ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION

NOMBRE : __________________________________________________________
EDAD : __________________________________________________________
SEXO : __________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO : _________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : __________________________________________________________
DEFICIENCIA : __________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL : __________________________________________________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN : __________________________________________________________
HERMANOS : __________________________________________________________
LUGAR QUE OCUPA : __________________________________________________________
RELIGIÓN : __________________________________________________________
APODERADO : __________________________________________________________
FECHA DE ENTREVISTA : __________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. DATOS FAMILIARES

Status Social : ____________________________________________________________________________

Procedencia : ____________________________________________________________________________

FILIACION PADRE MADRE

¿Vive?

Nonbre

Edad

Lugar de nacimiento

Grado de instrucción

Ocupación

Estado civil

Religión

Carácter

Actitud hacia el alumno

 FILIACION HERMANO(A) HERMANO(A)

Nombre

Edad

Grado de instrucción

Ocupación

Estado civil

Carácter

¿Vive con el paciente?

Actitud hacia el alumno

Con quien vive el alumno(a)

Antecedentes familiares:

 Retardo mental ( )
 Drogadicción ( )
 Epilepsia ( )
 Tr. Audición ( )
 Tr. Lenguaje ( )
 Otros ( )

IV. DATOS PERSONALES DE LA NIÑEZ

Etapa intrauterina:

 Control médico de la madre Sí ( ) No ( )

 Enfermedades / accidentes
 Estado nutricional
 Estado Psicológico
 Relación de pareja
 Duración de embarazo
 Actitud hacia el hijo
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Nacimiento:

 Tipo de parto _________________________________________________________________

 Peso ______________________________ Talla ____________________________________

 Cianosis Sí ( ) No ( )
 Ictericia Sí ( ) No ( )

Desarrollo Psicomotor:

 Edad fin de lactancia _________________________ Edad en camino ____________________

 Edad en que habló _________________________ Tr. De lenguaje ____________________
 Edad control esfínter __________________________

Desarrollo socio – emocional :

  Método disciplinario:
Engreído ( ) Castigo físico ( ) Indiferencia ( )

 Relación con la madre _________________________________________________________

 Relación con el padre _________________________________________________________
 Relación con los hermanos ______________________________________________________
 Ausencias de la madre ________________________________________________________
 Figura maternal sustituta ________________________________________________________
 Temores _____________________________________________________________________
 Juegos preferidos ______________________________________________________________
 Síntomas neuróticos :
Comerse las uñas ( ) Pataletas ( ) Mentiras ( ) Hurtos ( )
Tics ( ) Pesadillas ( ) Tartamudez ( )
 Información sexual prov. de _____________________________________________________
 Juegos sexuales _______________________________________________________________

Salud:

 Malformaciones _______________________________________________________________
Meningitis ( ) Sarampión ( ) Varicela ( ) Rubéola ( )
Paperas ( ) Tos convulsiva ( ) Alergias ( ) Otros ( )
 Operaciones __________________________________________________________________
 Accidentes __________________________________________________________________
 Hospitalizaciones _____________________________________________________________
 Sueño:
Tranquilo ( ) Interrumpido ( )
Sonambulismo ( ) Habla dormido ( ) Terror nocturno ( )
 Alimentación:
Buen apetito ( ) Desgano ( )
Alimento preferido ( )

V. LENGUAJE

Balbuceo – primeras palabras : ( Mamá – Papá ) .......................................................................................

Otras: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Capacidad de comprensión y expresión:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Responde al sonido:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Aprendizaje:

Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidextro ( ) Nido ( ) Jardín ( ) Edad ( )

Adaptaciones, Relación profesores y compañeros- fracaso escolar- actitud de los padres frente al
desempeño del niño. Conducta en el hogar / escuela.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VI. EDUCACIÓN

 Edad en que inicia el colegio _____________________________________________________

 Reacción al ingreso ____________________________________________________________
 Problemas de aprendizaje:
Lectura ( ) Escritura ( ) Cálculo ( )
¿Le gusta ir a la escuela? Sí ( ) No ( )
¿Por qué? ____________________________________________________________________
Actitud hacia maestros _________________________________________________________
Amigos _____________________________________________________________________
Liderazgo ____________________________________________________________________

VII. VIDA SEXUAL

 Actitud de los padres __________________________________________________________

 ¿Recibe información sexual de ellos? Sí ( ) No ( )
 Edad en que recibe información __________________________________________________
 Edad de menarquia ____________________________________________________________
 Actitud hacia la menstruación ___________________________________________________
 ¿Se relaciona con personas del sexo opuesto? _______________________________________
 Inicio de masturbación _________________________________________________________
 Frecuencia de masturbación _____________________________________________________
 Primera experiencia:
Autoerótica ( ) Homosexual ( ) Heterosexual ( ) Con animales ( )

 Edad de la primera experiencia ......................................................................................................

 La primera experiencia fue impulsado por:
Amigos-as ( ) Propia iniciativa ( ) Seducido-a ( ) Otra forma .......................
 Edad del primer enamoramiento.................................... Duración ................................................
 Otros enamoramientos .......................................... Enamoramiento actual ...................................
 Actitud sexual:
Angustia ( ) Asco ( ) Vergüenza ( ) Remordimiento ( )
Satisfacción ( ) Ninguna ( )

 Trastornos Sexuales:
Impotencia ( ) Frigidez ( ) Otro ( )

 Enfermedad de Tr. Sexual ..............................................................................................................

VIII. HABITOS E INTERESES

¿Qué hobbie tiene .......................................................................................................................................

Tipo de películas que prefiere.....................................................................................................................
Programas de TV favoritos........................................................................................................................
Frecuencia con que ve noticieros...............................................................................................................
Deporte que practica..................................................................................................................................
Llama por teléfono.....................................................................................................................................
Amigos íntimos.........................................................................................................................................
Lo que prefiere hacer con ellos..................................................................................................................
Por qué no los tiene ....................................................................................................................................
¿Escribe cartas? SI ( ) NO ( )
Uso de drogas:
Tipo .................................................................................................................................
Frecuencia .................................................................................................................................
Duración .................................................................................................................................
Con quien .................................................................................................................................
¿Tiene dieta especial? .................................................................................................................................
Plato favorito .................................................................................................................................
Pertenencia a clubes .................................................................................................................................
Pertenencia a grupos .................................................................................................................................
Frecuencia asistencia a
Fiestas......................................................................................................................
Concurrencia a :
Cine ( ) Ferias ( ) Teatro ( ) Peluquería ( )

Bancos ( ) Exposiciones ( ) Parques ( ) centros comerciales ( )

Parque de diversiones ( ) Estadio ( )

Actitud hacia las regiones:

Indiferencia ( )
Asistencia regular ( )
Participación activa en grupos ( )
Se siente obligado ( )
Habla mucho de ello ( )
Gran interés ( )

Gusto por los viajes .................................................................................................................................

Frecuencia de viajes .................................................................................................................................
Adaptación a nuevos lugares.......................................................................................................................

IX. OBSERVACIONES DE CONDUCTA

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
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Psicólogo responsable