Escuela de Educación Básica República de Colombia

FORMULARIO DE REINSCRIPCION
Año Escolar 2024-2025
Nivel Actual: Segundo Distrito Educativo: 15-02
Grado al que promueve: Tercero Modalidad: General
Fecha de la Inscripción: Nombre de quien Inscribe:

Información del Estudiante

Nombre del Estudiante:
Fecha de Nacimiento: Cedula:
Sexo: Edad:
Nacionalidad: Con quien vive el estudiante:
Cantidad de Hermanos/as: Lugar entre hermanos/as:
Edad de los hermanos:
Información del Padre, madre y/o tutor
Nombre de la Madre:
Cédula: Edad:
Nacionalidad: Correo Electrónico:
Nivel Académico: Estado Civil:
Teléfono: Celular:
Profesión/Oficio: Teléfono Laboral:
Lugar de Trabajo:

Nombre del Padre:

Cédula: Edad:
Nacionalidad: Correo Electrónico:
Nivel Académico: Estado Civil:
Teléfono: Celular:
Profesión/Oficio: Teléfono Laboral:
Lugar de Trabajo:

Nombre del Tutor/a:

Cédula: Edad:
Nacionalidad: Correo Electrónico:
Nivel Académico: Estado Civil:
Teléfono: Celular:
Profesión/Oficio: Teléfono Laboral:
Lugar de Trabajo:

Dirección:
Provincia: Municipio:
Barrio/Sector: Calle:
No. De la Casa:
Teléfono Residencial: Teléfono de Emergencia:
Teléfono de un Familiar: Nombre del Pariente:
Historia Clínica
Enfermedad que padece: ¿Ha sido vacunado? Si______ o No_______
Alergia (especifique a que) Polio
Diabetes Sarampión
Asma Difteria/Tétano 1
Hepatitis Difteria/Tétano 2
Otra (especifique) Difteria/Tétano 3
Gripe AH1N1
Hepatitis
Meningitis
Tuberculosis
Medicamentos que usa el niño/a:
Médico o pediatra:
Teléfono del Médico o pediatra:
Centro medico al que lleva al infante:

FORMULARIO DE FAMILIA
Nombre del Padre: _____________________________________________________
Nombre de la Madre: ___________________________________________________
Nombre del Tutor: _____________________________________________________
Cuantos hijos/as tiene inscrito en el centro: (______)
Nombre de Estudiante (1): _______________________________________________
Curso: ________ Sección: __________
Nombre del Estudiante (2): _______________________________________________
Curso: ________ Sección: __________
Nombre del Estudiante (3): _______________________________________________
Curso: ________ Sección: _________
Nombre del Estudiante (4): _______________________________________________
Curso: _________ Sección: _________
Nombre del Estudiante (5): _______________________________________________
Curso: _________ Sección: _________