ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre completo: __________________________________________________ Rut: _____________________

Entrevistado: ___________________________________ Parentesco: ______________ Fecha: ______________
Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: _______años _______meses Curso: ________________
Domicilio: ______________________________________________________ Teléfono: ____________________

II. CONSULTAS ANTERIORES

Evaluaciones/informes (Psicólogo, psiquiatra, psicopedagoga, neurólogo, fonoaudiólogo, EEG, otro; Cuándo/a

quien/por qué/cuánto tiempo)__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres casados/separados/conviviendo/viudo(a)/soltero(a)______________________________________ desde

cuándo y por qué _____________________________________________________________________________

Personas que viven en la misma casa con el niño:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Relación

Afectividad de la familia frente al niño (sobreprotección, indiferencia, rechazo, otro)_______________________

____________________________________________________________________________________________
Refuerzos___________________________________________________________________________________
Castigos_____________________________________________________________________________________
Grado de consistencia en la disciplina _____________________________________________________________
Otros antecedentes familiares que puedan influir sobre el niño: Problemas económicos/Separación/ Cesantía /
Duelos / Madre que trabaja / Nacimiento hermano / otros:____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO EVOLUTIVO

1. Antecedentes neonatales:

a). Antecedentes prenatales:

Embarazo planificado: SI NO Embarazo deseado: SI NO Hizo algo para evitarlo: SI NO

Transcurso del embarazo:

Enfermedades/Medicamentos___________________________________________________________________
Infecciones/Intoxicaciones______________________________________________________________________
Operaciones/Hospitalizaciones __________________________________________________________________
Caídas/Traumatismos/Golpes___________________________________________________________________
Estado emocional/stress______________________________________________________________
Síntomas de perdida/Reposo (cuanto tiempo)____________________________________________
Fiebres / Hemorragias / Convulsiones / Colestasia / Diabetes / Radiaciones / Preclampsia / Anemia
Control mensual del embarazo SI NO Peso (más de 10 Kilos)___________ Presión__________
Antidepresivos en embarazo SI NO Depresión post parto SI NO Tratada SI NO
Consumo de alcohol/cigarrillo/droga (Tipo/cantidad/frecuencia) _______________________________________

b). Antecedentes perinatales:

Tipo de parto: Cuanto demoró (+12 hrs) ______________ Cuantas semanas________________

Inducido / Fórceps / Placenta previa / Ruptura bolsa / Cesárea Programada / Emergencia
Complicaciones_______________________________________________________________________________
Presentación: Cefálica / Podálica / Transverso / Con circular de cordón / Sufrimiento fetal

c). Antecedentes postnatales:

APGAR__________ Peso__________ Talla__________ Lloró al nacer/calidad___________________

Asfixia /Convulsiones / Labios azules / Ictericia / Fototerapia / Transfusiones /Dificultad al mamar

Incubadora/Por qué/Cuánto tiempo______________________________________________________________

Apego en primeras 24 horas_____________________________________________________________________

Otros _______________________________________________________________________________________

2. Antecedentes del Desarrollo:

a) Psicomotor: A qué edad… (Indicar años y meses)

Afirmo la cabeza______________ Gateó________________ Caminó________________

Usó andador: SI NO Desde que edad________ Por cuánto tiempo____________________________________
Dificultades__________________________________________________________________________________
Retrasos / Retrocesos _________________________________________________________________________
Dificultades motoras actuales___________________________________________________________________
b) Comunicación y Lenguaje: A qué edad… (Indicar años y meses)

Contacto ocular__________ Palabras______________ Lenguaje Espontáneo_______________

Comprensión de “SI” y “NO”__________ Permanencia del objeto_______________ Comprensión de ordenes /
Instrucciones______________
Actualmente:
Repetirle para que comprenda: SI NO Comprende todo: SI NO (Distinto a desobediencia).
Explique_____________________________________________________________________________________

3. Hábitos y otros:

a) Independencia / Dependencia

Se viste solo: SI NO Edad________ por que____________________________________________

Se baña solo: SI NO Edad________ por que____________________________________________
Lavado de manos solo: SI NO Edad________ porque_____________________________________
Lavado de dientes solo: SI NO Edad________ porque_____________________________________
Abrocha botones solo: SI NO Edad________ por que____________________________________
Abrocha zapatos solo: SI NO Edad________ por que_____________________________________
Cuidado personal____________________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________________

b) Socialización:

Rechazo aparentemente inmotivado de otros niños y/o adultos (quién/por qué/desde cuándo)
____________________________________________________________________________________________
Relación con adultos ____________________________ Relación con pares ______________________________
A qué juega / Dónde / Con quién ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Otras preferencias____________________________________________________________________
Tiene amigos: SI NO Cuántos_______________ Cómo se llevan___________________________
Tiene amigos imaginarios (comente)____________________________________________________
Tiene animalitos: SI NO Cómo los trata_______________________________________________
Reacción al cambio___________________________________________________________________
Conducta estereotipada (comente)______________________________________________________
Juegos repetitivos (comente)____________________________________________________________________
Fijación con objetos (comente)__________________________________________________________________
Intereses restringidos (comente)_________________________________________________________________
Horas de exposición a TV, PC y/o play station __________ Otros________________________________________

c) Alimentación: A qué edad… (indicar años y meses)

Dejó pecho________ Dejó mamadera________ Comió solo________ Tiene buen apetito SI NO

Rechaza alimentos SI NO Cuál/es________________________________________________________________
Vómitos después de las comidas: SI NO ; Obesidad: SI NO ; Desnutrición: SI NO
Otro________________________________________________________________________________________

d) Sueño:

Tranquilo / Inquieto / Habla dormido / Sonámbulo / Pesadillas / Miedo / Terrores nocturnos

A qué/desde cuándo/explique___________________________________________________________________
Problemas para conciliar el sueño / Problemas para mantener el sueño / Hipersomnia
Uso de “tuto”: SI NO Edad______ Duerme solo: SI NO Edad______ Con quién_______________________
Por qué______________________________________________________ Horas diarias de sueño____________
Otros_______________________________________________________________________________________

e) Control de esfínter: a qué edad… (indicar años y meses)

Diurno: Vesical__________ Anal__________ / Nocturno: Vesical __________ Anal__________

Si se hacía, como reacciona la madre______________________________________________________________
Actualmente:
Enuresis: SI NO Diurno / Nocturno Encopresis: SI NO Diurno / Nocturno
Desde cuando/tratamiento_____________________________________________________________________
Otros_______________________________________________________________________________________

f) Sexualidad infantil:

Sabe cómo se hacen los bebés: SI NO Sabe las diferencias hombre/mujer: SI NO

Manifestaciones cómo: Tocarse / Masturbarse / Juegos sexuales / Conducta sexuada
Curiosidad: Normal / Excesiva / No presenta Otro:__________________________________________________

g) Otros relevantes:

Como lo describiría____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hechos importantes o cambios de conducta 0 a 12meses_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hechos importantes o cambios de conducta de 13 meses a 5 años______________________________________
____________________________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES MORBIDOS

1. Del niño:

Enfermedades generales (Edad/duración/gravedad):_________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Accidentes/Cuáles/Cuándo _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones/Por qué/Cuándo/Cuánto tiempo__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tratamiento Farmacológico/Cuál/Desde cuándo/Dosis/Tolerancia______________________________________
____________________________________________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________________
Pestes ______________________________________________________________________________________
Problemas de audición: SI NO Problemas de visión: SI NO Usa lentes: SI NO
Epilepsia / Hiperactividad / Hipoactividad / Impulsividad / TEC / Convulsión febril /Distractibilidad / Encefalitis /
Meningitis / Poliomielitis / TBC / Hepatitis / Tifus / Tics/ Onicofagia / Apnea emotiva / Asma /Dolores de
cabeza /Perdida de conciencia / Humor cambiante / Golpes en la cabeza / Fobias /
Tos convulsiva /Ausencias /Alopecia / Urticaria / Estitiquez /Glotonería / Inapetencia /Obsesiones
Aparición brusca en inmotivada de vómitos, dolores, diarreas, mareos y/o caídas: SI NO
Sensaciones extrasensoriales / Cuáles ____________________________________________________
Otro________________________________________________________________________________________

2. Familiares:

En la familia ha habido alguna enfermedad como: trastornos del ánimo (depresión/bipolaridad), epilepsia,
neurosis, EQZ, DM, autismo, suicidios, enfermedades hormonales, enfermedades psiquiátricas en general,
enfermedades venéreas, otras/parentesco:________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Dificultad en motricidad, lectoescritura, lenguaje, tartamudez, fisuras o labio leporino, aprendizaje y/o TDA, con
o sin HK, en la familia/ indicar parentesco__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Anotar otros antecedentes patológicos psicosociales del grupo familiar (Droga, alcohol, VIF, abuso, maltrato)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES ESCOLARES

A qué edad ingresa a…

Sala cuna__________ Jardín__________ Kínder___________ Primero___________ Lee___________

Escuela de lenguaje: SI NO Cuanto tiempo__________ Diagnostico de egreso____________________________
Escuela especial: SI NO Cuanto tiempo__________ Diagnostico de egreso_______________________________
Educación diferencial o psicopedagogo/Por qué_____________________________________________________
Reportes profesor/a___________________________________________________________________________
Asiste con gusto al colegio: SI NO Por que_______________________________________________________
Problemas de…

Lectura / Escritura / Aprendizaje / Cálculo / Motricidad /Atención /Concentración /Comprensión

Desarmonía en el rendimiento: SI NO Hábitos de estudio: SI NO Rendimiento____________

Hace tareas: SI NO Las comprende: SI NO Quién le ayuda__________________________________

Repitencia: SI NO Curso:__________ Otro_______________________________________________________

Adaptación del niño

Participativo / Sociable / Tímido / Nervioso / Agresivo / Aprehensivo / Indiferente / Llanto fácil / Pataletas
frecuentes / Dependencia / Destructividad /Apático / Frustrable / Sensible a la crítica
Otro________________________________________________________________________________________
Suspenciones/Cuándo/Porqué___________________________________________________________________
Condicionalidad / Expulsiones (cuando/ por qué)____________________________________________________

Cambios de: Curso / Profesor / Colegio (cuándo/porqué)______________________________________________

Relación con profesores ________________________ Relación con compañeros__________________________
Bullying: Victima / victimario (explique)___________________________________________________________

VII. COMENTARIOS / OBSERVACIONES

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

______________________________ _____________________________
Firma Informante Firma Entrevistador
 COMPROMISO DE HONOR

Yo, _______________________________________________, Cédula de Identidad Nº___________________,

apoderado del alumno/a _____________________________________________________ del curso _________,
de la Escuela / Liceo ___________________________________________________, me comprometo
solemnemente a:

1) Asistir puntualmente a cada una de las citaciones que reciba por parte de los profesionales especialistas
que apoyan a mi hijo/a. En caso de que no me sea posible, avisaré anticipadamente mi ausencia y
coordinaré una nueva reunión.
2) Apoyar a mi hijo/a en su desarrollo y ejercitar junto a él/ella los temas que los profesionales me
indiquen, pues entiendo que si no me involucro en su quehacer educativo, los objetivos propuestos
difícilmente serán alcanzados.

__________________
Firma Apoderado