FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Lugar Racc:

# de identificación: Lugar de nacimiento:
Edad: F.N:
Sexo: Religión:
Genero: Nacionalidad:
Edo civil: Domicilio:
Escolaridad: Teléfono:
Ocupación: Contacto de Emergencia:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
-- Linea Directa Enf. Cronica:
Abuelos: Enf. Mentales:
Padres: Cancer:
Hermanos: Cromosomopatias:
Hijos:
-- Liniea Indirecta
Tíos:
Primos:

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
vivienda:
Materiales:
Servicios:
Higiene:
Alimentación:
Inmunizaciones:
Convivencia:
Uso de tiempo libre y recreación:
Actividad física y ejercicios: