HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1 Apellidos Y Nombres : Tomas Antonio Urteaga de la Melena.

1.2 Edad : 49 Años.
1.3 Fecha de nacimiento : 03/05/1968.
1.4 Lugar De Nacimiento : Casa Grande.
1.5 Número De Hermanos : 2/3.
1.6 Grado De Instrucción : Secundaria Completa.
1.7 Ocupación Real : Personal De Limpieza.
1.8 Dirección Real : Miguel Grau III etapa J-20, Casa Grande.
1.9 Estado Civil : Conviviente.
1.10 N° De Hijos : 3 Hijos.
1.11 Vive Con : Esposa e Hijos (estás sgura????).
1.12 Fecha De Ingreso : 19/02/2017.
1.13 Fecha de entrevista : 04/09/2017.
11/09/2017.

II. MOTIVO DE INTERNAMIENTO:

2.1. Institucional:

La reciente evaluación psicológica, tiene como propósito la practica

académica para la materia de Psicología de las Adicciones.

2.2. Personal:

El evaluado expone que es internado por segunda vez a través de su

hermano mayor, debido a su compulsivo consumo de alcohol crónico e
indetenible. Sustancia que lo usaba diariamente, incluso en sus horas
laborales, la cual lo utilizaba como fuente de placer y satisfacción.
III.OBSERVACIONES GENERALES:

3.1 Física:

El paciente de sexo masculino, con 49 años de edad. Presenta biotipo

ectomorfo, de tez morena, cabello negro, cara redonda, cejas pobladas,
ojos pequeños, nariz alargada, puede contemplarse la presencia de
carnosidad presente en el ojo derecho. Cabe mencionar que la dentadura
tiene tonalidad amarilla.

3.2 Conductual:

La evaluación se realizó en dos sesiones. Al inicio de la entrevista el

usuario se mostró tenso reflejado en las manos entrecruzadas y una
posición rígida, luego su postura cambió, tornándose más relajado y
colaborador. Los movimientos de sus manos en todo momento fueron
constantes, al igual que el de sus piernas; el tono de su voz era moderado,
pero tenía dificultades para articular las palabras; manifiesta un
procesamiento de información lenta, cabe resaltar que en ocasiones se le
repetía dos veces las cosas para que pueda responder. De la misma forma
se evidenciaba imaginativo, ya que sus movimientos oculares eran
siempre hacia la derecha.

3.3 Del Ambiente:

Las sesiones fueron realizadas en horas de la tarde; en la Comunidad

Terapéutica “Jesús Te Ama” del distrito de Moche, lugar que se
encontraba limpio, iluminado y ventilado. Cabe mencionar que había
múltiples distractores, internos entrevistados de manera simultánea, que
interferían con la entrevista
IV. TÉCNICAS UTILIZADAS:

4.1. Técnicas

 Observación psicológica.
 Entrevista psicológica.
 Evaluación psicológica.

V. HISTORIA DE CONSUMO:

5.1. Historia de consumo a lo largo del proceso vital:

El entrevistado, a la edad de 21 años, fue incentivado por sus amigos del

centro en donde laboraba a ingerir alcohol; así iniciando el consumo de
cerveza, cañazo y alcohol (este último lo mezclaba con agua), por un
periodo de cinco años el solo consumía los fines de semana.
A los 26 años el consumo se volvió diario, en gran parte por el hecho de
que dejó de laborar, luego a los 28 años de edad dejo de consumir por un
periodo de un mes debido a los problemas que mantenía con su pareja,
pasado este tiempo recayó tomando cerveza, puesto que su relación había
terminado y su pareja se había ido a Lima, afirmando que debido a
aquellos motivos su consumo volvió.
Posteriormente el consumo era indetenible, consumía diariamente y no
tenía ningún periodo de abstinencia hasta los 43 años de edad en que fue
su primer internamiento en un Centro de Rehabilitación ubicado en
Florencia de Mora, lugar en el que estuvo internado por tres meses y
medio, del cual salió por presentar vómitos frecuentes de sangre, llegando
a ser operado de la vesícula y hernia que presentaba, volviendo a consumir
a la semana que fue dado de alta.
El 19 de febrero del 2017 fue internado en el Centro de Rehabilitación
Jesús Te Ama en donde lleva seis meses internado, deseando ser visitado
por sus familiares, a quienes no ha visto desde mayo.
 Durante el consumo el paciente presentaba palpitaciones cardiacas,
respiración agitada, falta de apetito, visión borrosa, ideación paranoica,
desorientación. Cabe resaltar que tuvo alucinaciones auditivas (oía voces
de sus amigos), visuales (veía personas) y gustativas (saboreaba comidas
que no ingería).

Cronología de Consumo
6

4
Historia de consumo

Cerveza con agua

Cerveza
3 Cañazo

0
21 años 26 años 28 años 43 años

5.2. Síndrome de Abstinencia:

El entrevistado refiere que durante el periodo de internamiento presenta

hasta la actualidad fatiga, visión borrosa, ideación paranoica y dolor del
pie izquierdo.

5.3. Enfermedades orgánicas explicadas por el consumo:

 Dentadura deteriorada y carnosidad en los ojos.

 Inflamación de la vesícula.

5.4. Problemas psicopatológicos:

 Dependencia al alcohol.
5.5. Problemas en las áreas vitales:

5.5.1. Familiar:

a. Padre:

Según el entrevistado su padre era un hombre recto y que él

era quien castigaba para que estudie.

b. Madre:

Le aconsejaba mucho para que no se meta en problemas, y

cuando empezó a consumir alcohol, según el entrevistado,
le suplicaba para que dejara de tomar. El evaluado refiere
que su madre es una buena persona.

c. Hermanos:

Con su hermano mayor solía discutir, en algunas ocasiones,

debido a que el entrevistado le reclamaba que el en un
tiempo también hacia lo mismo.

5.5.2. Laborales:

Trabajaba de personal de limpieza en una empresa, afirma que

se le hacía muy fácil trabajar, pero luego tuvo problemas porque
le descubrieron que llegaba ebrio.

5.5.3. Salud:

Comenta que actualmente presenta carnosidad en el ojo derecho

y deterioro dental pero anteriormente fue operado de la vesícula
 debido al consumo de alcohol, Así mismo presenta una molestia
en el pie derecho, el cual se le inflama con frecuencia del cual
desconoce a qué se debe.

5.5.4. Educación:

Comenta que el estudiar no era de su agrado, pero que

finalmente logro concluir la secundaria.

5.5.5. Pareja:

Tuvo una pareja con la cual tiene tres hijos, solía discutir con
ella debido a que se gastaba el dinero de la casa y para la
educación de sus hijos para gastarlo en el alcohol, además ella lo
amenazaba con dejarlo si seguía consumiendo.

5.5.6. Jurídica:

Manifiesta que la empresa para la cual trabajaba lo descubrió

que llegaba tomado a sus labores, a través de análisis de sangre
y lo demandaron ante este hecho.

Dentro de sus expectativas piensa seguir en el centro de rehabilitación, al salir

desea: vivir con su esposa e hijos, seguir trabajando en el empleo que tenía.

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES

 Padre con estilo de crianza autoritario y con trastorno por consumo

de alcohol.
 Madre con estilo de crianza permisiva.
VII. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA

7.1. Diagnóstico Multiaxial:

EJE I:
 Dependencia por consumo de alcohol.
 Episodios abúlicos debido al consumo de medicamento.
EJE II:
 Rasgos por explorar.
EJE III:
 Dentadura deteriorada amarillenta.
 Inflamación de la vesícula.
 Carnosidad en el ojo derecho.
EJE IV:
 Problemas en el grupo primario de apoyo.
 Problemas de pareja.
 Problemas jurídicos.

7.2. DIAGNÓSTICO MOTIVACIONAL

El evaluado de 49 años de edad, internado en el centro de rehabilitación

“Jesús Te Ama” por el consumo de alcohol manifiesta que, anteriormente
no se en sus inicios de esta actividad, no era consciente del problema que
manifestaba con el alcohol; pero que después de tiempo entendió sobre
que el problema que padece y los resultados desfavorables que ha
provocado, ya que refiere, toda esta situación de su excesivo consumo le
trajo consecuencias negativas provocando la desintegración familiar,
entre ellas la separación con su esposa, y sociales generándole conflicto
en el trabajo; siendo así, que el entrevistado se establece en un Nivel
Contemplativo dando a evidenciarse que es consciente del problema que
afronta y las consecuencias de está misma, puesto que a causa de aquello
las personas cercanas a el se han ido alejando, así mismo reconoce lo
 negativo que generó su adicción al alcohol. Cabe resaltar que el
individuo refiere enfocarse en un cambio, ya que desea recuperar a su
familia que es lo que más quiere cerca en este momento.

7.3. DIAGNÓTICO FUNCIONAL

El evaluado de 49 años de edad es consciente del problema que le ha

originado el alcohol, en su historia de consumo relata que empezó desde
los 21 años de edad tomando fines de semana con sus amigos, pero
recalcó que su padre también le gustaba tomar cuando era joven,
definiendo así una predisposición genética o hereditaria hacia el consumo
de alcohol.
El problema de la dependencia a la sustancia psicoactiva, alcohol,
empieza debido al aumento de la tolerancia en el organismo del
entrevistado, donde al tomando fines de semanas con sus amigos se
satisfacía más rápido, sin tener que pasar a mayores luego de un estímulo
extrínseco en el aspecto laboral, desempleo, impulsó a que los días de
ingesta vaya en aumento, siendo así el consumo casi diario debido
también al aumento de la tolerancia por esta sustancia, la comunicación
distorsionada y separación con su esposa lleva a cabo que su consumo se
vuelva diario donde el descontrol de la ingesta se empezó a evidenciar y
a consumir no solo cerveza sino otro tipo de alcohol para obtener los
mismos efectos, como el olvidarse de sus problemas, manifestando así
una NEUROADPATACIÓN del organismo a la sustancia, con ello
empezando así una dependencia de la sustancia, donde el GABA se ve
alterado y el procesos sináptico es alterado perjudicando al individuo en
sus procesos mentales lo cual lo evidencia en el procesamiento de
información, que es lenta
Además, esto contrajo consigo problemas al hígado en especial a la
vesícula biliar.