EXTENCIONES DE PESTAÑAS/CEJAS
Hoja de consentimiento
FECHA DE LA CITA HORA DE LA CITA
INFORMACION DEL CLIENTE
Nombre completo: ___________________________
Dirección: ___________________________
Ciudad Estado
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Código postal Teléfono
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¿Te has aplicado extensiones de pestañas anteriormente? SI NO
De ser así ¿Por qué te las retiraste? SI NO
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¿Utilizas lentes de contacto? SI NO
¿Utilizas lentes? SI NO
¿Presentas irritación, ardor o te lloran los ojos frecuentemente? SI NO
PARA
¿Te han realizado cirugía alrededor USO
de los ojosPROFESIONAL
en los últimos 6 meses? SI NO
Las extensiones de pestañas requieren cinta médica y adhesivos
NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE TIPO(S) DE CURVA
que contienen acrílico látex
¿Presentas
ESTILO alergiaNOMBRE
DE EXTENCION/ al látex?
□J □B □C SI NO
¿presenta alergia al acrílico?
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□D □ L □U SI NO
□ CLASICA □ VOLUMEN □ RUSO □
MIXTO LARGOS (MM)
FORMA DE LOS OJOS DEL CLIENTE
□ REDONDOS □
OVAL □ ASIATICOS □
HUNDIDIOS
FICHA DE INFORMACION DEL CLIENTE
POR FAVOR MARCA CUALQUIERA DE LAS SIGUIEMTE OPCIONES QUE PUEDA
RELACIONARSE CON USTED
RELACIONADO CON LOS OJOS GENERALMENTE RELACIONADO CON
LAS PESTAÑAS
□ Cirugía de ojos □ inbalance hormonal
□enfermedad o heridas en ojos □enfermedad severa o herida reciente
□ojos secos □embarazo o parto reciente
□alergias estacionales □nueva o reciente prescripción de
anticonceptivos orales
□infección de ojos □tipos de condiciones que puedan
□maquillaje permanente en ojos contribuir a la pérdida de cabello o
pestañas: hipertiroidismo, alopecia,
□blefaroplastia lupus etc.
□blefaritIs (inflamación parpados) □Deficiencias vitamínicas o minerales
que puedan contribuir a la pérdida de
□alergia cinta médica o curita cabello o pestañas a. F. B selenio hierro
□alergia adhesiva cianocrilato □Tricholomania (desorden de caída de
cabello)
□hipersensibilidad formaldehido
□Medicamentos
que pueden
□retinoide para tratar acné contribuir a la caída del cabello o
pestañas agentes quimio terapéuticos
CONSENTIMIENTOusados
INFORMADO
en el tratamiento de cáncer
anticoagulantes bloqueadores beta para
control de peso
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NOMBRE DELDELCLIENTE:
NOMBRE CLIENTE ___________________________________________
FIRMA DEL CLIENTE
Por favor lea la siguiente información
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DIA/ MES/ AÑO LASHISTA PROFESIONAL
Las extensiones de pestañas están hechas de un material sintético que
imita las pestañas naturales
El propósito es crear unas pestañas con mayor grosor, volumen y
longitud
El procedimiento es indoloro
Para mayor duración de las extensiones de pestañas requiere de
mantenimiento
La aplicación dura alrededor de 2 horas la técnica clásica y volumen
ruso de 3 a 4 horas
Antes de proceder con el tratamiento se requiere de una prueba del
parche para verificar que no exista ninguna alergia o reacción posterior
y determinar si es candidata para realizar el tratamiento.
Es indispensable realizar cuidados posteriores en casa para prolongar
la duración de las extensiones
Rara las cejas se utilizan químicos para los procesos y cera líquida para
depilaciones
CONSENTIMIENTO
He leído y entendido todo
He sido informada/o del procedimiento, contradicciones y cuidados de
extensiones de pestañas/cejas
He entendido y me hago responsable del cuidado posterior a la aplicación
En caso de alergias o enfermedad e informado a la lashista.
NOMBRE DEL CLIENTE: ____________________________________
FIRMA: _______________________ FECHA: __________________
