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I. Datos de Filiación
● Nombre: (Supuesto)
● Edad: Hasta 16 años 11 meses
● Fecha de nacimiento:
● Lugar de nacimiento:
● Sexo:
● Posición ordinal entre hermanos:
● Religión:
● Escolaridad / Grado de Instrucción (especificar: Ej. Superior universitaria
completa/incompleta/en curso)
● Ocupación (para adultos):
● Estado civil (para adultos):
● Lugar de residencia:
● Tiempo de residencia en Lima (en caso provenga de otras ciudades)
● Composición familiar (miembros de la familia nuclear con sus edades y
ocupaciones, y grado de instrucción)
● Vive con (incluir solamente en caso de no coincidir con la familia nuclear,
considerando edades, ocupaciones y grado de instrucción)
IV. Observación
V. Antecedentes
Iniciar la interpretación con los recursos, fortalezas de cada área y continuar con
las debilidades y dificultades.
VII. Conclusiones:
Síntesis de la información significativa (principales recursos, fortalezas, debilidades,
dificultades y conflictos a modo de resumen)
VIII. Aproximación diagnóstica:
IX. Recomendaciones: