Unidad Educativa Fiscal

“Quince de Octubre”
JIPIJAPA- MANABI –ECUADOR
TELEF. 2600330-2602502-Fax 26025504

“Formación integral con educación de

calidad”

FICHA DE MATRÍCULA 2023-2024

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Apellidos y nombres:
Número de Cédula:
Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive:
Discapacidad: FOTO
Tiene alguna enfermedad:
Medicamento (toma):
Correo Electrónico:
Sexo: Edad:
Celular o teléfono: Grado:

Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis

Vacunas contra Covid
Fecha: Fecha: Fecha:
DATOS DE LA MADRE DE FAMILIA
(si es el representante legal marque con una X el casillero)
Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:
Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis

Vacunas contra Covid

Fecha: Fecha: Fecha:

DATOS DEL PADRE DE FAMILIA

(si es el representante legal marque con una X el casillero)
Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
 Unidad Educativa Fiscal
“Quince de Octubre”
JIPIJAPA- MANABI –ECUADOR
TELEF. 2600330-2602502-Fax 26025504

“Formación integral con educación de

calidad”
Nivel de educación: Posee internet:
Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis

Vacunas contra Covid

Fecha: Fecha: Fecha:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Parentesco:_________________________________
Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:
Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis

Vacunas contra Covid

Fecha: Fecha: Fecha:

DATOS DEL TRANSPORTISTA

Apellidos y nombres:
Número de Cédula: Parentesco:
Lugar donde vive: Celular:
Medio de transporte:
Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis

Vacunas contra Covid

Fecha: Fecha: Fecha:

______________________ _________________________ ________________________

RECTOR DOCENTE TUTOR REPRESENTANTE