MODELO DE ANAMNESIS 

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-
Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______
Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-País: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instrucció n: __________________________ Estado Civil: _________________
Condició n Socio econó mica: ________________ Domicilio: ________________________
Molestias Principales: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas (   )

Fatiga (   )
Preocupació n exagerada por la salud (   ) Olvidos (   ) Fobias (   ) Sudoració n (   )
Cefaleas (   )
Adormecimientos (   ) Pará lisis (   ) Desmayos (   ) Nerviosismo (   ) Agresió n Física
(   ) Preocupaciones inusuales (   ) Ideas extrañ as (   ) Indiferencias (   )
Hiperquinesias (   ) Suspicacias (   ) Delusiones (   ) Alucinaciones (   ) Confusió n (   )
Delirios (   ) Intentos de Homicidio (   ) Intento de suicidio (   ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Síntomas: _____________________________

________________________________________________________________________
Duració n: ________________________ Atenció n médica: _________________________
Diagnó stico: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamiento:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Actitud frente a la enfermedad: ______________________________________________

EDUCACION.-
Hogar: rígido (   ) variable (   ) sin control (   ) permisivo (   ) otro _____________________
Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________

ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio: ______ reacció n inicial: __________________ se adaptó : ______________
Comportamiento: __________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________
Relaciones con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno (   ) promedio (   ) bajo (   ) variable (   ) estable (   )
Cambios notables (   ) Otros: __________________________________________________
Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo de interrupció n:
Fracaso escolar (   ) falta de rendimiento (   ) conducta (   ) enfermedad (   )
economía (   ) matrimonio (   ) Otros:
_____________________________________________________

TRABAJO.-
Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________
Trabajos:_________

motivos de cambio: _______________________________________

Relació n con jefes: _________________________________________________________ Relació n con
compañ eros: ___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________
RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad (   ) motivo: _________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptació n: _____________________________
Condiciones de residencia: propia (   ) alquilada (   ) huésped (   )

HABITOS.-
Alcohol (   ) tabaco (   ) drogas (   ) cantidad, circunstancias y motivos del consumo:
_________________________________________________________________________
Medicamentos: motivo y frecuencia: ___________________________________________
____________________________________________________________
Distribució n de su tiempo: trabajo (   ) estudio (   ) hobbies (   ) aseo y orden (   )
sueñ o (   ) alimentació n (   )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura (   ) cine, películas (   ) TV (   ) teatro (   ) deporte (   ) mú sica (   ) paseos (   )
fiestas (   ) juegos de azahar (   ) especifique: ___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-
Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________
Masturbació n: edad y frecuencia: _____________________________________________
Fantasías sexuales: _________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad (   ) reacció n emocional: ______________
____________________________________________________________
_____________
Opinió n de padres: oposició n (   ) indiferencia (   ) desconocimiento (   ) otros:
__________
Duració n: ____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________
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Inicio de la relació n sexual: edad (   ) seducido (   ) por iniciativa (   ) otros:
_____________
____________________________________________________________
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Impresió n de la relació n: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfacció n (   ) angustia (   ) remordimiento (   )
asco (   ) vergü enza (   ) Otros: _______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo (   ) fetichismo (   ) sadismo (   )
exhibicionismo (   ) voyerismo (   ) paidofilia (   ) zoofilia (   ) homosexualidad (   )
activo (   ) pasivo (   )
Opinió n sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venéreas: ____________________________________________________

INTERESES.-
Intelectuales (   ) políticas (   ) religiosas (   ) éticos (   ) otros: ________________________
____________________________________________________________
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DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ________________________
Manejo de la situació n: ______________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR.-
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educació n: _________________ ocupació n: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Há bitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector (   ) dominante (   ) indiferente (   ) severo (   ) agresivo (   ) flexible (   )
afectivo (   )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educació n: _________________ ocupació n: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Há bitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector (   ) dominante (   ) indiferente (   ) severo (   ) agresivo (   ) flexible (   )
afectivo (   )
Hermanos (   ) lugar que ocupa (   )
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
____________________________________________________________

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Estado civil de los padres: ____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial (   ) ejerce autoridad: _________________________________
Grado de comunicació n: _____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre (   ) madre (   ) motivo: ____________________________
___________________ hermano(s): ____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

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Episodios desagradables entre los padres/hermanos: ______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegració n del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________
Rompimiento marital: incompatibilidad (   ) perdida de afecto (   ) diferencia de
niveles (   ) descuido del hogar (   ) insatisfacció n sexual (   ) irresponsabilidad (   )
mal trato sexual (   ) maltrato de pareja (   ) vicios (   ) agresió n a hijos (   )
infidelidad (   ) problemas econó micos (   ) otros:
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Condició n conyugal actual de los padres: ________________________________________
Enfermedades familiares: venéreas (   ) TBC (   ) glandulares (   ) orgá nicas (   )
nerviosas (   ) mentales (   ) alcohol (   ) drogas (   ) desordenes de personalidad (   )
otros: ____________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia (   ) otros: ___________________________________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Actitud de la familia: ________________________________________________________
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Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________
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El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
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