FICHA DE MATRÍCULA 2022-2023

DATOS PRESONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y nombres:
# Cedula:
Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive:
Discapacidad:
Tiene alguna enfermedad:
Medicamento (toma):
Correo Electrónico
Sexo: Edad:
Celular o teléfono: Grado:
Vacunas contra COVID Primera dosis segunda dosis tercera dosis
Fecha: Fecha: fecha:

DATOS DE LA MADRE DE FAMILIA

(si es el representante legal marque con una X el casillero)
Apellidos y nombres:
# Cedula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:
DATOS DEL PADRE DE FAMILIA
(si es el representante legal marque con una X el casillero)
Apellidos y nombres:
# Cedula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
(Llenar si es no es el papá o mamá)
Apellidos y nombres:
# Cedula: Fecha de nacimiento:
Lugar donde vive: Celular o teléfono:
Correo Electrónico Estado Civil:
Vive con el/la estudiante: Profesión:
Autorizado para retirarlo: Trabajo:
Nivel de educación: Posee internet:
UNIDAD EDUCATIVA “GIL RUPERTO MENEÉNDEZ”
E-mail: adriana.cusme@educacion.gob.ec
Código AMIE: 09H03818
RCTO: CONGO DE ABAJO – BALAZAR – GUAYAS – ECUADOR

Docente tutor Rectora Firma del representante legal

“Educando desde 1930”
JOMAHU