HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1 Apellidos Y Nombres : Tomas Antonio Urteaga de la Melena.

1.2 Edad : 49 Años.
1.3 Fecha de nacimiento : 03/05/1968.
1.4 Lugar De Nacimiento : Casa Grande.
1.5 Número De Hermanos : 2/3.
1.6 Grado De Instrucción : Secundaria Completa.
1.7 Ocupación Real : Personal De Limpieza.
1.8 Dirección Real : Miguel Grau III etapa J-20, Casa Grande.
1.9 Estado Civil : Conviviente.
1.10 N° De Hijos : 3 Hijos.
1.11 Vive Con : Esposa e Hijos.
1.12 Fecha De Ingreso : 19/02/2017.
1.13 Fecha de entrevista : 04/09/2017.
11/09/2017.

II. MOTIVO DE INTERNAMIENTO:

Es internado por segunda vez a través de su hermano mayor, debido a su

compulsivo consumo de alcohol crónico e indetenible. Usaba esta sustancia
diariamente, incluso en sus horas de trabajo, la cual le servía como fuente de
placer y satisfacción.

III.OBSERVACIONES GENERALES:

3.1 OBSERVACIONES DEL SUJETO:

El paciente es de tez morena, cabello negro, cara redonda, cejas

pobladas, ojos pequeños, nariz alargada, de contextura gruesa y estatura
alta. Cabe mencionar que la dentadura es amarillenta y la vista borrosa,
esta última explicada por la carnosidad presente en el ojo derecho.
 3.2 OBSERVACIONES CONDUCTUALES:

Al inicio de la entrevista el paciente se mostró tenso pues tenía las manos

entrecruzadas y una posición rígida, luego su postura cambió, tornándose
más relajado y colaborador. Los movimientos de sus manos en todo
momento fueron constantes, al igual que el de sus piernas; el tono de su
voz era moderado, pero tenía dificultades para articular las palabras;
manifiesta un procesamiento de información lenta, cabe resaltar que en
ocasiones se le repetía dos veces las cosas para que pueda responder. De
la misma forma se evidenciaba imaginativo, ya que sus movimientos
oculares eran siempre hacia la derecha.

3.3 OBSERVACIONES DEL AMBIENTE:

La sesión fue realizada en horas de la tarde; en la Comunidad

Terapéutica Jesús Te Ama, lugar que se encontraba limpio, iluminado y
ventilado. Cabe mencionar que había múltiples distractores que
interferían con la entrevista.

IV. HISTORIA DE CONSUMO:

4.1 HISTORIA DE CONSUMO:

A la edad de 21 años el entrevistado fue incentivado por sus amigos de

trabajo a beber alcohol; así se inició en el consumo de cerveza, cañazo y
alcohol (este último lo mezclaba con gaseosa); según el entrevistado
solo consumía alcohol los fines de semana.

A los 26 años, solía tener alucinaciones auditivas cuando terminaba de

tomar y se dirigía a su casa, escuchando voces de sus amigos.

Luego a la edad de 28 años dejo de beber durante un mes debido a que

tenía problemas con su pareja pero luego de que ella se fuese a Lima
 empezó a beber más continuamente, llegando a tomar en las mañanas y
en las tardes con sus amigos.

Su hermano le daba dinero para su almuerzo pero este lo gastaba en las

bebidas para tomar con sus amigos y desde ese entonces no ha dejado
de consumir alcohol diariamente.

4.2 SINDROME DE ABSTINENCIA:

4.3 ENFERMEDADES ORGÁNICAS EXPLICADAS POR EL

CONSUMO:

 Dentadura deteriorada y carnosidad en los ojos.

 Inflamación de la vesícula.

4.4 ÁREAS VITALES:

4.4.1 Familiar:

a. Padre:

Según el entrevistado su padre era un hombre recto y que a

veces lo castigaba de con palo para que estudie.

b. Madre:

Le aconsejaba mucho para que no se meta en problemas, y

cuando empezó a consumir alcohol, ella, según el
entrevistado, le suplicaba para que dejara de tomar. El
evaluado refiere que su madre es una buena persona.

c. Hermanos:
 Con su hermano mayor solía discutir a veces debido a que
lo encontraba en su casa en un intercambio de palabras con
su pareja.

4.4.2 Laborales:

Trabajaba de personal de limpieza en una empresa, afirma que

se le hacía muy fácil trabajar, pero luego tuvo problemas porque
le descubrieron que llegaba ebrio.

4.4.3 Salud:

Comenta que actualmente presenta carnosidad en el ojo derecho

y deterioro dental pero anteriormente fue operado de la vesícula
debido al consumo de alcohol.

4.4.4 Educación:

Comenta que el estudiar no era de su agrado, pero que

finalmente logro concluir la secundaria.

4.4.5 Pareja:

Tuvo una pareja con la cual tiene tres hijos, solía discutir con
ella debido a que se gastaba el dinero de la casa y para la
educación de sus hijos para gastarlo en el alcohol.

4.4.6 Jurídica:

Manifiesta que la empresa para la cual trabajaba lo descubrió

que llegaba tomado a sus labores, a través de análisis de sangre
y lo demandaron ante este hecho.
 Dentro de sus expectativas piensa seguir en el centro de rehabilitación, al salir
desea: vivir con su esposa e hijos, seguir trabajando en el empleo que tenía.

V. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:

 EJE I:
Dependencia por consumo de alcohol.
 EJE II:
Rasgos por explorar.
 EJE III:
Dentadura deteriorada amarillenta.
Inflamación de la vesícula.
 EJE IV:
Problemas en el grupo primario de apoyo.
Problemas de pareja.
Problemas jurídicos.