Ficha cliente

NOMBRE: CEL:
FECHA DE NACIMIENTO: IG:
CEL DE CONTACTO CERCANO:
SERVICIO: GROSOR: CURVATURA:

VISITAS: MAPPING

MAPPING

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NOTAS:
 Formulario de consentimiento
para extensiones de pestañas
Nombré y apellido:_____________________________________________________________
DNI:________________________________ Fecha de nacimiento:_____________________

Marqué lo que corresponda:

Se ha realizado lifting o permanente de pestañas esté último mes? SI___ NO___
¿Utiliza lentes de contactó? SI___ NO___
¿Se ha realizado maquillaje permanente los últimos 6 meses? SI___ NO___
¿Se ha realizado cirugía ocular en los últimos meses? SI___ NO___
¿Presenta alegia al latex? SI___ NO___
¿Presenta alergia al acrílico? SI___ NO___

Fandi
¿Pesenta alergia a la cinta médica o curitas? SI___ NO___

Indiqué si presenta alguna de estás condiciones/enfermedades para abstenerse a la aplicación:

O Heridas oculares
O Irritación o enrojecimiento
O Infección en los ojos
O Conjuntivitis
O Blefaritis

Indique si presenta alguna de estás condiciones que propicien la caída temprana de la pestaña
natural:
O Inbalance hormonal
O Embarazó (no apto para realizarse extensiones de pestañas)
O Alopecia
O Hipertiroidismo Lash & brow
O Deficiencia vitamínico
O Toma de anticonceptivos
O Tricholomania
O Medicamentos que propicien la caída del cabello

Yo,___________________________________________________, DNI______________________________ he leido y

entiendo los puntos anteriores. He sido informado del procedimiento, contraindicaciones y
cuidados posteriores de las extensiones de pestañas, haciéndome responsable de dichos
cuidados.
En casó de alergia, contraindicación y/o enfermedad he informado a la lashista.

FIRMA DEL CLIENTE: FIRMA LASHISTA:

ACLARACIÓN: ACLARACIÓN: Ayelén Fandiño A.