Pontificia Universidad Catlica de Chile

Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

TRAUMATISMO FACIAL GRAVE

Dr. Ignacio Goi Espldora
Profesor Auxiliar Asociado de Ciruga. Divisin de Ciruga. Hospital Clnico Universidad Catlica de
Chile.

Introduccin:
La cara como entidad anatmica y funcional, es de una complejidad nica. Por
una parte, la anatoma que la compone es intrincada, de difcil comprensin e
ntimamente relacionada con territorios vecinos como el crneo, encfalo y el
cuello. En otro aspecto, los diferentes rganos y sistemas que se ubican en la cara
agregan a esta especial anatoma una funcionalidad variada y de gran
importancia: Los ojos, va area, va digestiva, rgano de la audicin, olfato, gusto,
masticacin y deglucin, fonacin, funciones cerebrales, fisonoma facial, etc.
Un traumatismo facial puede corresponder a una amplia gama de lesiones, desde
simples heridas de piel hasta una destruccin masiva de la cara con compromiso
habitualmente de crneo y cerebro.
En este captulo ser tratado el traumatismo facial grave (TFG), es decir, aquel
que involucra el diagnstico de fractura facial.
Tambin las fracturas faciales corresponden a una variedad de lesiones,
determinadas por su ubicacin anatmica y gravedad.
Con el desarrollo de las sociedades modernas, los traumatismos son cada vez
ms violentos, determinando grandes fracturas faciales. Un paciente con TFG
presenta generalmente otros sistemas comprometidos. Por la fuerza del impacto
que se requiere para una panfractura facial, prcticamente de regla existir
compromiso del sistema nervioso central (SNC), dada la ntima relacin entre la
cara y el crneo, especialmente la base de ste.
Para el diagnstico y evaluacin de un paciente con TFG, se dispone de la
radiografa convencional y la tomografa axial computarizada.
Como veremos ms adelante, las fracturas faciales graves requieren de solucin
generalmente quirrgica. Sin embargo, la urgencia de dicho tratamiento es
siempre secundaria con relacin a lesiones del SNC, hemorragias internas, roturas
de rganos abdominales, lesiones oculares y, especialmente, obstruccin de la va
area.
El manejo adecuado de estos pacientes persigue solucionar las emergencias
posibles, tratar las lesiones especficas y agregadas, evitar secuelas estticas y
funcionales, y lograr la reincorporacin social completa y precoz del paciente.

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Anatoma quirrgica general:

Para una orientacin diagnstica y teraputica, la cara es dividida clsicamente en
tercios superior, medio e inferior.
El tercio inferior est constituido por la mandbula como elemento seo, las piezas
dentarias que soporta, el piso oral, la lengua, la oro faringe y las partes blandas
correspondientes.
El tercio medio de la cara contiene como sostn seo los maxilares superiores y
sus piezas dentarias, los malares, los huesos y cartlagos nasales, parte de la
rbita (piso, pared lateral y medial) y su contenido, la nasofaringe y los tejidos
superficiales de esta zona.
Finalmente, el tercio superior se compone del hemisferio superior de la rbita y su
contenido, el confluente etmoidonasal y la fosa anterior del crneo. En este
interesante territorio las lesiones traumticas revisten una especial gravedad
debida a la contigidad de la cara con las estructuras cerebrales. Asimismo, las
partes blandas de este tercio involucran a los prpados.

Clasificaciones:
Las fracturas mandibulares se clasifican segn su topografa en: condleas, de
rama, angulares, corporales, sinfisiarias y dentoalveolares. Adems, cada uno de
estos tipos de rasgos pueden ser combinados, uni o bilaterales y poseer ms de
un fragmento seo (fractura conminuta). Sin detallar aspectos tcnicos de
importancia para el especialista, debe destacarse que entre ms conminuta es una
fractura mandibular, mayor es el riego de desplazamiento posterior de los
fragmentos y piso oral, hematoma y obstruccin al paso de aire (ver ms
adelante).
En el tercio medio y superior, Le Fort, cirujano francs, describi tres rasgos de
fractura que tendan
a repetirse en sus
experimentos:
El
rasgo
inferior
o
fractura maxilar baja
(Le Fort I), el rasgo
piramidal (Le Fort II)
y
el
rasgo
de
disyuncin
crneofacial (Le Fort III) (ver
esquemas).

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Adems, en estos tercios faciales existen las fracturas malares, nasales,
orbitarias, etmoidales, etc., que no son rasgos tipo Le Fort y pueden corresponder
a variadas formas y situaciones. Entre ms violento es el traumatismo ms
conminuta es la fractura.

Funcionalidad y sus repercusiones:

Continuando con esta divisin en tercios, las lesiones traumticas en ellos
determinan diferentes riesgos vitales para el paciente, adems de las eventuales
secuelas estticas y funcionales que podran ocurrir de no ser tratadas.
La mandbula, el piso de la boca, constituido por los msculos suprahiodeos, y la
lengua, condicionan un todo que al perder su armona anatmica y funcional
ponen en peligro la permeabilidad de la va areo-digestiva que originan. Las
fracturas que comprometen a la mandbula requieren de un impacto de bastante
energa. Adems de las alteraciones especficas como las alteraciones de la
oclusin, un traumatismo grave a este nivel conlleva el riesgo de obstruccin de la
va area superior a nivel de la oro e hipo faringe. Esta obstruccin puede deberse
a cuerpos extraos (alimentos, dientes, prtesis, vidrios, etc.), grandes
hematomas compresivos o desplazamiento posterior de todo este complejo
componente steomuscular. Esto ltimo es caracterstico en las fracturas dobles
de la mandbula, en que el segmento medio es traccionado hacia posterior por los
msculos genio y miohiodeo y digstrico.
El tercio medio facial se caracteriza por su rica vascularizacin y las graves
deformidades que a este nivel pueden ocasionar los traumatismos violentos. Este
primer aspecto, la abundante red vascular, es el responsable de una de las
emergencias ms graves y difcil de controlar en los TFG, la hemorragia. Las
consecuencias de la anemia aguda y obstruccin de la va area superior son de
alto riesgo. Traumatismos a este nivel pueden ocasionar lesiones oculares de
consideracin, las que deben tenerse siempre presentes.
En el tercio superior, el riesgo de hemorragia y obstruccin de la va area es
menos importante. En estos casos destacan las lesiones de los globos oculares y,
especialmente, el compromiso traumtico del SNC. La llamada disyuncin crneofacial o fractura de Le Fort III es un ejemplo de esto.

Manejo de los pacientes con TFG:

Suponiendo un paciente con este tipo de lesiones debemos pensar que ha sido
sometido a un traumatismo de gran envergadura. Ya se ha sealado los riesgos
que esto conlleva.
Como cualquier paciente gravemente traumatizado, las primeras medidas deben
ser tomadas en el lugar del accidente. En otros captulos se ha detallado al

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respecto y slo debe recalcarse aqu la importancia de asegurar la sobrevida
inicial del paciente manteniendo su va area permeable, buscando cuerpos
extraos a nivel oral y farngeo, taponando zonas que sangran y si es necesario
intubndolo. Vas venosas que permitan la reposicin de grandes volmenes es
otro de los aspectos fundamentales en los primeros instantes luego de un
traumatismo grave. Debe sospecharse siempre en pacientes con TFG una lesin
de columna cervical.
Con el paciente estabilizado, ya en un centro especializado, es posible determinar
situaciones o lesiones que deben ser resueltas con urgencia, prioridades de
diagnstico y tratamientos definitivos. Se mencion ms arriba que las lesiones
traumticas de la cara pueden ser tratadas diferidamente ante la presencia de
complicaciones neurolgicas, oculares, intratorcicas o abdominales.
En un paciente con TFG y sin compromiso urgente de trax, abdomen ni
extremidades, debe iniciarse el estudio de lesiones ms especfico. Por la alta
frecuencia de lesiones cerebrales la tomografa axial computarizada (TAC) de
cerebro y cara es el elemento diagnstico ms eficiente. Los cortes coronales de
la TAC pueden realizarse con reconstrucciones del computador sin necesidad de
extender el cuello del paciente. La radiografa simple de crneo y cara en
diferentes proyecciones debe reservarse para pacientes no graves, es decir, con
fracturas aisladas de malar, mandbula, rbita, etc. Con relacin a estas
radiografas convencionales, se sugiere solicitar una proyeccin pstero-anterior
de crneo, de Waters o para cavidades paranasales y de mandbula.
Ante la presencia de lesiones neurolgicas de importancia que requieran de
observacin y/o tratamiento mdico o quirrgico, la resolucin definitiva del
problema traumtico facial deber posponerse por no ms de 7 das.
A manera de resumen en este aspecto, no hay que olvidar que, como evaluacin y
procedimientos de urgencia en un paciente con un TFG, debe cohibirse cualquier
hemorragia visible, examinarle los ojos a pesar del edema palpebral en busca de
lesiones oculares (no olvidar que una gran proporcin de las lesiones oculares
pasan inadvertidas por varios das) y buscar cuerpos extraos orales o farngeos.
El concepto actualmente vigente en el manejo quirrgico del trauma, es realizar la
mayor cantidad de reparaciones durante una misma intervencin. De esta forma,
el tratamiento definitivo de un paciente con un TFG puede ser realizado
simultneamente con acciones sobre otros rganos del cuerpo. Las correcciones
quirrgicas de fracturas faciales graves puede demandar largas horas de
intervencin, pero esto no aumenta el riesgo del paciente si sus condiciones son
satisfactorias desde el punto de vista anestsico.

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Manejo por el especialista:

Finalmente, es necesario a manera de informacin general sealar cules son los
conceptos del manejo quirrgico de estos pacientes y qu herramientas estn
disponibles para ello.
En primer lugar, las lesiones de partes blandas de la cara deben ser tratadas
adecuadamente. Las cicatrices y secuelas de ellas son en este territorio de suma
preocupacin para el paciente. Una herida facial puede ser suturada luego de
varias horas e incluso das si se realiza un buen aseo local, bsicamente por
arrastre. Debe ponerse especial atencin y retirar los cuerpos extraos que yacen
en los planos profundos de las heridas. La sutura debe realizarse por planos, de lo
contrario se originan umbilicaciones y retracciones de las cicatrices de muy mal
aspecto. Un material reabsorbible debe utilizarse para el plano muscular y celular
subcutneo. En la piel es fundamental regularizar los bordes convirtiendo heridas
contusas en cortantes, sin temor a agrandarlas en este intento. El material de
sutura ideal es el monofilamento de nylon del orden de 5, 6 7 ceros. No es
aconsejable la sutura intradrmica. Los puntos de piel deben empezar a ser
retirados precozmente, esto es, a partir del 4 da. Las heridas palpebrales
requieren de mayor cuidado, ya que son frecuentes las retracciones y el
ectropion. Una herida facial puede servir de excelente va de abordaje para una
osteosntesis facial, hecho que debe considerarse con anticipacin.
Bajo las partes blandas de la cara se encuentra el macizo facial. Este condiciona
la forma facial, sus dimetros horizontales y verticales y la ubicacin de rganos
como los ojos. Es extraordinariamente llamativo como una discreta variacin de
ubicacin de un hueso malar puede originar una gran asimetra facial. Por estas
razones es que los sistemas de osteosntesis que se utilicen en el tratamiento de
las fracturas graves de la cara deben ser eficientes en lograr su objetivo: mantener
los fragmentos seos estables entre s y relacionados tridimensionalmente con el
resto del esqueleto facial en forma armnica.
Durante largos aos y an hoy en da se ha utilizado las llamadas amarras de
alambre para este objetivo. Sin embargo, se ha comprobado que los huesos
faciales requieren de osteosntesis estables, que realicen en ocasiones
compresin dinmica y en otras estabilizacin. Con esta intencin se han
desarrollado varios sistemas de placas de titanio, muy pequeas, y tornillos que
actan como osteosntesis rgidas. Todos los tipos de fracturas faciales son
tratables con estos sistemas. De esta forma se ha logrado reducir la frecuencia de
secuelas funcionales y estticas de estos pacientes y la incidencia de infeccin.

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Bibliografa:
1. Krger E., Schilli W. Oral and Maxillofacial Traumatology. Quintessence Publishing
Co., Inc Chicago, 1986.
2. Hoffmann A., Wernekimck E., Barra R., Vidal N. Bases del tratamiento de los
traumatismos mxilofaciales. Cuad Chil Ciruga, N 29, 261-70,1985.
3. Gonzlez M., Contreras O., Villalobos R., Irarrzaval V., Contardo J., Flores R.
Fracturas complejas de la cara. Cuad Chil Ciruga, N 29, 261-70,1985.
4. Goi I. Fracturas Blow-Out de rbita. Rev Chil Ciruga. 43: 421-26, 1991.
5. Goi I. Fracturas orbitarias. Rev Chil Ciruga. En prensa

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