Inmunodeficiencia A Patricia Savino Li. ND, CNSD Introduccion La desnutricién proteico calérica que presen- tan los pacientes con el Sindrome de Inmu- nodeficiencia Adquirida (SIDA) es multi- factorial. Los cambios en la composicién cor poral, se consideran simplemente como efec- los secundarios a un déficit en ta ingesta, absorcién o alteraciones en el metabolismo intermediario. Los pacientes pueden presen- tar més de una enfermedad en forma simul- tanea, La respupesta integral del organismo, resulta en una anorexia secundaria, con malabsorcién 0 infeccién sistémica, con sig- hos especificos que suprimen el apetito: En forma adicional ta desnutricién proteico ca- 'orica esta asociada con atrofia de la mucosa, lo cual afecta en fornia adversa los procesos de absorcién, Pérdida de Peso Ocurre cuando el gasto energétice excede el consumo. Existen por lo menos tres gran- des causas que se encuentran en forma ais- Jada o simulténea y que inciden para que los pacientes con SIDA presenten pérdida de peso: 1. Inadecuada ingesta caldrica, debido a las alteraciones gastrointestinales seve- ras como son: la ndusea, el vémito, y el dolor en la boca. Puede ser secundaria a la anorexia producida por la depresién y la ansiedad, una vez que el paciente, ha sido informado del diagnéstico, R, RAUL ©.SUAREZ CLINICA MEDICA, (SION = MF. 91380 wor Nutricién en el Sindr dquir 2, Malabsorcién, es secundaria a los pro- cesos diarréicos o a una enteropatia pro- pia del SIDA, produce un déficit de calo- rias y nutrientes a pesat de que el pacien- te, presente una ingesta de calorias y nutrientes equivatente a sus requerimien- tos energéticos. 3. Incremento de los requerimientos ca- loricos, resulta de un estado hiperme- tabélice generado por el proceso infeccio- 80 0 por el incremento caldrico secunda- rio a la secrecin hormonal. En los pacientes con SIDA se genera un Circuito vicioso que produce ese estado de desgaste y de emaciacién, ver cuadro No. 1 Cuadiy Nu. 1 ANOREXIA > Depresién Pérdida de Peso 7 Incremento Atrofia Mucosa Gasto Energatico Gastrointestinal y Requeririento de Nutrientes, Infecciones Sistémicas —-Malabsorcién Recurrentes, ~ DESNUTRICION (Tomado de: Cull P; Acquired Imunodeticiency syndrome and malnuttion. Nut Clin Practice 1990: 5:43-53).‘ 7001 ‘Nutricién en el Sinarome de Inmunodeticiencia Adquirida ny = Céndida I Una de las complicaciones mas frecuentes del paciente con SIDA es ta presencia de | Candida en la boca y en el eséfago, que ac- | tda como una barrera que impide que las | papilas gustativas determinen el sabor de los | alimentos. La candidiasis esotagica, es ademas, una de las principales causas de disfagia y odi- nofagia. La disminucién del gusto y la dificultad para deglutir, contribuyen a disminuir la ingesta de alimentos y por lo tanto el aporte proteico calérico. Herpes Aparece en la cavidad oral en forma de ule» raciones de diferentes tamafios 0 como ulceraciones perianales, ‘Cuando el herpes se encuentra alrededor de fa boca impide la ingesta de alimentos por la presencia de dolor. En las lesones perianales, usualmente no se produce diarrea; pero la infeccién puede pro- ducir disminucion en el volumen de las he- ces © constipacién, Cuanuy la infeccién se extiende hacia la parte distal del intestino, se incrementa el volumen de las heces. Citomegalovirus Es un virus herpes, que se encuentra nor maimente en la mucosa del célon y que pue- | de infectar el esdfago y el est6mago. En el inietino, el citomegalovirus puede producir obstruccién, ulceracién o perforacién. Su pre- sencia a nivel del tracto gastrointestinal ge- nera un sinorome diarréico Cualquiera de estas causas produce un in- oremento de la pérdida de nutrientes y de energia 0 disminucién de la ingesta. Mycobacterium Avium Intracelular Es una infeccién bacteriana asociada a un sindrome de emaciacién que produce fiebre inexplicable, anorexia, pérdida de peso, de- bidlidad, diaforesis nocturna y diarrea. Cuan- do se produce en el inteestino delgado pro- duce un cuadro similar a la enfermedad de Whipple 0 de Chron. Protozoos Existen tres infecciones que se observan co- minmente en el tracto gastrointestinal de estos pacientes: 1. Criptosporidiosos Se caracteriza por presentar una diarrea prolongada, hasta de 25 L por dia. Aun- que lo usual es entre 2a 3 L por dia. El criptosporidic invade la superficie de la mucosa de varios érganos como son el eséfago, estémago, intestino, célon y trac- to biliar. El sito de mayor infitracién es el yeyuno, La pércida severa de peso y de masa celu- lar corporal 28 secundaria a la deshi- dratacién, a las nduseas, al vamito y a la diarrea, No hay tratamiento contra el criptosporidio. 2. Isospora Belli Produce una sintomatologia similar al an- terior, tiene tratamiento pero una alta tasa de recurrencia. 3. Mictosporidiosos Es un pardsito unicelular que infecta los enterocitos del intestino delgado causan- do de 3 a 10 deposiciones por dia.Nutricién en el Sindrome de Inmunodeficiencla Adquirida Enteropatia Relativa al SIDA Una de las principates explicaciones que existen para la pérdida tan severa de peso, es precisamente la malabsorcién secunda- una enteropatia felativa al SIDA. Exis- ten estudios, que han encontrado atrofia hiperplasica en la cripta de la vellosidad, en. diferentes estadios de SIDA e inclusive en ausencia de enteropatégenos. Esto, parece ser secundario, a una respuesta generada por Una reaccién inmune del huésped con- tra las células infectadas. nedades Malignas Sarcoma de Kaposi Es un lumor de los vasos sanguineos que afecta primariamente a los homosexua- Jes inmunocomprometidos. Cuando inva- de la cavidad oral o el eséfago, resulta en un dolor agudo en el momento de la de- glucién y si la lesion es grande, favorece la nausea y el vomito, que no responde a jos antieméticos 2. Linfoma de Hodking Puede encontrarse en cualquier segmen- to del -racto gastrointestinal y los signos y sintomas dependen de la tocalizacién del tumor. Hipvacidez Gastrica describe en los pasientes con SIDA un pH gstrico elevado que puede resultar en disminucién en la absorcién de drogas aci- das, de nutrientes como hierro y calcio y en cl paso de bacterias que se encuentran nor- malmente en el tracto gastrointestinal proximal, hacia el distal Comida Libre de Paiégenos la ngesta de alimentos contaminados es 2 via importante de transmisién de pat genos entéticos, como son: el Clostridium Perfringens, el Estafilococo Au- reus y el Clostridium Botullinum Con el objeto de disminuir este riesgo, a los pacientes se les debe ensefiar a’ a) Cocinar todas las cares, con una tempe- ratura interna de 165°F (75°C) y mante- nerla durante 10 minutos. b) Nunca se deben comer alimentos crudos tales como huevos, pescados o carnes. ©) Evitar ta contaminacién cruzada, al pre- parar alimentos cocidos conjuntamente con alimentos crudos. d) Evitar la leche 0 sus derivados que no se encuentren pasteurizados. Manejo Nutricional Disfagia / Odinofagia Las recomendaciones nutricionales para el dolor o la dificultad para deglutir, depende del esfuerzo individual que realice el pacien- te para consumir los requerimientos de calo- rias y nutrientes, que le permitan mantener el peso y sobre todo la masa celular corpo- ral, Los alimentos en forma liquida son menos inritantes que los sélidos, Por esta razén, se recomiendan suplementos altos en proteinas, con dietas en forma de purés 0 llicuados, lo que ayuda a disminuir la pérdida marcada de peso durante la etapa més dificil. El em- pleo de alimentos fuentes de fibra ayudan a prevenir los voluimenes grandes de heces producidos por una dieta alta en liquidos. La nutricién enteral por sonda, no es reco- mendable para la replecién nutricional en pacientes con odinofagia por las posibilida- des que existen de sangrado y dolor debido a la erosién que produce la presencia del Ww702 Nutricién en el Sindrone de Inmunodeficlencia Adquirida tubo. En casos selectos, se pueden emplear tubos delgados (8 - 12 Fr) que disminuyen estos problemas, Cuando existan ulceracio- nes extensas puede realizarse una gastros- tomia quirirgica o endoscépica. En los pa~ cientes que presentan riesgo de aspiracion por Ulceras en el esfinter gastroesofagico, o alteraciones severas del estado de concien- cia, se debe colocar un tubo 0 una sonda transpilorica, Nausea y Vomito La principal causa son los medicamentos prescritos y la mejor forma de contrarrestar- las es a través del consumo de'comidas pe- quefias y frecuentes, bajas en grasa y en condimentos. Se debe tratar de ofrecer ia ali- mentacién antes de ser administrada la dro- ga. Los alimentos son mejor tolerados a tem- peralura frfa, Cuando se emplea alimenta- cién enteral continua se debe reducir el vo- lumen administrado. Si el paciente continia perdiendo peso en- tonces, debe ser manejado con Nutricion Parenteral. Reflujo Gastroesofagico Las causas potenciales de! reflujo, pueden ser la intolerancia a algunos medicamentos, la obstruccién parcial del tracto gastroin- testinal superior, la mala seleccién de los ali- mentos, el habito del cigartillo, el estrés, la presencia de una hernia hiatal o la disminu- cién del tono del esfinter gastroesofagico. El reflujo gastroesotégico es particularmen- te doloroso en los pacientes que presentan Ulceras a este nivel, Las recomendaciones nutricionales, son: una dieta baja en grasa, alta en proteinas y evi- tar el consumo de los almentos que disminu- yan el tono del esfinter, tales como: el cho- colate, la menta, el alcohol, el té, el tinto y el cigartillo, Dierrea Se estima que mas del 50% de los pacien- tes con SIDA presentan un sindrome diarr6i- co generado por alguna dle las infecciones mencionadas an‘eriormente o por las enfer- medades malignas. Algunas veces, la dicta puede ayudar a controlarla en forma parcial. Por ejemplo en: a) Criptosporidiosis y Microsporidiosis, parece ser que una dieta fraccionada, baja en grasa (menor de 50 g®), baja en fibra, libre de factosa, con un suplemento ele- mental o semielemental entre las comidas, contribuye con la disminucién de la dia- rrea. b) Citomegalovirus y Micobacterium, no responden ala dieta anterior, pero los pa- cientes pueden ser ayudacos a cumplir con sus requerimientos nutricionales con ta administracién de férmulas elementa- les bajas en grasa, suministradas a tra- vés de una sonda. Puede administrarse como complemento triglicéridos de czdena media por via enteral, para elevar el numero de calorias. En téminos generales, se recomienda que cuaridy existan lesiones totales del intestino delgado, se prescriban dietas elementales, bajas en fibra y en residuo, libres de lactosa y café, con menos del 20% de calorias en forma de grasa. Con lesiones parciales del intestino delgado, las recomendaciones son practicamente las mismas, pero no tiene res- triccion de fibra y se permite el consumo de pequefias cantidades de lactosa moderadas en grasa, de acuerdo a la tolerancia indivi dual Cuando existe lesién dal intestino grueso, se agrega a la dieta inicialmente mencionada los triglicéridos de cadena media, Para la enteropatia no especifica, se reco- mienda agregar una fibra que incremente eltamafio de! bolo fecal, consumir moderadas cantidades de grasa y bajas dosis de lactosa. Sila diarrea no disminuye, debe considerar- se un régimen de nutricion parenteral Soporte Nutricional en el Paciente con inmunodeficiencia Adquirida El paciente que presenta el sindrome de inmunodeficiencia adauirida (SIDA) requie- re una forma de soporte nutricional espectfi- ca que depende del estado en que se en- cuentre la enfermedad y de la severidad de la desnutricién, Por esta razén es absoluta- mente necesario realizar en forma precoz una evalulacién que establezca de una manera précisa el estado nutricional, el funcionamien- to y la integridad del tracto gastrointestinal; para poder determinar el tipo de intervencion nutricional requerida. Una de fas formas para realizar el soporte nutricional es a través de la nutricién enteral por via oral, por sondas nasoenteralés 0 a través de ostomias. La seleccién sobre el tipo de soporte nutti- cional se determina dependiendo de las com- plicaciones que presente el paciente con Sida, como veremos mas adelante. A, Aliment: ‘acién Enteral Supiernen itaria En este tipo de pacientes es de gran impor- tancia cuantificar en forma cuidadosa la can- tidad de proteinas ingeridas. Si es mucho menor a lo requerido y el paciente atin tolera la via oral, se recomienda el empleo de mé- dulos de proteina, hasta aloanzar las canti- dades calculadas, Los médulos de maltodextrina 0 el empleo de almidones puede ser itil como fuente calérica, en aquellos pacientes que presen- ten procesos diarréicos y no toleren los disa- céridos, como la lactosa. ‘Nutvicién on at Sindrome de FimunddofclonclalAdaurida Los pacientes que presenten intolerancia a la grasa; requieren suplementar su dieta con triglicéridos de cadena media para alcanzar al valor calérico total En aquellos casos, en que la ingesta por via oral se encuentre muy disminuida se sugie- re el empleo de férmulas balanceadas, libres de lactosa, con adicién moderada de fibra. Inicialmente deben administrarse en forma paulatina y aumentar en forma progresiva hasta complementar el requerimiento de ca- lorias y. nutrientes. B. Alimentacién Enteral Forzada Se emplea en toda aquella situacién en la cual el paciente conserve su tracto gastroin- testinal total 0 parcialmente funcional y en las que las condiciones del paciente permi- tan la administracién de alimentos en forma liquida a través de una sonda o de una ente- rostomia. Es posible emplear ocasionalmente alimen- tacién enteral a través de sonda nasogas- trica, nasoyeyunal, gastrostomias 0 yeyu- nostomias en los pacientes con Sida Las principales desventajas, radican en que la presencia de candida, herpes o citome- galovirus a nivel del tracto gastrointestinal, pueden producir esofagits y/o ulceraciones que impiden ta colocacién o la permanencia de un elemento extrafio en este nivel, Otra complicacién frecuente, es cuando el pacien- te presenta nausea y/o vémito, y secundario a ésto, la sonda se desplaza de un sitio y se incrementan notablemente las posibiidades de broncoaspiracién Es importante tener en cuenta, que la alimen- tacién enteral a través de la via gdstrica, est indicada en pacientes que no presenten al- teraciones severas del estado de conciencia y que no se encuentren en ventilacién me- cénica asistida. Los riesgos de broncoas- piracién o de fistula traqueoesofagica pue- den ser mortales en dichas situacionesLa alimentacién a través de una yeyunos- tomia, con un tubo de descompresién gés- trica, debe ser la via de eleccién en los pa- cientes en estado critico. No hay que olvidar el aspecto ético de la si- tuacién. Esta forma de alimentacién enteral forzada, al igual que las otras técnicas, de- ben hacerse con el consentimiento del pa- cienie y sélo en aquellas situaciones, en que se logre mejorar la calidad de vida y no pro- longarla sin consideracién alguna. Ocasionalmente cuando Ia formula no se incrementa en forma lenta y progresiva pue- de agravar los problemas de diarrea que se presentan de por si. En esta situacion se debe determinar, cudl es la causa, para es- tablecer el tratamiento cosrecto, Puede hidra- tarse.al paciente, con las sales de rehidra- tacién oral, empleando las de la Organiza- cién Mundial de la Salud, preparando el so- bre en un litro de agua, 0 las bebidas hidra- tantes ulilizadas para deporte La seleccién de la férmula para la nutricién enteral dependera del funcionamiento del tracto gastrointestinal. Cuando el paciente presenta una lesién severa, se deben utii- zar formulas elementales, Para lesiones moderadas, formulas semielementales y para esiones leves, férmulas libres de lactosa y ligeramente hiperosmolares. La técnica de administracién de la alimenta- cién enteral por tubo, para pacientes con le- siones moderadas o severas del tracto gastrointestinal, es la infusién continua. Si las condiciones del paciente y las lesiones en nivel del tracto gastrointestinal son leves, se puede emplear la administracién en for ma de bolos. Algunas-complicaciones de la nutricion enieral por sonda se mencionan a continua- cién 1. Mecanicas La nutricién enteral por sonda debe admi- nistrarse con mucho cuidado en los pacien- | | t 7 ey Nu ind ofc i 704") Nutricién en el Sindrome de Inmunodeficiencia Adguirida tes desnutrides y que ademas presenten uleeraciones y/o candidiasis esofagicas, de- bido a la mayor posibilidad que tienen de presentar perforaciones, tanto por la friabili- dad de las paredas del tracto gastrointestinal, como por la permanente presencia de un ele- mento extrafio a nivel de la luz esofagica. Igualmente entre mayor sea el calibre de la sonda el riesgo se incrementa, 2. Gasirointestinales Deben identificaise, en forma tamprana, para determinar si el problema es relativo a su enfermedad o a la nutricién enteral! adminis- trada. A. Diarrea Cuando la diarrea es secundaria a la nutri- cidn enteral puede ser causada por los si- guientes factores: a) Seleccién mapropiada de la férmula, por ejemplo aquellas que contengan lactosa © sean hipercsmolares. b) Comenzar con la nutricién enteral si que el paciente se encuentre en buen estado de hidratacién, por esta razén puede co- menzarse con sales de rehidratacién oral, que ademas dan una idea sobre la tule: rancia individual, a la nutricién enteral ¢) Comenzar con una formula inapropiada para estado de funcionamiento del tracto gastrointestinal. d) El aumento simulténeo del volumen y la concentracién. 8) Los niveles de albtimina por debajo de 3 mgr %. f) El circulo vicioso entre la diarrea, la des- nutricién y el SIDA. ) La enteropatia secundaria a una atrotia hiperplasica en la cripta de Ia vellosidad ane LNutricidn en el Sindrome de Inmunodeticiencia Adquirida por una reaccién inmune del huésped con- tra las células infectadas de SIDA. h) La malabsorcién de grasa, que produce esteatorrea. i) El empleo prolongado de antibisticos que alteran la fibra normal del intestino. i) El empleo de las drogas para el mismo tratamiento de! SIDA. B. Nausea y Vémito Producido por los medicamentos prescritos para la enfermedad, Cuando es relativo a la nutriciéa enteral pue: de ser secundaria al aumento répido del vo- jumen o de la concentracién. 3. Metabdlicos a) Desequilibrios hidroelectroliticos, seoun- darios a la diarrea y a la deshidratacion que presenta el paciente y a su inadecua- da reposicién; ya sea por que la férmula no los contiene en las cantidades reque- ridas © por que el paciente no los absor- be. en este caso se debe, recurrir a ia hidratacion yo a la nutricion parenteral, b) Hiperglicemia, ocasionalmente secunde- tia a la infeccién presente. 4. infecciosas Una de las complicaciones més frecuentes y de efectos secundarios mas severos es ta broncoaspiracién. Alrededor dei 23% de los pacientes broncoaspiran volimenes peque- fhos que posteriormente se manifiestan como infecciones respiratorias. Cuando son volii- menes altos, las complicaciones son mas severas dependiendo de las caracteristicas de la formula; como es el pH, el nivel de hi- drdlisis de los nutrientes, el contenido de gra- sa y de proteinas, Por esla razén, se debe evitar admministrar nutricién enteral a los pacientes que presenten nduseas y vomitos severos. La preparacién de la mezcia en este tipo de pacientes cobra atin mayor importancia; las formulas deben estar listas para usar y ser preparadas por personal experto que evite que ésta se contamine. Es preferible emplear formulas comerciales estériles, porque las gastroclisis preparadas a base de alimentos son més contamindas y la manipulacién, la aumenta aun nas. Nutricién Parenteral Los requerimientos caiéricos del paciente con SIDA se encuentran entre 1500 a 2000 kcal dia, considerendo las caracterfsticas antro- pométricas de nuestra poblacién. Excepcio- nalmente administramos 2500 © mas calo- rias por diay s6lo cuando se desea replecién nutricional Los requerimientos de protefna se pueden calcular entre 1 a 1.5 gi/kg de peso corporal Es importante tener en cuenta que si es muy grande ta diferencia entre el peso ideal con respecto al peso actual; se debe emplear el peso usual para los cdlculos nutricionales, La administracién de glucosa como fuente calética, no debe exceder de 5 mg/kg/min en este tipo de paciente y dependeré basi- camente de! manejo individual de la glicemia. Se recomienda el empleo de formulas que no contengan este sustrato en cantidades muy elevadas. Existen observaciones recientes que sugie- ren fa inclusion de emulsiones grasas intravenosas an los pacientes con SIDA para mejorar el curso clfnico de la enfermedad a través de la ganancia de peso corporal y la postbilidad de volver a la actividad normal". Los investigadores han atribuido los efectos benéficos de las emulsiones, al estracto de 2yema de huevo (fosfolipidos de huevo), que es el agente emulsificante. Se ha postulado que tanto la lecitina de soya como los extrac- tos de yema de huevo empleados por la via enteral, presentan propiedades solubilizantes de la membrana, actuando sobre los virus; tales como el de HIV. Desde entonces, los lipidos han comenzado a ser importantes en el tratamiento de los Pacientes con SIDA, debido a que el extrac- to de yema de huevo, se ha reportado como efeciivo para extraer el colesteral de ja mem- brana plasmatica, incrementando la fluidez y alterando el orden de la molécula en la su- Perficie celular”. EI HIV estd envuelto por una membrana rica en colesterol, que es deriva- do de la célula huésped. La extraccién del colesterol de la membran del virus. in vitro. reduce el grado de virulencia del HIV". Este efecto puede ser resultado de una disminu- cion en el sitio de fijacién del HIV a su recep- tor, en el linfocito 7, 0 de la habilidad de los fosfolipidos para extraer el colesterol de la membrana del HIV, Los requerimientos de lipidos estén dados basicamonte por las demandas caléricas. En 'o posible, por lo expuesto anteriormente, el aporte caldrico debe ser suministrado por emulsiones de lipidos de cadena larga, cu- briendo entre e! 60 y el 80% de las calorlas totales. Sin embargo, es importante recordar que pa- ra evitarla deficiencia de dcidos grasos esen- ciales, los requerimieintos diarios de acido linoleico se consideran entre el 2% - 4% de las calorias totales; razén por la cual, cuan- do no puedan ser suministrados diariamen- te, se deben infundir por lo menos dos ve- ces por semana, EI requerimiento de vitaminas se cubre con la administracién de un vial de multivitaminas. Los requerimeintos diarios de electrolitos dependeran de la situacién clinica de cada aciente y la presencia de pérdidas adicio- nales por sudor o diarrea. Nutricién en el Sindrome de Inmunodeficiéricia Adquirida - Diariamente se debe colocar un vial de ele- mentos traza y tratar de duplicar la adminis- tracién de zinc, sobre todo si el paciente esté con una diarrea severa o presenta lesiones en la piel y las mucosas. La nutricién parenteral o enteral juega un Papel muy importante en el manejo de los Pacientes con inmunodeficiencia adquirida, debido a que parmite brindarle al ser huma- No una oportunidad con una mejor calidad de vida; derecho que todas poseemos y de- bemos ser libres para poder escoger. Los Pacientes con SIDA son de por si de muy di- ficil manejo, presentan muchas complicacio- nes secundatias a su enfermedad, por esta fazén no hay porque agravarlas con la des- futricion, Conclusién La malnutricién en el paciente con SIDA.es un proceso mullifactorial. Las infecciones orales y esofagicas, que son comunes en esta poblaci6n, disminuyen la ingesta de ali- mentos debido al dolor de la boca y a la dis- minucién dai sentido del gusto. las infeccio- nes gastrointestinales pueden causar malab- sorcién con disminucién de los nutrientes uiilizables. Los medicamentos pueden pro: ducir una serie variable de sintomas meca- nicus y yastrointestinales que hacen diticil o imposible fa ingesta de alimentos. Con la manipulacién de la diota o con la prescrip- cién de un soporte nutricional forzado se puede disminuiria pérdida marcada de masa celular corporal y mejorar la calidad de vida Referencias 1. Cuff: Acquired inmunodefilency and malnutrition: sole ‘of gastrointestinal pathology Nut Cin Pract 1990 549-53, 2. Rombeau J and Caldwell Clea! nution: Enteral andl ‘ube foading, 2nd Editon, US.A., WB, Sabnders Co. 1990, 3, Modigliani. Bores ©, otal: Diarrhea and nalabsorton ia ‘Acquited inmune éoticiancy syrdcomve: a suc of four cases wilh specialemphasts en appertunise protozoan Infestation. Gut 1985; 26:179-87 semen seNutricién en ef Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida 4. Wallon J, Pier Jot a Crylosperiiosis in Iemunocompatent ponte: Engl) Mad 1885; 9121278 m2 Currant, Reese N, Ernst Jat als Homan rvlosporosis in ninacompnlent ant Irnmunodeiient persons, NEEng.} Meds 100; 900:1252- 7 Guilin J, Shike M,e1 at Malabsordon anc mucosal Anormalles ofthe smalliniestine Inthe acquired Frmnodetiiency syncreme. Annas atinerna! Medicine 1985; 102:819-22 ‘Care and managamont fade pation, Postomduate ‘Coursa Mo. § ASPEN. 1986. 8, MuctorK: Nutitionalsuppart of he aids patients PPostraduato Cnoree fin S ASPEN. 187 9. Gavel M, Casi G eta" The acquired Irsmunodolisionsy eyndreme, it Cin Pract 1087; 2 Sait 10. Prada G, Merina Nata: SIDA y sus since enalona- foe Actn Mbeloa Colombiana, 1988-3.6:199-509 11, Jatfey Askanazl, Montotiore teseal Contr. Now Yoxh, ‘NewYork (pascal omanusleator, 12 Lyla A and Shinai MA spocial pid msi toe megane tation Bion Bipsiys 185, cin aia 19, Mooce NF Patzer EJ, Shaw Meal: Intrsetion of vescular slomatlls vis Hd vesices: pletion of ‘cholastorat and etloct on with vitoa membrane fity and infectivity J Vir! 1978;27:320-29, 1878, 1M, Yamada S and Onuisli : Vesicular stomata ius binds nd uses with phosphoipid cama in taget cet ‘membranes, Biochemisty 1986: 25:97008, 15 16. m4 Patino J F Motalbollame nuticién y shock ane! paclente ‘uiriegica Tecara Eeelon. Fundacion Lucia Patino Osorio, Bogota, 1965. ‘Savno P:Airontacion eral y parenteral. Monogratia, Fundasion Santa Fo de Bogs 1906, Escalon J Savino P: Nuticon Parenteral Pelériea. Monogalia Asociacibn Colombiana de Nutcion Clinic, 1088, ‘lomboau J znd Calell Mi Ctinial Nueiion Vol. 1 Enteral and ibe leecing, Philadelphia. WB. Saunders Go, 1260. Pomlseau J andl Caldwell M: Cnical Nutri Vo. 2 Total ‘parenteral ntition. Philadelphia, WB, Saunders Co. fon. Fischer JE: Suigical Nuttin, Edited by J Fischer, Berton, LilinBrovn, 109, Giant JP: Hansbood ol otal parenteral nuttin. Philadelphia WB, Saunders Ca, 7980. {Lenssen P and Cienay C; Enteral feeding of he ‘enmunocomprorsised patent. In Rombent J (ed) Chica ution. Enleral and Tue Feeding. 2d Philadetnnia, WB, Saunders, 1990 Pastomack Feri MT oa income da Irmunodeficineia Adu (AIDS), En Waitzbarg ed: auieena Enigrl 9 Parenteral na Pratien Ciena cle Janeiro x0 au. Livan Rihana Eelora, 1990. Singor P oskop! Mi et al Fisk and Benis of home Parenteral nutition ie acquired mmunasficiency Syndrome. JPEN 1901; 15758,