Consentimiento informado para extensiones profesionales de pestañas

1.-Datos personales:

NOMBRE CLIENTE

EDAD FECHA CELULAR

2.-Tipo de procedimiento

POSTURA COMPLETA_____ PRIMERA VEZ_____

RETOQUE_____

RETIRO EXTENSIONES_____ OTRO TRABAJO______

3.- Información complementaria

A) ¿Está con algún tratamiento (anticonceptivo, antidepresivo, etc)?

B) ¿Usa lentes de contacto?

C) ¿Es alérgica o de ojos sensibles?

D) ¿Presenta irritación, ardor o lagrimeo en los ojos de forma frecuente?

E) ¿Le han realizado una cirugía ocular en los últimos 6 meses?

F) ¿Ha tenido orzuelos, conjuntivitis u otra patología ocular en el último mes?

G) ¿Está embarazada o en periodo de lactancia? (si la respuesta es sí, indique semanas de

embarazo)

H) ¿Presenta alguna enfermedad de la piel? (rosácea, dermatitis, etc)

Cuidados:
• No mojar las pestañas, ni exponerlas a sauna o al vapor en un periodo de 24 hrs.

• Evitar la presión de agua directamente en los ojos.

• No utilizar encrespador.
• Evita, en la zona ocular, cosméticos hechos a base de aceite.

• No usar delineador líquido.

• Desmaquillar siempre de forma adecuada para evitar acumulación de los residuos del
maquillaje.

• Asistir a retoque con por lo menos la mita de las extensiones, de lo contrario se considera
postura completa.
Importante: Las extensiones de pestañas cuentan con garantía de 3 días; se someterá a una
evaluación, si se determina que es por problema de aplicación se repondrán las extensiones
perdidas siempre y cuando sea notificado dentro de los primeros tres días, si se determina que es
por falta de cuidado la garantía será inválida. En el caso de que presente alergia al Adhesivo tiene
derecho solo al retiro de extensiones, no a devolución del dinero.
Al firmar este consentimiento declaro estar de acuerdo con las siguientes afirmaciones:

Entiendo que las extensiones de pestañas se aplicarán a las pestañas naturales según lo determine
la lashista para no crear un peso excesivo en las pestañas naturales, preservando así la salud, el
crecimiento y el aspecto natural de las pestañas naturales del cliente.

Entiendo que como parte del procedimiento puede llegar a existir irritación ocular, dolor ocular,
comezón en los ojos, malestar, y en casos excepcionales infección ocular. Entiendo y acepto que si
experimento alguno de estos problemas con mis pestañas, me pondré en contacto con mi lashista
y retiraré las pestañas y consultare a un médico por mi cuenta.
Entiendo y acepto seguir las instrucciones de cuidado posterior provistas por mi lashista.

El incumplimiento de las instrucciones de cuidado posterior puede hacer que las extensiones de
las pestañas se caigan.

Este acuerdo permanecerá vigente para el procedimiento y todos los procedimientos futuros
realizados por mi lashista por un año a partir de la fecha de este formulario firmado. Entiendo que
este acuerdo es vinculante y que he leído y entiendo completamente toda la información
mencionada anteriormente. Yo represento que tengo más de 18 años. Si es menor de 18 años un
padre o tutor también debe firmar este formulario.

Firma del cliente: ____________________________________________________

Firma y nombre del padre o tutor en caso de ser menor de edad:
__________________________________________________________________
O.I O.D

Técnica
Efectos
Tamaños
Fecha
Observaciones

O.I O.D

Técnica
Efectos
Tamaños
Fecha
Observaciones

O.I O.D

Técnica
Efectos
Tamaños
Fecha
Observaciones

O.I O.D

Técnica
Efectos
Tamaños
Fecha
Observaciones