre de hernias
epigástricas.
Las hernias congénitas son las que aparecen desde el nacimiento; las padecen entre 30
y40%de los recién nacidos, aunque aumenta su frecuencia en los bebés de bajo peso al nacer
(hasta 84% de los bebés prematuros las presentan) y pueden tender al cierre espontáneo en los
primeros dos a cuatro años de vida; sin embargo, el cierre puede ser deficiente y manifestarse
posteriormente en la vida adulta como una hernia adquirida del adulto, pues, de acuerdo con
Jakson y Mawera, sólo 10% de las hernias del adulto refieren haberla tenido desde la niñez. A los
dos años de edad la frecuencia de (Velasco, 1999) hernias umbilicales es de 15 a 30% y a los tres años
es de sólo 10%. De lo anterior se desprende la decisión de no operar hernias umbilicales antes de
los dos años de edad, que es cuando puede haber un cierre espontáneo o al menos una
disminución en el diámetro del anillo. (Mayagoitia, 2009)

Cuadro clínico
En los niños que padecen hernia umbilical congénita el saco herniario se hace muy
aparente ante la carencia de tejido celular subcutáneo y no hay dificultad para hacer el diagnóstico.
Las hernias umbilicales adquiridas en la vida adulta se manifiestan únicamente como la aparición
de una tumoración reductible a nivel de la cicatriz umbilical; la mayor parte de las veces es
asintomática y más o menos visible desde su inicio, dependiendo de la complexión del paciente.
En la mujer su aparición es común durante el transcurso de un embarazo. Cuando los
orificios son pequeños puede existir malestar más que dolor a nivel del saco cada vez que protruye
su contenido, que cede al reducirse espontánea o digitalmente.
Cuando las hernias umbilicales crecen, tienden a distender la piel del ombligo y causar
atrofia de la piel con ulceraciones con mayor frecuencia que en las de otra parte de la pared
abdominal, debido a que esta zona no cuenta con una gran cantidad de tejido celular subcutáneo
que retarde este evento. En los pacientes con cirrosis puede presentarse un estallamiento de la
delgada piel de la cicatriz umbilical y surgir una fuga de líquido ascítico.
 El mayor tamaño de la hernia y el tiempo de evolución se asocian con deterioro de la
pared abdominal, por lo que es frecuente encontrar hernias umbilicales implantadas en abdómenes
flácidos y con diástasis de rectos que dificultan la reparación integral de la pared.
Por la rigidez, el diámetro pequeño y el contenido de estas hernias, que casi siempre es
epiplón, entre 17 y 40% de ellas se encuentran incarceradas (13% de las hernias catalogadas
como incarceradas son umbilicales). Sin embargo, tanto el intestino delgado como el grueso
pueden formar parte del contenido herniado, lo cual obliga en 20% de los casos a una cirugía de
urgencia y una resección intestinal; en 80% de los casos sólo se encuentra un epiplón hemorrágico
o con necrosis. (Mayagoitia, 2009)

Auxiliares de diagnóstico
Por su localización anatómica, la mayoría de las hernias umbilicales son diagnosticadas
mediante examen clínico, por lo que el ultrasonido y la tomografía se reservan para pacientes con
obesidad mórbida o con hernias umbilicales recurrentes asociadas con obesidad, donde los tejidos
cicatricial y celular subcutáneo pueden dificultar la palpación adecuada.

Indicaciones quirúrgicas

Hay dos elecciones esenciales que deben plantearse: la elección entre herniorrafia y
hernioplastia protésica y la elección entre acceso directo y laparoscopia.
Suele admitirse que la reparación mediante sutura es suficiente para las hernias
pequeñas y que el riesgo de recidiva es menor con una reparación protésica en las hernias
grandes. La frontera entre ambas no está claramente definida y suele situarse en 2 o 3 cm. En una
serie reciente de 106 pacientes operados mediante sutura por una hernia umbilical de tamaño
inferior a 3 cm, el porcentaje de recidivas fue del 23% (Haakinson, 2010). En dos estudios no
aleatorizados se ha demostrado que había menos recidivas con los procedimientos protésicos que
con las suturas (lau, 2016). En un estudio prospectivo no aleatorizado en el que los orificios de
tamaño inferior a 3 cm se trataron con sutura y los de tamaño superior a 3 cm con prótesis, la tasa
de recidiva fue del 14% en el primer grupo frente al 2% en el segundo (Erylmaz, 2006). Un estudio
aleatorizado (aparentemente el único) que incluyó 200 pacientes con un seguimiento de 64 meses
ha demostrado un porcentaje de recidivas 10 veces mayor tras sutura (11%) que tras prótesis (1%)
(Arroyo, 2001). Por consiguiente, aunque la sutura parece aceptable para un orificio del orden de 1 cm,
con una aponeurosis de buena calidad y en ausencia de factores de riesgo, se recomienda la
reparación protésica en todos los demás casos.
 La técnica del «sello postal» es la que se emplea de rutina en la mayoría de los casos.
Los autores de este artículo son un poco más reticentes a los métodos del tapón (cuya punta hace
procidencia bajo el peritoneo, sobre todo en pacientes delgados), de la prótesis PHS (debido al
volumen de material y a la presencia del disco subcutáneo) y de las prótesis de tipo Ventralex o
CA.B.S.'air en posición intraperitoneal, a pesar de la presencia de una cara antiadherente. Para las
hernias voluminosas, es probable que la prótesis retromuscular sea el método de elección. No se
describe la prótesis premuscular, porque esta técnica no es lógica y, además, un estudio ha
descrito que tiene un 20% de recidivas (Gonzalez, 2003).
La elección entre el acceso directo y la laparoscopia es más difícil, debido a la falta de
datos basados en la evidencia. Sólo se dispone de estudios retrospectivos sobre la hernia
umbilical, aunque han demostrado que la laparoscopia se asocia a menos recidivas (Gonzalez, 2003.

Lau, 2003), menos dolor postoperatorio y menos sepsis [Wright, 2002) que la cirugía abierta. La mayor
parte de los ensayos clínicos aleatorizados engloban las eventraciones y las hernias ventrales
(Forbes, 2009). Aunque la laparoscopia parece ofrecer ventajas claras para el tratamiento de las
eventraciones, no se puede extrapolar por completo a las hernias umbilicales, porque la mayoría
de ellas son pequeñas y más fáciles de tratar que las eventraciones. La sencillez técnica de la
prótesis en sello postal, la posibilidad de implantarla bajo anestesia local y la ausencia de cuerpo
extraño intraperitoneal merecen sopesarse frente a las ventajas de la laparoscopia. El único
estudio aleatorizado que ha comparado el acceso directo y la laparoscopia en una serie de 58
hernias ventrales no ha demostrado diferencias significativas entre ambas técnicas (Pring, 2008). Por
otra parte, el sentido común sugiere que la realización de tres orificios de 5- 10 mm para cerrar uno
de 10-20 mm no ofrece ventajas evidentes. Hasta que se demuestre lo contrario, parece lógico
considerar que las hernias pequeñas se traten por una vía de acceso directo y que la laparoscopia
puede tener ventajas para las hernias extensas, como sucede con las eventraciones, siempre que
no estén incarceradas ni que sean demasiado voluminosas.

Tratamiento
Ante una hernia umbilical de tipo congénito, el manejo es expectante durante los dos
primeros años de vida; no se recomienda la intervención quirúrgica porque el índice de recidivas al
manejar tejidos muy delgados a esta edad es alto y porque en algunos pacientes existe la
tendencia a un cierre espontáneo, o cuando menos a que el diámetro del anillo disminuya sus
dimensiones.
La recomendación para la madre sólo incluye vigilancia, sin ningún procedimiento de
contención del saco umbilical. Por desgracia, en los infantes pesan más las tradiciones y
costumbres ancestrales que sólo lastiman la piel umbilical (colocación de tela adhesiva con
aditamentos como algodón, canicas o monedas para contención del saco, bragueros, vendajes
abdominales, fajas para hernias, etc.) y producen dolor, aunque no se ha probado que alteren para
bien o para mal la evolución natural de la contracción del anillo umbilical. Cuando se utilizan
aditamentos que presionan fuertemente la región, como el uso de fajas “especiales para hernias”,
puede surgir inflamación crónica del saco, del anillo y del contenido herniario, dando paso a que se
desarrolle una complicación por incarceración o estrangulamiento.
En general, en una hernia umbilical que no se cerró al pasar los dos años de edad debe
considerarse la intervención quirúrgica, ya ante la presencia de tejidos más firmes de la pared
abdominal. No se indican las técnicas con material protésico, debido a las consideraciones de
contracción de los materiales, el crecimiento del niño y el desconocimiento del comportamiento de
dichos materiales a muy largo plazo. Las técnicas deben ser con tensión y se cuenta con varias
opciones que se detallan a continuación, además de que pueden ser útiles para el manejo de
adultos que no desean material protésico o en los que exista algún impedimento para su uso.
La incisión de la piel para el abordaje abierto ha sido objeto de controversia en distintos
trabajos publicados, y aplica igual para las técnicas abiertas sin tensión. La incisión clásica9 de
media luna o transversa supraumbilical o infraumbilical se usó durante muchos años sin importar el
aspecto estético.
En 1981 Criado propuso un abordaje transumbilical vertical con el fin de que la incisión
quedara dentro de la cicatriz umbilical y se lograran resultados estéticos satisfactorios.
Más tarde Smith Behn indicó que la incisión horizontal mejora aún más el resultado. Del
mismo modo, se retomó el problema de la piel redundante por una hernia umbilical de saco grande
en pacientes muy delgados, en quienes siempre quedaba una cicatriz umbilical conmucha piel
gruesa y mal aspecto (especialmente en niños), por lo que en 2004 El--Dessouki propuso una
incisión transumbilical con resección de la piel redundante en forma de doblemedio cono para
obtener resultados estéticos satisfactorios sin alterar los resultados de la plastia. Es importante
señalar que, a cambio de mejorar los aspectos estéticos, el abordaje y el campo operatorio se han
restringido, tornando más laboriosa la plastia para el cirujano.
De igual forma, la dirección del cierre del defecto umbilical despertó algunas
controversias y consideraciones. El cierre horizontal parece lograr menor tensión en la línea de
sutura, aunque hay estudios controversiales, incluidos los deAskar en 1984, que indican el cierre
oblicuo de los defectos, porque parece más “fisiológico” porque la línea de sutura semeja la
dirección que llevan las fibras que se entrecruzan en la línea alba, además de que crea menor
tensión que el cierre horizontal. (Mayagoitia, 2009)
Se recomienda la cirugía ambulatoria en pacientes con hernia umbilical debido a que
disminuye
las complicaciones y la estancia hospitalaria
En las herniorrafias umbilicales se recomienda la cirugía abierta ya que es el método que
requiere menos tiempo para su ejecución
Indicaciones de reparación quirúrgica en la población pediátrica
Se debe considerar reparación quirúrgica de la hernia umbilical en los siguientes casos:
 Defecto herniario umbilical mayor de 1.5cm a cualquier edad.
Defecto herniario umbilical persistente después de los 2 años de edad.
Se recomienda el cierre del defecto herniario con la técnica de Mayo, utilizando material
de sutura
absorbible del tipo ácido poliglicolico o poliglactina 910
Reparación de hernia umbilical en adultos
Se recomienda el cierre del defecto herniario con la técnica de Mayo, utilizando material
absorbible (ácido poliglicolico o poliglactina 910) o no absorbible (polipropileno)
Se recomienda el uso material protésico del tipo de polipropileno y mallas parcialmente
absorbibles como material de elección en caso de hernias umbilicales con defectos mayores a 3
cm de diámetro (GPC, 2012)

Preparación y anestesia

La preparación cutánea es aún más importante para las hernias umbilicales que para las
de otro tipo. Debido a la oquedad que constituye el ombligo, no es infrecuente que contenga
depósitos de materias orgánicas que se escapan a los cuidados de higiene habitual y suele haber
lesiones eccematosas exudativas al nivel del pliegue situado en su borde inferior. El porcentaje de
sepsis es elevado en algunas series y puede llegar hasta el 19% (Gonzalez,2003. Farrow, 2008). La
extracción cuidadosa de los depósitos (en ocasiones bajo anestesia), el lavado minucioso con
povidona yodada y la inspección final por el propio cirujano antes de cualquier intervención
quirúrgica son indispensables. Debido a estas características peculiares del ombligo, es lógico
prescribir una antibioticoterapia profiláctica, aunque su utilidad sólo se ha demostrado en un
pequeño estudio aleatorizado (Abramov, 1996).
El método de anestesia más utilizado es la anestesia general; la raquianestesia se
emplea menos, aunque puede usarse. La anestesia local ofrece ventajas en las hernias pequeñas.
Suele emplearse en algunos centros especializados (Kurzer, 2004); los autores de este artículo la
utilizan en los pacientes que no tienen un panículo adiposo excesivo y que no son demasiado
ansiosos. Se realiza una infiltración mediante lidocaína con adrenalina al 0,5%. Se comienza por
infiltrar el tejido subcutáneo en el perímetro del ombligo, tras lo que la anestesia se completa
inyectando el anestésico lo más cerca posible de la piel, para mejorar la anestesia cutánea. A
continuación, se infiltra el plano aponeurótico. Durante la disección, se procede a la infiltración del
saco a demanda, sobre todo en su base. Si se plantea colocar una prótesis extraperitoneal, se
infiltra el plano extraperitoneal, bien atravesando la aponeurosis o inyectando directamente en este
espacio con la aguja introducida en oblicuo a través del orificio aponeurótico. Los autores de este
artículo no tienen experiencia con el bloqueo paraumbilical (Theissen, 2006), que en un caso ha
permitido tratar una hernia estrangulada en un paciente de riesgo (Dareau, 2008).
 Herniorrafias

Sutura simple

Esta técnica es adecuada para las hernias pequeñas, cuyo orificio no supere los 2 cm.
Las incisiones más utilizadas son la lateral, que rodea el borde izquierdo del ombligo y lo
sobrepasa un poco por encima y por debajo, y la incisión semicircular inferior, que es la preferible
porque produce una cicatriz menos visible y expone menos a la formación de queloides. La
disección con tijeras de Metzenbaum del saco consiste en separarlo de la piel, del tejido
subcutáneo y del cuello aponeurótico. Se debe procurar no lesionar la piel que suele estar muy
adherida al saco. Por este motivo, se recomienda la disección con tijeras en lugar de la
electrocoagulación. Si se produce una pequeña lesión cutánea, se sutura con hilo fino (3/0 o 4/0).
Se utiliza hilo de reabsorción rápida, que evita tener que retirar los puntos del fondo del ombligo. Si
se coloca una prótesis, es preferible cubrirla con varios puntos de aproximación de la aponeurosis.
El saco se puede resecar, después de haberlo abierto para verificar su contenido, o simplemente
reintegrarlo en el espacio extraperitoneal.
La disección de este espacio con una pinza roma a lo largo de 1 o 2 cm puede facilitar la
aproximación de los bordes aponeuróticos sin tensión. Se deben buscar los orificios
paraumbilicales asociados, bien introduciendo el dedo a través del orificio herniario (si es lo
bastante amplio) o bien utilizando una pinza acodada en ángulo recto.
La sutura puede realizarse con puntos separados o con una sutura continua. El sentido
de la sutura depende de la forma del orificio. Por lo general, se efectúa una sutura continua
entrelazada en el sentido transversal, con una aguja redonda o redonda de punta cortante montada
con un monofilamento no reabsorbible 2/0 o incluso 3/0. La utilización de un hilo más grueso y de
agujas triangulares crea orificios en la aponeurosis que la debilitan, mientras que los hilos 2/0 y 3/0
ofrecen una resistencia suficiente. Después de un control cuidadoso de la hemostasia, el cierre se
realiza por lo general sin drenaje. La cara profunda de la piel umbilical se fija a la aponeurosis con
uno o dos puntos de hilo reabsorbible, tras lo que la piel se sutura con puntos separados o con una
sutura continua intradérmica mediante hilo de reabsorción rápida 4/0. Una compresa de tul graso
se usa para rellenar la depresión umbilical y se mantiene colocada mediante una compresa de
gasa y un apósito adhesivo. El paciente puede volver a su domicilio el mismo día de la
intervención. El apósito se retira a los 3 o 4 días y se revisa a la semana de la intervención.
Figura : Herniorrafia por sutura simple.

A. Incisión vertical.

B. Incisión semicircular.

C. Disección del saco.

D. Disección preperitoneal.

E. Sutura continua simple.

F. Sutura continua entrelazada y fijación de la piel a la aponeurosis. (Tomado de Elsevier, 2014)

 La incisión vertical transumbilical produciría una cicatriz invisible (Mislowsky, 2008), aunque los
autores de este artículo no tienen experiencia con ella. La incisión vertical se traza directamente al
nivel del ombligo, sin sobrepasar sus bordes, y los dos colgajos laterales se separan del saco.
Después de las etapas de disección y reparación habituales, la sutura cutánea consiste primero en
el paso de dos puntos de hilo reabsorbible que unen la cara profunda de la piel con la aponeurosis
y después en la realización de una sutura continua intradérmica con hilo de reabsorción rápida. Los
dos puntos de anclaje se anudan antes de la sutura continua. La aplicación de adhesivo biológico
permite evitar el vendaje.
Figura: Incisión transumbilical.

A. Incisión cutánea.

B. Disección de los colgajos cutáneos y del saco.

C. Sutura continua intradérmica e hilos de fijación de la piel a la aponeurosis. (Tomado de

Elsevier, 2014)

Herniorrafia con sutura solapada

La técnica de reparación con sutura solapada fue descrita en Francia por Quénu y en
Estados Unidos por Mayo, que se inspiró en un procedimiento descrito por Championnière para la
hernia inguinal (Mayo, 1901). Consiste en rebatir la hoja aponeurótica superior por encima de la hoja
inferior. La hoja superior se fija al borde de la hoja inferior con uno o varios puntos en U (Mayo, 1901.

Quenu, 1967) y después el borde libre de la hoja superior se fija a la cara anterior de la hoja inferior con
puntos separados. Esta técnica, destinada en un principio a tratar las hernias con un orificio amplio,
es menos útil hoy en día debido al material protésico del que se dispone, sobre todo porque
aumenta la tensión al nivel de las aponeurosis.
 Figura: Sutura solapada. A, B. Técnica de Quenu. C. Técnica de Mayo. (Tomado de Elsevier, 2014)

Técnica de Mayo. Técnica de reparación con el denominado “chaleco sobre pantalón”; es

decir, se superpone con suturas el colgajo superior sobre el inferior en unos 2 cm. Hay que
destacar que al anudar el primer plano quedan espacios que permiten el reingreso de contenido
abdominal entre las dos solapas formadas, condicionando una pronta recidiva.
Para evitarlos se puede cerrar minuciosamente el ángulo formado con una sutura
continua que ocluye totalmente la cavidad y luego suturar la solapa sobre la cara anterior de la
aponeurosis.
Está técnica es la que tiene un mayor porcentaje de recidivas.

Técnica de Morestin. Se utiliza doble línea de sutura para el cierre. Se da un primer

plano inicial y posteriormente un plano imbricante que protege la primera línea de sutura. Si se
advierte mucha tensión en los tejidos, pueden agregarse incisiones de descarga paraumbilicales
verticales a 2 cm del orificio, sobre la vaina del recto en sentido bilateral, sobrepasando con
amplitud la longitud del defecto.

Técnica de Rothschild. Se tallan dos colgajos cuadrangulares de las vainas del recto y se
superponen para cubrir el orificio, mediante suturas en la línea media. Esta técnica sólo se indica
en adultos, pues en los niños pocas veces se tiene un orificio difícil de cerrar.

Técnica de Zeno. Incluye las técnicas de Mayo invertida, “pantalón sobre chaleco” o
borde inferior del defecto sobre el borde superior, y se utiliza cuando hay vísceras pegadas a este
colgajo superior; se lleva a cabo con las mismas precauciones en los ángulos, para disminuir en
lamayor medida posible las recidivas tempranas.
Resultados
Las recidivas con técnicas tensionantes para la reparación de la hernia umbilical se
encuentran en rangos de 10 a 30% en todas las series e incluso hay algunas con 54% de recidivas
en grupos de pacientes adultos. Para mayor sorpresa de los cirujanos, la técnica de Mayo fue la
que aportó el mayor índice de recurrencias. Lo anterior obligó a introducir las técnicas sin tensión
con prótesis, como si se tratara de una hernia incisional o ventral grande. ( Mayagoitia, 2009)

Hernioplastias protésicas
No hay un registro del inicio del manejo de las hernias umbilicales con prótesis, pero es
obvio que cambió el concepto antiguo de que los anillos herniarios menores de 3 cm pueden ser
tratados con plastias tensionantes, puesto que75%de las hernias umbilicales tienen un anillo
menor que estas dimensiones. Tampoco hay una idea clara del número de técnicas que se han
propuesto para resolver esta patología, por lo que aquí se mencionarán las más usuales. En la
actualidad se sugiere la colocación de prótesis de malla en todas las hernias umbilicales en
pacientes adultos.
El abordaje de la incisión en las técnicas abiertas debe cumplir con los criterios
mencionados, que incluyen la seguridad y el aspecto estético, y puede efectuarse con anestesia
local más sedación o bloqueo peridural. (Mayagoitia, 2009)

Técnica del «sello postal»

Esta técnica es adecuada para los orificios mayores de 1 cm de diámetro.

Técnica del «tapón»

Se recomienda para los defectos herniarios de 1.5 cm o menores, donde la disección del
espacio preperitoneal bajo visión directa es difícil. Esta técnica tiene su antecedente en el tapón o
cono de malla usado en la técnica de Lichtenstein inicial en hernias femorales. A diferencia del
cono, el tapón se elabora con una malla rectangular de 4 x 13 cm de malla de polipropileno de
material ligero. Se enrolla y se le aplica una sutura circunferencial de material no absorbible
(polipropileno) en la parte central, para darle una especie de forma de reloj de arena, con una base
amplia que se fije a los bordes del anillo. Se diseca el espacio preperitoneal en la mayor medida
posible, pero si esto es imposible por lo pequeño del defecto simplemente se invagina el saco y se
inserta el tapón para que la sutura circunferencial de dicho tapón quede justo en el defecto.
Después de la disección y reintegración o resección del saco, la disección limitada del
espacio extraperitoneal con una pinza roma y con el dedo permite crear el bolsillo para el tapón.
Puede fabricarse un tapón con un fragmento de prótesis de 4 o 5 cm de lado, que se pliega en
forma de cucurucho o utilizar un tapón industrial. El tapón se introduce en el bolsillo y su borde se
sutura a la cara profunda de la fascia con varios puntos en U, de modo que quede adosado a la
cara profunda de la fascia. Los bordes del orificio herniario pueden suturarse entre sí con una
sutura continua o no. Esta técnica no ha presentado recidivas en dos series de unos 50 casos cada
una (Muschaweck, 2003. Kurzer, 2004).
 Figura: Técnica del tapón. (Tomado de Elsevier, 2014)

Debe efectuarse con conos de malla fabricados a partir de una malla plana si se trata de
un defecto muy pequeño (menor de 1.5 cm). Si el defecto mide entre 2 y 4 cm puede utilizarse el
cono prefabricado (PerfixR Plug), pero si son mayores de 4 cm no se recomienda su uso, porque el
cono quedaría inestable ante un defecto tan grande.
Su inconveniente se ha centrado en la punta del cono de aspecto puntiagudo que apunta
a la cavidad peritoneal, en especial en los pacientes delgados, donde pudiera ocasionar erosión
intestinal posterior.

Técnicas en las que se usan prótesis específicas

En la actualidad, se dispone de varias prótesis adaptadas de forma específica para

facilitar el cierre del orificio umbilical o de otros tipos de hernias.
La prótesis Ventralex tiene forma redonda y está constituida por una malla de
polipropileno y una capa de politetrafluoroetileno (PTFE), destinada a entrar en contacto con el
intestino. Consta de un anillo flexible que la confiere una cierta memoria de forma y dos
bandeletas, que permiten traccionar de la prótesis para colocarla. La técnica de colocación se
describe en otro artículo de este tratado («Tratamiento quirúrgico de las hernias de la línea blanca
o hernias epigástricas»).
 La prótesis PHS, concebida en principio para el tratamiento de la hernia inguinal, consta
de un disco profundo y un disco superficial, unidos por un cilindro intermedio.

Figura: Prótesis PHS. 1. Disco profundo; 2. peritoneo; 3. cilindro intermedio; 4. disco superficial.
(Tomado de Elsevier, 2014)

La prótesis CA.B.S.'air consta de dos caras, una de PTFE expandido antiadherente y otra
de malla de polipropileno que contacta con la pared. Las dos placas limitan una bolsa en la que se
coloca un balón inflable. La prótesis se introduce plegada en el orificio umbilical; el inflado del balón
asegura el despliegue de la prótesis, que se fija a la aponeurosis con dos puntos totales, que se
pasan con los dos hilos premontados, a los que se pueden añadir otros dos puntos en posición
cardinal.

Técnica de Rives umbilical

Algunos cirujanos la denominan “mini Rives”. Tiene los mismos fundamentos y principios
técnicos que un procedimiento de Rives para hernia incisional grande. Se efectúa la disección del
saco herniario y posteriormente la disección del espacio preperitoneal, lo cual resulta sencillo en
las hernias primarias, pero difícil en las recurrencias. La disección de este espacio debería ser de
al menos 6 cm, pero los autores de diferentes series recomiendan una disección menor, al parecer
con buenos resultados. El autor de este capítulo no está de acuerdo con este concepto, aunque se
piensa que con el uso demallas ligeras es suficiente una disección de 3 cm más allá de los bordes
del defecto. La disección del espacio preperitoneal y la fijación de la malla para realizar una técnica
de Rives en orificios menores de 3 cm son extremadamente complejas, debido a lo limitado del
campo. Cuando no es posible el paso de un dedo disector, la disección se puede facilitarmediante
lamaniobra de disección con gasa húmeda, como se recomienda en la técnica del PHS para
herniainguinal, donde se inserta paulatinamente la gasa y se complementa con una disección roma
con la pinza de disección y tijera. La malla debe colocarse mediante la técnica del “paracaídas” o
de la sutura de las válvulas cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis mientras el
ayudante detiene exteriormente la malla, regresando el punto en “U” en cada uno de los
cuadrantes.
 Al tener los cuatro puntos cardinales se estiran y se introduce la malla, anudando cada
uno de los puntos al mismo tiempo que se verifica que la malla entre cada punto quede totalmente
expandida.
Una vez fijada la malla, no se requieren más puntos. El cierre del defecto es electivo,
pero si se hace debe usarse un surgete continuo conmaterial absorbible o no absorbible. Cerrar el
defecto tiene la ventaja de que se podrá fijar la cicatriz umbilical con un punto en la forma
tradicional. Si se decide no hacerlo por cuestiones de tensión, deberá tenerse cuidado de que la
fijación de la cicatriz umbilical quede alejada del contacto con la malla de polipropileno, ya que
puede ocasionar erosión y fistulización. Se fijará de preferencia en el borde inferior del defecto,
sobre la aponeurosis, para un mejor efecto estético, en lugar de fijarla en el borde superior.(Mayagoitia,
2009)

Figura. Segmento circular de malla de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. Colocacion de
cuatro puntos cardinales mediante la técnica del paracaídas, donde se jalan y anudan los hilos. Esquema de
la técnica de Rives umbilical o mini Rives donde la malla de polipropileno ligero sobrepasa 3 cm del borde del
defecto. ( Tomado de Mayagoitia, 2009)

Técnica en “H” (técnica de Celdrán)

La describió Angel Celdrán en 1994 para el tratamiento de hernias umbilicales o
epigástricas con defectos de 1.5 a 5 cm. El saco herniario y el espacio preperitoneal se disecan de
la misma manera que en la técnica de Rives umbilical. Se toma un segmento de malla de
polipropileno ligero (pesado en su técnica original) de 9 x 13 cm y se corta para formar un
dispositivo, como se muestra en la figura 42--9, donde la banda central debe tener una anchura
igual o ligeramente superior al diámetro transversal del defecto herniario y los puentes que unen a
dicha banda deben tener aproximadamente 1 cm, para que cada banda tenga una longitud de 6
cm. En seguida las bandas centrales se introducen en el espacio preperitoneal por el defecto
herniario, se extienden y se fijan con puntos en “U”, que pueden soportarse sobre un segmento de
malla adicional si así se desea. El resto de la malla queda supraaponeurótica y se fija con puntos
simples a la aponeurosis del recto. Esta técnica tiene el inconveniente de que las bandas centrales
en el espacio preperitoneal crean el efecto de tapón, pero dejan descubiertas las partes laterales
que sólo se cubren con la malla a manera de parche (onlay), lo cual origina que las hernias
recurran como hernias intersticiales a través de dichos espacios. Además, la mayor parte de la
malla quedará en contacto con el tejido celular subcutáneo. ( Mayagoitia, 2009)

Figura. Tecnica en H. A y D contención de la malla. C. Malla colocada y fijada. D Bandas centrales

fijadas con apoyo de un segmento cuadrado de malla del mismo material. ( Tomado de Mayagoitia,. 2009)

Los reportes de series con las distintas técnicas libres de tensión dan cuenta de índices
de recidivas de 0 a 2%en pacientes con hernias primarias y de 3 a 7% en hernias umbilicales
recurrentes (que deben ser catalogadas como hernias incisionales). ( Mayagoitia, 2009)

Tecnica de Parachute
Esta tecnica la hemos utilizado en nuestra unidad en 15 casos (por un periodo de 7
años) con hernia umbilical mediana a grande, hasta la fecha sin recidivas o complicaciones.
La insicion y diseccion del saco no cambia. Ya disecado el saco se invagina y se
diseca el espacio preperitoneal 2-3 cm alrededor de los bordes del defecto herniario, vigilando
la hemostasia. Posteriormente se coloca una malla cuadrada de acuerdo a el tamaño del defecto
y que sobrepase los bordes 2-3 cm y se dan cuatro puntos cardinales con polipropileno o
nylon 2-0, con posterior cierre de defecto con puntos antitensionales. (Hernandez Orduña, 2016)
 Técnica laparoscópica
La decisión de operar una hernia umbilical por acceso laparoscópico sigue siendo
polémica, no así en lo relacionado con la reparación con malla, que debe usarse en todos los
casos.
A sabiendas de que la cirugía laparoscópica es una cirugía de mínimo acceso, pero de
gran invasión, la controversia es la siguiente: ¿cuál es el tamaño adecuado a la técnica que
ocasione una mayor invasión que la cirugía abierta?
Se sabe que sólo 25% de los pacientes con hernia umbilical tienen un defecto mayor de 3
cm, por lo que pocos pacientes tendrían una hernia con un anillo mayor de 5 cm, lo cual justificaría
este tipo de acceso (no existe un acuerdo al respecto). (Pring, 2008)

Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)

Es la técnica habitual para la reparación laparoscópica de las hernias ventrales e
incisionales. Se aplican los mismos principios de liberación del contenido y adherencias, se
emplean mallas bicapa o tricapa que no se adhieran a las vísceras y la fijación con puntos
transcutáneos y grapas.
Las ventajas consisten en la posibilidad de reparar o reforzar la línea media cuando
también existe diástasis de rectos con una malla de mayor tamaño; la recuperación más rápida
permite una reincorporación a las actividades habituales y laborales, y tiene una menor incidencia
de infección de herida; sin embargo, tiene una incidencia mayor de seromas. Su inconveniente es
la invasión de la cavidad abdominal, el uso casi obligado de anestesia general y los costos
mayores. (Mayagoitia, 2009)

Técnica de Rives laparoscópica

Dado que las hernias umbilicales primarias tienen un orificio pequeño y el espacio
preperitoneal prácticamente está virgen, se puede intentar la ejecución de este método. Se levanta
un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario, la colocación de una malla de polipropileno
ligero y la fijación con grapas y puntos transcutáneos. Se cierra el colgajo peritoneal con sutura o
grapas de modo que cubra la malla, para que no quede en contacto con las vísceras. Tiene las
ventajas de que puede utilizarse una malla menos costosa que las que tienen protección
antiadherente y origina una menor formación de seromas al extirpar el saco herniario; por el
contrario, tiene la desventaja de que es un procedimiento más laborioso. La disección del colgajo
peritoneal es más difícil en las hernias recurrentes. (Mayagoitia, 2009)
 Casos especiales

Debe tenerse un especial cuidado si la hernia umbilical se asocia con las siguientes
condiciones:
Embarazo
En general, no hay reportes de estrangulación durante la etapa del embarazo, ya que la
misma distensión agranda el orificio y durante el último trimestre el útero protege al defecto
herniario, interponiéndose entre la pared y las vísceras, por lo que rara vez tiene contenido el saco.
Estas hernias tienden a disminuir de tamaño y en ocasiones la protrusión se manifiesta hasta un
nuevo embarazo. Por tal motivo, rara vez se recomienda o se requiere una plastia electiva o de
urgencia durante el transcurso de la gestación. De igual forma, es criticable que los ginecólogos
traten de hacer el cierre del defecto en el transcurso de la cesárea por vía intraabdominal. Hay que
recordar que el defecto es más grande en esos momentos de lo que será en unas semanas, los
tejidos son muy delgados y difícilmente se toman los adecuados bordes del defecto para hacer un
cierre con suturas, por lo que no deja de ser una plastia con tensión realizada a ciegas. Un error
más consiste en intentar una reparación inmediatamente después del parto o durante el transcurso
de la cesárea por vía de otra incisión infraumbilical.
De nuevo, el orificio está muy distendido, hay dificultad para localizar los bordes del
defecto, porque los tejidos son delgados, y se terminará colocando mallas más grandes de lo que
se hubiera podido hacer si se hubiera diferido la cirugía. Se recomienda reparar la hernia después
de tres meses del parto o cesárea. (Mayagoitia, 2009)

Hernias voluminosas

Las hernias voluminosas suelen contener un segmento de intestino, sobre todo el colon
transverso, que puede ser irreducible por la diferencia de tamaño entre el orificio herniario y el
contenido del saco, así como por la presencia de adherencias intrasaculares. Las lesiones
cutáneas son frecuentes, en especial la presencia de eczema supurativo al nivel de los pliegues.
Por estos motivos, suele realizarse la exéresis en bloque del ombligo y de los tejidos que lo
rodean, mediante una incisión en «gajo de naranja». Sin embargo, si no hay lesiones cutáneas, se
puede realizar una incisión vertical u horizontal, como para el tratamiento de una eventración.
Se efectúa una incisión cutánea en «gajo de naranja» que circunscribe el ombligo y pasa
por piel sana. El plano adiposo subcutáneo se incide con el bisturí eléctrico hasta el plano
aponeurótico. La disección se realiza a continuación en contacto con la aponeurosis, en dirección
al orificio herniario, que se diseca de forma progresiva. El saco se abre con cuidado mediante una
incisión lateral, por encima del orificio herniario; el contenido se reintegra en la cavidad abdominal.
La resección de un panículo epiploico voluminoso puede facilitar las cosas. Después de vaciar el
contenido del saco, se secciona por competo, lo que permite la resección en bloque del saco, del
tejido adiposo y de la piel. Durante todas estas etapas quirúrgicas, se procura manipular el
conjunto de los tejidos, sobre todo la piel, mediante un paño embebido en povidona yodada y se
utiliza un mínimo de instrumentos. Al final de estas etapas quirúrgicas, estos instrumentos se
retiran del paño, se cambian los guantes y la herida quirúrgica se lava con povidona yodada.

Figura: Hernia voluminosa.

 A. Trazado de la incisión cutánea.

B. Abertura del saco. (Tomado de Elsevier, 2014)

El cierre del saco se efectúa con una sutura continua, tras lo que el espacio en el que se
va a colocar la prótesis (extraperitoneal o retromuscular) se separa mediante disección roma. La
reparación protésica puede efectuarse de varios modos, bien con la técnica del «sello postal», si el
orificio no es demasiado amplio (4-6 cm) o bien con una prótesis retromuscular, según la técnica
descrita en otro artículo de este tratado («Tratamiento quirúrgico de las hernias de la línea blanca o
hernias epigástricas»). El cierre cutáneo puede efectuarse mediante una sutura continua o con
puntos separados. En el centro de la sutura, se colocan varios puntos de hilo de reabsorción lenta
que fijan la cara profunda de la piel a la aponeurosis, para crear una depresión que simule el
ombligo. De este modo, se puede reconstruir el ombligo según una de las técnicas de cirugía
plástica descritas en otro tratado (Tenorio, 2008).

Hernia Infantil
La indicación quirúrgica es establece si la hernia umbilical persiste después de los 4 o 5
años edad o en los casos de hernias voluminosas y desfigurantes, sin tendencia a la
resolución.(Lassaletta, 1975. Blumberg, 1980. Skinner, 1993)

Técnica quirúrgica

Colocación

El niño se coloca en decúbito supino. Es indispensable una limpieza y desinfección

cuidadosas del ombligo, ya que a menudo no está bien lavado.

Incisión cutánea

La incisión, periumbilical y semicircular, se efectúa por debajo o a la izquierda del

ombligo. Para facilitar la incisión puede tensarse la piel.
 Figura 1 : Trayecto de la incisión cutánea. (Tomado Elsevier, 2014)

Disección del saco herniario

La disección subcutánea se realiza con tijeras, rodeando el saco herniario y aislándolo

por completo del tejido celular subcutáneo.
 Figura 2 : Disección subcutánea del saco herniario. (Tomado Elsevier, 2014)

Incisión del saco herniario

La incisión del saco se efectúa en sentido transversal, dejando un corto anillo en la cara
profunda del ombligo. Tras comprobar su contenido y rechazar posibles restos de epiplón, se
completa la incisión circular.

Figura 3 : Incisión del saco herniario. (Tomado Elsevier, 2014)

Cierre del anillo umbilical

El peritoneo, en general muy delgado en esta zona, no se aísla.

 Se colocan dos pinzas laterales en los bordes aponeuróticos del anillo para poder elevar
la pared y suturar transversalmente los bordes con puntos separados de hilo no reabsorbible o de
reabsorción lenta, con cuidado de no lesionar las asas intestinales.

Figura 4 : Cierre del anillo umbilical mediante sutura de los bordes aponeuróticos. (Tomado Elsevier,
2014)

fijación umbilical
La cara profunda de la piel del ombligo se fija al plano aponeurótico con uno o dos puntos
de inversión de hilo de reabsorción lenta.
No es necesario resecar el exceso de piel en el ombligo ya que su evolución natural es
hacia la reabsorción espontánea.
Figura 5 : Fijación subcutánea del ombligo al plano aponeurótico. (Tomado Elsevier, 2014)

Cierre cutáneo

La realización de una sutura continua intradérmica, en general con hilo reabsorbible,

permite una aproximación cutánea óptima y que la cicatriz umbilical sea estética y muy poco
visible.
Se coloca un apósito moderadamente compresivo para limitar el riesgo de hematoma
subcutáneo. El apósito se
 mantiene ocho días.

Hernias estranguladas

Entre 3 y 5%de las hernias umbilicales incarceradas pueden evolucionar a una

estrangulación con riesgo vascular para el epiplón y las asas intestinales. El estado general del
paciente se maneja preoperatoriamente con hidratación y control de la sepsis. La antibioticoterapia
parenteral profiláctica se recomienda en caso de que no existan datos de sepsis; debe valorarse su
retiro o continuación en el posoperatorio.
La elección de la incisión depende del tamaño y del tipo de la hernia: incisión habitual
paraumbilical o infraumbilical en las hernias de tamaño pequeño o mediano, o incisión en «gajo de
naranja» en las hernias voluminosas. En las hernias pequeñas que sólo contengan epiplón
estrangulado, lo más sencillo es resecarlas. Si hay un estrangulamiento del intestino, se debe
ampliar el orificio fibroso para liberarlo. La ampliación se realiza desbridando con prudencia el
reborde aponeurótico a lo largo de 1 o 2 cm. El desbridamiento puede realizarse en el sentido
transversal o vertical, según el tipo de hernioplastia prevista. El intestino se trata del modo habitual
en cualquier tipo de estrangulamiento, por conservación o por resección.
Se suele recomendar la realización de una reparación por sutura en presencia de un
estrangulamiento. Sin embargo, esta regla no es absoluta; puede efectuarse una hernioplastia
protésica siempre que se respeten unas normas de asepsia rigurosas: cambiar de guantes y de
material al final de las etapas de disección, lavar ampliamente con povidona yodada, impregnar la
prótesis con este mismo producto, administrar antibióticos durante unos días. Varias publicaciones
han demostrado que la colocación de prótesis para tratar las hernias estranguladas, incluso en
caso de resección intestinal, es posible sin un riesgo de complicaciones excesivo ( Pans, 1997.
Campanelli, 2004)
En un estudio aleatorizado se ha comparado el tratamiento de las hernias umbilicales
estranguladas mediante prótesis o con sutura. En cada grupo se realizaron tres resecciones
intestinales. Sólo se produjo una sepsis en el grupo de prótesis, sin que ésta tuviese que retirarse.
No hubo ninguna recidiva en el grupo de prótesis, frente a un 19% en el de sutura.
El flemón pioestercoráceo es una complicación infrecuente del estrangulamiento visto en
un estadio avanzado; sin embargo, puede observarse en pacientes obesos, debido a las
dificultades y al retraso del diagnóstico. Se produce por la necrosis del intestino (en la mayoría de
los casos, el colon transverso) secundaria a isquemia. El tratamiento consiste en realizar las
primeras etapas de la dermolipectomía, intentando circunscribir la zona abscedada sin abrirla. El
colon se expone al nivel proximal y distal de la zona necrótica y se secciona en una zona sana. La
resección debe ser lo más conservadora posible para permitir una anastomosis sin tensión.
En el caso de compromiso de intestino (necrosis, perforación o abdomen agudo previo)
se prefiere una laparotomía que atraviese el defecto herniario. Se repara el intestino afectado y se
decide un cierre simple de la herida de laparotomía o la colocación de una malla si el defecto
continúa siendo grande (con los cuidados mencionados en el capítulo de mallas en áreas
contaminadas y cirugía intestinal concomitante). La morbilidad, especialmente la relacionada con
infecciones, aumenta sus porcentajes, y la mortalidad de 0.2 a 3% de la plastia umbilical electiva
se eleva a cifras de hasta 25%.

Insuficiencia renal
Cuando existe la necesidad de colocar un catéter para diálisis peritoneal y se presenta
una hernia umbilical (o de cualquier otro tipo), se debe llevar a cabo la reparación con técnicas sin
tensión y con el uso de prótesis de malla (pacientes desnutridos y con una escasa respuesta
cicatricial) dentro del mismo acto quirúrgico, aunque debe diferirse el inicio de las diálisis entre 36 y
48 h para dar tiempo a que selle el peritoneo y no exista fuga posterior del líquido de diálisis.
Cuando no se reparan dichas hernias, la distensión causada por el líquido dialítico agranda con
rapidez dichos defectos, dificultando su reparación posterior. Por el contrario, si un paciente con un
catéter de diálisis presenta una hernia incisional a través del sitio de inserción, se procurará reparar
dicha hernia a la brevedad posible, antes de que aumente significativamente de tamaño. Lo ideal
es reparar el defecto sin movilizar el catéter (algo parecido a lo realizado en las hernias
paraostomales), puesto que si se retira y recoloca el catéter se tienen muchas posibilidades de que
surja una nueva hernia por el sitio de nueva inserción. ( Mayagoitia, 2009)
 Cirrosis
Los pacientes con cirrosis deben contar con un buen control metabólico y no presentar
ascitis; con esto se logran los mejores resultados y se evitan complicaciones, como la fuga de
líquido ascítico cuando se abre el peritoneo, que en ocasiones evoluciona a infección de herida o
de cavidad o a la formación de fístulas crónicas de ascitis, ya que la malla actúa como un cuerpo
extraño y dificulta el cierre de dichas fístulas. En ocasiones se presentan hernias estranguladas
que no permiten una preparación adecuada. En estos casos es necesario informarles al paciente y
sus familiares las posibilidades de sufrir las complicaciones mencionadas.

Conceptos anatómicos
El ombligo es una cicatriz cutánea que está adherida a un anillo fibroso a través de un
tejido subcutáneo muy delgado, formado por un panículo adiposo, la fascia superficialis.
En la zona profunda, el ombligo está tapizado por el tejido infraperitoneal y el peritoneo;
lo más frecuente es que el peritoneo esté adherido al anillo.

1 Corte esquemático de un ombligo normal.

a. Pliegue umbilical
b. Anillo umbilical
c. Peritoneo

B. Corte esquemático de una hernia umbilical debida a la ascitis.

El saco peritoneal subcutáneo que contiene ascitis está directamente en contacto con la piel que se
va adelgazando para terminar ulcerándose. (Tomado de Elsevier, 2014)
 Consecuencias de la hipertensión portal en el ombligo
Ascitis
La ascitis comporta un aumento de la presión intraabdominal que empuja al peritoneo a
través del anillo umbilical, distendiendo el ombligo. La persistencia de la ascitis o su recidiva hacen
aumentar el tamaño del saco peritoneal que se desarrolla a través del anillo en el espacio
subcutáneo.
El saco peritoneal subcutáneo que contiene ascitis está en contacto directo con la piel
que se va adelgazando, para luego ulcerarse y dar lugar a una rotura del ombligo. La persistencia
o la recidiva de la ascitis puede comportar asimismo un agrandamiento del anillo umbilical.

Hipertensión portal
La hipertensión portal da lugar asimismo a una circulación colateral portocava. La
sangre portal, procedente de la vena porta izquierda, pasa por venas paraumbilicales que siguen
el trayecto de la vena umbilical transformada en un cordón fibroso (ligamento redondo). La vena
umbilical está obliterada, pero las vénulas paraumbilicales que se desarrollan sobre el ombligo
aumentan de calibre y se unen alrededor del ombligo con las venas epigástricas. La circulación
venosa colateral puede ser a veces predominante, dando lugar al síndrome de Cruveilhier-
Baumgarten. En ciertos casos, los fenómenos inflamatorios en la zona del saco peritoneal
favorecen la formación de adherencias entre el epiplón y el fondo del saco, con la creación de una
circulación colateral a partir de venas epiploicas hacia las venas paraumbilicales y epigástricas (

Farges, 1989).

En ausencia de ascitis, la prevalencia de la hernia umbilical es baja (aproximadamente el

5 %) y similar a la de los enfermos no cirróticos. En caso de ascitis, la hernia umbilical se produce,
en general, en el transcurso del tercer episodio ascítico (Belghiti, 1983). La evolución de la hernia y el
tamaño de la misma dependen de la evolución de la ascitis. El tamaño herniario aumenta si la
ascitis persiste y disminuye cuando la ascitis desaparece. En ciertos casos, cuando el anillo
umbilical continúa siendo muy estrecho, puede desaparecer la ascitis de la gran cavidad peritoneal,
con la persistencia de una ascitis encerrada en el saco peritoneal, que da lugar a seudooclusiones
irreducibles (Belghiti, 1990). La persistencia de la hernia puede comportar igualmente alteraciones
tróficas con un adelgazamiento de la piel, y la aparición de telangiectasias que preceden a la rotura
umbilical. Estas alteraciones tróficas son mucho más importantes cuando la función hepatocelular
está alterada. Así, se ha demostrado que las alteraciones tróficas y/o la rotura del ombligo se
asocian de manera constante a una reducción de los factores de la coagulación y a una falta de
respuesta de la ascitis al tratamiento.
La hernia umbilical puede disminuir de volumen, y estar representada tan sólo por una
distensión cutánea, cuyo riesgo y recidiva pueden comportar problemas estéticos o de otro tipo.
La hernia umbilical puede estrangularse. De hecho, este accidente es raro. Esta rareza
puede explicarse por el hecho de que el anillo umbilical continúa siendo a menudo estrecho e
impide la incarceración de intestino a través del mismo. Cuando el anillo es lo suficientemente
grande como para ser franqueado por un fragmento del tubo digestivo, en general el intestino
delgado, la persistencia de la ascitis favorece el deslizamiento del mismo por un fenómeno
asimilable al de la lubricación. Puede producirse una estrangulación si aparece una disminución
muy notable del volumen de ascitis, ya sea por una rotura del ombligo, ya sea por una punción de
la ascitis, por la colocación de un shunt peritoneoyugular o por un tratamiento médico muy activo (

Eisenstadt, 1979. Lemmer, 1983).

La rotura del ombligo es el accidente más grave, puesto que provoca una comunicación
de la ascitis con la región cutánea, con el consiguiente riesgo de sobreinfección de la ascitis y una
dificultad de cicatrización de la perforación, a causa de la maceración de la piel por el paso de la
ascitis. En general este accidente va precedido por alteraciones tróficas con un adelgazamiento de
la piel y, a veces, pequeñas ulceraciones, que es preciso saber identificar para proponer un
tratamiento antes de que se produzca la rotura.

Indicaciones operatorias
Como se acaba de ver, el principal problema terapéutico que plantea la cirugía de la
hernia umbilical es el que comporta el tratamiento de la ascitis (Leonetti, 1984). En un enfermo con una
hernia umbilical, el primer objetivo es tratar la ascitis, verificar mediante una ecografía de la región
perihepática y del fondo de saco de Douglas la desaparición de la ascitis, y luego operar al
enfermo sin presencia de ascitis. El tratamiento quirúrgico es sencillo; la morbilidad y la mortalidad
son bajas ( Pescovitz, 1984).

Si la ascitis persiste después de un tratamiento médico bien realizado, es posible efectuar

un tratamiento aislado de la hernia umbilical, sabiendo que en el período postoperatorio deberá
preverse un aumento de la ascitis que podría evacuarse mediante drenajes aspirativos de tipo
Redon, tratarse con punción hasta la cicatrización cutánea o controlarse mediante una valva
peritoneoyugular colocada al mismo tiempo.
Los resultados del tratamiento simultáneo de la hernia y la ascitis mediante un shunt
peritoneoyugular indican que la morbilidad infecciosa es más importante que después del
tratamiento aislado de la hernia. También se recomienda no proponer este tratamiento excepto en
los casos en que el enfermo es operado de urgencia por una rotura del ombligo (existe una
ulceración cutánea que hace temer una rotura) y si la ascitis es realmente resistente al tratamiento
médico. En caso de estrangulación, el enfermo debe ser operado de urgencia. No cabe plantear la
colocación de un shunt peritoneoyugular si hay un sufrimiento del tubo digestivo. Cuando se opera
al enfermo de manera electiva para valorar la colocación de un shunt peritoneo yugular, conviene
verificar antes de la intervención (mediante una punción con recuento de gérmenes) que no hay
una infección de la ascitis.
 Anestesia y reanimación del cirrótico
La curación de la hernia umbilical se realiza bajo anestesia general. Es posible efectuarla
con el empleo de una neuroleptoanalgesia (Droleptan - Fentanil-Janssen), completada con una
anestesia local con xilocaína al 1 %. Se desaconseja el empleo de la raquianestesia cuando hay
problemas de hemostasia.
En el cirrótico existen diversos factores debidos a la enfermedad que pueden agravar la
cirugía. Estos factores son los siguientes: la hipertensión portal, las alteraciones de la hemostasia,
el riesgo de infección y la ascitis. La hipertensión portal: la circulación colateral, que se desarrolla a
través de venas de paredes frágiles con un flujo de alta presión, aumenta las dificultades de la
disección y es la causa de un aumento de las pérdidas hemáticas ( Aranha, 1986. Doberneck, 1983. Garrison,

1984). Algunos autores han demostrado que la supresión de esta circulación colateral puede
comportar un aumento de la presión portal y desencadenar la rotura de varices esofágicas. Las
alteraciones de la hemostasia combinan déficit de la coagulación, debidos a una disminución de la
síntesis de factores, con una trombocitopenia debida, en general, a un hiperesplenismo.
A veces existe una coagulopatía y una fibrinólisis. Estas anomalías de la hemostasia son,
en su gravedad y complejidad, el reflejo de la insuficiencia hepatocelular. Cuando estas
alteraciones son moderadas, no tienen traducción clínica alguna, pero en caso de insuficiencia
hepatocelular grave se produce una prolongación del tiempo de Quick que sólo puede corregirse
mediante la transfusión de plasma . El aumento del riesgo infeccioso en el cirrótico explica la
aparición de septicemias, a veces con una peritonitis espontánea por sobreinfección de la ascitis.
En el transcurso de una intervención quirúrgica existe en el cirrótico un mayor riesgo de infección
de la ascitis.
La ascitis postoperatoria, que es la principal complicación del cirrótico, es casi constante
en la cirugía de la hernia umbilical. Esta ascitis se atribuye a varios factores, como el aumento de la
retención hidrosódica, que depende a su vez del grado de insuficiencia hepatocelular, la supresión
de la circulación colateral y la disección linfática ( Belghiti, 1989). El aumento de la retención hidrosódica
se ve favorecido por la importancia de las modificaciones hemodinámicas perioperatorias.
Las consecuencias de la ascitis son un aumento de la presión intraabdominal con un
riesgo de fuga parietal y un riesgo de derrame pleural. La ascitis impide que se produzcan las
uniones postoperatorias y es un factor que favorece probablemente las fugas anastomóticas en
caso de resección de tubo digestivo.

Tratamiento quirúrgico de la hernia

Cuidados preoperatorios
Si el enfermo ha sido hospitalizado con una rotura o una ulceración cutánea, se limpia la
pared todos los días y se protege con un apósito estéril, que debe estar fijado, lo cual resulta a
veces difícil si existe una pérdida de ascitis y cuando el abdomen está muy distendido. Teniendo
en cuenta el riesgo de sobreinfección de la ascitis y la sensibilidad de estos enfermos a las
infecciones, la región operatoria y el ombligo deben limpiarse cuidadosamente la víspera y la
mañana del día de la intervención.

Intervención
Incisión cutánea elíptica, centrada en el ombligo, que transcurre a un mínimo de 2 cm alrededor
del mismo, en una zona en la que la piel sea gruesa y disponga de un tejido celular subcutáneo.

2 Incisión cutánea elíptica centrada en el ombligo. (Tomado de Elsevier, 2014)

Debe evitarse una incisión de la piel relacionada con el saco peritoneal, puesto que a
este nivel es una piel muy fina, mal vascularizada, que comporta un riesgo de mala cicatrización.
Desde el momento en que se realiza la incisión cutánea, la hemostasia debe realizarse con bisturí
eléctrico hasta llegar a la aponeurosis.
Esta hemostasia debe ser especialmente cuidadosa teniendo en cuenta el riesgo
hemorrágico existente en estos enfermos. Se rechaza el saco, se diseca hasta la altura del cuello,
y se separa de los bordes del anillo umbilical. Se abre el saco a la altura del anillo; a veces se
encuentra epiplón adherido al fondo del mismo.
Se aparta el saco y se diseca hasta la altura del cuello. (Tomado de Elsevier, 2014)

Es preciso liberarlo con una hemostasia con suturas puesto que existe una circulación
colateral. Una vez abierto el saco, si hay ascitis, se recogerá por aspiración y se conservará para
un examen bacteriológico.
A continuación se cierra el saco peritoneal con una sutura continua de hilo reabsorbible (

Premont, 1989).

Cierre del anillo tras haber liberado los bordes del anillo umbilical, mediante una sutura
transversal de los bordes con puntos separados o con una sutura continua de un hilo de
reabsorción lenta.
 Cierre del anillo: los bordes se suturan transversalmente mediante puntos sueltos o mediante
una sutura continua. Este cierre debe ser estrictamente estanco. La sutura cutánea se realiza
mediante la aproximación de los bordes tras haber efectuado de nuevo una hemostasia de todos
los vasos subcutáneos. La sutura cutánea debe tener las siguientes características:
Debe ser estanca, para evitar una fuga de ascitis que comportaría un riesgo de retardar la
cicatrización a causa de la maceración.
Debe ser hemostática, debido a las alteraciones de la hemostasia existentes, con la
consiguiente posibilidad de un sangrado difuso.
No debe ser isquemiante, teniendo en cuenta las alteraciones tróficas de estos enfermos. Se
ha adoptado una sutura continua «pasada» que utilizan los cirujanos vasculares a nivel del Scarpa.
Esta sutura continua tiene, además, la ventaja de producir una cicatriz que puede reproducir un
seudoombligo.

Sutura continua «pasada» que se utiliza para el cierre cutáneo. ( Tomado de Elsevier, 2014)
Esta sutura continua es estanca, hemostásica y no isquemiante. ( Tomado de Elsevier, 2014)

Tratamiento quirúrgico de la hernia estrangulada

Tras la abertura del saco y el acceso al cuello, que en general es más grande, si hay un
fragmento de epiplón incarcerado, éste debe ser extirpado en todos los casos, y deberá efectuarse
una hemostasia con hilos de sutura colocados sobre pinzas. Es preciso comprobar que esta
hemostasia sea perfecta para evitar reintegrar un fragmento de epiplón que pudiera sangrar en el
interior del peritoneo. Si hay tubo digestivo incarcerado en la hernia, tras la sección del cuello se
verifica la viabilidad de este fragmento del intestino.
En los enfermos con una ascitis de varios meses de evolución es frecuente que exista un
engrosamiento del peritoneo que puede asimilarse a una peritonitis encapsulante. En ningún caso
debe intentarse la liberación de esta cápsula. Cuando existe una isquemia del intestino delgado de
aspecto inflamatorio, debe esperarse a la recuperación de la isquemia, comprobando que el
intestino adquiere una coloración similar a la que presenta el no incarcerado. Si hay una necrosis,
se impone la realización de una resección. Esta resección se realiza con una protección del campo
operatorio, con objeto de evitar los riesgos de contaminación de la ascitis. La anastomosis
terminoterminal se realiza con suturas de hilo reabsorbible fino y con puntos de aproximación.
La anastomosis puede rodearse con un fragmento de epiplón. Se desaconseja
rotundamente la realización de una ostomía y debe hacerse todo lo posible por efectuar una
anastomosis inmediata, teniendo en cuenta el riesgo de fuga de ascitis alrededor de la ostomía y la
casi certeza de una sobreinfección de la ascitis en estos casos.
 Tratamiento quirúrgico de la rotura del ombligo
La indicación operatoria en caso de rotura del ombligo continúa siendo controvertida.
Algunos autores evitan una intervención de urgencia y proponen la colocación de un apósito estéril
oclusivo sobre la hernia y la perforación, asociada a una antibioticoterapia por vía parenteral, un
reequilibrado hidroelectrolítico y un tratamiento médico de la ascitis. Este tratamiento puede
completarse mediante punciones- evacuaciones de la ascitis, cuyo riesgo radica en la
sobreinfección.
Otros autores, teniendo en cuenta el riesgo de sobreinfección de la ascitis y la posibilidad
de un tratamiento simultáneo de la hernia y de la ascitis, proponen una intervención semiurgente
tras haber colocado un apósito compresivo y estéril, haber perfundido las soluciones de
reequilibrado hidroelectrolítico y los antibióticos necesarios y haber efectuado punciones
evacuadoras de la ascitis con recuento de polinucleares y cultivo de la ascitis ( Yonemoto, 1956). Si no
hay infección de la ascitis, es posible realizar un tratamiento simultáneo de la ascitis y de la hernia [

Belghiti, 1990, Lemmer, 1983, O’Connor, 1984).

Cuidados postoperatorios
Se mantiene en el enfermo la perfusión intravenosa durante 24 a 48 horas. La
reanimación hidroelectrolítica comporta una restricción del aporte de agua y sodio para reducir el
volumen de ascitis postoperatoria. El aporte hidrosódico incluye plasma fresco y sangre, que
permiten un aporte de factores de la coagulación. Sin embargo, el riesgo de una sobreinfección
vírica, que es mal tolerada en los enfermos que presentan una hepatopatía, lleva a preferir la
perfusión de albúmina.
Los diuréticos utilizados son preferentemente los que actúan sobre el túbulo distal
(espironolactona). En el período postoperatorio, el retardo de la acción de la espironolactona que
alcanza varias horas hace que se añada en general un diurético con acción sobre la rama
ascendente del asa de Henle, la mayoría de las veces furosemida. Las complicaciones de los
diuréticos son tanto más frecuentes y graves cuanto más intensa es la insuficiencia hepatocelular.
Los diuréticos pueden comportar una depresión de sodio excesiva, con hiponatremia, hipovolemia
y, en ciertos casos, aparición de un síndrome hepatorrenal.
En caso de ascitis postoperatoria, ésta debe drenarse o puncionarse si existe una
resonancia parietal o pulmonar. La ascitis puede drenarse mediante drenajes aspirativos con
objeto de evitar una contaminación de la cavidad peritoneal, o bien con punciones repetidas ( Fekete,
1987).

En un cirrótico puede haber una infección sin fiebre ni leucocitosis [5]. Es necesario
obtener múltiples muestras bacteriológicas de manera sistemática, pero sobre todo si existe un
agravamiento de la función hepatocelular, una insuficiencia renal, una hemorragia digestiva y/o una
encefalopatía. Estos estudios consisten en hemocultivos, búsqueda de una posible sobreinfección
de la ascitis y análisis de orina con recuento de los elementos celulares y los gérmenes.
 No se habría realizado ningún estudio controlado de la antibioticoterapia perioperatoria en
el cirrótico. Nuestra experiencia, y el análisis de la bibliografía relativa a la antibioticoterapia
utilizada en cirugía digestiva y en los cirróticos con hemorragias digestivas, nos llevan a proponer
la utilización per y postoperatoria, durante un mínimo de tres días, de una cefalosporina de
segunda generación. La elevada nefrotoxicidad de los aminoglucósidos en el cirrótico hace que
deban evitarse estos fármacos.
En cuanto a la piel, conviene mantener una vigilancia de la posible aparición de un
hematoma que podría sobreinfectarse y comportar una infección de la ascitis. Ante la menor duda,
se efectuará una punción del hematoma, evitando la abertura de la piel en la medida de lo posible.
Los puntos se retiran tardíamente, a los 12 ó 14 días, dado el retraso existente en la cicatrización
en los cirróticos.

Tratamiento simultáneo de la hernia y de la ascitis

El objetivo de este tratamiento es colocar un shunt peritoneoyugular en los enfermos que
presentan una ascitis difícilmente reducible en el peroperatorio o en aquellos pacientes cuya
función hepatocelular hace presagiar la aparición de una ascitis postoperatoria importante.
Bajo anestesia general se coloca al paciente plano. Se sitúa entonces una pequeña cuña
de apoyo bajo los hombros, para despejar la región cervical. Se le gira la cabeza hacia la izquierda
y se mantiene en esta posición con una banda elástica. El campo operatorio es único e incluye de
entrada todo el abdomen, el hemitórax derecho y la región cervical. La intervención tiene cuatro
tiempos que deben realizarse en el orden siguiente.
Colocación de la valva
Se realiza una incisión subcostal derecha de 5 a 6 cm, a la altura de los músculos
grandes del abdomen. Tras la incisión de la aponeurosis, se separan los músculos en el sentido de
las fibras musculares y se expone el peritoneo. Se realizan dos bolsas concéntricas con Prolene
0000 en el peritoneo.
Tras la abertura del peritoneo se introduce el catéter peritoneal de la valva en el centro de
la bolsa interna, y se mantiene allí mediante el cierre de las dos bolsas. Se cierran los músculos
grandes por encima del cuerpo de la válvula.
Anteriormente se habrá creado un túnel entre la superficie peritoneal y el tejido
subcutáneo a través de los músculos y de la aponeurosis para permitir el paso del catéter venoso.
El cierre aponeurótico se realiza con un hilo de reabsorción lenta de 00, por encima del shunt tras
haber efectuado el trayecto subcutáneo.
 Realización del trayecto subcutáneo e incisión cervical
Se realiza una cervicotomía de 6 a 8 cm entre los dos extremos del
esternocleidomastoideo. Se diseca la vena yugular interna en un trayecto de 2 cm y se enlaza. Se
realiza un trayecto subcutáneo, conectando la incisión de la cervicotomía con la incisión abdominal,
con objeto de llevar el catéter venoso hasta la altura de la cervicotomía. El extremo del catéter se
abandona en el campo cervical, tras la zona de recubrimiento.

Colocación del catéter peritoneal de la valva mediante una incisión subcostal derecha. Paso del catéter
venoso por un trayecto subcutáneo. El extremo del catéter se deja en el campo cervical. ( Tomado de
Elsevier, 2014)

Curación de la hernia umbilical

Los primeros tiempos de la curación de la hernia son idénticos a los que se han descrito
antes. Tras la abertura del saco peritoneal, se aspira toda la ascitis y, si el cuello es grande, puede
comprobarse la posición del catéter peritoneal para verificar que esté bien situado en el espacio
parietocólico derecho y no en medio de asas de intestino delgado. A continuación se llena el
peritoneo con 5 ó 6 litros de suero fisiológico.
Llenado del peritoneo con 5 a 6 litros de suero fisiológico. ( Tomado de Elsevier, 2014)

Ello tiene dos objetivos:

Reducir al mínimo las alteraciones de la hemostasia inducidas por la colocación de la valva.
Evitar el paso de aire a la valva.
El cierre aponeurótico se realiza bajo una película de agua, con objeto de asegurar que
no se formen burbujas .

Cierre aponeurótico realizado bajo una película de agua. ( Tomado de Elsevier, 2014)

Además se comprueba en el extremo del catéter venoso la ausencia de aire en los tubos.
Colocación del catéter venoso
Se pinza el catéter venoso tras haber verificado su permeabilidad y el buen
funcionamiento de la valva con un paso espontáneo de líquido intraperitoneal. Se realiza una bolsa
con un hilo vascular fino 000000, en la cara anterior de la vena. Tras haber efectuado un
pinzamiento lateral de la vena, se abre ésta en el centro de la bolsa, se introduce el catéter y se
hace descender en un trayecto de 8 a 10 cm. El control de la posición del catéter se realiza
mediante una imagen radiológica. El extremo debe estar situado en el abocamiento de la vena
cava superior en la orejuela derecha (fig. 10).
Imagen del campo operatorio tras la curación de la hernia y la colocación del shunt peritoneoyugular. (
Tomado de Elsevier, 2014)

Se controla el buen funcionamiento del conjunto del sistema mediante la inyección en el

abdomen de 2 a 5 ml de azul de metileno. El colorante azul aparece rápidamente a la altura del
catéter cervical. Se cierran las incisiones cutáneas de manera que sean muy estancas, teniendo
cuidado de interponer músculo o aponeurosis entre el catéter y la piel, para evitar la sobreinfección
del catéter.

Cuidados postoperatorios tras la curación de la hernia asociada a un shunt

peritoneoyugular
Las complicaciones postoperatorias inmediatas de la colocación de este shunt son las
siguientes: infección, coagulopatía de consumo y rotura de varices esofágicas. Una asepsia
rigurosa y la administración sistemática de antibióticos antiestafilocócicos son los principales
factores que permiten reducir el riesgo de infección postoperatoria ( Franco]. La coagulopatía de
consumo se atribuye al paso a la circulación general de sustancias procoagulantes contenidas en
la ascitis ( Biagini, 1986). Ello se traduce en una reducción del índice de Quick, una disminución de las
plaquetas y el fibrinógeno y la aparición de complejos solubles en la circulación general.
Estas complicaciones se reducen al mínimo con la evacuación de la ascitis y la
sustitución de la misma por suero fisiológico, con objeto de evitar en los primeros días un paso
demasiado importante de sustancias procoagulantes a la circulación general. Esta sustitución de la
ascitis amortigua los estigmas biológicos de la coagulación y reduce su incidencia clínica.
El empleo de un cinturón de contención abdominal y de sesiones de kinesiterapia
respiratoria son métodos que permiten mejorar el funcionamiento del shunt.